Este informe de derivación describe la situación de un estudiante que está siendo derivado a otro departamento o profesional de la universidad, los objetivos de la derivación, los datos de la persona que informa sobre el caso, el tipo de derivación (total o parcial), y los documentos relevantes que acompañan el caso. La información personal del estudiante, la situación por la cual está siendo derivado, y los objetivos de la derivación se proporcionan para garantizar la continuidad de la atención.

1. INFORME DE DERIVACION
Unidad Administrativa: Dirección de Bienestar Universitario
Fecha de Presentación:
Código Página: 1
REMISIÓN DE CASOS
Fecha:…………………………………………………………
Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………cc:…………………………….
Carrera:……………………………………………………….Nº Celular:………………………………………………………………….
1.- Situación por la cual se deriva. (Descripción)
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2.- Objetivo de la derivación
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Datos de Quien informa el caso
Nombres y Apellidos:……………………………………………….Dependencia:…………………………………………………
Teléfono: ………………………………
3.- Tipo de derivación
Total Parcial
4.- Documentos con los que recibe o envía el caso
Informe social
Informe psicológico
Informe medico
Consultorio Jurídico
Otros……………………………………………………………………….
Responsables:
Profesional que remite Profesional que recibe