Este documento es un reporte de accidente automovilístico que recopila información sobre las circunstancias del accidente, incluyendo la fecha, hora, ubicación, velocidad, visibilidad, estado de la carretera, detalles sobre los vehículos involucrados, y síntomas físicos experimentados por la persona luego del accidente.

1. © 2008 Breakthrough Coaching, LLC. All Rights Reserved Form 135s
Reporte del accidente automovilístico
Nombre______________________________________ Fecha______________
Fecha del accidente:____________________ Hora del accidente:________
En donde iba sentado: □ Asiento del Chofer □ Atrás del Chofer
□ Asiento del pasajero □ Atrás del pasajero □ Otro________________
A que velocidad _________MPH iba su vehículo viajando (si su carro estaba parqueado escriba 0)
Clase de Vehículo: □ Carro compacto □ Pasajero Carro Compac. □ Mini Van
□ Carro Full-size □ Carro Mid-size □ Motocicleta
□ Pasajero en pick-up (troka) □ Pasajero en Van □ Otro:________________
Estaba usted acelerando? □ Si □ No
Que estaba haciendo con su vehículo antes del accidente? □ Cambiando Carril □ Parado en una señal de Alto
□ Parado en luz roja □ Cruzando a la izquierda en una intersección □ Disminuyendo velocidad por
congestionamiento □ Otro: (por favor explique)__________________________________________________________________
Cual fue el punto de impacto en su vehículo? □ Bumper Frontal □ Bumper trasero □ Lodera izquierda frontal
□ Lodera derecha frontal □ Lado izquierdo □ Lado derecho □ Lodera izquierda trasera □ Lodera derecha trasera
Cantidad de daño a su vehículo? $ □ Marque acá si su carro quedo destrozado
Condición del camino: □ Cubierto con cascajo □ Cubierto con hojas o cualquier otro escombro □ Mojado
□ Húmedo □ Seco □ Un poco seco después de los primeros minutos de lluvia
□ Barroso □ Tierra □ Hielo □ Otro:_________________________________________
Visibilidad: □ Excelente, con luz de sol brillante□ Excelente, con la luz del sol un poco cubierta
□ Reducida al amanecer □ Reducida al atardecer
□ Reducida al anochecer □ Reducida por neblina
□ Reducida por lluvia □ Reducida por nieve
Las bolsas de aire se activaron debido al accidente? □ Si □ No □ Marque acá si su carro no poseía bolsas de aire
Usted perdió el conocimiento después del accidente? □ Si □ No
Usted recibió cuidado de emergencia en la escena? □ Si □ No
Posición de su apoyo para la cabeza en el impacto: □ Ajustadamente hacia arriba □ Ajustadamente hacia abajo
□ Totalmente hacia abajo □ Totalmente hacia arriba □ mas o menos ajustado □
impropiadamente ajustado
Hubo algún otro vehículo involucrado? □ Si □ No
-Número de vehículos involucrados (incluyendo el suyo) ___________
-Que vehículo le pego al otro y a que velocidad sucedió el accidente?___________________________________________
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Se archivo el reporte de la policía? □ Si □ No
Que clase de vehículo: □ Carro compacto □ Pasajero Carro Compac □ Mini Van
□ Carro Full-size □ Carro Mid-size □ Motocicleta
□ Pasajero en pick-up (troka) □ Pasajero en Van □ Otro:____________________
Que tanto daño recibió el otro carro? __________________________________________________________________________
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(POR FAVOR COMPLETE LA PARTE DE ATRAS)

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Que tipo(s) de cinturón(s) usted estaba usando, si uso: □ Un arnés de hombro solamente □ Vehículo no tenia cinturones
□ Cinturón de regazo únicamente □ Sin Cinturones □ Cinturones con arnés de Hombro únicamente
□ No estaba usando cinturón
A donde fue usted después del accidente? □ Casa □ Trabajo
□ Maneje para llegar a una clínica □ Continué con mi vida cotidiana
□ Fui llevado a una clínica □ Llevado a Emergencia por una ambulancia
□ Fui llevado a ver un doctor □ Maneje para llegar a ver un doctor
Fue usted inmovilizado debido al accidente? □ Si □ No
Estaba el pie del conductor en el pedal del freno a la hora del accidente? □ Si □ No
A que dirección estaba usted viendo a la hora del accidente? □ Abajo □ Abajo y a l izquierda
□ Abajo y a la derecha □ Arriba □ Arriba y a la derecha
□ Arriba y a la izquierda □ A nivel y a la derecha
□ A nivel y a la izquierda □ Hacia adelante
En que posición se encontraba su cuerpo a la hora del accidente?________________________________________________________
Si usted fue a un hospital u otro doctor, Que tipo de exámenes, medicamentos, Radiografías, etc. Fueron hechos_________________
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Que día fue usted al Hospital o a ver un doctor? ___________________________________
Fue usted admitido en el Hospital? □ Si □ No
Escriba el nombre de los Doctores (si es posible) que usted a visto:_____________________________________________________
Cualquier otro accidente automovilístico que usted haya estado envuelto?________________________________________________
Como se encontraba usted de salud a la hora del accidente?____________________________________________________________
Marque cualquier síntoma existente después del accidente o actualmente:
CABEZA CUERPO GENERAL
□ Dolores de cabeza □ Dolor_______________ □ Problemas para dormir
□ Perdida de concentración □ Rigidez______________ □ Entumecimiento_______________
□ Ojos sensibles a la luz □ Manos frías □ Hormigueo__________________
□ Perdida de memoria □ Pies fríos □ Respiración corta
□ Mareos □ Dolor en el pecho □ Depresión
□ Zumbido en los oídos □ Dolor al respirar □ Fatiga
□ Perdida del balance □ Dolor en el cuello □ Perdida del Temperamento
□ Perdida del olfato □ Dolor en la espalda media □ Nervioso
□ Perdida del gusto □ Dolor en la espalda baja □ Sudor
□ Dolor en los ojos □ Dolor extremadamente fuerte □ Diarrea
□ Aturdecimiento restricciones
Otro______________________________________________________________________________________________________
Inmediatamente después del accidente:
Alguna cortada, huesos fracturados, moretones?____________________________________________________________
Cual fue su mayor queja o problema?______________________________________________________________________
Que porcentaje del día fue usted afectado? □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
Establezca cualquier historial médico relacionado con las quejas o problemas actuales si hubieran:
________________________________________________
Ha perdido usted días de trabajo? □ Si □ No Si su respuesta es SI desde, __________ Hasta__________
Son sus actividades de trabajo limitadas como resultado de este accidente? □ Si □ No
Tuvo usted algún problema en el área implicada anteriormente? □ Si □ No
Si es así, cuales fueron esos problemas?____________________________________________________________________________
Desde el accidente sus síntomas han: □ Mejorado □ Empeorado □ Igual

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Firma:____________________________________________
Forma de información personal/lesión
Debe ser llenada a plenitud.
Nombre del Paciente: _________________________________________________
Fecha del Accidente: __________________________________________________
Tipo de Accidente: _______________________________ su culpa? Si No
Nombre de su Aseguradora de Automóvil:
___________________________________________________________________
Dirección de su Aseguradora:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Número de Teléfono: _________________________________________________
Nombre de su Agente: __________________ Numero de Póliza: ______________
Solicitud #:_______________________ Med-Pay? _________________________
Nombre de su Abogado (si aplica):_______________________________________
Dirección de su abogado: ______________________________________________
Número de teléfono: __________________________________________________
Nombre de su Aseguradora: __________________________________________
Dirección de su Aseguradora: ___________________________________________
___________________________________________________________________
Número de Teléfono: _________________________________________________
Nombre: ___________________________ SSN: ___________________________
Fecha de Nac.: _______________________________________________________
Nombre Completo de las otras personas involucradas en el accidente:
_____________________________________________________________________________
_______________________________
Nombre de la Aseguradora de la otra persona: ______________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Número de Telefono: _________________________________________________________
Nombre del Agente: __________________________________________________________
Número de Solicitud:_______________ Número de Póliza: ___________________________

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Por favor dibuje un breve diagrama de cómo el accidente ocurrió con todos los vehículos involucrados en el
accidente. Marque su carro como #1 y los otros como #2, #3 etc. (por favor marque todos los impactos
secundarios si los hubieron)
Lugar del Accidente: Ciudad:__________________________ Estado: _______________________
Calle o intersección:_____________________________________________
Describa brevemente como ocurrió el accidente:___________________________________________
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