EXITOSA

1. 1
.
““AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”
“INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR Y
TECNOLOGICO PUBLICO NARANJILLO”
“CARRERA PROFESIONAL DE LABORATORIO
CLINICO”
´´ Transfusión en situaciones de
emergencia, transfusión gineco
obstetricia´´
UNIDAD DIDACTICA:
ALUMNO (a):
DOCENTE: Laffosse Grijalva, Gunder
CICLO: 2020-II
TINGO MARÍA- PERÚ
2021

2. 2
AGRADECIMIENTO
Agradezco enormemente al ser más perfecto quien me guía, y está conmigo cada
vez que no estoy en mí, a Dios.
A mi madre quien siempre me apoya en todo lo que este a su alcance, a mi
hermano quien me animo a estudiar esta linda carrera.
Al docente por su dedicación y compromiso por esta labor tan grande

3. 3
INTRODUCCIÓN
Transfusión en situaciones de emergencia, el momento de la intervención es
importante, porque normalmente las muertes por hemorragias ocurren muy temprano,
generalmente dentro de las primeras 6 horas de admisión, En resumen, estos
pacientes críticamente heridos, en riesgo de mortalidad hemorrágica inmediata, no
es lo más frecuente, pero constituye el mayor grupo de muertes potencialmente
prevenibles admitidos a centros de trauma , Afortunadamente, esto representa sólo
el 2% al 3% de todas las admisiones de trauma civil, sin embargo, estos pocos
pacientes tienen una tasa de mortalidad que van desde 40% hasta 70% en los centros
de trauma. El 25% de los pacientes que presentan lesiones traumáticas severas y
que están en estado de shock suelen presentar coagulopatías .El shock y la
coagulopatía en la admisión han sido asociados con la transfusión masiva y mayor
mortalidad. Curiosamente, el mecanismo de esta coagulopatía inducida por trauma
aún no ha sido determinado.

4. 4
TRANSFUSION EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
En el sangrado de emergencia frecuentemente es necesario iniciar la transfusión de
forma empírica previa al reporte del laboratorio, pues la coagulopatía suele estar
instalada desde el inicio del manejo. Esto justifica el uso de protocolos particulares de
reposición de hemoderivados con la administración precoz de plasma y plaquetas.

5. 5
PREPARATIVOS Y CUIDADOS PRETRANSFUSIONALES.
En Urgencias, la utilización de hemoderivados es frecuente (Politraumatismos, hemorragias
digestivas activas, hematurias con repercusión hemodinámica, Anemia mal toleradas, etc.) por lo
que previa a la administración de hemoderivados, Hematología, realiza una serie de preparativos
previos a la transfusión y que pasamos a detallar: Identificar al receptor y de la muestra de sangre...
Es imprescindible realizar unas pruebas previas a la trasfusión (pruebas cruzadas, verificar grupo
Rh y/o hemantigenos) siempre que administremos concentrado de hematíes. El tiempo mínimo de
preparación será de aproximadamente una hora. Cuando se trate de transfundir otros
hemoderivados precisarán descongelación, Rh, etc. Confirmar el grupo ABO donante-receptor a pie
de cama previa a transfusión, obteniendo sangre por punción del pulpejo del dedo del receptor y
seguir los procedimientos de identificación recomendados por Hematología
TRANSFUSIÓN DE LOS DISTINTOS HEMODERIVADOS.
IV.1. Concentrado de hematíes y sangre total:
En cualquiera de las dos formas aportamos hematíes, pero la sangre total tiene limitado su uso
a la exanguinotransfusión y en algunos casos (excepcionales) de hemorragia masiva
Recordar que la primera medida a tomar ante la presencia de una hemorragia aguda, será la
de reponer la volemia con soluciones cristaloides y coloides, y que una vez restablecida la
volemia y controlada la hemorragia transfundiremos en aquellos casos de anemia sintomática,
pero como norma general se transfundirá cuando la cifra de hemoglobina sea igual o inferior a
7 gr/dl y entre 7-9, dependerá del juicio clínico y también de los antecedentes personales
(enfermedad cardio-respiratoria, riesgo de isquemia cerebral).
“Nunca será un sustituto de las terapéuticas específicas para la anemia”.
En neonatos de menos de 24 horas o con distress respiratorio son necesarios niveles
superiores a 13 gr/dl. Para mantener una buena oxigenación hística.
En aquellos caso de pérdidas agudas, en las que las cifras de hemoglobina y hematocrito
permanecerán inalterables durante la 1ª hora, la necesidad de transfundir dependerá como se
ha dicho, de la situación clínica, tanto de la repercusión hemodinámica, como de la tolerancia,
así como de la continuidad de la pérdida, pero en aquellos casos en los que suponemos unas
pérdidas superiores al 25% de la volemia (es decir más de 1,25 litros) deberemos reponer de
forma inmediata la volemia y transfundiremos, incluso sin cruzar.
A modo de recordatorio, la situación clínica en caso de pérdidas > al 25% se manifestarán por
unas cifras de TAS (tensión sistólica) <100, Fc (frecuencia cardíaca) >120, FR (frecuencia
respiratoria)> 30 y relleno capilar >2segundos y el paciente estará en shock.

6. 6
No es objeto del presente manual de urgencias, por lo que tan solo se nombraran los siguientes
hemoderivados para su mera descripción:
 Sangre desleucocitada: Para aquellos pacientes que necesitan transfusiones repetidas
y que presentan reacciones febriles.
 Hematíes lavados: No contiene plasma y tiene una mínima cantidad de leucocitos y
plaquetas. Se usa para aquellos pacientes con anticuerpos anti-Ig A y pacientes con
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
 Hematíes congelados: Sobre todo en autotransfusión y para almacenar grupos
sanguíneos raros o con múltiples anticuerpos.
 Neocitos: En casos de talasemia Mayor
IV.2. Plaquetas:
Recordemos que las cifras normales de plaquetas basculan entre los 150 a 400 *109 en
pacientes sanos. En los últimos años las necesidades de concentrado de hematíes se han visto
aumentadas debido al aumento de los tratamientos oncológicos y a los trasplantes de órganos.
Se podría considerar como norma general y “amplia” que las necesidades de transfundir
plaquetas comenzarían en cifras < 50 *109 y en pacientes sometidos a quimioterapia en cifras
< 20 *109. Aunque debido a múltiples condiciones no es posible definir con certeza la cifra de
plaquetas a partir de la cual se requiere la administración profiláctica de concentrado de
plaquetas
La dosis adecuada de transfusión es de 1 bolsa por cada 10 Kg. de peso del paciente, lo que
nos aumentaría el recuento en 5 *109/l
La transfusión de plaquetas está indicada como tratamiento en aquellos pacientes con una
hemorragia activa debida a una trombocitopenia por defecto intrínseco de las plaquetas.
Si la causa es externa primero intentaremos corregir la causa (uremia, CID, etc.)
3. Plasma fresco congelado:
Su uso, excepto en la Púrpura trombótica trombocitopénica, viene condicionado a la existencia
de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulación. La cantidad a
transfundir oscila entre 10 a 15 ml/kg. De peso y debe ser ABO compatible con los hematíes
del receptor.

7. 7
Sus indicaciones más precisas (según la SETS) son:
A/ Uso de demostrada eficacia:
- Púrpura trombótica trombocitopénica
- Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congénita de la proteína C o
de la S, siempre que no se disponga de concentrados específicos de dichos factores
- Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes cuando no
se disponga de sangre total
B/ Su uso está condicionado a la presencia de una hemorragia grave y alteraciones de las
pruebas de coagulación
- En pacientes que reciben transfusión masiva
- Trasplante hepático
- Reposición de los factores de coagulación en las deficiencias congénitas, cuando no existan
concentrados de factores específicos
- Situaciones clínicas con déficit de vitamina K (que no responden adecuadamente a su
administración)
- Neutralización inmediata de los anticoagulantes orales.
- Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos
- CID
- Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
- En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o
hemorragia localizada con riesgo vital
- Reposición de factores plasmáticos de la coagulación depleccionados durante el recambio
plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de recambio.
C/ Su uso está condicionado a otros factores:
- En pacientes con déficits congénitos de la coagulación, cuando no existan concentrados de
factores específicos, ante la eventualidad de una actuación agresiva.
- En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente, y por lo tanto
no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K
endovenosa (6-8 horas)
D/ Su uso y efectividad es controvertido:
- Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos, que tras haber sido
transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas de las pruebas de coagulación,
aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas aguda
- Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías agudas y crónicasy
trastornos importantes de la coagulación que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica
o a cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo
- En los pacientes críticos por quemaduras, en la fase de reanimación, no puede
Recomendarse su utilización sistemática.
E/ Su uso no está indicado:
- Como expansor de volumen
- Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados.
- Todas aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o coadyuvantes
- Como aporte de Inmunoglobulinas

8. 8
- Prevención de hemorragia interventricular del recién nacido prematuro.
- Uso profiláctico en pacientes con hepatopatía crónica con alteración de las pruebas de
coagulación, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores
- En pacientes con insuficiencia hepatocelular en fase terminal.
- Como aporte nutricional ó para corrección de Hipoproteinemia.
- Como corrector del efecto anticoagulante d a heparina.
- Reposición del volumen en las sangrías en el reciñe nacido con policitemia
- Ajuste del hematocrito de os concentrados de hematíes que van a ser transfundidos a los
recién nacidos.
4. Crioprecipitados:
Actualmente en desuso por los riesgos que pueden llevar aparejados de infección
Contiene en cantidades variables los siguientes factores de la coagulación:
Factor I (entre 100-350 mg.) ó Fibrinógeno, factor VIII (al menos 80 UI) ó Antihemofílico A y
factor XIII ó factor estabilizante de la fibrina, así como factor Von Willebrand
Sus principales indicaciones son la reposición de esos factores disminuidos, enfermedad de
Von Willebrand, hipofibrinogenemia, también en la hemofilia A.
Se emplea también como fuente de fibrinógeno en la cirugía cardiotorácica y en urgencias
obstétricas
REACCIONES AGUDAS Y RIESGOS INMEDIATOS DEL TRATAMIENTO
POSTRANSFUSIONAL.
Las reacciones pos transfusionales agudas se producen en el curso de las primeras 24 horas
del inicio de la transfusión; siendo aconsejable una estrecha vigilancia en los primeros minutos
del inicio de la transfusión.
Pensaremos en una reacción pos transfusional, en toda aquella situación clínica o signos
adversos que se presente en el curso de una transfusión y sea de aparición súbita, actuando
de la siguiente manera:
1. Detener inmediatamente la transfusión.
2. Mantener la vía venosa periférica y conectar Suero salino fisiológico
3. Comprobar nuevamente identificación del paciente y la bolsa
4. Valoración clínica del paciente y situación hemodinámica.
5. Temperatura, Pulso, respiración, Tensión arterial, Diuresis, Color de la orina.
6. Iniciar tratamiento de la reacción pos transfusional.
Actitud y complementarias: Avisar a Banco de sangre para estudio.
- Pedir nuevas pruebas cruzadas y muestras de sangre y orina del receptor.
- Comprobar la hemólisis: hematocrito, hemoglobina en sangre y orina, bilirrubina y
haptoglobina
- Función renal; análisis de orina, BUN, creatinina.
- Estudio de la coagulación: recuento de plaquetas, TP, TTP.
- Remitir la unidad y su sistema

9. 9
TRANSFUSION EN ADULTOS
SANGRE TOTAL
 Shock hipovolémico por hemorragia masiva
CONCENTRADO DE HEMATIES
 Anemia sintomática en paciente normovolémico independientemente del nive1 de Hemoglobina
 Pérdidas agudas (intraoperatorias, preoperatorias, traumáticas... ) si una vez corregida la
volemia existen signos de hipoxia tisular
 Hb preoperatoria de < 8 g/dl o Hematocrito < 26% cuando la anemia no tenga tratamiento
específico, y/o la intervención no sea postponible, y cuando sea una
 Cirugía presumiblemente sangrante.
 Hb < 8 g/dl en pacientes en régimen de transfusión crónica
PLAQUETAS
Transfusión terapéutica:
 Hemorragia activa debida a la presencia de trombocitopenia (<50.000/mm) y/o trombocitopatía
(tiempo de hemorragia > 15 min) .
 Transfusión profiláctica:
Trombocitopenia aguda central reversible a corto/medio plazo.
-recuento plaquetar < 10*109/L SIN factores de hiperconsumo
-recuento plaquetar < 20*109/L CON factores de hiperconsumo
Pacientes trombocitopénicos a los que hay que practicar algún procedimiento invasivo:
-recuento plaquetar < 50*109/L
-recuento plaquetar < 80*109/L en caso de actuar sobre SNC o el órgano de la vista
Pacientes con trombocitopatía diagnosticada y tiempo de Sangría > 15 min a los que haya que practicar
algún procedimiento invasivo
TRANSFUSION PEDIATRICA
SANGRE TOTAL
 Exanguinotransfusión
 Cirugía Cardiovascular (extracorpórea}
 Transfusión masiva o pérdida aguda de sangre (1 volumen sanguíneo/24 horas).
CONCENTRADO DE HEMATIES
A) Niños menores de 4 meses
 Hb < 13 g/dl en neonatos de menos de 24 horas.
 Hb < 13 g/dl y distress respiratorio o enfermedad cardíaca.
 Pérdidas agudas de aproximadamente el 10% del volumen sanguíneo total (VST).
 Hb < 13 g/dl por pérdidas analíticas (10% del VST una semana)
 Hb < 8 g/dl en neonatos estables, pero con signos clínicos de anemia

10. 10
B) Niños mayores de 4 meses
 Anemia preoperatoria en cirugía urgente o cuando no pueda ser corregida con terapia especifica
 Anemia postoperatoria de < 8 g/dl y con síntomas o signos de anemia.
 Pérdidas agudas con síntomas clínicos de hipoxia, tras la corrección de la hipovolemia con
coloides/cristaloides
 Hb < 13 g/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa
 Hb < 8 g/dl en pacientes oncológicos en tratamiento radioterápico y/o quimioterápico
 (Si Plaquetas < 5O.000, mantener Hb > 10 g/dl).
 En anemia crónica sintomática sin expectativas de responder a terapia médica,
 transfundir según síntomas (en general, mantener Hb por encimo de 9-10 g/dl)
Transfusión en situaciones de Emergencia
“Las transfusiones en situaciones de urgencia no deberían superar los riesgos de una transfusión
electiva”
Riesgos de toda transfusión.
 Transmisión de infecciones.
 Transfusión de sangre sin pruebas de compatibilidad.
 Sangrado agudo.
 Complicaciones de la transfusión masiva.
Complicaciones relacionadas con la transfusión sanguínea
Complicaciones Infecciosas
 Infecciones Virales
 Infecciones Bacterianas
 Infecciones por Parásitos
 Enfermedades Emergentes
Infecciónes Virales Riesgo
 Hepatitis B: 1 en 58,000 a 1 en 260,000
 Hepatitis C: 1 en 1,900,000
 VIH: 1 en 2,100,000 JAMA 2003;289:959
Complicaciones Inmunológicas
 Reacción Febril no Hemolítica
 Reacciones Hemolíticas Agudas
 Reacciones Hemolíticas Tardías
 Reacciones Anafilácticas
 Inmunomodulación
 Urticarias
 Lesión Pulmonar Aguda
 Púrpura post-transfusión

11. 11
Complicaciones Mecánicas y Metabólicas
 Sobrecarga de Volumen
 Mezcla con Medicamentos
 Toxicidad por citrato
 Hipotermia
 Hipokalemia e Hiperkalemia
 Alcalosis Metabólica
 Sobrecarga de Hierro

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15
MANEJO DE LA TRANSFUSIÓN DE EMERGENCIA
Consideraciones generales. El manejo del paciente con sangrado masivo requiere considerar:
1. Tratamiento de la hipovolemia.
2. Tratamiento de la hipoxemia.
3. Tratamiento de la hemostasia
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Fisiopatología:
1. Pérdida de volumen eficaz circulante  desequilibrio en el transporte y consumo de oxígeno.
2. Presión venosa central (PVC), presión capilar pulmonar (PCP) y gasto cardíaco (GC
3. Resistencia sistémica
SE PUEDEN DISTINGUIR DOS TIPOS:
◊ Shock hipovolémico hemorrágico: la causa más frecuente de este tipo de shock es una hemorragia
masiva superior al 40% del volumen sanguíneo.
◊ Shock hipovolémico no hemorrágico: por pérdida de fluidos intravascular.
TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA
El tratamiento de los síntomas, puede incluir los siguientes:
 Oxigenoterapia: se administra oxígeno. De acuerdo con la gravedad del paciente, se administra
por períodos o de forma permanente.
 Rehabilitación pulmonar: son ejercicios de fortalecimiento del sistema respiratorio,
acompañados de orientación nutricional. Se indica en especial a pacientes con EPOC.
De igual manera, las enfermedades que causan la disminución de PaO2 son tratadas con
medicamentos y terapias. Logrando su estabilización, se podrá también controlar este desequilibrio.

16. 16
Sin embargo, la hipoxemia también puede convertirse en crónica a medida que las enfermedades
pulmonares crónicas que la originan (bronquitis, fibrosis, enfisema, cáncer), van empeorando la
capacidad del organismo de oxigenar la sangre.

17. 17
BIBLIOGRAFIA
https://www.cmp.org.pe/wp-content/uploads/2020/10/Libro-Transfusio%CC%81n-
Paredes-completo.pdf
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emerg
encias/transfu.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/trasnfusiones_obstetricia.pdf
https://es.slideshare.net/guilleglezc/medicina-transfusional-en-situaciones-de-urgencia
https://www.redalyc.org/jatsRepo/817/81753189012/html/index.html
https://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2011/cc115n.pdf

18. 18
Transfusión gineco obstetricia

19. 19
INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica sigue siendo la mayor causa de mortalidad materna en el mundo.
Durante las últimas décadas, tanto el aumento significativo de partos por cesárea como la
diminución de partos vaginales luego de una cesárea, han causado incremento en la
prevalencia de anormalidades de implantación placentaria -placenta previa y placenta acreta.
Estas entidades están fuertemente asociadas a mayor pérdida sanguínea durante el parto y
mayor morbilidad y mortalidad materna El manejo y tratamiento de la hemorragia obstétrica se
basa en controlar la causa y reestablecer el volumen sanguíneo. Por muchos años, la primera
línea para el manejo de la hemorragia se basaba en el uso de cristaloides. Estudios más
recientes muestran que su uso excesivo puede empeorar el pronóstico. Para empezar, el
empleo desmedido de estas soluciones compromete aún más la capacidad de transportar
oxígeno y los factores de coagulación. Además, la administración de esta solución a
temperaturas bajas puede exacerbar la pérdida de calor, requiriendo mayor producción de
energía. Debido al aumento de la presión osmótica, los cristaloides aumentan la cantidad de
fluido en el tercer espacio. Luego de una hora de su administración a un paciente críticamente
enfermo, solo 20% del volumen total de cristaloides permanece en el espacio intravascular.
Esto trae como consecuencia un riesgo incrementado de desarrollar síndrome compartimental
abdominal. Finalmente, el uso excesivo de cristaloides puede causar acidosis metabólica,
limitando aún más la función de los factores de coagulación. Por ello, el diagnóstico precoz,
evitar el uso excesivo de cristaloides y el remplazo de volumen con compuestos sanguíneos,
son cruciales para aumentar la sobrevivencia de estas pacientes.
En este artículo realizaremos una revisión sobre el uso de productos sanguíneos en el manejo
de la hemorragia obstétrica, incluyendo el protocolo de transfusión masiva.

20. 20
Transfusión gineco obstetricia
Una de las estrategias que más impacto ha tenido en la supervivencia de estas pacientes es la
transfusión de productos sanguíneos. Debido a ello, es crucial contar con un protocolo de transfusión
masiva en caso de hemorragia obstétrica masiva.
Transfusiones en pacientes Obstétricas:
I.- Durante la gestación La indicación de transfusión durante la gestación surge de dos tipos de
problemas:
- Los relacionados con alteraciones de la implantación y placentación: En el embarazo ectópico, la
enfermedad trofoblástica, la placenta previa, donde las situaciones son semejantes a las que acabamos
de analizar en ginecología.
- En patologías coincidentes relacionadas con enfermedades infecciosas (malaria), situaciones
carenciales (síndrome de malabsorción) o problemas hematológicos (anemia de células falciformes).
II.- En relación al parto. -La tasa más alta de transfusiones en la paciente obstétrica se relaciona con
los problemas del parto y el IV periodo, cuando se concentran casi el 90 % de las indicaciones.
La tolerancia a las hemorragias profusas es mayor en la gestante, ya que en la gestación ocurre un
aumento del 40 % de la volemia, mayor en el volumen plasmático, por lo que el hematocrito disminuye.
La definición de anemia en la gestación acepta valores de Hemoglobina de hasta 10,5 g/dl. al final de
la gestación.
El aumento de difosfoglicerato en el hematíe de la gestante facilita la cesión de oxígeno, por lo que la
oxigenación fetal no se compromete incluso con valores de hemoglobina inferiores a 7 g/dl. , el aumento
de la volemia permite afrontar hemorragias de más de 1500 ml. con solo la repleción de volumen y no
existen ventajas de situar un hematocrito por encima del 20 % en el postparto, si el riesgo de hemorragia
ha sido superado.
Como en las indicaciones Ginecológicas, también aquí las indicaciones de la transfusión dependen del
cuadro hemático preexistente, del riesgo futuro de hemorragia (es recomendable que la hemoglobina
sea superior a 9 g/dl. cuando se inicia el parto, o de 10 g/dl. si el riesgo de hemorragia es alto), de la
rapidez de la pérdida sanguínea y dela clínica resultante. Mientras es difícil valorar la pertinencia de las
transfusiones por hemorragias agudas, casi la mitad de las transfusiones que se indican en el puerperio
no son pertinentes. Se propugna una mayor agresividad en la terapia férrica, incluso con su
administración intravenosa.

21. 21
El parto vaginal provoca una hemorragia que se suele situar entre los 250y 500 ml. La gravedad de la
hemorragia relacionada con el parto vaginal va asociada a la práctica de episiotomías extensas, pero la
pérdida suele ser mayor en las lesiones del canal: desgarros de cérvix, de vagina y perineales, muchos
asociados a partos asistidos instrumentales; otras hemorragias del parto vaginal se relacionan a
problemas de la inserción placentaria: a cretismos placentarios y placenta previa, finalmente está, tras
el desprendimiento de la placenta la atonía uterina.
En la actualidad la tasa de cesáreas supera con creces a los partos vaginales asistidos
instrumentalmente, y la intervención va asociada a una pérdida de sangre mayor que en el parto vaginal
normal. La frecuencia de transfusión en las cesáreas lleva a considerarla una intervención de riesgo
medio. Un reciente estudio del NHI con número de cesáreas que supera las 60.000, encuentra que la
frecuencia de transfusiones es del 3,2 % en las cesáreas primarias y, algo menos, el 2,2 % en las
repetidas. Entre los factores comunes que aumentan el riesgo de la transfusión, está el uso de anestesia
general, seguido, en las primarias de la placenta previa y el cuadro hemático inicial, mientras que en las
repetidas la anestesia general se sigue del antecedente de más de 5 cesáreas, siguiendo después los
mismos factores que en la primaria. Intraoperatoriamente se hacen el 15 % y el 23 %, mientras que son
postoperatorias el 73 % y el 59 % respectivamente.
La frecuencia de transfusiones en obstetricia disminuye de forma continua, pero existe una gran
variabilidad entre centros, oscila entre el 0,5 y el 3 %, que no se explica por los factores de confusión.
Esta disminución, que coincide con el aumento de las tasas de cesáreas y de las gestaciones múltiples,
se justifica por:
- Miedo a la transmisión de infecciones
- Mejores condiciones de higiénico sanitarias
- Recuentos hematológicos mejores, por el uso extendido profiláctico de sales de hierro.
- Disminución de la paridad.
- Políticas de transfusión mejor definidas
Las medidas tendentes a disminuir el riesgo de transfusión son limitadas, el diagnóstico y tratamiento
precoz de los problemas de placentación, la corrección del déficit nutricional, con la administración
profiláctica de hierro y la prevención de las hemorragias por traumatismo iatrogénico obstétrico, con un
uso más juicioso de la tocurgia, y del alumbramiento, con el uso profiláctico de oxitócicos. Los programas
de donación Autólogo en situaciones de alto riesgo no han mostrado una buena relación coste beneficio,
por la baja tasa en que acaban de plasmarse los riesgos de hemorragia

22. 22
Transfusiones fetales:
Un aspecto particular de la transfusión obstétrica se refiere al
tratamiento intrauterino de las anemias fetales, en especial la de
los problemas hemolíticos, de los que el 95 % son secundarios a
alloinmunización al antígeno D. Otros problemas mucho menos
frecuentes son los relacionados con El problema tiene una baja
frecuencia en la actualidad, desde que se inició en 1968 la
profilaxis en el puerperio inmediato con Gammaglobulina anti-D y más recientemente durante la
gestación. Esta situación ha aumentado la importancia de la alloinmunización a otros antígenos, pero
suelen ser los errores en la determinación del Rh (materno o fetal), la insuficiencia de la dosis de anti-
D por una hemorragia feto materno más masivo, las sensibilizaciones de la gestación y errores
transfusionales o la negativa de la profilaxis de algunos grupos religiosos. La situación diagnóstica de
la sensibilización materna se fundamenta en la determinación del tipo y el título de anticuerpos, el de la
afectación fetal (anemia fetal) en la lectura espectofotométrica de las absorciones ópticas del líquido
amniótico, con la determinación del Delta 450 y su traslado a alguno de los parámetros de referencia de
sus valores, y más recientemente con la determinación de las velocidades circulatorias en la arteria
cerebral media mediante el doppler pulsado. El tratamiento se basa en la transfusión intraperitoneal en
las formas de afectación menos severa y la cordocentesis y la transfusión intravascular en las formas
más severas
Resucitación hemostática en obstetricia
El uso de transfusiones sanguíneas en obstetricia se ha incrementado durante los últimos años. En los
Estados Unidos, por ejemplo, todos los centros obstétricos deben estar asociados con un
establecimiento que cuente con productos sanguíneos disponibles, además de protocolos específicos
para el uso de dichos productos.
Tradicionalmente, la resucitación con productos sanguíneos se basaba en la administración de
cristaloides y paquetes globulares. El uso de los otros productos, como plaquetas, plasma fresco
congelado (PFC) y crioprecipitado, era dependiente de los resultados de las pruebas de laboratorio. La
indicación del uso de estos compuestos era la presencia de coagulopatía (plaquetas menos de 50
000/mL, fibrinógeno menor a 100 a 150 mg/dL, tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina
prolongado). Estos protocolos no eran efectivos para prevenir la coagulopatía temprana en pacientes
con sangrado excesivo.
El concepto de resucitación hemostática se ha desarrollado como una solución a este problema. Este
concepto limita el uso de cristaloides, usando los productos sanguíneos como principal solución en la
resucitación.

23. 23
En la resucitación hemostática, se realiza la transfusión sin esperar los resultados de laboratorio. Entre
los beneficios de este concepto resaltan dos: menor riesgo de hemodilución y menor riesgo de tercer
espacio.
Protocolo de transfusión masiva
La transfusión masiva es definida como la administración de 10 unidades globulares en 24 horas, en
caso de sangrado masivo. Otras definiciones incluyen el uso de 3 unidades globulares en una hora o 4
unidades de productos sanguíneos en 30 minutos. El proceso de obtención de productos sanguíneos
para el manejo del shock hemorrágico puede ser complicado y consume tiempo. Por ello, muchas
instituciones han desarrollado protocolos de transfusión masiva (PTM).
El concepto de PTM fue inicialmente estudiado en casos de traumatismo severo. La implementación de
PTM ha mostrado una mejora en el tiempo requerido para recibir los productos, además de ser costo
efectivo cuando se compara con el uso de productos sin PTM. Es posible que la adopción generalizada
de PTM basada en la evidencia haya contribuido a la reducción de la mortalidad por shock hemorrágico
observada durante los últimos años. Es por esto que el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
(ACOG) recomienda que todos los centros obstétricos cuenten con una guía multidisciplinaria del
manejo de hemorragia masiva, la cual debe incluir un PTM.
Elementos del PTM
La forma más efectiva de reemplazar las pérdidas sanguíneas es mediante el empleo de sangre total.
El problema con este producto es que no está rápidamente disponible en muchos bancos de sangre.
Es por esto que muchos protocolos se basan en el uso de los distintos productos sanguíneos.
El paquete globular se obtiene tras centrifugar la sangre total y separarlo del plasma. La unidad globular
contiene aproximadamente 250 mL. El hematocrito en una unidad es de 55 a 65% e incrementa la
hemoglobina sérica en 1 g/dL y el hematocrito en 3%.
Para poder obtener plaquetas es necesario separarlas por centrifugación en sangre colectada no más
de 8 horas antes. Una unidad de plaquetas obtenida de una unidad de sangre total aumenta el número
de plaquetas en 5 000 a 10 000/mL. La dosis de plaquetas es 1 U por 10 kg de peso. Cada unidad
contiene un pool de 6 paquetes de plaquetas.
El PFC contiene todos los factores de coagulación, incluyendo los factores lábiles como V y VIII. Es
importante recalcar que el ratio normalizado internacional (INR, por sus siglas en inglés) aproximado
del PFC es 1,6. El PFC contiene 2 gramos de fibrinógeno por cada 1 000 mL. Una unidad de PFC (200

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a 250 mL) incrementa el fibrinógeno sérico en 10 mg/dL. Una unidad de plasma fresco congelado (PFC)
puede ser almacenada hasta un año a -18°C o hasta 7 años a -65°C. Una vez derretido, el PFC debe
ser usado dentro de los siguientes 5 días.
El crioprecipitado se obtiene al retirar el sobrenadante de un PFC derretido. La principal ventaja del
crioprecipitado es su alta concentración de fibrinógeno. El crioprecipitado contiene 2 gramos de
fibrinógeno por cada 100 mL. La dosis usual en un adulto es de 10 unidades, elevando el fibrinógeno
sérico 100 mg/dL. Las desventajas del crioprecipitado son el tiempo que toma en ser derretido y el riesgo
de transmisión de virus. Es importante recalcar que, en casos de hemorragia severa, la recomendación
es mantener el nivel sérico de fibrinógeno por encima de 150 a 200 mg/dL. En pacientes con hemorragia
obstétrica, un nivel de fibrinógeno menor a 200 mg/dL tiene un valor predictivo positivo de 100% para la
progresión a hemorragia severa. El ácido tranexámico (ATX) ha sido incluido en muchos PTM, gracias
a su propiedad antifibrinolítica. El ATX inhibe la degradación de fibrina al inhibir la acción de plasmina.
En pacientes con hemorragia severa, el uso de ATX aumenta la supervivencia sin un aumento en el
riesgo de eventos tromboembólicos. En la población obstétrica, ATX ha demostrado ser seguro, de bajo
costo y efectivo en casos hemorragia posparto. La dosis de 1 gramo endovenoso de ATX, administrado
dentro de las primeras 3 horas del diagnóstico de hemorragia posparto, ha mostrado disminuir el riesgo
de muerte por sangrado.
El factor recombinante activado VII es un producto para el manejo de hemofilias e inhibe la degradación
de los factores VIII y IX. Este producto fue incluido en muchos PTM. Recientemente, algunos estudios
han encontrado un incremento en el número de eventos tromboembólicos en pacientes que recibieron
este medicamento. Por otro lado, la evidencia con respecto al uso de este producto como parte de PTM
no ha determinado un beneficio en supervivencia. Debido a los riesgos asociados a este producto,
además de su alto costo, no es recomendado como parte rutinaria de un PTM.
Composición del PTM
El PTM debe contener paquetes globulares de tipo O Rh negativo, PFC del tipo AB y plaquetas. Si bien
estos son los componentes principales, todavía existen controversias sobre cuál es la ratio ideal de
dichos productos. Muchos usan una ratio de administración de productos de 1:1:1 entre paquete
globular, PFC y plaquetas de aféresis (o un pool de 6 plaquetas por cada 6 paquetes globulares). Este
protocolo es el que ha sido adaptado por algunos hospitales del MINSA-Perú. Una limitación al evaluar
la evidencia de distintos PTM es la heterogeneidad y sesgos de algunas observaciones. Estudios
retrospectivos han mostrado una mayor tasa de supervivencia en pacientes que recibieron una ratio alta
de PF-
C: paquete globular. La mayor limitación de estos resultados es la diferencia de tiempos para obtener
un paquete globular (18 minutos) y uno de PFC (1 hora). Es posible que los pacientes que sobrevivieron
hasta poder recibir el PFC no estaban tan enfermos como el grupo de controles. Un estudio aleatorio
que comparó ratios de 2:1:1 y 1:1:1 (paquete globular: FPC: plaquetas) no mostró diferencia en
mortalidad a las 24 y 30 horas entre ambos grupos. Por otro lado, el grupo 1:1:1 tuvo un menor número

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de muertes por sangrado durante las primeras 24 horas y un mayor número de pacientes logró
hemostasia. La muestra un protocolo sugerido. Una vez activado el banco de sangre, envía a sala de
operaciones los productos sanguíneos como están descritos en la tabla. Si el protocolo no es
desactivado, el banco de sangre seguirá enviando los productos. Si es que el PTM sigue activado luego
de la ronda 4 y la paciente sigue inestable, el protocolo empieza nuevamente desde la ronda.
Protocolo de transfusión masiva en obstetricia
Las pruebas de coagulación deben ser enviadas de manera periódica. Es importante recalcar que,
durante el manejo del shock hemorrágico, el nivel de fibrinógeno sérico se debe mantener entre 150 y
200 mg/dL.
Indicaciones Para la activación del PTM
Otro punto controversial es cuándo activar el PTM, ya que la evidencia es limitada. En la práctica, esta
es una decisión tomada por el cirujano y anestesiólogo. Pacheco y col. sugirieron la activación del PTM
cuando:
a) se anticipa que en las siguientes dos horas se necesite transfundir un volumen mayor al 50% del
volumen sanguíneo de la paciente;
b) si el sangrado continúa activo luego de 4 unidades de globulares en un periodo corto de tiempo; o,
c) si la presión sistólica está por debajo de 90 mmHg y los latidos cardiacos por encima de 120 en una
paciente que está sangrando activamente.

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Complicaciones de la transfusión masiva
Las complicaciones incluyen la toxicidad por citrato (usado como preservante de los productos
sanguíneos almacenados), la cual se manifiesta como disminución de la contractilidad cardiaca y de la
resistencia vascular periférica, así como hipercalemia e hipocalcemia. La transfusión masiva de
productos sanguíneos aumenta el riesgo de reacciones a transfusión, como por ejemplo daño pulmonar
agudo, daño renal agudo, hipersensibilidad y
fiebre. El riesgo de complicaciones infecciosas
también aumenta en estos casos.

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CONCLUSIONES
La hemorragia severa sigue siendo una causa común de muerte materna en el Perú. El manejo
de shock hemorrágico con resucitación hemostática ha mostrado tener un impacto importante
en la supervivencia. Por ello se recomienda que los centros obstétricos cuenten con un
protocolo de transfusión masiva, el cual debe ser basado en la evidencia y propuesto de manera
conjunta con otros servicios de dicho hospital. El desarrollo del PTM no solo promueve el
acceso a productos sanguíneos de manera eficiente, sino también el manejo multidisciplinario
de la paciente con shock hemorrágico.

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