La hemorragia digestiva baja (HDB) afecta principalmente a personas de edad avanzada con comorbilidades. La mayoría de los casos ceden espontáneamente, pero las formas graves pueden deberse a divertículos, lesiones vasculares o tumores. La evaluación incluye exámenes físicos y de laboratorio para determinar la gravedad y ubicación probable de la hemorragia. El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir colonoscopia, terapia hemostática endoscópica o cirugía. El manejo
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología con gran prevalencia (hasta el 15-30% en naciones occidentales), que se produce cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce síntomas molestos,que deterioran la calidad de vida de los pacientes, y/o complicaciones. Esta revisión incluye aspectos útiles, tanto teóricos como prácticos, para su manejo en Atención Primaria.
El abdomen agudo es una de las causas más frecuentes de consulta tanto en Atención Primaria como en el Servicio de Urgencias hospitalario. Es por ello que los médicos de AP debemos saber reconocerlo. Para ello, se debe manejar la realización de una correcta anamnesis y exploración física. Entre los cuadros más comunes de abdomen agudo encontramos la apendicitis, la pancreatitis, los trastornos vasculares y la patología biliar, entre otros.
Anatomía, embriología, histología y fisiología del colon. Principales definiciones en la enfermedad diverticular de colon. Epidemiología, etiología, fisiopatología, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y gabinete, diagnósticos diferenciales, clasificaciones quirúrgicas, principales complicaciones y tratamiento
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología con gran prevalencia (hasta el 15-30% en naciones occidentales), que se produce cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce síntomas molestos,que deterioran la calidad de vida de los pacientes, y/o complicaciones. Esta revisión incluye aspectos útiles, tanto teóricos como prácticos, para su manejo en Atención Primaria.
El abdomen agudo es una de las causas más frecuentes de consulta tanto en Atención Primaria como en el Servicio de Urgencias hospitalario. Es por ello que los médicos de AP debemos saber reconocerlo. Para ello, se debe manejar la realización de una correcta anamnesis y exploración física. Entre los cuadros más comunes de abdomen agudo encontramos la apendicitis, la pancreatitis, los trastornos vasculares y la patología biliar, entre otros.
Anatomía, embriología, histología y fisiología del colon. Principales definiciones en la enfermedad diverticular de colon. Epidemiología, etiología, fisiopatología, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y gabinete, diagnósticos diferenciales, clasificaciones quirúrgicas, principales complicaciones y tratamiento
e refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.
El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se divide en:
Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.
La hemorragia de tubo digestivo bajo tiene una alta incidencia en hospitales de segundo nivel de atencion.
Requiere de una evaluacion completa que incluye un tacto rectal.
La endoscopia tiene un valor determinado, sin embargo, no tiene cabida una colonoscopia "salvadora" como la logica hace pensar a la mayoria de los medicos.
Los requisitos para una colonoscopia en el escenario de una HTDB son: estabilidad hemodinamica, hemoglobina minima necesaria, correccion de los tiempos de coagulacion o coagulopatia.
Antes de la colonoscopia, tiene un papel preponderante la angiografia o angioTC + la embolizacion.
"Control Hemostático: Transfusión de plaquetas" (Debate PRO/CON sobre el uso ...José Antonio García Erce
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La sociedad del casancio, narra desde la perspectiva de un Sociologo moderno, las dificultades que enfrentramos en las urbes modernas y como estas nos deshumanizan.
La microbiota produce inflamación y el desequilibrio conocido como disbiosis y la inflamación alteran no solo los procesos fisiopatológicos que producen ojo seco sino también otras enfermdades oculares
2. • La hemorragia digestiva
baja (HDB) se define
como la pérdida de
sangre por el tubo
digestivo de origen distal
al ángulo de Treitz
3. • Afecta generalmente a individuos de edad avanzada
• Comorbilidades graves.
• Cede espontáneamente en la mayoría de los casos (80-90%).
• Mortalidad es relativamente baja (2-4%)
• Se relaciona con descompensaciones de enfermedades de base.
• Más frecuentes a cualquier edad son la fisura anal y el sangrado
hemorroidal.
• Las formas graves : origen diverticular, por lesiones vasculares, tumores o
por isquemia intestinal.
• En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes enfermedad inflamatoria
intestinal y las colitis infecciosas.
4. Evaluar zona de origen y volumen
Ano- rectalIntestino delgado
o colon derecho
Hemorroidal
5. • Evaluación y estratificación del riesgo: el examen
físico y evaluación de laboratorio para evaluar la
gravedad de la hemorragia y su posible ubicación y
etiología.
• la reanimación hemodinámica debe llevarse a cabo
de forma simultánea
• Hematoquecia asociado con inestabilidadfuente
de HDA, y una VEDA se debe realizar.
• Una SNG se puede usar para evaluar una posible
fuente gastrointestinal superior.
• La evaluación de riesgos y estratificación se deben
realizar para ayudar a distinguir alto y bajo riesgo
de resultados adversos y la necesidad de la
colonoscopia y el nivel de atención.
6. Factores predictores de riesgo
The American Journal of GASTROENTEROLOGY by the American College of Gastroenterology 2016;Guideline for Lower astrointestinal bleding 5
7. Lisa L. Strate, MD, MPH; E. John Orav, PhD; Sapna Syngal, MD, MPH; Early Predictors of Severity
in Acute Lower Intestinal Tract Bleeding; April 14, 2003
8. • Se deberá optar por restricción de transfusiones .
• GRE deben ser transfundidos para mantener la hemoglobina por encima de 7 g /
dl.
• Un umbral de 9 y 10 g / dl sangrado masivo , enfermedades significativas y
comórbilidades (isquemia cardiovascular, especialmente), o un posible retraso en
la recepción de las intervenciones terapéuticas (condicional recomendaciones,
evidencia de baja calidad).
• Plaquetas recuento de de 50 × 10 / l hemorragia grave y que requieran
hemostasia endoscópica (recomendación condicional, de muy baja calidad de la
evidencia).
• Transfusiones de plaquetas y plasma deben transfusiones masivas de GR
(recomendación condicional, pruebas de muy baja calidad) (4/2/1).
JUAN WANG; Restrictive vs liberal transfusion for upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis of randomized controlled trials; World J
Gastroenterol. 2013 Oct 28; 19(40):
The American Journal of GASTROENTEROLOGY by the American College of Gastroenterology 2016;Guideline for Lower astrointestinal bleding 2
9. Colonoscopia
• Debe ser el procedimiento de diagnóstico
inicial para casi todos los pacientes que se
presentan con la HDB aguda.
• Dentro de las 24 h después de la preparación
de colon para mejorar potencialmente el
diagnóstico y rendimiento terapéutico .
• Una SNG facilitar la preparación en
pacientes de alto riesgo con sangrado en curso
intolerantes a la ingesta oral
• Paciente está hemodinámicamente estable
después de la limpieza de colon 4-6 lts PEG
administradas durante 3-4
10. Terapia hemostasia endoscópica
• Pacientes con alto riesgo : sangrado activo (que sale a borbotones y supuración); no sangrado vaso visible;
o coágulo adherente (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
• Sangrado diverticular :clips endoscópicos, más seguro en el colon que el tratamiento térmico de contacto
y son generalmente más fácil de realizar que la ligadura con banda.
• Angioectasia: la terapia térmica sin contacto mediante plasma de argón se recomienda
• Pospolipectomía: mecánica (clip) o endoterapia térmica de contacto, con o sin el uso
combinado de inyección de epinefrina diluida: (1: 10.000 o dilución de 1: 20.000 con solución salina) se
puede utilizar para obtener el control inicial de una lesión de hemorragia activa y mejorar la visualización
pero se debe utilizar en combinación con una segunda modalidad de la hemostasia incluyendo mecánica
o de contacto con terapia térmica para lograr definitivo hemostasia (recomendación fuerte, evidencia de
muy baja calidad). Papel de la repetición de la colonoscopia en la fijación de las hemorragias recurrentes
temprana
• Repetir la colonoscopia con hemostasia endoscópica considerarse para pacientes con evidencia de
sangrado recurrente (recomendación fuerte, pruebas de muy baja calidad).
11. • Consulta con el cirujano pacientes con características
clínicas de alto riesgo y de sangrado en curso.
• La cirugía de la HDA aguda debe ser considerado cuando las
demás opciones terapéuticas han fracasado .
• intervenciones radiológicas deben considerarse en pacientes
con características clínicas de alto riesgo de sangrado en
curso sin HDA.
• Prueba de diagnóstico para la localización del sitio de
sangrado Angiografía y angiografía por TC.
12. Isótopos radiactivos
• La gammagrafía con hematíes marcados
con 99mTc requiere que exista
hemorragia activa (mínimo de 0,5
ml/min).
• Su ventaja principal es la larga vida
media intravascular del marcador,
(permite repetir a lo largo de 24 h).
• Orienta sobre la localización del origen
del sangrado.
• Los datos de su utilidad son limitados,
pero en distintos estudios entre el 37 y
el 65% de las exploraciones fueron
positivas.
• Un 15 % son falsos positivos y entre el
12 y el 23% son falsos negativos.
13. Angiografía
1. Estudio de urgencia si no se puede realizar VCC.
2. Mejor localización de sitio de sangrado previo a la
realización de cualquier procedimiento de urgencia
3. Riesgo de isquemia: 1 al 5%
15. Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave
• Anticoagulación supraterapéutica: se recomienda corregir la
coagulación con vitamina K intravenosa y diferir las exploraciones
diagnósticas hasta la corrección del INR a niveles terapéuticos.
• Anticoagulación en niveles terapéuticos: en pacientes de alto riesgo
tromboembólico la reversión de la anticoagulación puede aumentar el
riesgo de trombosis o embolia, incluso iniciando inmediatamente el
tratamiento con heparina.
• Es necesario valorar si debe revertir con vitamina K o se puede
mantener el dicumarínico en un rango terapéutico bajo (RIN 2-2,5).
• Si se suspende, en pacientes de alto riesgo tromboembólico, iniciar
precozmente el tratamiento con HBPM, si es posible, de forma
inmediata.
16. Pacientes con hemorragia digestiva baja grave
• La reversión de la anticoagulación debe
realizarse preferentemente con concentrado de
factores de la protrombina (CCP)
• El PFC sería una alternativa si no se dispone de
CCP.
• Asociar vitamina K por vía intravenosa.
• Reiniciar la HBPM lo más precozmente posible
cuando se valore que el riesgo trombótico supera
el riesgo de hemorragia (elección enoxaparina 1
mg/kg cada 12 h ).
• Ancianos y/o con insuficiencia renal ajustar la
dosis (no superar 40-60 mg cada 12 h).
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 537
17. Manejo de los antiagregantes
• Si se suspende el riesgo de una complicación cardiovascular
y muerte aumenta.
• En pacientes de alto riesgo tromboembólico se recomienda
no suspender la antiagregación si no existe inestabilidad
hemodinámica.
• En caso de doble antiagregación el clopidogrel es el
fármaco con más riesgo de hemorragia.
• No parar totalmente la antiagregación en pacientes con
stent coronario en primeros 6 meses tras su inserción.
• En pacientes de bajo riesgo tromboembólico es posible
suspender la antiagregación durante de 3 días.
• Se recomienda reiniciar la antiagregación en cuanto se
obtenga la hemostasia y dentro del período crítico de 72 h.
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 538
18. Manejo de los nuevos anticoagulantes orales
• Inhibidores de la trombina y del factor Xa
(Apixabán, Dabigatrán, Rivaroxabán)
• Datos habituales del laboratorio como el INR
no son buenos indicadores del grado de
anticoagulación.
• Pueden ser útiles los CCP, pero la evidencia
sobre su eficacia es limitada.
• Dabigatrán es el único dializable.
• En caso de ingesta reciente puede ser eficaz la
administración de carbón activado.
• Dabigatran…..Idarucizumab.
Gastroenterol Hepatol. 2013;36(8): Pág. 538
19. Prevención de la hemorragia
digestiva baja recurrente
• El uso de AINE debe evitarse en pacientes con antecedentes de HDB aguda, sobre todo si
secundaria a la diverticulosis o angioectasia .
• En los pacientes con enfermedad de alto riesgo cardiovascular establecida y una historia de
la HDB, la aspirina se utiliza para la prevención secundaria no debe ser interrumpido.
• La aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares se debe evitar en la
mayoría de los pacientes con HDB .
• En pacientes con terapia antiplaquetaria dual o monoterapia sin AAS, se debe reanudar tan
pronto como sea posible y por lo menos un plazo de 7 días sobre la base de una evaluación
multidisciplinar. No debe interrumpirse en pacientes con un síndrome coronario agudo en los
últimos 90 días o colocación de stent coronario en los últimos 30 días
20. CASO CLÍNICO
• Paciente de sexo masculino, de 73 años de edad con los
siguientes antecedentes:
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad renal crónica (Creatinina habitual: 1.6 mg%).
• Antecedente de ACV isquémico (en dos oportunidades,
ultimo en el año 2014) con secuela motora braquio-crural
izquierda, se encuentra semipostrado.
• Aneurisma de aorta abdominal (endoprotesis).
• By pass femoro-popliteo derecho (año 2001).
• Diagnóstico de debris aórtico por lo que se encuentra
anticoagulado.
21. RESUMEN DE HC
• Ingreso 21/03/2016 por hemorragia digestiva
sintomática por melena, con Hto: 11 % Hb: 3.9 y TP
< 10, sin descompensación hemodinámica.
• Curso monitoreo en unidad cerrada, requirió: 3
unidades de glóbulos rojos, 6 unidades de plasma
fresco congelado, 1 concentrado de plaquetas y
factores de coagulación. Sin ARM, ni drogas
vasoactivas
22. SE LO ESTUDIO CON:
• VEDA Estomago sin contenido hemático, estudio
normal hasta 2° porción duodenal.
• VCC completo, hemorroides internas, divertículos
colonicos, pólipo rectal (polipectomia).
• Glóbulos rojos marcados-cámara gamma: sin
evidencia de sangrado en la primera lectura, a las 24
hs se evidencio foco de actividad aumentada a nivel
de colon ascendente, no pudiendo localizar el sitio
de sangrado.
• Angiotomografia de abdomen y pelvis esteatosis
difusa, dilatación aneurismática a nivel de aorta distal
(47 x58 mm), prótesis aortoiliaca, dilatación de
arteria iliaca derecha (53x45 mm), divertículos en
sigmoides sin signos de complicaciones.
• Videoendocápsula: angioectasia duodenal y en
yeyuno proximal pasible de electrocoagulación
mediante enteroscopía proximal y angioectasia cecal
pasible de electrocoagulación con Argón Plasma
mediante videoconoloscopía.
23.
24.
25. The American Journal of GASTROENTEROLOGY by the American College of Gastroenterology 2016;Guideline for Lower astrointestinal bleding 13
26. -• Kaatz S, Kouides PA, Garcia DA, Spyropolous AC, Crowther M, Douketis JD, et al. Guidance on
the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. Am J Hematol. 2012;87
Suppl 1:S141---5. to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal
hemorrhage . Crit Care Med 1997 ; 25 : 1125 – 32.
• Strate LL , Orav EJ , Syngal S . Early predictors of severity in acute lower intestinal tract
leeding . Arch Intern Med 2003 ; 163 : 838 – 43 .
• Strate LL , Saltzman JR , Ookubo R et al. Validation of a clinical prediction rule for severe
acute lower intestinal bleeding . Am J Gastroenterol 2005 ; 100 : 1821 – 7 .
• Velayos FS , Williamson A , Sousa KH et al. Early predictors of severe lower gastrointestinal
bleeding and adverse outcomes: a prospective study . Clin Gastroenterol Hepatol 2004 ; 2 :
485 – 90 .
• Newman J , Fitzgerald JE , Gupta S et al. Outcome predictors in acute surgical admissions for
lower gastrointestinal bleeding . Colorectal Dis 2012 ; 14 : 1020 – 6 .
• JUAN WANG; Restrictive vs liberal transfusion for upper gastrointestinal bleeding: A meta-
analysis of randomized controlled trials; World J Gastroenterol. 2013 Oct 28; 19(40):