psiquiatria

1. Transtornos
conversivos,facticios y
simulacion
JOSE LUIS GUTIERREZ MONTOYA
MR2

2. introduccion
 Hasta el 2013, los transtornos somatomorfos englobaban las enfermedades
son síntomas físicos que no se pueden explicar por patología medica y con
origen psicógeno
 Trastornos somatomorfos  Trastorno de síntomas somáticos(DSM5)
 Consisten en la presencia de uno o mas síntomas físicos que generan malestar
emocional intenso relacionado al estado de salud
 T. conversión: déficits motores/sensoriales que sugieren patología física con
hallazgos clínicos incompatibles
 T. facticio(sd munchausen): falsifician signos/síntomas con el fin de asumir
papel de enfermo
 Simulacion: producción de síntomas físicos/psicológicos con clara ganancia
secundaria

5. Etiopatogenia
 Primera hipótesis psicodinámicas  Estudios de Histeria
 Conversion: reflejo de de mecanismo de defensa que trasnforman
simbólicamente el trauma emocional inconsciente y el conflicto en
síntomas físicos
 Somatizaciones: fruto de amplificaciones de las sensaciones fisologicas
normales que se distorsionan por un incremente de la conscienca,
sensibilidad y atención selectiva
 Lipowski(1988): experimentar y expresar distress psicológicos en forma de
síntomas fisicos

8. Teoria biologica
 Se habla de una amplificación o malinterpretación de sensaciones
somaticas derivadas de las sensaciones normales que se interpretan como
patologicas
 Neuroanatomicamente: Reduccion de materia gris en hipotálamo, giro
fusiforme, corteza prefrontal ventrolateral, cingulado posterior izquierdo,
parahipocampo y amigdala(neuromatriz del dolor y circuito de regulación
emocional)
 RMN: Activacion en las áreas de procesamiento de dolor, metabolismo de
la insula, hipoperfusión del sistema nociceptivo lateral

9. Teoria psicológica(perspectiva
psicoanalítica)
 T. consersivo: represión insconcsciente de
un conflicto intrapsíquico entre un
impulso(agresivo o sexual) y la
prohibición de llevarlo a cabo. Forma de
comunicación y demanda de atención
personal(control y manipulación).
Alexitimia
 T. facticio: Multiples hospitalización
durante el desarrollo temprano, escape de
situación conflictiva familiar y buscar el
cuidado del sanitario ante ausencia de
padres o rechazo. Pseudologia
Fantastica

10. Epidemiologia
 T. Conversivo
- Incidencia de 4-12 por cada 100000 habitantes al año
- Prevalencia de 9-16%, siendo uno de los desordenes mas comunes
- 3ra causa mas frecuente de síntomas neurológicos
- Alrededor del 9% de todas las hospitalizaciones neurológicas
- la edad promedio de presentación es de 40 años, siendo mas frecuente
en mujeres
- Costo elevado en servicios de salud: 1066 millones de dolares

11. Epidemiologia
 T. facticio y simulacion
- forma mas común de presentación, la forma mas grave y crónica es el sd
de munchausern
- Prevalencia de 0.1%
- Frecuentemente asociado a mujeres, personas solteras, entre 30-40 años,
profesión sanitaria y transtorno de personalidad cluster b
- Factores de riesgo: pacientes con historia psiquiátrica, conflicto familiar,
historia de trauma y familiar psiquiátrica
- Sd Munchausen: hombres de 40-50, solteros, rasgos antisociales
- Simulacion: mas frecuente en hombres, t. antisocial

12. Clinica
 T. Consersivo(T. síntomas neurológicos funcionales): no se producen
intencionalmente y provocan malestar y/o deterioro funcional.
 Los síntomas mas frecuentes son Paralisis, mutismo y ceguera
 Sintomas motoras: debilidad, parálisis, mov anormales(tics, temblores
rítmicos, sacudidas, mov coreiformes), alteraciones de la marcha, posturas
anomalas de extremidades
 Sintomas sensoriales: parestesias, anestesias que no siguen las vias
anatomofisologicas( anestesia en guante o calcetin)
 Sintomas convulsivos: seudoconvulsiones(ausencia de mordedura de
lengua, incontinencia urinaria, lesión tras caída)
 Otros síntomas: disfonía/afonía, disartria, diplopía, nudo en la garganta

14. Clinica
 Transtorno facticio: se dividen dependiendo del sintoma fingido en físico,
psicológicos y mixtos(en DSM5 solo constata el impuesto a uno mismo y
el impuesto a otros)
 No admiten el daño propio, lo ocultan a los medicos
 T. facticio aplicado a uno mismo: predominan síntomas físicos como
heridas, hematomas, infecciones, sangrados, hipoglucemias, dolor
abdominales, toraxicos, gastrointestinales, fiebre, vértigo, convulsiones.
 Historias de multiples hospitalizaciones, pseudologia fantástica, conocen
terminología medica, fármacos y procedimientos
 Dramatismo en el relato, necesidad de atencion

16. Clinica
 Transtorno facticio impuesto a otro: producción intencionada o fingida de
signos y síntomas físicos o psicológicos en otra persona con el fin de
asumir indirectamente el papel de enfermo
 Padres biológicos a niño pequeño
 El responsable engaña al medico
 Son mas frecuentes los síntomas físicos que los psicológicos(apnea,
problemas de anorexia/alimentación, diarrea, convulsiones
 Sospecha: pcte que no responde al tratamiento adecuado, síntomas
mejoran cuando la madre no tiene acceso, historia de enfermedades
inexplicables en niños, madre ansiosa cuando mejora el pequeño, madre
que anima a hacer pruebas

18. Clinica
 Simulacion: producción intencionada de síntomas físicos o
psicológicos(falsos o exagerados) motivados por motivos
externos(ganancia secundaria). Presentan un objetivo claramente definido
 Sintomas muy subjetivos y difíciles de probar
 Dolores vagos(cefaleas, dolores de muela, dorsalgia)
 Sintomas de ansiedad/depresión que tratan de convencer al evaluador de
cuanto lo deterioran

20. Diagnostico
 Historia de enfermedad actual inconsistente
 Raramente se quedan satisfechos con las explicaciones(aliviados por
cortos periodos de tiempo)
 Tratamientos no alivian síntomas
 Atribuyen sensaciones físicas normales a diferentes enfermedades
 Comprueban reiteradamente la existencia de anormalidades corporales
 Evitan actividad fisica
 Alta sensibilidad a efectos secundarios de medicamentos
 Multiples profesionales

21. Al explorar un sintoma…
 Profundizar en la vivencia personal del sintoma:
- identificar síntomas que desencadenan ansiedad
- Presencia de pensamiento persistentes dirigidos al
sintoma(energía/tiempo en ello)
- inicio, mantenimiento, excacerbacion Eventos estresantes
- evolución del sintoma: agudo/cronico
- Relacion con condiciones medicas actuales o pasadas
- tratamiento y/o evaluaciones por otras patologías
- sensación de amenaza en el domicilio, relaciones, eventos traumáticos
- antecedentes familiares de cierta gravedad

22. Criterios DSM5 y enfoque diagnostico

23. Exploracion fisica

26.  Simulacion: presencia de una
ganancia secundaria claramente
identificada no es la prueba absoluta
de simulación
 No se aconseja la confrontación
directa
 Iventario multifásico de personalidad
de minnseota-2(MMPI-2): detecta
distorsiones o exageración en
sintomas físicos y psicologicos

27. Diagnosticos diferencial

28. Diagnostico diferencial
 T. Facticio
 trastornos físicos reales(enfermedades raras o
infrecuentes), trastorno de sintomas
somáticos, trastorno de conversión, trastornos
psicóticos(t. delirante) y trastorno de
personalidad(conductas autolesivas
 Transtornos de somatización(sd Briquet)
 Simulacion: sintomas intencionalmente
fingidos con ganancia secundaria(financiera,
legal, consumo de drogas)

29. Tratamiento(todo inicia en la relación
medico paciente…)
 Alianza medico paciente durardera  mostrar interés por el enfermo y
reconocer su sufrimiento
 Cuidado del paciente  Explicar de forma apropiada y aceptable la
sintomatología(citas programadas, exploración fisica, evitar prodecimiento dx
innecesario y terapéuticas agresivas)
 Princpal objetivo  Mejora de la funcionalidad
 Evitar la confrontación
 Evitar la contratasferencia negativa
 Diagnosico precoz  Una de las intervenciones mas importantes(yatrogenia)
 Manejo vs curación
 Comunicación abierta

30.  Terapia farmacológica:
 Tratamiento de enfermedad subyacente  antidepresivos o
ansiolíticos(ISRS, IRSN, dosis bajas de tricíclicos)
 Psicoterapia:
 Terapia cognitivo-conductual  Mayor evidencia
 Otras: psicoterapia psicodinámica, terapia familiar, psicoterapia de apoyo,
manejo de estrés, psicoeducación, hipnosis, mindfulness, aceptación y
compromiso)
 Resolucion del cuadro es posible que no se requiera nueva intervención
 T.facticio impuesta a otro: proteger a la victima y tto de ambos

31. Tratamiento
 T. Conversivo: Sugerir que el sintoma conversivo mejorar con información
mas especifica
 ejemplo: visión” figuras vagas se transformaran en visibles”
Movimiento” Primero el soporte de peso y luego pasos con
caminadora”, “aumento de fuerza al coger una pelota de tennis seguirá luego
del aumento de fuerza en la muñexa y codo”
 Valorar los estresores vitales del paciente
 Condiciones psicosociales estresantes con relación al sintoma
conversivo(“el cuerpo es mas inteligente de lo que creeemos”)
 Las comorbilidades psiquiátricas debn ser tratatadas

32. Referencias bibliograficas
 1) Cruz C. La histeria moderna: Parte III Trastornos Disociativos y Conversión.
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2018, XXXV, Nº 1/2, 56 – 67
 2) Cruz C. La histeria moderna: Parte IV: Evolución de criterios diagnósticos del
Trastorno por somatización. 141 - 151, Nº 1/2, XXXV, 2018 PSIQUIATRÍA Y
SALUD MENTAL
 3) Velasco Moran M. Trastornos somatomorfos y facticios. Servicio de
Psiquiatría B. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.
España. Medicine. 2019;12(84):4929-37
 4) Barsky AJ, Stern TA, Greenberg DB, et al. Functional somatic symptoms and
somatoform disorders. In: Stern TA, Fricchione GL, Cassem NH, eds.
Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. ed 5.
Philadelphia: Mosby; 2004.
 5) Smith F. Transtornos Facticios y simulación. Tratado de psiquiátra clinica
Massachusetts General Hospita(2017-2018)

33.  Gracias 