El documento aborda los trastornos del control de impulsos, incluyendo el trastorno explosivo intermitente, piromanía, cleptomanía, tricotilomanía y ludopatía, destacando sus características comunes y diferencias. Se exploran aspectos biológicos, la naturaleza de los impulsos, dificultades diagnósticas y comorbilidades asociadas, así como las actitudes de los clínicos hacia estos trastornos. También se discuten tratamientos farmacológicos y la controversia sobre el juego patológico como adicción, comparando sus criterios diagnósticos con los de la dependencia de sustancias.

1. MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
TRASTORNOS DEL CONTROL DE
IMPULSOS
IMPULSOS
Santiago Batlle Vila
Santiago Batlle Vila
2007-2009

2. ¿De qué trastornos hablamos?
• Trastorno explosivo intermitente
• Piromanía
Piromanía
• Cleptomanía
• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)
• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)
• Ludopatía (Juego compulsivo)
Los trastornos relacionados con abuso
de drogas o alcohol,
alimentación y conductas sexuales
no se clasifican en este grupo
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no se clasifican en este grupo

3. ¿Qué características tienen en común?
NO SE CONOCEN
• Se agrupan porque todas son trastornos de
d t ti lt d l
conducta que tienen como resultado la
imposibilidad de resistirse a un impulso
bj ti ll h di h d t
subjetivo que lleva a hacer dichas conductas
• Los impulsos irresistibles pueden ser de
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distinta naturaleza y conductas diferentes

4. Características comunes…
• Algunos clínicos los llaman trastornos de
• Algunos clínicos los llaman trastornos de
regulación de la tensión
• Se dan sentimientos de excitación tensión y
• Se dan sentimientos de excitación, tensión y
aumento del arousal previos a la realización
de la conducta
de la conducta
• Durante la misma se experimenta placer,
euforia, o alivio
,
• Después de realizarla se experimenta disforia
y culpa en mayor o menor intensidad
y p y
• Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos
son alexitímicos
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5. ¿Biológicamente son iguales?
¿Biológicamente son iguales?
• El sustrato biológico no se ha dilucidado
El sustrato biológico no se ha dilucidado
• Las evidencias muestran anormalidades en el
metabolismo de la serotonina
metabolismo de la serotonina
– Particularmente niveles bajos de producción 5‐HT
con disminución 5‐HIAA (receptores
( p
serotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo
• El trastorno explosivo intermitente está
claramente asociado a estos cambios
• La cleptomania, piromanía y tricotilomanía se
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están estudiando

6. ¿Biológicamente…?
• El rol de los subtipos de receptores
p p
serotoninérgicos es importante
• En varios tipos de conducta agresiva los
En varios tipos de conducta agresiva los
agonistas del receptor 5‐HT1A y
antagonistas del 5‐HT2 reducen los
antagonistas del 5 HT2 reducen los
síntomas
• No está claro por qué algunos de estos
• No está claro por qué algunos de estos
trastornos muestran una base
neurobiológica similar
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neurobiológica similar

7. ¿Qué es un impulso?
• Un impulso es un sentimiento conectado a la
p
realización de una acción
• Existe una urgencia para realizarla
Existe una urgencia para realizarla
• Este último punto es muy confuso
Al d t t t ll
– Algunos de estos trastornos no conllevan una
acción urgente
En la piromanía el pirómano planea
– En la piromanía el pirómano planea
minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión
se inicia con el acto interno de planear el fuego
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se inicia con el acto interno de planear el fuego

8. ¿Cómo hacen para resistir o no al
impulso?
impulso?
• Según la psiquiatría tradicional los impulsos no
• Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no
se convierten en acción mediante unas defensas
adecuadas
adecuadas
• Las defensas son funciones del ego y pueden ser
á l d bl
más o menos saludables
• Pueden ser eficaces previniendo la expresión de
impulsos no deseados
• Son mecanismos inconscientes que reducen la
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tensión interna

9. Resistencia…
• Personas con buenos mecanismos de defensa no
cometen conductas no deseadas y a la inversa
y
• El trastorno en el control de impulsos, por
definición, contiene estados internos de tensión que
q
coexisten con estructuras psicológicas defensivas
muy simples y que no ayudan a las conductas
• Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden hacer
en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II
– El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las
defensas
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10. Resistencia…
• Los ttos basados en crear unas estructuras
• Los ttos basados en crear unas estructuras
defensivas saludables tienen un pobre
resultado en estos trastornos
resultado en estos trastornos
– Al igual que en los abusos de sustancias o
trastornos sexuales
trastornos sexuales
• El cómo se difiere un impulso depende del
f t l d i t
efecto que los esquemas de pensamiento
tienen sobre la conducta
– Cómo usan el conocimiento de que un acto
puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable
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11. Resistencia…
Resistencia…
– Otros esquemas podrían incluir el
Otros esquemas podrían incluir el
recordar una mala experiencia anterior,
el distraerse a sí mismo con otros
pensamientos o acciones, o llamar a un
amigo para recibir apoyo
g p p y
• El ver hasta que punto el paciente intenta
usar tales métodos ayudará al profesional
usar tales métodos ayudará al profesional
a entender si la persona desea controlar el
impulso
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p

12. ¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en
?
estos trastornos?
• Una de las dificultades de trabajar con estos
• Una de las dificultades de trabajar con estos
pacientes es controlar los sentimientos
negativos que sus conductas inspiran en el
negativos que sus conductas inspiran en el
clínico
• Además, suelen repetirse las conductas y son
Además, suelen repetirse las conductas y son
difíciles de tratar
– Provocando sentimientos de ineficacia y poca
y p
ayuda en el profesional
• En estas condiciones es probable que
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juzguemos al paciente y simplifiquemos su
problema

13. Actitudes del clínico…
• Para solucionar este problema podemos
optar por diferentes vías:
p p
– Generar el interés intelectual
– Conceptuar el problema de forma diferente
Conceptuar el problema de forma diferente
• Esto nos ayudará en el esfuerzo a
acercarnos a estos trastornos y sus
acercarnos a estos trastornos y sus
pacientes
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14. ¿Qué comorbilidad o problemas
asociados tienen?
• Estos trastornos son los menos estudiados de la
psiquiatría
– Por ello su dificultad diagnóstica es elevada
• Las primeras versiones del DSM enfatizan las
alteraciones neurológicas del trastorno explosivo
intermitente (TEI)
• Al realizar el diagnóstico, si existe una condición
édi l l
médica general que provoque los arranques
explosivos se diagnostica “Cambios de
personalidad debidos a condición médica general”
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personalidad debidos a condición médica general

15. Comorbilidad…
• Los signos neurológicos leves y alteraciones
en el EEG no constituyen un diagnóstico
y g
médico y no excluyen el de TEI
– Estos pacientes muestran anormalidades en la
frecuencia del EEG comparados con controles
• Estos diagnósticos no se realizan si la
d t li j t t t
conducta se explica mejor por otro trastorno
– Raramente se ven en ausencia de otro trastorno
más severo
más severo
• La historia clínica es lo más relevante cuando
están presentes dos trastornos
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están presentes dos trastornos

16. ¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal
?
temperamento ?
• Un mal temperamento no es una enfermedad
Un mal temperamento no es una enfermedad,
no tiene una conducta explosiva
• En el TEI existen episodios severos de
En el TEI existen episodios severos de
agresión
– Que tienen como resultado una destrucción seria
Que t e e co o esu tado u a dest ucc ó se a
o ataque que no se explican mejor por otra
condición psiquiátrica
• Algunas personas que creen tener mal
temperamento pueden sufrir un TEI
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17. ¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y
otras formas de robo?
• La característica definitoria de la cleptomanía es
• La característica definitoria de la cleptomanía es
que la persona roba en ausencia de necesidad por
el objeto robado o su valor monetario
el objeto robado o su valor monetario
• Tienden a experimentar el impulso de robar como
ajeno y no deseado (egodistónico)
ajeno y no deseado (egodistónico)
• Ellos roban en el momento instigados por la
presión constante y urgencia para robar
presión constante y urgencia para robar
• Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede
ser guardado acumulado tirado o devuelto
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ser guardado, acumulado, tirado o devuelto

18. Cleptomanía…
• La persona puede estar preocupada sobre si la
cogen o no pero no planea la acción pensando
coge o o pe o o p a ea a acc ó pe sa do
en esta consecuencia
• No suelen ser antisociales
• Roban solos, sin cómplices
• Suele haber más mujeres que hombres con
Suele haber más mujeres que hombres con
este trastorno
• Las demás conductas de robo tienen otras
Las demás conductas de robo tienen otras
formas
• Los ladrones buscan el artículo determinado
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Los ladrones buscan el artículo determinado,
incluso si es de bajo valor

19. Cleptomanía…
• El robo suele ser planeado y se han
pensado cuidadosamente los peligros y
consecuencias de la posible detención
• Estas motivaciones y pensamientos no son
típicos de la cleptomanía y si lo están
y
deben hacernos plantear el diagnóstico
– Como una posible conducta del
p
comportamiento antisocial
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20. Cleptomanía…
Cleptomanía…
• El ciclo de tensión que se da antes del robo,
El ciclo de tensión que se da antes del robo,
placer o alivio durante su comisión, y la
depresión o culpa después normalmente no
p p p
está presente en el hurto delictivo
– La búsqueda de sensaciones puede ser un factor
del hurto delictivo
– La existencia de cómplices es más común en
este
este
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21. ¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otras
é did d b ll ?
pérdidas de cabello?
• La tricotilomanía consiste en arrancarse el
La tricotilomanía consiste en arrancarse el
cabello, llegando a una notable pérdida del
mismo
C l l i i l d ió i l
– Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto,
gratificación durante el mismo y disforia posterior
al acto
• A menudo se avergüenzan del problema y
esconden la verdad de la pérdida de pelo
• P eden arrancarse el pelo de c alq ier parte
• Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte
del cuerpo
– A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero
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e udo de a cabe a (cejas, pesta as, cue o
cabelludo) y también de la axila, pubis…

22. Tricotilomanía…
• También se produce alopecia calvicie similar
• También se produce alopecia, calvicie similar
a la del varón, lupus eritematoso crónico,
calvicie folicular peusopelada
calvicie folicular, peusopelada
• Normalmente no hay inflamación superficial
• La biopsia muestra cabello corto y roto, con
folículos normales y dañados en la misma
área
• Los folículos a menudo están dañados
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23. Tricotilomanía…
• Se observa pelo en fase de crecimiento
• Se ha de observar si también hay
onicofagia y conductas de rascado
• A menudo presentan síntomas
gastrointestinales debido a una tricofagia
g g
(comerse el pelo)
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24. ¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en
estos trastornos?
• En el TEI se utilizan los siguientes
• En el TEI se utilizan los siguientes
psicofármacos:
– Anticonvulsivantes (carbamazepina valproato y
Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y
fenitoina)
– Antidepresivos serotoninérgicos
p g
– Buspirona
– Betabloqueantes
– Litio
– Neurolépticos
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– Bloqueadores de los canales de calcio

25. Ttos farmacológicos…
• En la tricotilomanía se muestran eficaces los
ISRS
ISRS
• La cleptomanía, piromanía y juego patológico
responden a na ariedad de medicaciones
responden a una variedad de medicaciones:
– Antidepresivos
– Buspirona
– Estabilizadores del humor
• Litio
• Carbamazepina
• Valproato
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• Valproato

26. Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos para
mantener la seguridad?
mantener la seguridad?
• Cualquiera que juega con fuego es
peligroso, aunque no cumpla criterios de
piromanía
• La proporción de pirómanos con
diagnóstico de trastorno mental es baja,
pero todos representan una población de
riesgo
• Se ha de evaluar sistemáticamente la
conducta potencialmente peligrosa
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(suicidio, riesgo de homicidio)

27. Piromanía… pasos
• Se debe preguntar sobre fuegos del pasado,
incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas
o muertes
o muertes.
– Esta información no tiene el propósito de informar
a las autoridades, sino medir el potencial de
peligro
peligro
• Hay que evaluar las fantasías o planes del
pirómano, incluyendo sitios y personas
implicadas
implicadas
• Hemos de guiarnos por el compromiso civil
• Advertimos a la persona del peligro, e intentamos
b i i d l
obtener su consentimiento para adoptar las
medidas necesarias:
– Avisar a las autoridades
l
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– Poner vigilancia…

28. ¿El juego patológico es una adicción?
¿El juego patológico es una adicción?
• Esta una cuestión de gran controversia en
g
psiquiatría
• Los trastornos en el control del impulso son
p
difíciles de distinguir de los trastornos
adictivos
• Clínicamente, el juego patológico tiene
características similares a la conducta adictiva
– También es denominado “proceso de adicción”
• Esta similitud es más intensa que en otros
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trastornos del control de impulsos

29. ¿El juego es una adicción?
• Muchos problemas son etiquetados como adicciones
Muchos problemas son etiquetados como adicciones,
se ha trivializado el concepto en si
• La adicción es un término reservado a actividades
La adicción es un término reservado a actividades
que implican el introducir una sustancia química en
el cuerpo
– No para cualquier conducta repetitiva
• Existen muchos modelos conceptuales de juego
patológico
– Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno
de hábito comorbilidad a otro trastorno
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de hábito, comorbilidad a otro trastorno…

30. ¿El juego es una adicción?
La pérdida de control debido a una conducta
compulsivamente repetida (con consecuencias
adversas) es la base de la adicción. El juego patológico
cumple este modelo
cumple este modelo
Los criterios diagnósticos para el juego patológico son
similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver
similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver
tabla)
Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman
Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman
que al cesar el juego patológico se dan síntomas de
abstinencia físicos similares a los síntomas similares de
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la abstinencia opiácea o de depresores del snc

31. ¿El juego es una adicción?
• Jugadores Anónimos, un programa de 12
pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda
a muchos jugadores y es una de las
intervenciones más eficaces
• A menudo los jugadores reciben tratamiento
junto a otros adictos
• La medicina es ecléctica y empírica, cualquier
tratamiento que ayuda, no supone un riesgo
q y , p g
excesivo y es ético debe ser considerado
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32. C it i Di ó ti DSM IV TR
¿El juego es una adicción?
Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR
Dependencia Sustancias Juego patológico
T l i id d d á N id d d j tid d
Tolerancia: necesidad de más
sustancia para conseguir el efecto
deseado o disminución del efecto con
la misma cantidad de sustancia
Necesidad de jugar con cantidades
crecientes de dinero para conseguir el
grado de excitación deseado
la misma cantidad de sustancia
Abstinencia: síndrome característico
para la sustancia o se toma la misma
Inquietud o irritabilidad cuando
intenta interrumpir o detener el juego
para la sustancia o se toma la misma
sustancia para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia
intenta interrumpir o detener el juego
La sustancia es tomada con frecuencia
en cantidades mayores o durante un
pe‐ríodo más largo de lo que
l dí
Después de perder dinero en el juego,
se vuelve otro día para intentar
recuperarlo
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inicialmente se pretendía

33. Dependencia Sustancias Juego patológico
¿El juego es una adicción?
Dependencia Sustancias Juego patológico
Existe un deseo persistente o
esfuerzos infructuosos de controlar o
i i l d l
Fracaso repetido de los esfuerzos
para controlar, interrumpir o detener
l j
interrumpir el consumo de la
sustancia
el juego
Mucho tiempo en la obtención de la Preocupación por el juego
sustancia, en el consumo o en la
recuperación de los efectos de la
sustancia
Reducción de importantes actividades
sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia
Se han arriesgado o perdido
relaciones interpersonales
significativas, trabajo y oportunidades
educativas o profesionales debido al
juego
Se engaña a los miembros de la
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familia, terapeutas u otras personas
para ocultar el grado de implicación
con el juego

34. D d i S t i J t ló i
¿El juego es una adicción?
Dependencia Sustancias Juego patológico
Se continúa tomando la El juego se utiliza como
Se continúa tomando la
sustancia a pesar de tener
conciencia de problemas
El juego se utiliza como
estrategia para escapar de los
problemas o para aliviar la
psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que
parecen causados o
disforia
Se cometen actos ilegales, como
falsificación fraude robo o
parecen causados o
exacerbados por el consumo de
la sustancia
falsificación, fraude, robo, o
abuso de confianza, para
financiar el juego
Se confía en que los demás
proporcionen dinero que alivie
la desesperada situación
2007-2009
la desesperada situación
financiera causada por el juego