1. Dra. Macarena Rivera
Valentina Martínez

2. Nombre:………………………………………
Edad:……………….. Teléfono:…………….
Fecha última atención:……………………..
Antecedentes generales:
• Enfermedades:……………………………………..
• Medicamentos:………………………………….....
• Hábitos :……………………………………………..

3. ATM y músculos:
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………………………………………………...
Examen intraoral:
Labios y mucosas:
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………..………………………………………..

4. Índice de higiene oral:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Vestibular
Palatino
Mesial
Distal
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 20 30 31 32
Vestibular
Lingual
Mesial
Distal

5. Diagnóstico periodontal:…………………..

6. Odontograma

7. Examen radiográfico:
…………………………………………………
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Diagnóstico: …………………………….
…………………………………………………
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8. Plan de tratamiento:
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Próximo control: ……… ……………………