Modelo de Historia clinica

1. HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA
I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
• Fecha de admisión al Hospital: 23-10-2021
• Fecha de admisión al servicio: …………………………………………………………………………………………………..
• Fecha de elaboración de historia clínica: 23-10-2021
2. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Alex MONTERO VALLE
Edad: 16 meses Sexo: M Raza: Mestiza
DNI: 9999999 Hospital de referencia: Posta V.R.
Lugar de realización de la Historia Clínica: Pediatría
Vía de admisión al Servicio: SIS
Grado de instrucción: Ninguna Lugar de nacimiento: PASCO-PASCO-YANACANCHA
Fecha de nacimiento: 01-06-2020 Procedencia: Pasco
Domicilio actual: …AA.HH COLUNMA PASCO – YANACANCHA
Teléfono(s): -------- Domicilio: …………….…………….…. Centro de trabajo (otros):
…………..……………………………Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:
………………………….……………………..…….………
• Informante: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
• Datos confiables: SI ( x ) NO ( )
3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):
Deshidrataciónmoderadasecundariaasíndrome disentérico.
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Tiempo de enfermedad: 8 Días
• Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: 15/10/2021 a horas 7 de la mañana
• Forma de inicio: Diarrea vómitos Curso: temperatura alta
• Narración:
Paciente consíndrome febril,diarreayvómitosde ochodías de evolución.Consultóen
dos oportunidades al hospital zonal, en donde se indicó tratamiento sintomático con
diagnóstico de gastroenteritis aguda. Presentandomala evolución,con fiebre alta (39
ºC) y persistente,intoleranciaala vía oral y deposicioneslíquidasmucosanguinolentas,
consultaa la guardiade nuestrohospital donde se lovaloradeshidratado.Se lointerna
para estudioytratamiento.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: No muestra. Sed: Si muestra. Sueño: si muestra
Deposiciones: líquidasmucosanguinolentas
Orina: ………………………………………………………..……………………………………………………………………………….
5. ANTECEDENTES:

2. • Médicos:
• Nacidode término,pesoadecuadoparalaedad gestacional.
• Embarazo controlado.Serologíasnegativasporreferencia.
• Vacunascompletaspara CalendarioNacional.
• Desarrolloneuromadurativoacorde ala edad.
• Realizacontrolespediátricoshabituales.
• Quirúrgicos:
……………………………………………………………….………………………………………………………………………..…………
• Traumatismos:
……………………………………………………………………………………….……………………………...............................
• Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo:
………………………………………………….…………………..….
• Alergias:
Medicamentos:
………………………………………………………………………..…………………………………………….…. Alimentos:
…………………………………………………………………………….………………………………………………….. Sustancias
que están en ambiente: …………………………………………………………………………..……………… Sustancias
que entran en contacto con la piel: ……………………..…………………………………………….…… Picadura de
insectos: …………………………………………………………………………………………………………….….
Otras:
……………………………………………….………………………………………………..……………………………………… •
Inmunizaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………
• Uso de medicamentos: Nombre(s) genéricos:
………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre con el que se comercializa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Concentración: ………………………………....… Forma de administración: …………………………………………
Frecuencia: …………………………………………. Reacciones adversas:
……………………..……..…..……………..
• Familiares:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Gineco – obstétricos (mujeres):
Menarquia: ……………………………………..……….. Menopausia: ……………….……………………………..………..
Características de las menstruaciones:
o Días de duración: ………………………..…….... Cantidad de sangre: ……………………………..…..……….
o Frecuencia: …………………………………………… Presencia de dolor: …………………………………………… o
Fecha de última menstruación (FUR): ………………………………………………………………………………..
o Presencia de otros flujos vaginales: ……………………………………………………………………………… ……
Embarazos:

3. o Número de embarazos: ………….…………………… Partos de término: …………………………………… o
Partos pre – termino: ……………………………… Abortos espontáneos: …………………………………
o Abortos provocados: ………………………………..… Número de hijos vivos: …………………..………….
o Parto vaginal: …………………………………………… Cesáreas: ………………….…………………………………. o
Problemas asociados: …………………………………………………………………..……………………………… ……
o Métodos anticonceptivos: ……………………………………………………………….………………………………..
• Pediátricos:
Prenatales: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Natales: …………………………………………………………………..……………………………………………………………..
Post natales: …………………………………………………………………..…………………………………………………… …
Crecimiento y desarrollo: …………………………………………………….………………………………………………..
Alimentación: Leche materna: sí Mixta: ……..…….……… Ablactancia: …………………
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
• Hogar y familia:
Padres disfuncionales
• Condiciones de la vivienda:
Caso material rustico
• Situación económica, social y cultural:
Pobre
• Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
• Hábitos:
Tipo de alimentación: adecuadas para Bebe
Ingesta de bebidas alcohólicas: ……………………………………………………...…………………………..
Tabaquismo: ………………………………………….…………………………………………………….……………..
Uso de drogas no legales: …………………………………………………………………………………………..
Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………….
• Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Estado psíquico: …………………………………………………………………………………………………………………
• Descripción de un día rutinario de su vida:
El pacientesuele dormir
b) Datos biográficos:
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………….………………………………………………………………….……………………………
………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….…
7. REVISIÓN DE SISTEMAS:
• Síntomas generales: ………………………………………………………………….……………………………………………………
• Piel y anexos: ………………………………………………………………………….……………………………….…………………..…
• Linfáticos:…………………………………………………………………………….………………………………………………………..…
• Cabeza: …………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
• Ojos: ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………

4. • Nariz:………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
• Oídos:
……………………….………………………………………………………………………………………………………………………
• Boca, faringe, laringe: …………………………………………….………………………………………………………………………..
• Cuello: ……………………………….…………………………………………………………………………………………………………… ..
• Mamas:
…………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….
• Aparato respiratorio:
………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Aparato cardiovascular:
• ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
• Aparato digestivo:
………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………………
………..………………………………………………………………………………….……………………………………….……………………
• Aparato urinario: ……………………………………………………………………….………………..…………………………………..
• Aparato genital femenino: …………………………………………………………………………….…………………………………
• Aparato genital masculino: …………………………………………………………………………………………….……………… ..
• Sistema endocrino:
…………………..……………………………………………………………………………………………………… • Sistema nervioso:
……………………………………….………………………………….………………………………………………..
II. EXAMEN FÍSICO
1. Signos Vitales:
Temperatura: …………………………..……… Pulso: ……………………………. Frecuencia respiratoria: …………………
Presión arterial: ………………….………. SatO₂: …………………………
2. Somatometría:
Peso: …………………… Talla: ……………………. IMC: ……………………Kg/metro²
3. Apreciación general del paciente:
• APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………
• Estado nutricional y de higiene: ……………………………………………………………………………………………………….
• Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:
…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. • Actitud:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
• Postura:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Piel y anexos:
• Piel:
Color: …………………………… Temperatura: ……………….……….……… Humedad: …………………………...
Textura: …………………………………. Grosor: ……….……………....…. Elasticidad: ………….……………… Lesiones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Pelo:
Color: ………………………………. Cantidad: ……………………….………… Distribución: ………….………………………..
• Uñas:
Color: …………….………………. Forma: ………….………………… Transparencia: ……………………………………..…….
Angulo y raíz ungueal: ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tejido celular subcutáneo:
Cantidad: …………………………….. Distribución: ……….…………………… Edema: ……………………………..
Hallazgos anormales: …………………………………….…………………………………………………………………………………
6. Ganglios Linfáticos:
Inspección:
• Edema:……………………………………… Eritema: ………................ Estrías rojas: ……………………..……………….
Palpación:
• Localización:……………………………………………Número:……………………………………………….……….................
Tamaño:……………………………………………..…………….. Consistencia: …………………………….………………….….
• Grado de fijación a planos profundos: ………………………………Bordes: …………..………………….……………….
• Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica):
………………………………………..……… Calor:………………………………………………………………………………….
7. Cabeza:
• Cráneo:
Forma: ………………………..……… Tamaño: ……………………………………. Superficie: …………………………………..
Dolor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cabello:
Color: ………………………………. Cantidad: ………………….……………….. Implantación: …………………………… Grosor:
………………….………….. Humedad: ……………………….……… Fragilidad: …………………….………………………..
• Cara:
Facies: …………………………….. Color: ………………………….….. Simetría:
…………………………………….
Movimientos faciales:
………………………………………………..…………………………………………….………..

6. Ojos:
Cejas: ……………………………………………………………….……………………………………….……………..
Párpados:
Posición: ………………..………………….. Hendidura palpebral: …………..………………………..
Movilidad: …………………………………………………………………………………………………………..
 Globos oculares:
Posición: ………………………………………….. Movilidad: …………………………….………
Tensión ocular: ……………………………………………………………………………………………………..
Conjuntivas:
Color: …………………………………….……. Vascularidad: ………………………….…………………….
Córnea:
Transparencia: …………………………………. Humedad: …………….…………………..
Superficie: ……………………………………………………………..……………………………………………..
Pupilas:
Forma: ………………………………………..…… Tamaño: …………………………………………..
Simetría: …………………………………………………………………………………….………………………..
Nariz:
Vestíbulo: ............................................. Mucosa nasal: ............................................. Tabique
nasal: ............................................... Paredes laterales: ………………………………. Senos
paranasales (dolor a la palpación): ………………………………….……………………………………….
Oídos:
 Pabellón auricular:
Implantación:………………..……….. Forma: …………………… Tamaño: ...…………………
 Conducto auditivo externo:
…………………………………………..……………………………….
 Membrana del tímpano:
Color:……………………. Posición: …………………………...… Integridad: ……………………..
 Audición: …………………………………………………….…………………………………………………..
• Boca - Faringe:
 Labios:
Color: ………………………..………………….. Humedad: ……………………..………………………
 Mucosa bucal: ……………………………………… Encías: ……………………………………………
 Dientes:
Número: ………………..……… Estado de conservación: …………….…....………….
Dolor: ………………….….………..………….. Prótesis: ……………….………………………………..
 Lengua:
Tamaño: …………………..……………………. Humedad: ……..………………………….
Papilas: ………………………………..…… Movilidad: …………………………………………………
 Suelo y techo de la boca: ……………..…………………..…………………………………………….
 Pilar anterior: ………………………………………………………..………………………………………..
 Úvula: …………………………………………..………….……………………………………………………..
8. Cuello:

7. • Conformación:
Simetría:…………………… Movilidad:………………………………………… Dolor:……………..……………….…………….
• Tráquea:
Posición: ………………………………………………………… Movilidad: ………………………………………………….………..
• Vasos sanguíneos:
Venas y arterias: ……………………………………………………………………………………………………………… ……
Latidos: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
• Tiroides.
Tamaño: ………………………….………. Forma: …….…………………….. Superficie: …………………………
Consistencia: ………………………………..…………….. Dolor: ………………….………………………………….
Movilidad:
……………………………………………..…………….. Tumor: ……………………………………………………………
9. TÓRAX:
A. INSPECCIÓN
 CONFORMACIÓN TORÁCICA:
Diámetro antero posterior y
transversal:……………………………………………………………………………..
Dirección de las
costillas:…………………………………………………………………………………………………….
Angulo
subcostal:…………………………………………………………………………………………………………
……..
Simetría:……………………………………………………………………………………………………………
………………… Forma y
tamaño:……………………………………………………………………………………………………………
……
Abovedamientos:………………………………………………………………………………………………
……………….
Retracciones:……………………………………………………………………………………………………
………………..
• MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Profundidad:……………………………………………………………………………………………………………………
………..
Expansión del
tórax:…………………………………………………………………………………………………………………
Ritmo:………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Tipo
respiratorio:……………………………………………………………………………………………………………………

8. … Abovedamientos
respiratorios:…………………………………………………………………………………………………
Retracciones
inspiratorias:………………………………………………………………………………………………………..
• MAMAS: (MUJERES).
Forma: …………………………Tamaño: ……..……..…………… Simetría:
……………..………………
Superficie:………………….….….……Consistencia:……….………………….….Dolor:
…….………………… Pezón:
o Secreciones: ……………………………….….. Retracciones:……………………..………..………………
• MAMILAS(Varones) :
B. PALPACION:
• EXPANSION TORÁCICA – AMPLEXACION:………………………………………………………………….
• VIBRACIONES VOCALES:…………………………………………………………………………………………….
• ALTERACIONES:
Piel, tejido celular
subcutáneo:……………………………………………………………………………
Sensibilidad:……………………………………………………………………………………………………
…..
Resistencia
torácica:……………………………………………………………………………………………
C. PERCUSIÓN
• Sonoridad normal o pulmonar:……………………………………………………………………………………… …….
• Hipersonoridad:………………………………………………………………………………………………………………
• Matidez:…………………………………………………………………………………………………………………………….
• Submatidez:…………………………………………………………………………………………………………………………
• Timpanismo:……………………………………………………………………………………………………………………….
D. AUSCULTACION
• RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Murmullo vesicular:…………………………………
Respiración bronquial:……………………………..
• ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
Murmullo vesicular disminuido:…………………………………………………………………………..
Presencia de soplos (Alteración de la respiración bronquial) y Auscultación dela
voz:
o Soplo tubario:…………………………………….. En condensación pulmonar y a la
auscultación de la voz: Broncofonía:………………………. y Pectoriloquia
áfona:……………….
o Soplo cavitario:…………………..(cavidades mayores de 4 cms y de paredes
lisas) y a la auscultación dela voz:Pectoriloquia cavitada…………………………

9. o Soplo pleural:………………. y a la auscultación de la voz:
Egofonía……………….
o Soplo anfórico:…………………………. y a la auscultación de la voz el timbre
es:………………………………..
• RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
o Roncantes:………………………………… o
Sibilantes:…………………………………..
RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana,según la American
Thoracic Society) o Estertores finos (antiguos
crepitantes):……………………………………… o Estertores gruesos
(antiguos subcrepitantes):………………………………..
o Frote pleural:
………………………………………………………………………………….
10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:
o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL o EXAMEN
PERIFERICO:  Pulso arterial
 Presión arterial
 Pulso venoso
 Presión venosa
o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:
• INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
Conformación torácica:(Deformación dependiente del crecimiento del
corazón):…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Latido normal o choque de la punta:
 Ausente
 Variante normal:………………………………..
 Derrame pleural:……………………………….
 Enfisema:………………………………………….  Neumotórax:…………………………………….
 Pericarditis:……………………………………….
 Presente:
 Localización:…………………………………………….
 Desplazado:
- Empujado:…………………………………………………………………
- Traccionado:………………………………………………………………. - Cambio de
ubicación:………………………………………………….
- Por crecimiento ventricular:……………………………………….
Latidos anormales:
 Sistólicos:

10.  Diagonal:………………………………………………………………… 
Sagital –transversal:……………………………………………….
 Diagonal invertido:………………………………………………….. 
Supra esternal:………………………………………………………… 
Aórtico:…………………………………………………………………..
 Pulmonar:……………………………………………………………… 
Diastólicos:
………………………………………………………………………….
Vibraciones:
 Palpación del primer ruido.Ápex:………………………………………..
 Palpación del segundo ruido: 2EID:………………………………………..
 Palpación del segundo ruidos:2EII…………………………………………
Frémitos (thrill):…………………………………………………………………………………………
• AUSCULTACIÓN
FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultación sedebe escuchar:
 Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o si hay
desdoblamiento:……………………………………………………………………………………
 Ruidos agregados:
 Click sistólico: ……………………………………………………………………… ..
 Chasquido deapertura: ………………………………………………………..
 Tercer y cuarto ruido:……………………………………………………………
 Soplos cardiacos:………………………………………………………………………………
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
 Click deprolapso dela válvula mitral:………………………………………………….. 
Click por disfunción del musculo papilar:…………………………………………………
 Click pulmonar deeyección:………………………………………………………………..
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
 Chasquido deapertura:………………………………………………………………………… …
 Tercer ruido:
…………………………………………………………………………………………..  Cuarto
ruido:………………………………………………………………………………………….
 Knock pericárdico:…………………………………………………………………………………
 Plots del Mixoma: …………………………………………………………………………………
MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS
FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
 Cambios de posición: Decúbito lateral – sentado……………………………………
 Estetoscopio: Membrana –
campana…………………………………………………….. 
Inspiración:…………………………………………………………………………………………….
o EXAMEN PERIFERICO:
• PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar laarteriaperiféricaevaluada.
Frecuencia:…………………………………………………………………………………………….

11. Ritmo:…………………………………………………………………………………………………….
Amplitud:…………………………………………………………………………………………………
Sincronismo:………………………………………………………………………………………………
Depresibilidad:………………………………………………………………………………………….
Simetría:……………………………………………………………………………………………………
• PRESION ARTERIAL: ……………………………………………………………………………………………………….
• PULSO VENOSO: Ondas “v,”a” y senos “y”, “x”:………………………………………………………………… •
PRESION VENOSA CENTRAL
Reflujo hepatoyugular: ……………………………………………………………………………………
Distensión yugular:………………………………………………………………………………………………
Determinación de la presión venosa central:……………………………………………………….
11. Abdomen:
a.- Inspección:
Forma: …………..……… Simetría: ……………………….. Movimientos:
…………………...…… Cicatriz umbilical: ……………………… Tumoraciones o
herniaciones: ………..…………..
b.- Auscultación:
Ruidos intestinales:
…………………………………………………………………………………………. Ruidos vasculares.
Latidos: ……………………………………..………………………………………. c.-
Palpación:
Tensión muscular: ……………………..……..………… Dolor:
………..……...……………………
Hígado:
................................................................................................................
Vesícula biliar:
…………………………………………………………..…………………………………… Bazo:
………………………………………………………………….………………………………………….
Riñones y vejiga:
……………………………………………………………………………………………..
Útero:
…………………………………………………………………………………………..…………….…..
Intestinos:
………………………………………………………………………………..……..….………….
Vasos Arteriales:
…………………………………………………………………………………….……..

12. d.- Percusión:
Sonoridad: …………………………………. Matidez hepática:
…………………..……..………….
Matidez esplénica:
…………………………..………………………….……………………………………
12. Recto:
a.- Inspección:
Regional perianal: …………….………………….…….
Ano: ……………………………………….…. b.- Palpación:
Esfínter anal:
- Repleción: ……………….………….. Dolorabilidad: ……………………………………
- Órganos vecinos: ……………………………………………………..…………………………
Próstata:
- Tamaño: ………………………………. Consistencia: ………………………..……………
- Superficie: ……………………………... Dolor:
………………………………….………….
13. Genitales:
a.- Masculino:
Vello pubiano: …………………………………………………………………………………………………..
Pene:
- Meato uretral: ………………….…. Prepucio:
………………..…………………………. - Glande: ……………………………….………
Uretra: ……………….……………………….
Escroto:
- Testículos: ……………………….…. Epidídimo: ….…………….………………………… -
Cordón espermático: …………………………………………………………………………. b.- Femenino:
Monte de venus: …………………..…………… Vulva: …………….…………………..……………..
Labios mayores: …………………….……. Labios menores: …………….………………………..
Clítoris: …………………………………….……. Vestíbulo: ……………………….….……….…………
Glándulas vestibulares: …………..…… Glándulas periuretrales: …….…….…………….
Meato uretral: ……..…..……..…. Himen: …….….…..…. Vagina: …………….……………….
Cuello y cuerpo de útero: …………………………………………………………………………………

13. Parametrios: ………………………………………………………………………………………….…………
Trompas de Falopio:……………………..……………. Ovarios: ……………………………………
14. Sistema Músculo-Esquelético:
• Columna vertebral:
Forma: ……………….………… Movilidad: ………………….. Dolor: …………….……………….
• Regiones Lumbares:
Tono muscular: ………………..…………..………. Dolor: ………………….…………………………
• Extremidades:
Conformación: …………….…………..……….. Tamaño:
……………………….…………………… Simetría: …………………………..….. Desarrollo
muscular: ……………………………………..
• Articulaciones:
Forma: …………………………. Movilidad: ………….………… Dolor: ……………………………
Crepitación: ……………………………………. Temperatura: ……………………..……………….
15. Sistema Nervioso
ESTADO MENTAL:
 Nivel de conciencia:
Alerta: ……………………………..…. Confusión: ………………………. Somnolencia: ………………………..
Estupor superficial: ………………………….……. Estupor profundo: …………………………………………
Coma:
…………………………………………………….…………………………………………………………………………
 Orientación:
- Persona: …………….…..….…….. Tiempo: ……….……….……….. Espacio: ………………….………….…..
 Lenguaje:
- Oral: ……………………….………..……………… Escrito: ………………………………………………………………..
- Comprensión: ………………………………………….. Expresión: …………………………………..……………….
 Memoria:
Inmediata: ……..…….……….. Reciente: ………….……………… Remota: ………………………………… 
Cálculo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Juicio:
……………………………………………………………………………………………..……………………………………………. - SISTEMA
MOTOR
1.- Pares craneales: ……………………………………….………………………………………………………………………………. 2.-
Fuerza muscular y tono: ……………………………………………….……………………………………………………………
3.-Coordinación y marcha: …………………………………………………………………………………………………………….
4.-Reflejos: ………………………………………………………………….…………………………………………………………………

14. - PARES CRANEALES
I. Olfatorio: ……………………………………………….…….…................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………................
II. Óptico:
Agudeza visual OD. OI. :
…………………………………………………………………………………………. Visión de
colores:
………………………………………….…………………………………………………………
Campo visual:
………………………..………………….…………………………………………………………….
Fondo de ojo:
………………………………………………….……………………………………………………….
Reflejo pupilar: Directo: ………………..…………….. Consensual:
…………………………………… III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas: Tamaño: ……………………………….……… Forma:
……………………………………………….
Reflejos foto motor: ……………..… Consensual: ……………….. Acomodación:
….………..…. Dicciones: ……..………….……… Versiones: ………………….…..
Vergencias: ………………………. Diplopía:
……………………………………………………………………………………………..…………………
… Párpados:
…………………………………………………………………………………..…………………………….
V. Trigémino:
Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo corneal:
..........................
VIII. Facial:
Motor: ……………………….. Sensitivo: ………….……………. Sensorial:
……..……………………….
IX. Rama Coclear:
Audición aérea: ……………………………………… Audición ósea:
…………………..………………….
Rama vestibular:
- Prueba de índices: ……………………………………………………………………………………… - Marcha en
estrella de Babinsky: ……….………………………..……………………………..
IX. Glosofaríngeo:
Motor: …………………..… Sensitivo: …………….….…………. Sensorial: ……….………….………… X.
Neumogástrico: Motor: ………………………………………………………………………………………………….

15. XI. Espinal: Rama bulbar: ……………………….…….. Espinal motor: ……………………….…………………
XII. Hipogloso: Motor: ………………………………………………………….………………………………………………
-FUERZA MUSCULAR Y TONO
Musculatura facial:
…………………………………………………….………………………………………………………
Región cervical:
……………………………………………………………..…………………………………………………..
Miembros Superiores:
- Hombro: ………….………. Codo: …………....….. Muñeca: ….……..… Mano: ………………………
Tronco:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Miembro inferior:
- Cadera: ………………… Rodilla: …………....……… Tobillo: ………..…….. Pie: ……….……………...
Calificación de la fuerza muscular (grados 0 al 5)
Tono:
…………………………………………………………………………………………….……………………………………
-COORDINACIÓN Y MARCHA
Coordinación:
Dedo nariz: ……….……..…… Talón rodilla: ……………..…….. Romberg: ………………….
Índice – índice: ………………………………………. Otros: ……………….……………………………
Marcha:
Apoyo: ………………………………………… Balanceo: …………………….……………………………
- REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseterino: ……………………..……. Bicipital: …………….……..……… Tricipital: ……………..……..………
Estiloradial: ………..……………..….. Rotuliano: ………….……………… Aquiliano: ………………..………..
Superficiales:.
- Cutáneo abdominal: …………….……… Cremasteriano: ..……….……… Plantar: …………………..…… Otros:
- Corneano: …………..…..………. Fotomotor: ……….....……………. Nauseoso: ………………….....………..
-SENSIBILIDAD: Función sensitiva:
a.- Primaria:
Tacto superficial: ……………………………….... Dolor superficial: ………………..……………………….
Temperatura y presión profunda: ……………………………………………………………….……………….

16. Vibración: ……………….…………… Posición de las articulaciones: …………………………………….. b.-
Corticales:
Estereognosis: ………………………………………….………………………………………………………………
Discriminación de dos puntos: …………………………………………………………………..……… ……
 Fenómeno de extinción:
……………………………….…………………………………………..…………….  Grafestesia:
……………………………………………………..………………….…………………………………..
Localización de dos puntos: …………………………………………..………………………………………..
 Barognosia:
………………………………………………………….………………………..………………………..
APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)
1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Hacer un resumen de la historia clínica en relación a datos de
anamnesis y de examen físico.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:
a) g)
b) h)
c) i)
d) j)
e) k)
f) l)
3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio.
datos de exámenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del médico ,
plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los
problemas de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar
involucrados en una o varias hipótesis diagnóstica)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

18. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. CONTRASTACIÓN DE LA HIPÓTESIS (Solicitud de procedimientos diagnósticos con
coherencia con la hipótesis diagnóstica y discriminación de los procedimientos en
orden de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad – especificidad y a costo -
beneficio):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:( Las hipótesis diferenciales salen de los problemas
de salud planteados que sirvieron para formular la hipótesis diagnóstica)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
7. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Terapéutico ,
principalmente el
farmacológico Fármacos:
- Indicaciones y posología:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Efectos adversos:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………. -
Contraindicaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

19. b) Prevención: Primaria, secundaria y terciaria
c) Educacional
d) Seguimiento
HOJA DE EVOLUCIÓN: SOAP
(S) Información del paciente:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

20. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(O) Información procedente del examen físico, laboratorio e imágenes:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(A) Análisis de información en relación a la hipótesis diagnóstica, planteamiento de nuevas hipótesis y
acciones terapéuticas:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

21. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(P) Plan de acción:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EPICRISIS (Comentario crítico de la historia clínica):
Fecha de ingreso: ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
Fecha de alta: ……………………………..………………………………………………………………………………………………….………………
Diagnóstico de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnóstico de egreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de alta:
Condición al alta:
Comentario crítico de la historia crítico de la historia clínica:
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…
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Exámenes de laboratorio realizados y su comentario
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22. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Examen imagenológico y su comentario
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Evolución del paciente en relación a su ingreso con su egreso:
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Tratamiento recibido durante la hospitalización:
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ASPECTOS MÉDICO LEGALES: NEGLIGENCIA,IMPRUDENCIA,IMPERICIA
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Información para el alumno

23. ANAMNESIS
La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnóstico.Hacer una buena
historia es probablemente la tarea más importante, debido tanto a la importancia en el
diagnóstico comoalarelaciónmédico –pacienteque seestablece. El trabajodel estudiante
de medicina no sólo es aprender cómo conducir una entrevista minuciosamente, sino
también desarrollarla de manera profesional para que resulte fácil al paciente.El hecho de
que el paciente vea al estudiante de medicina como una tercera parte innecesaria o como
una parte vital del equipomédico,suele dependerdel tenoryestilode lasentrevistas.
1. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):
 Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que
decidenal paciente asolicitaratenciónmédica.
 Se recomiendausarlaspropiaspalabrasdel paciente.
 Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o
determinarel problemaprincipal que causóel hechode que el pacientefuese al
hospital buscandoatención.
 El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted
subsecuentemente considere el mayorproblemadel paciente.
 El motivode laconsultaesobtenidomedianteunapreguntaabierta.
 Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir
abruptamente con preguntas de respuesta dirigida (sí o no) es un arte que el
alumnoaprenderácon el tiempo.
 La duracióndel motivode consultaproporcionaun marco temporal para que el
alumnopuedapreguntarsobre este tiempo.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Seguirlossiguientespasos:
 Tiempo de enfermedad( años ó meses ó días, ó horas, minutos del inicio de la
enfermedadactual)
 Forma de inicio:Súbito,bruscoó, insidioso
 Curso: Progresivo,estacionarioetc
 Narración cronológica detallada de los datos semiológicos de la enfermedad
actual incluyendo además la(s) atención(es) médica(s) recibida(s) tratamientos,
resultadosde laboratoriosi los hubiera
 Funciones biológicas : Hacer una descripción detallada del apetito, sed, orina,
deposiciones,sueño ytambiénincluirenestasecciónvariacionesonodel peso
corporal
RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

24.  Es la continuaciónlógicaylaexpansióndel motivode consulta.
 Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un
oyente en este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala
preguntaso frasesque facilitanel cursode lainformación.
 La clave de la enfermedad actual es una información detallada de los síntomas
que constituyen el motivo de la consulta. Cada síntoma es subjetivo por
definición y debe ser examinado minuciosamente, primero escuchando la
historiapormenorizadadel pacienteyluegohaciendopreguntasespecíficaspara
descubrircualquierdimensiónde lossíntomasque pudohabersidoomitida
 A continuaciónunejemplode lasdimensionesaexplorarcomo estándetalladas
enla siguiente tabla:
Dimensiones Pregunta típica Sinónimos o ideas
relacionadas
Localización ¿Dónde se localizael
dolor?
Sitioprincipal,región,
irradiación
Calidad ¿Cómoes? Carácter
Cantidad ¿Cuánintensoes? Severidad,frecuencia,
periodicidad,gradode
limitaciónfuncional.
Cronología ¿Cuándocomenzóy
que curso ha tomado?
Inicio,duración,
frecuencia,periodicidad,
características temporales
Ubicación ¿Bajo que
circunstancias se
presentael dolor?
Relaciónconlasfunciones
fisiológicas
Factores que
alivianoagravan
¿Qué,si existe,agravao
empeorael dolor?
Factoresdesencadenantes
o aliviadores
Manifestaciones
asociadas
¿Qué otros síntomas o
fenómenos están
asociadoscon el dolor?

25. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Comoestudiante de medicina,elmayorlogroal hacerlaenfermedadactual será
lograr que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que lo
llevóabuscar atenciónmédica.
La información debe ser específica y cuantitativa, para obtener esto, usar una
combinaciónde unaatentaycuidadosaaudición con uninterrogatoriodirigido
y orientadoapuntosespecíficos.
Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hágalo para clarificar y
puntualizar, pero evite preguntas principales. Dele a su paciente muchos
minutos ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los síntomas o
intente ordenarloseventos.
Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga médica; pregunte sobre
sus síntomas,nosobre las frasesdiagnósticasque le puedadarel paciente.
Se recomienda investigar acerca de técnicas específicas de entrevista que le
ayudena manteneryanimarel flujode lainformación.
Mentalmente,trate de organizar la evoluciónde la historia sobre el calendario
y las horas. Fíjese que suprimerapistaenesteaspectoesladuracióndelmotivo
de la consulta. La historia y la subsiguiente escritura está construida sobre una
base cronológica que le sirva a usted y a futuros lectores teniendo además una
idea del tiempo de enfermedad, que es una de las piedras fundamentales del
diagnóstico.
Es prudente evitardescripcionesde tiempoque noseanfácilesde interpretaren
días o semanasanteriores,referirloshechosenrelaciónafechasde abordaje o
de hospitalización.(Ej.Cefaleacincodíasantesdelabordaje,envezde elviernes
pasadopresentócefalea)
En el análisis de los síntomas puede seguir lo propuesto en la tabla adjunta o
crear reglasmnemotécnicasporel ejemplolade AALICIAAAA( A (Antigüedadde
los síntomas o signos, Aparición del síntoma),L: localización, I: Intensidad; C:
características; I: irradiación ; A: Antecedentes previos, Acompañantes,
AliviantesyAgravantes)
Notengamiedoen repreguntaral pacientesobre puntosquenoquedaronclaros
o que parezcan cruciales para su entendimiento del caso haciendo uso de
preguntasdirectassi fueranecesario.
Es útil detenery resumir su entendimientode losdetallesque el paciente le ha
relatadoenpuntosseleccionadosde laentrevistayespecialmentecuandotenga
que concluir la enfermedad actual. Diga algo como: “Déjeme ver si le entendí
bienacerca de…..”
En algúnpuntode la entrevistadeberápreguntardirectamente al pacienteque
piensa él que está mal y que características de los síntomas le causan mayor
preocupación,estopuede darnosunaideacual eslanaturalezadel problema.
5.- PERFIL DEL PACIENTE:
A. Estilode vidaactual: Descripciónnarrativadel propiopaciente referente a
 Hogar y familia: Vida conyugal, composición familiar y relaciones
interpersonales

26.  Condicionesde lavivienda
 Situacióneconómica,social ycultural
 Ocupación y actividades que desempeña,grado de adaptación a ellas. 
Recreaciónyactividadessociales  Hábitos:
Laborales(lanaturalezade laocupacióny laexposiciónatóxicos
Sexuales:Preferenciassexuales,suhistoriasexualycualquierpunto
fisiológico o fisiopatológico que él o ella puedan tener  Planes, proyectos,
creenciasreligiosas,políticasetc.
 Estado psíquico:Humor,ansiedad,depresión etc.  Descripciónde undía
rutinariode suvida.B. Datos Biográficos:
Resumen narrativo orientado cronológicamente acerca de sus experiencias y
ajustes emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes y
residencias, ocupaciónde lospadresosustitutos ysurelaciónconellos;historia
educacional yocupacional.
6.- ANTECEDENTES MÉDICOS
 Estándiseñadosparadefinirydescribirproblemasquepuedanestarrelacionadoscon
la enfermedadactual,problemasque estánactivosperono relacionadosconellay
problemasque estuvieronactivos,peroque actualmente noloestán.
a. Otros problemas médicos son buscados por el entrevistador, con especial
interés en descubrir problemas que estén relacionados con la enfermedad
actual. Se debe incluir preguntas que conciernan a la fecha de inicio de
dichosproblemasycualquierprocedimientodiagnósticoy/oterapiasparael
problemaencuestión.Para cada problemadescubierto,esde gran utilidad
comprenderel estadoactual de éste.
b. Lesiones,hospitalizacionese intervencionesquirúrgicas
c. Medicamentos:Nombre,dosisyel régimende cada medicamentoque esté
usando el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga que se haya
suspendido recientemente o que se use de manera intermitente debe ser
explorada con minuciosidad. A los pacientes normalmente se les debe
recordar sobre el uso de pastillas anticonceptivas, analgésicos que no
necesitan prescripción médica, laxantes, píldoras para dormir y productos
naturistas
d. Hábitos: El tabaquismo debe ser cuantificado asó como la ingestión de
alcohol. Se debe preguntar también sobre el uso de drogas del tipo
recreacional, así como los hábitos que tengan implicación fisiológica como
el café,té yotros productosque contengancafeína.

27. e. Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le debe
preguntar al paciente específicamente sobre reacciones medicamentosas,
reaccionestransfusionalesyprocedimientoshospitalarios.
f. Enfermedadesde lainfancia como tuberculosis,fiebre reumática,varicela,
paperas,rubéola,polioytosferinadebenserinvestigadas.
g. Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampión, paperas, rubéola,
difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, viruela, influenza, neumococos y
otros
7.- ANTECEDENTES FAMILIARES
a. La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e hijos son
discutidos prioritariamente. Si algún miembros de la familia murió hay que
documentarlacausa de lamuerte
b. Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente
hereditarioimportante ounatendenciafamiliaral hacinamiento.
8.- REVISIÓNPOR REGIONESO SISTEMAS
En esta parte de la entrevista de la historia, todos los órganos y sistemas que no
fueronrevisadosdurante laenfermedadactual sonexaminadossistemáticamente.
La revisión de sistemas sirve para tres propósitos: (1) proporcionar información
detallada sobre futuros y aún no descubiertos procesos de la enfermedad, (2)
recordar al paciente laposibilidadde síntomasque haexperimentadoyque nohaya
mencionadoy(3) recordar al médicode una maneralógicalos puntossobre losque
debe preguntaryque inadvertidamente se pudieronhaberomitido.
Conduzcaesta parte de la historiarápiday eficientemente.Explique al paciente que
usted debe hacerle una larga serie de preguntas, peroque puede contestar con un
simple “NO”a laspreguntasque nose apliquenaél o ella.
Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los órganos y sistemas que
usted cubrió durante la entrevista de la enfermedad actual, a menos que quiera
clarificarunpuntoen particular
Cambios recientes son los puntos más importantes para recoger en la revisión de
sistemas
Si el paciente señala una lesión durante la revisión de sistemas, dígale que usted
volverá a verla cuando esté realizando el examen físico y continúe con el
interrogatorio
SÍNTOMA LISTA PRINCIPAL PUNTOS CLÍNICOS
Constitucional Variacionesde peso Cambiosrecientesimportantes

28. Anorexia ¿Agudao reciente?
Fatiga
Debilidad
Fiebre Patrón¿Intermitente,remitente,
sostenidaorecaída.¿Cómo
documentarla?
Sudores ¿Nocturnos?¿Intensosoleves?
¿Frecuencia?
Escalofríos Castañeode dientesversus
sacudidas(rigores)
Insomnio ¿Agudoo crónico?¿Durante la
noche?
Irritabilidad
Piel Rash ¿Localeso generalizados?
Características
Prurito ¿Difuso?
Antecedentesde
lesionescutáneas
¿Ocupacionales?¿Alérgicos?
Úlcerasque no
curan
¿Carcinomade célulasescamosas?
¿Dietadeficiente?DrogasEj.
esteroides
Contusiones ¿Cambiosrecientes?
Trastornos
hemorrágicos
Antecedentes
Cabeza Cefaleas
Pérdidade
conocimiento
Cardiovascularversusneurológico

29. Convulsiones ¿Focalesogeneralizados?¿Motores
versusausencias?
Traumatismos ¿Cuándo?¿Secuelas?
Ojos Visión ¿Cambiosrecientes?¿Anteojos?
Fechadel último
examenocular
Antecedentede
glaucoma
Normalmente glaucoma
asintomático
Fotofobia
Dolo
Enrojecimiento
Irritación
Lagrimeoexcesivo
Diplopía
Escotomas
Oídos Audición ¿Cambiosrecientes?
Descarga o dolor ¿Antecedente de otitis?
¿Traumatismos?
Vértigo Sensación de movimiento (vértigo)
versus mareo
Tinnitus Relacionadocondrogas(aspirina)
Respiratorio
superior
Resfriados
frecuentes
Problemasde senos
paranasales

30. Goteoposnasal
Epistaxis ¿Traumatismos?¿Otrosproblemas
de coagulación?
Obstrucción ¿Antecedentesde ronquidos?
Respiratorio
inferior
Tos ¿Crónica?¿Matutina?¿Productiva?
¿Antecedentestabáquicos?
¿Cambiosrecientes?
Faltade aliento ¿Disnea?¿Enejerciciooreposo?
¿Acompañadade malestartorácico?
Sibilantes ¿Estacionales?¿Episódicos?¿Alergias
conocidas?
Hemoptisis Oral (Ej.Dental) versuspulmonar(Ej.
Bronquitis) versuscardiaca(Ej.
Estenosismitral).Sangre franca
versusesputoteñidoversusesputo
asalmonado
Antecedentesde
enfermedad
torácica
¿ContactoTBC? ¿Bronquitis?
¿Enfisema?¿Asma?¿Neumonía?
Hábitostabáquicos Cantidadde paquetes año¿Sí, no
abandonoreciente?
Linfático Aumentode tamaño
de nódulos
¿Dolorversusindoloros?
¿Localización?¿Reactivos
(infecciones?¿Enfermedad
sistémica?¿Drogas?¿Porprimera
vez?¿Riesgode AIDS?
Mamas Inflamación ¿Unilateral versusbilateral?
¿Cambiosasociados?¿Dolorante la
palpación?

31. Bultos ¿Cambiosrecientes?¿Transitorioso
persistentes?¿Relacionadosconla
menstruación?
Dolor ¿Unilateral obilateral?
¿Traumatismos?
Descarga ¿Leche galactorrea) versusseroso?
¿Se realizaauto
examen?
Capaz de enseñarlodurante la
consulta
Cardiovascular Dolortorácico o
malestar
Mayor diagnósticodiferencial:
cardiovascularversusgastrointestinal
versusmúsculoesquelético
Palpitaciones Si es positivopedirleal paciente que
tamborilee el ritmoyfrecuencia.
¿Antecedentesde síncope?¿Algún
tiempoenformaparticularque se
aumente?
Presiónarterial ¿Rangonormal?¿Historiade
aumentoodisminución?
¿Antecedentes?¿Medicamentos?
Faltade aliento ¿Disneaparoxísticanocturna?
¿Inducidaporel ejercicio?
¿Toleranciaal ejercicio?
Ortopnea ¿Númerode almohadas?Si es
positivo¿qué pasacuandoel
paciente se inclinasinalmohadas?
Edemas ¿Generalizadoolocalizado?
Doloren laspiernas,
calambres
¿Aliviadoporel descanso
(claudicaciónintermitente) versus
interrumpidoosólode noche
(muscular)?

32. Otros antecedentes
cardiacos
Historiade soplo(s),tromboflebitis,
“coágulossanguíneos”,venas
varicosas,“corazóngrande”
Factoresde riesgo ¿Medicamentos cardiacos? ¿Fiebre
reumática?¿Cigarrillos,hipertensión,
hipercolesterolemia, DM, bocio,
obesidad?
Nicturia Cantidad
Gastrointestinal Dentadura,
problemasconlos
dientes,lesiones
orales
Encías sangrantes,úlceras
Disfagia ¿Dónde?(hagaque el paciente
señale ydescriba?
Pirosis ¿Cómoencuentraalivioel paciente?
Otros signosde
indigestión
Distensión,eructos,flatulencia;
crucial su relaciónconlas comidas
Náuseas Relaciónconlascomidas.
Antecedentesde enfermedadGIo
cirugías,signosy síntomasasociados
Vómitos Todoslos medicamentos,
antecedentesde pérdidade peso,
factorespsicosociales
Hematemesis ¿Color?¿Antecedentesde úlcera?
¿Antecedentes de gastritis?
(generalmentelesiónproximalal
ligamentode Treitz?
Dolorabdominal,
malestar
Antecedentesimportantes.¿Agudoo
crónico?¿GI vrs reproductivo?

33. Intoleranciaalos
alimentos
¿Lácteos?¿Alimentosfritoscon
glutenocomidasgrasosas?
¿Antecedentesde enfermedadesdel
intestinodelgado?
Antecedentesde
enfermedadesGI
¿Hepatitis,enfermedad
úlceropéptica,enfermedaddel
intestino
delgado,diverticulitis,pancreatitis,
hemorroides?
Hematoquezia Generalmentesugiere lesióndistal:
hemorroideslamáscomúnpero
revisaracerca de neoplasias
Ictericia ¿Exposiciónadrogaso virus?
Síntomasy signosasociados
Cambiosenlas
heces
¿Color,consistencia,olores
infrecuentes,aspectograsosos,
moco? ¿Calibre?¿Agudao
crónica?¿Infecciosa,relacionadacon
drogas o purgantes?
Diarrea ¿Conrelacióna la dieta,
inflamatoria?
Estreñimiento ¿Mecánica vrsenfermedadsistémica
vrs inducidapordrogasvrs
neurológica
Genitourinario Poliuria ¿Cambiosrecientes?Causas
frecuentesDM,enfermedadrenal,
iatrogénica.
Disuria ¿Triada ITU (disuria,frecuencia,
urgencia)

34. Hematuria Indolora (enfermedad renal
primaria) vrsdolorosa(Ej.ITU,
cálculos,infartosrenales?
Nicturia ¿Frecuencia?¿Cambiosrecientes?
Tenesmovesical En ancianoacompañadode
disminucióndelchorro,goteo
posmiccional,incontinencia,se
relacionacon hipertrofiaprostática.
¿Medicamentos?
Otros síntomas
renales
¿Dolorenel flanco?
Edematesticular ¿Indolorovrsindoloro?
Menstrual Menarquia Duraciónel ciclo,regularidad,
duracióny cantidadde sangrado
Amenorrea ¿Primariaosecundaria?
Menorragia
Últimoperíodo
Últimofrotisde
Papanicolau
Embarazos Partos, abortos
Secreciónvaginal Historiade infeccionesvaginales
¿Prurito?
Venérea Historiade
enfermedad
venérea
Si es positiva¿Qué tratamiento
recibió?
Historia de
secreciónpeneana

35. Historiade chancro
Hábitos sexuales Riesgode AIDS
Articulaciones
músculo
esqueléticas
Dolor ¿Localización?¿Agudoocrónico?
¿Historiade traumatismos?¿Historia
de gota? ¿Historiade infecciones
previas? ¿Medicación actual?
¿Endurecimientomatutinoo
vespertino?
General Debilidad
Calambres
Historiade
molestiasde la
espalda
Daño de espaldalumbar:
osteoartrosis y enfermedades
discalessonlasmás comunes
Historiade
traumatismos,
facturas
Historiade
enfermedades
endocrinas
Síntomas de
diabetes
Cambiosde peso,poliuria,polifagia,
polidipsia
Síntomastiroideos Bocio,intoleranciaal fríoo calor
Cambiosenlatalla
de cabeza,guantes,
zapatos
Acromegalia,el cambioenlatallade
la cabezaessugestivoe enfermedad
de Pagetsolamente
Sistemanervioso Problemas
neurológicos
Historiade EVC,convulsiones,
enfermedadesde lainfancia

36. Locomotor Atrofia Localización,tiempode ésta,
cambiosde la funciónnormal
Debilidad Localización,asimetría
Movimientos
involuntarios
Temblores, fasciculaciones. Historia
de convulsiones
Sensitivo Anestesia ¿Quemadurasrecientes?
Parestesia
Hiperparestesia
Estatus mental Cambiosenla
funcióncortical
Cambiosenlamemoria
Cambiosenla
escritura,lectura