1. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
Guía de recolección de datos para Adultos hospitalizados
1
I. Datos personales:
Apellido y nombres del paciente: ..................................................................................
Edad: ………….. Institución………………………… Servicio: ..................................
Nº de cama: …………..
Estado civil: ……………………… Peso habitual:………………… Talla: .................
Fecha y hora de ingreso: .................................................................................................
Experiencia de hospitalización previa: Si…….. No…….
Escolaridad: ....................................................................................................................
Fecha de recolección de datos:……………………….
Grupo de convivencia: ....................................................................................................
Nombre parentesco edad ocupación
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Persona con la que tiene más afinidad o recibir apoyo: .................................................
II. Momento de la recolección de datos:
........................................................................................................................................
III. Motivo de internación: .................................................................................................
........................................................................................................................................
IV. Diagnostico medico o hipótesis diagnostica: (si fuera intervención quirúrgica señale
protocolo quirúrgico)
V. Primera impresión: ......................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

2. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
VI. Factores de riesgos:
2
Biológicos: ..............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ambientales: ...........................................................................................................
.................................................................................................................................
De comportamiento .................................................................................................
.................................................................................................................................
Relacionado con la atención de salud: .....................................................................
.................................................................................................................................
Socio-culturales: .....................................................................................................
.................................................................................................................................
Económicos: ............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
VII. Medicamentos que utiliza en su hogar: ... .........................................
.........................................
.........................................
.........................................
VIII. Situación actual
Necesidades bilógicas:
A- Aseo e integridad de los tegumentos:
- Características de la piel, mucosas e integridad de los tegumentos : ................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- Incisión/es : localización: ...................................................................................
Características:....................................................................................................
............................................................................................................................
- Edema : localización:..........................................................................................
Características:....................................................................................................
- Tº corporal: axilar:…………. Rectal……………
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

3. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
- Dispone de muda de ropa. si……… no………..
3
- Dispone de elementos para la higiene: si……… no………..
- Puede higienizarse: por sí mismo: ....................................................................
Con ayuda: ........................................................................
Imposibilitado: ..................................................................
B- Oxigenación
Respiración: FR:………….... Profundidad:………………ritmo: ......................
Auscultación pulmonar: ............................................................................................
Tipo de tórax: …………………………Expansión torácica: ...................................
Disnea: si……..no……… tipo: ...............................................................................
Posición que adopta: .................................................................................................
Cianosis. Si……..no…….. Localización: ...........................................................
Características:..........................................................................................................
Tos: ……………………… tipo: ..............................................................................
Drenajes: ..................................................................................................................
Frecuencia cardiaca:……………………………..ritmo: .........................................
Pulso radial: …………………………características: ............................................
Tensión arterial: ........................................................................................................
Dolor: si……. No……. Localización: ..................................................................
Características:..........................................................................................................
Pulsos periféricos:
Femoral: si ( ) no ( )
Poplíteo si ( ) no ( )
Tibial posterior si ( ) no ( )
Pedio si ( ) no ( )
Carotideo si ( ) no ( )
Tiempo de llenado capilar: ………………………..
Ingurgitación venosa:……………………….. Localización: ...................................
Accesos vasculares Fecha de colocación: ..............................................................
Tipo: .......................................................................................
Ubicación: ...............................................................................
Finalidad: ................................................................................
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

4. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
Signos neurocirculatorios: palidez……………cianosis…………….otro: ............
4
Dolor. si…..no….. Localización: .................................
Características: ..............................................................
Hiperestesia:………hipoestesia…………..anestesia: ...
Parestesias: ....................................................................
Alteraciones motoras: .....................................................
Exámenes complementarios tratamientos métodos de control
............................................. ..................................... ...................................
............................................. ......................................... .....................................
............................................. ......................................... .....................................
............................................. ......................................... .....................................
C- Nutrición:
Peso actual:………………….
Piezas dentarias:…………………… masticación: ..................................................
Deglución:……………………………………………
Apetito:………………….conservado:……………………alterado: .......................
Ingesta diaria……………………………………..
Ingiere por si mismo………………….. C/ayuda:…………………imposibilitado
Otras manifestaciones: ..............................................................................................
Drenajes: ...................................................................................................................
..................................................................................................................................
Incisión: localización:………………………………características: .......................
Exámenes complementarios tratamientos métodos de control
............................................. ..................................... ...................................
............................................. ......................................... .....................................
............................................. ......................................... .....................................
D- Eliminación
a- Intestinal:
-habito defecatorio habitual: ...............................................................................
-fecha de la última deposición: ...........................................................................
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

5. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
-factores que pueden afectar su padrón de eliminación intestinal
5
actual:………………
............................................................................................................................
-control de esfínteres: si………..no…………..
-características del abdomen. .............................................................................
............................................................................................................................
-Ruidos hidroaereos presentes: si……………no……………
-Eliminación de gases: ........................................................................................
-Característica de la defecación y materia fecal: .. .............................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
-Drenajes:.............................................................................................................
Incisión: localización:………………………………características: .......................
Exámenes complementarios tratamientos métodos de control
....................................... ......................................... .....................................
........................................ .........................................
b- Urinaria
-hábito urinario habitual: ...................................................................................
-fecha de la última micción: ...............................................................................
-factores que pueden afectar su padrón de eliminación urinaria
actual:………………
............................................................................................................................
-control de esfínteres: si………..no…………..
-diuresis: .............................................................................................................
-Características de la micción y diuresis ............................................................
-Drenajes: ..........................................................................................................
Incisión: localización:………………………………características: .......................
Exámenes complementarios tratamientos métodos de control
.................................... ......................................... .....................................
........................................ ......................................... .....................................
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

6. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
E- Sensopercepcion:
6
- Estado de conciencia: alerta si…. no…. Excitación psicomotriz: .....................
Delirio: .....................................................
Apertura de ojos: ......................................
Respuesta verbal: .....................................
Respuesta motora: ....................................
- Memoria: retrograda……… anterograda………ambas……………
- Sentidos:
Ojos y agudeza visual: ..............................................................................................
- Estructura oculares:
Pestañas:………... Parpados:…………........conjuntivas: ..................................
Glándula lagrimal…………….. Escleróticas………….. Cornea………………
iris…………… pupilas: tamaños D…………….. I………………
Forma: D………. I…………
Reflejos cornéales D …….. I ……….
Reflejo pupilar: D…….. I…………
Agudeza visual: uso de lentes………. Aéreos……… contacto………
Dolor ( ) fotofobia ( ) prurito ( ) lagrimeo ( ) visión borrosa ( )
Movimientos oculares: .......................................................................................
Oídos y audición:
- Secreciones………………….. dolor…………………
acufenos……………………..
- Agudeza auditiva: D…………….. I………………
- Nariz y olfato
- Estructura: tabique nasal:……………………… mucosas: .............................
- Secreciones: ........................................................................................................
- Olfato……………………….. lengua: .............................................................
- Gusto: .................................................................................................................
- Características:....................................................................................................
F- Actividad:
- Deambula: por sí mismo ( ) c/ ayuda ( ) imposibilitado ( )
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

7. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
- Limitaciones motoras: ........................................................................................
7
- Existencias del problema actual de salud que limita la actividad:
- Movilización en cama: por sí mismo ( ) c/ ayuda ( ) imposibilitado ( )
- Restricciones para realizar ejercicios: ...............................................................
- Drenajes: si ( ) no ( ) tipo: ...................................................................
- Incisión: localización:………………………………características: .................
............................................................................................................................
- Exámenes complementarios tratamientos
............................................... .............................................................................
............................................... .............................................................................
G- Reposo y sueño
- Posición adoptada por el usuario en cama: .........................................................
- Posición indicada: ................ .............................................................................
- Se siente incomodo? Si ( ) no( )
- Patrón habitual de sueño: ...................................................................................
- Dificultad para dormir de noche? Si ( ) no ( ) por que ?......................
- Tratamientos: .....................................................................................................
IX. Necesidades psicosociales:
A- Comunicación:
- Expresión facial: ..........................................................................................
- Comunicación: características: ....................................................................
- Postura: ........................................................................................................
B- Afecto
- Recibe visitar: ..............................................................................................
- Expresa sentirse:………………. con que lo relaciona?...............................
- Triste…………………….tranquilo……………….culpable ......................
- Enojado…………………..feliz…………………nervioso .........................
- Otros.............................................................................................................
C- Pertenencia
Expresa sentirse con la hospitalización:
- Satisfecho………………….. .......................................................................
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón

8. Tecnicatura Superior en Enfermería Practica profesionalizante
- abandonado……………… ..........................................................................
8
- con miedo .....................................................................................................
- Aislado……………extraña sus cosas……………..acompañado ...............
- Vive solo……………………tiene amigos………… ..................................
- Rol de la estructura familiar.........................................................................
D- Socialización
Dice sentirse:
- Aburrido………. solo…………con deseo de realizar actividades. ............
- Sin deseo de hablar o realizar tareas ............................................................
- Se relaciona con otros internos ....................................................................
E- Aprendizaje
- Escolaridad:
- Desea saber de su patología si ( ) no ( )
- Se niega al tratamiento .................................................................................
- Acepta el tratamiento ...................................................................................
- Le gusta aprender cosas nuevas ...................................................................
- No desea aprender ........................................................................................
- Posee conocimientos sobre su problema .....................................................
- Abandono tratamientos ................................................................................
- Confía en el equipo que lo atiende...............................................................
- No acepta indicaciones ...............................................................................
- No entiende lo que se le explica ..................................................................
- Otros factores que obstaculizan o favorecen el cuidado: .............................
Prof. Daniel Piedrabuena Cruz Roja Morón