ficha

1. GRADO DE INSTRUCCIÓN
pri.com. ( )
Prim. Incom. ( )
Dpto: Sec. ( )
Prov:
Distrito: Sup. Univ. ( )
Ingreso promedio S/.
Ingreso promedio S/.
Edad Parentesco Estado Civil Ocupacion Observacion
12.-SITUACION DE
13.- PROBLEMAS
___________________________________
firma
ECONOMICA
no recibe atencion ( )¿Por qué?.....................................................................................................................................
violencia familiar ( ) discapacidad ( ) antecedentes penales ( ) problemas de adiccion ( drogas, alcohol otros) ( )
abandono parcial ( ) abandono total ( )otros………………………………………………………………………………………………………………………
DE
SALUD
SOCIALES
equipos de sonido ( ) televisor a color ( ) DVD ( ) licuadora ( ) refrigeradora ( )cocina a gas ( ) telefono fijo ( )
plancha electrica ( ) lavadora( ) computadora( ) hornos microondas ( ) internet ( )cable ( )celular ( ) no tiene ( )
forma de adquisicion de bienes:
11.- BIENES MUEBLES
buena ( ) regular ( ) mala ( ) observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………….
donde se atiende: MINSA ( ) ESSALUD ( ) tiene seguro: SIS ( ) ESSALUD ( ) OTROS ( )……………………...……………………………
tipo: noble y acabado ( ) noble y en construccion ( ) mixta ( noble, adobe) adobe ( ) rustico ( ) precario ( )
servicios basicos: completos ( ) parcial: …………………………………………………………………….sin servicios:……………………………..
zona periferica: …………………………………………………….. Acceso: ……………………………………….. Otros:………………………………………
otros patrimonios: terreno/ otros ……………………………………………………………… auto /otros…………………………………………………..
10.- CARACTERISTICAS
DE LA VIVIENDA
telefono
salud
tenencia: propia ( ) hipoteca ( ) de los padres o familiares ( ) alquilada ( ) guardiania ( ) invasion ( ) alojados ( )
por un tercero ( ) otros ( ) _______________________________________
caractristicas: unifamiliar ( ) multifamiliar ( ) N°de habilitaciones para dormir ( )
Abuelos( de ser el caso)
Otros parientes ( de ser el caso)
TOTAL S/. TOTAL S/.
Alimentacion
vivienda
educacion
pasajes
agua
luz
Esuarios
Esposa o conyuge
Hijos ( de ser el caso)
Madre ( de ser el caso)
Padre (de ser el caso)
Nietos ( de ser el caso)
Tiene ingresos: si ( ) no ( ) en caso NO desde cuando:………………………………………………………………………………………..
N° de personas que aportan economicamente N° de personas que dependen economicamente
INGRESOS MENSUALES ( en soles ) EGRESOS MENSUALES (en soles)
Familia nuclear ( ) familia incompleta ( ) familia extendida ( ) familia reconstruida
amigos ( ) otros ( )
Nombres y Apellidos del soporte economico: ___________________________________relacion:__________________
8.- TIPO DE FAMILIA
9.- SITUACION
sin hijos ( ) N° de hijos: 1 ( ) 2( ) 3 ( ) 4( ) 5 ( ) 6 ( )6.- CARGA FAMILIAR
7.- COMPOSICION FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
edad: ……………… DNI: …………………………. Instrucción: ………………………………………. N° compromiso: ……………………………………….
independiente ( ) estable ( ) contratado ( ) independiente ( )jubilado o pensionista ( )
Condicion Laboral:
eventual ( ) desempleado ( )
Ocupacion:
su casa ( ) trabajo domestico ( ) obrero ( ) empleado ( ) comerciante ( )
ambulante ( ) prefesional ( )…………………………………. Estudiante ( )
o
ingreso del usuario
casado/a ( ) conviviente ( ) separado/a ( ) viudo/a ( ) soltero/a ( )
N° compromiso ( ) Tiempo de union : año ( ) meses ( )
4.- ESTADO CIVIL
Nombre y Apellidos: Parentesco:…………………………
su casa ( ) trabajo domestico ( ) obrero ( ) empleado ( ) comerciante ( )
ambulante ( ) prefesional ( )…………………………………. Estudiante ( )
5 .- DATOS DE
CONYUGYE
Condicion Laboral:
Ocupacion:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Especificar la funcion que desempeña:………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO:
TELEFONO CELL:
TELEFONO REFEERENTE:
2.- DOMICILIO:
3.- REFERENCIA DOMICILIARIA
independiente ( ) estable ( ) contratado ( ) independiente ( )jubilado o pensionista ( )
eventual ( ) desempleado ( )Ocupacion
DOCUMENTO
IDENTIDAD
FICHA SOCIOECONOMICA N°______ 2017
“Año del Buen Servicio al Ciudadano”
/ /FECHA DE NACIMIENTOEDAD LUGAR DE NACIEMIENTO
DNI ( ) L.E( ) PART.NAC.( ) NO TIENE ( ) OTRO ( )
N°
FECHA:……… DE ………………………… 2017
1.- DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS
Sup. Tec ( )
GOBIERNO
REGIONAL PUNO
Gerencia General Regional
Dirección de Estudios de
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