3. ÍNDICE
Prólogo v
Reconocimientos vii
Introducción viii
El Poder en las Relaciones Sexuales: ¿Qué Evidencias Existen? l
Esfuerzos Desarrollados en el Campo: la Entrega de Servicios l4
Esfuerzos Desarrollados en el Campo: la Comunidad l9
Esfuerzos Desarrollados en el Campo: la Socialización 26
Comentarios de la Comunidad de Patrocinadores
y de las Agencias Implementadoras 3l
Una Mirada al Futuro: los Grupos de Trabajo 43
Comentarios Finales 48
Apéndice: los Participantes 5l
iii
4.
5. P R Ó LO G O
Durante la mayor parte de su historia, el fomentando muchos resultados negativos
campo de la salud pública y población ha para la sociedad, como altos índices de
evitado la cuestión de la sexualidad y el infecciones transmitidas sexualmente y de
reconocimiento de que las diferencias de violencia sexual.
poder en las relaciones sexuales entre hom- A pesar de que en años recientes se haya
bres y mujeres cumplen un papel importan- reconocido el papel del poder en las rela-
te. Antes de la epidemia del VIH/SIDA se ciones sexuales, a esta concepción le ha fal-
justificó este silencio por medio de la cre- tado en gran medida una expresión práctica
encia de que dichas relaciones eran “priva- en el campo de la salud reproductiva. Las
das”, que los actos entre la pareja eran ple- discusiones resumidas en este informe indi-
namente voluntarios, que las personas se can que las desigualdades de poder, basadas
mostrarían reacias a discutir su comporta- en el género, entorpecen la comunicación
miento y salud sexuales y, finalmente, que entre parejas, limitan la habilidad de indivi-
aun cuando se considerase deseable la inter- duos y parejas para hablar de sus metas en
vención, por razones de salud pública u cuanto al espaciamiento de los hijos y al
otras, sería demasiado difícil lograr cam- tamaño de la familia, o de lograrlas.
bios en las relaciones sexuales. Asimismo, limitan el uso efectivo de los ser-
La Conferencia Internacional sobre vicios de salud reproductiva, socavan el
Población y Desarrollo de El Cairo de logro de salud y placer sexuales de hombres
1994, así como la Conferencia sobre y mujeres, e incrementan significativamente
Mujeres de Beijing de l995, públicamente su vulnerabilidad ante el VIH/SIDA y
pusieron punto final a este silencio, al enfo- otras infecciones de transmisión sexual.
carse en la forma en que el género influye la Los esfuerzos internacionales para redu-
toma de decisiones en materia de salud cir el impacto del SIDA ponen de manifies-
reproductiva así como de relaciones sexua- to cada vez más la desigualdad de poder en
les. Los participantes de la Conferencia de las relaciones sexuales como un factor vital
Beijing adoptaron una resolución que con- en la creciente epidemia, especialmente
dena la coerción sexual. Esta resolución fue entre adolescentes y adultos jóvenes. En
promovida por mujeres de culturas moder- algunas partes del mundo, en donde la epi-
nas y tradicionales, y sirvió como una decla- demia está en pleno apogeo, la proporción
ración abierta de que, para muchas mujeres, entre las tasas de infección femenina y mas-
gran parte de la actividad sexual no era culina de personas entre las edades de l5 y
segura ni voluntaria y —se atrevió a decla- 24 años, es de 8 a l. Como señaló Paul
rar— tampoco placentera. Delay en el transcurso de esta reunión, el
Mujeres y defensores de la salud de la VIH se ha convertido “esencialmente en
mujer no han sido los únicos en preocupar- una epidemia de mujeres jóvenes impulsada
se sobre la comunicación, la igualdad y el por la conducta masculina”.
poder en las relaciones sexuales. Este informe resume los trabajos realiza-
Profesionistas en salud pública y desarrollo dos durante una reunión organizada en res-
social, así como muchos hombres, empeza- puesta a un creciente interés en el tema, y
ron a expresar su preocupación acerca de copatrocinada por el Population Council y
cómo los roles de género masculino tam- el Subcomité sobre Hombres y Salud
bién estaban limitando la vida de los hom- Reproductiva del Grupo de Trabajo
bres —llevándolos hacia relaciones sexuales Interagencial sobre Género de la USAID.
desiguales y riesgosas para ellos— y Muchas de las organizaciones asistentes
v
6. creyeron que era ya imperativo iniciar un realizar un mayor esfuerzo en áreas múlti-
diálogo sobre el poder en las relaciones ples: trabajo teórico continuo, análisis des-
sexuales, y sobre la sexualidad misma, para criptivo sociológico y psicológico, investiga-
reafirmar lo que ya sabemos, y para instar ciones operacionales, por nombrar sólo
urgentemente a un proceso de aprendizaje algunos. La evidencia presentada indica que
continuo, alimentado por la investigación es posible lograr dichos cambios de conduc-
diagnóstica y por programas experimentales ta y actitud. Escuchamos acerca del progre-
cuidadosamente observados. so logrado en ocho intervenciones basadas
La participación en esta reunión fue dise- en trabajo de campo, todas de las cuales
ñada para que fuese ecléctica: los profesio- suministraron información valiosa y un solo
nistas en salud reproductiva, preocupados mensaje abrumador: muchos hombres y
por este tema, durante mucho tiempo han mujeres, en países menos desarrollados, ya
sentido que necesitan la asesoría y la pers- están listos para discutir la cuestión de la
pectiva de aquéllos que tienen un conoci- desigualdad en las relaciones sexuales y creen
miento más profundo de la sexualidad per que hay que hacer cambios. Escuchamos
se, ya que su propia perspectiva está limitada miembros de agencias patrocinadoras e
por puntos de vista demasiado convenciona- implementadoras decir que ya han tomado
les. Incluso se buscó el consejo de aquéllos nota de estos asuntos y que la sexualidad y el
que tienen una perspectiva sociológica acer- poder en las relaciones sexuales se han con-
ca de cómo los muchachos y muchachas, vertido en el tema central en algunos de sus
hombres y mujeres construyen su identidad programas. Y significativamente, escucha-
sexual. Finalmente, no podremos avanzar mos a aquéllos que dirigen la lucha en con-
mucho en este debate sin mejorar los instru- tra del VIH/SIDA. Dentro de esta comuni-
mentos de medición —algunos provenientes dad, cambiar la dinámica entre hombres y
de campos lejanos— para poder definir y mujeres y dentro de las relaciones sexuales y
observar dimensiones significativas del “dotar de poder” al miembro más débil de la
poder en las relaciones sexuales y poder pareja (generalmente, pero no siempre, una
documentar la habilidad de las intervencio- mujer) se han convertido en puntos vitales
nes para cambiarlas. de la intervención.
Esta reunión fue un llamado a la acción. De esta manera esperamos que este infor-
Entre los l4l participantes había la percep- me inspire a los miembros de la comunidad
ción unánime de que la desigualdad en las de la salud reproductiva a comprometerse y
relaciones sexuales es una cuestión vital para a responder a este llamado mediante la
la salud pública y el desarrollo social. Los acción.
participantes señalaron la necesidad de
Purnima Mane, Population Council Judith Bruce, Population Council
Judith F. Helzner, IPPF/RHO
y el Subcomité sobre Hombres Sam Clark, PATH
y Salud Reproductiva de la USAID y el Subcomité sobre Hombres
y Salud Reproductiva
vi
7. R E C O N O C I M I E N TO S
La reunión sobre el poder en las rela- Douglass, Emily Knox, Eva Roca, y
ciones sexuales que se realizó en Melissa VanderKooi de la oficina del
Washington, D.C. los días 1 y 2 de Council en Washington, D.C., por sumi-
marzo de 2001 fue un esfuerzo conjunto nistrar apoyo logístico durante la reu-
de las oficinas de Nueva York y de nión. PATH amablemente nos ayudó a
Washington, D.C. del Population conseguir el lugar para la reunión.
Council y del Subcomité sobre Hombres También le agradecemos a Ann Blanc
y Salud Reproductiva del Grupo de por asumir el reto de preparar la revisión
Trabajo Interagencial sobre Género de la actualizada de la literatura sobre el poder
USAID. Agradecemos al Subcomité por en las relaciones sexuales. Esta revisión
el patrocinio financiero y el apoyo que sirvió como punto de partida para nues-
brindaron a la realización y publicación tras discusiones durante la reunión.
de este informe. Agradecemos también a Contamos con un grupo de ilustres y
la Agencia Sueca de Cooperación para el dedicados ponentes —demasiado largo
Desarrollo Internacional (SIDA por sus para nombrarlo, pero que está incluido en
siglas en inglés) por su liderazgo en esta el reporte— que nos guió durante los
agenda y su financiamiento para la reu- dos estimulantes días que duró la reu-
nión. nión.
Agradecemos a Ann Leonard por Rachel Goldberg conceptualizó el
insistir en este tema y darle alta prioridad reporte, escribió cada resumen y supervi-
en la agenda del Population Council. Ella só su producción. Sin embargo, este pro-
y Judith Helzner, del Subcomité, lidera- ducto final representa la colaboración del
ron esta reunión como representantes de trabajo de muchos: Michal Avni, Susan
sus respectivas organizaciones. Otros Bloodworth, Sam Clark, Margaret
colegas del consejo trabajaron incesante- Greene, Rebeca Quiroga, y Karin
mente en la conceptualización y planifi- Ringheim fungieron como anotadores.
cación de esta reunión, incluidas Sandra Debbie Rogow ofreció sugerencias valio-
Bjegovic, Judith Bruce, Erica Chong, sísimas de redacción, comentarios de
Rachel Goldberg, Michelle Gray, revisión, y contribuciones para el texto. Y
Purnima Mane, Carey Meyers, Julie Sandra Bjegovic brindó ayuda técnica
Pulerwitz, Naomi Rutenberg, y Ellen durante el proceso de redacción.
Weiss. Gracias también a Sarah
vii
8. I N T RO D U C C I Ó N
por Dra. Carmen Barroso, Directora Regional, IPPF/RHO
Yo atendí esta reunión sobre el Poder en IPPF/RHO cree que los derechos y la
las Relaciones Sexuales en el 2001 como salud sexual y reproductiva deben ser
Directora de Población y Salud componentes esenciales de estrategias
Reproductiva de la Fundación para el alivio de la pobreza y la elimina-
MacArthur, porque los vínculos entre el ción de inequidades sociales. A la vez, los
poder y el sexo han informado la creación problemas de la salud sexual y reproduc-
de subvenciones en la MacArthur desde el tiva sólo se pueden resolver enfrentando
principio. En el 2003, como la nueva sus causas bases —las inequidades de
Directora de la Federación Internacional género, la discriminación social y la
de Planificación de la Familia, Región del pobreza— y enfrentando las inequidades
Hemisferio Occidental, siento un com- de género junto a otras inequidades. Esto
promiso renovado para avanzar los dere- significa traspasar el área de participación
chos, la equidad de género y la justicia masculina, que muchas veces implica la
social a través de una red de entrega de acusación masculina, para ofrecer solucio-
servicios de 45 Asociaciones Miembro nes para equilibrar las relaciones de géne-
por toda Latinoamérica y el Caribe. ro y potenciar a todo individuo, no sólo
Estamos comprometidos al avance de los ciertos grupos de individuos. Abrir un
derechos y la salud sexual y reproductiva diálogo sobre estas dos fuertes palabras
para lograr derechos humanos universales —PODER y SEXO— entre profesiona-
y la justicia social, regional y globalmente. les en salud reproductiva de diferentes
sectores e instituciones, ha sido un paso
en la dirección correcta, pero nos queda a
nosotros continuar por este camino.
viii
9. E L P O D E R E N L A S R E L AC I O N E S S E X UA L E S :
¿ QU É E V I D E N C I A S E X I S T E N ?
Observaciones de inicio Ella subrayó que la diseminación del
(Margaret Neuse) VIH/SIDA exige una gran aceleración en
La sesión de apertura fue presidida por el aprendizaje y el proceso de aplicación.
Margaret Neuse, Directora de la Oficina El uso del condón, el único medio que
de Población de USAID. Neuse hizo una efectivamente bloquea la transmisión del
reflexión acerca de la confianza histórica VIH, requiere de la comunicación y la
en ciertos métodos anticonceptivos en solución de algunas de las relaciones de
contraste con otros dentro del campo de poder y dinámicas sexuales. Aquéllos que
la planificación familiar y de la población. laboran en dicho campo tienen ahora una
Los métodos que han sido favorecidos no doble responsabilidad —la de mantener-
sólo ofrecen la más eficaz protección con- se enfocados primordialmente en la plani-
tra el embarazo, sino también requieren ficación familiar y la salud reproductiva, y
poca o ninguna intervención de los la de definir y asumir su propio papel en
miembros de las parejas para su uso o en la lucha contra esta epidemia. Neuse con-
la toma de decisiones. Como resultado, cluyó declarando que para ambos fines es
pocos programas tienen experiencia en la indispensable tener una comprensión del
discusión del uso de métodos en el con- poder en las relaciones sexuales.
texto de las relaciones sexuales.
Neuse notó el creciente reconocimien- Los efectos del poder en las rela-
to en el campo de la planificación familiar ciones sexuales y la salud sexual y
de que la toma de decisiones sobre cues- reproductiva: un examen de la evi-
tiones sexuales, incluso el uso de anticon- dencia (Ann Blanc)1
ceptivos, es algo complejo y frecuente- La primera sesión se centró en la revisión
mente involucra muchos otros actores del estado de las investigaciones en el área
además de la mujer (o el hombre en el del poder y las relaciones sexuales, para la
caso de la vasectomía). Ha habido algu- cual el Population Council comisionó a
nos esfuerzos exitosos en cuanto a la par- Ann Blanc 1 a preparar para esta reunión.
ticipación masculina, pero estos son rela- Blanc trató los siguientes puntos:
tivamente a pequeña escala y con frecuen-
cia no son bien evaluados. Ella propuso 1. Revisar lo que se ha aprendido hasta la
destinar suficientes recursos para el fecha acerca del papel que juega el
aprendizaje, la cuantificación, y la valora- poder de género en las relaciones
ción de las cuestiones de poder en las sexuales en la determinación de las
relaciones sexuales, y cómo este poder se consecuencias en la salud reproductiva
relaciona con el uso de anticonceptivos y y sexual;
de decisiones en este respecto.
l
Ann Blanc trabajaba anteriormente con el programa de Encuestas Demográficas y de Salud (Demographics
and Health Surveys, o EDS) y actualmente es presidente de su propia compañía de consultoría de demografía.
1
10. 2. Derivar lecciones de las intervenciones reproductiva. Las relaciones de poder
clínicas y basadas en la comunidad que basadas en el género pueden tener un
se enfocan en el poder; y efecto directo en la habilidad de las pare-
3. Remarcar los vacíos en el conocimien- jas para obtener información, para tomar
to y las áreas de prioridad para futuras decisiones, y para realizar acciones rela-
intervenciones e investigación cionadas a su salud reproductiva, su segu-
Blanc le dijo al grupo que se quedó ridad, y su bienestar.
sorprendida por la magnitud de lo que ya
es conocido. Ella revisó principalmente la
La toma de decisiones reproductivas
literatura sobre la planificación familiar
La relación entre la toma de decisiones
enfocada en uniones heterosexuales; sin
sobre la reproducción y el poder basado
embargo, también incluyó perspectivas
en género es compleja. Con frecuencia,
derivadas del trabajo en otros aspectos de
una mujer y su pareja pueden no estar de
la salud reproductiva, incluyendo el
acuerdo en desear un embarazo o en el
VIH/SIDA. A continuación se presentan
uso de anticonceptivos. Sin embargo, y a
algunas de las observaciones más signifi-
pesar de muchas investigaciones, la evi-
cativas.
dencia sobre quién tiene la opinión de
mayor peso a la hora de tomar una deci-
Pensar acerca del poder sión de carácter reproductivo no puede
Blanc señaló una distinción entre “poder ser generalizada a través de diferentes
para” (la habilidad para actuar) y “poder contextos, y aun dentro del mismo con-
sobre” (la habilidad para afirmar deseos y texto, la evidencia no siempre ha sido
metas aun frente a la oposición de otra consistente.
persona). Ella argumentó que lo impor- Los estudios han mostrado que aun-
tante al examinar el papel del poder en las que la mayoría de los hombres dice apro-
relaciones sexuales, no es el poder absolu- bar la planificación familiar en el abstrac-
to de alguno de los miembros de una to, el uso de anticonceptivos en sus pro-
pareja, sino la influencia comparativa de pias parejas con frecuencia crea preocupa-
cada uno de los miembros. Ella agregó ciones y resistencia. Las preocupaciones
que las desigualdades de género operan expresadas por los hombres incluyen el
dentro del contexto de otros tipos de miedo de que ellos pierdan su papel como
desequilibrio de poder —aquéllos basa- jefes de familia, que sus parejas se vuelvan
dos en la raza, riqueza, o la edad— e inte- promiscuas o adúlteras, y que ellos sean
ractúan con ellos. puestos en ridículo por otros miembros
de la comunidad. Aunque los hombres
¿Cuáles son las consecuencias de la son generalmente los que toman las deci-
desigualdad en el poder? siones en materia de planificación fami-
Las características a nivel individual, de liar, pueden dejar la implementación de
pareja, de familia, y de la comunidad sus decisiones a sus parejas. Esta actitud
influyen tanto el equilibrio del poder es reforzada por aquellos servicios que
como la medida en que los individuos tienden a dedicarse exclusivamente a la
tienen acceso a los servicios de salud mujer.
2
11. Aquellas mujeres que perciben que sus como los psicosexuales son comunes
maridos no las apoyarán en su decisión de entre los hombres. Sin embargo, la preo-
usar anticonceptivos pueden llegar a utili- cupación de los hombres de ser vistos
zar algún método subrepticiamente. El como fuertes y en control puede desani-
uso abierto de la anticoncepción, en opo- marlos a discutir sus problemas de salud
sición a los deseos de la pareja, ya sean sexual con sus parejas o con otros, inclu-
reales o percibidos, significa una cuestión yendo a los prestadores de servicios médi-
difícil para muchas mujeres, especialmen- cos.
te aquéllas que son económicamente
dependientes de su pareja y aquéllas cuya
La violencia basada en género
pareja puede amenazarlas con la separa-
La violencia basada en género tiene una
ción, el divorcio o la violencia. Sin embar-
multitud de efectos negativos sobre la
go, el uso subrepticio tiene su precio tam-
salud sexual y reproductiva de las mujeres.
bién: el ir contra la voluntad de un mari-
Además de la agresión inmediata, el daño
do es visto como impropio de una buena
del bienestar físico y mental de las muje-
esposa, el miedo de ser descubierta es una
res puede incluir depresión, ansiedad,
carga constante, y el buscar la ayuda
problemas ginecológicos y complicacio-
médica para problemas o efectos secunda-
nes del embarazo (incluyendo pérdida del
rios es complicado.
feto). La violencia sexual puede resultar
en un embarazo no deseado e infecciones
El uso de los servicios de salud reproductiva transmitidas sexualmente (ITS). Incluso,
Las diferencias en el poder influyen direc- el miedo del abuso puede inhibir el deseo
tamente el acceso de las mujeres a los ser- de las mujeres de rehusarse a tener rela-
vicios de salud reproductiva y su uso. Una ciones sexuales no deseadas o de tocar el
de las maneras más concretas en que esto tema de los anticonceptivos o el uso del
ocurre es a través del control de los hom- condón, dejando a muchas mujeres y
bres de los recursos financieros y de la muchachas en riesgo de un embarazo no
movilidad de sus esposas. Esto no signifi- deseado y de la adquisición de ITS.
ca necesariamente que los hombres nie-
guen el cuidado de salud a las mujeres
Vulnerabilidad hacia el VIH/SIDA e
adrede. Sin embargo, la ignorancia acerca
infecciones transmitidas sexualmente
de la salud reproductiva de las mujeres
Estudios cuantitativos han demostrado
puede conducirlos a conceptos erróneos y
que el incremento en el poder entre las
a una toma desinformada de decisiones.
mujeres está frecuentemente asociado con
un incremento en el uso del condón. Sin
La salud sexual y el placer en los hombres embargo, dado que se espera que las
Las relaciones desiguales de poder pueden mujeres sean ignorantes y pasivas acerca
tener una influencia dañina también en la de las cuestiones sexuales, es difícil para
salud sexual de los hombres. La informa- ellas informarse acerca de las estrategias
ción limitada disponible sobre este tema de reducción de riesgos. Aun entre
sugiere que tanto los problemas físicos mujeres y muchachas informadas, la
3
12. desigualdad en el poder reduce sus habili- masculina con frecuencia promueve la
dades para negociar la protección contra salud reproductiva y que tanto mujeres
enfermedades, para expresar sus preocu- como hombres buscan un papel más acti-
paciones acerca de la fidelidad sexual y vo para el miembro masculino de la pare-
para rehusarse a tener relaciones sexuales. ja), hay un número de lecciones derivadas
Su dependencia económica en los hom- de las intervenciones que consideran
bres aumenta aún más su vulnerabilidad: directamente cuestiones de género y
esto incrementa la probabilidad de que se poder.
sometan a prácticas sexuales riesgosas
para asegurar contra el abandono o a
El hombre que quiere participar enfrenta
cambio de dinero o favores. En culturas
barreras
donde la virginidad es altamente valorada,
Aunque mujeres y hombres generalmente
las mujeres pueden ser presionadas por
dan la bienvenida a una mayor participa-
hombres mayores a tener relaciones sexua-
ción del miembro masculino de la pareja
les, o pueden recurrir a prácticas tales
en cuestiones de salud reproductiva, los
como el sexo anal como forma de conser-
hombres que desean participar en lo rela-
var su virginidad, aunque esto las coloca
tivo a la salud de mujeres o niños pueden
en mayor riesgo de contraer ITS.
enfrentar barreras que surgen de la nor-
Creencias acerca de la masculinidad y
mas sociales acerca de los papeles apro-
su asociación con el poder, la autosufi-
piados de cada género. Otros hombres y
ciencia y el correr riesgos contribuyen
parientes pueden reaccionar negativamen-
también a la vulnerabilidad de los hom-
te, y los sistemas de servicios también
bres hacia el VIH/SIDA. Las relaciones
pueden hacerlos sentirse incómodos. Las
sexuales múltiples les son permitidas a los
instalaciones pueden no contar con espa-
hombres, o por lo menos no condenadas
cio para que esperen a su pareja, y los tra-
en muchas sociedades. Esto conduce algu-
bajadores de la salud les pueden negar el
nos hombres a buscar muchas parejas,
acceso a las salas de parto o de obstetri-
incluso dentro del comercio sexual, a
cia. En algunos estudios, los hombres han
pesar de estar conscientes de los riesgos.
reportado que han sido tratados grosera-
Además, la expectativa de los hombres de
mente, o les han hecho sentir que no tie-
ser autosuficientes los desanima a buscar
nen una razón válida para estar ahí.
información acerca del sexo o de prote-
gerse contra las enfermedades, y los hace
negar la existencia de los riesgos. Los clientes desean discutir cuestiones
sexuales
Hay evidencia significativa de que los
¿Qué han demostrado las inter- clientes usualmente se sienten aliviados y
venciones que se han enfocado en contentos de que los prestadores de servi-
el poder? cios se preocupen y les pregunten acerca
Además de lo que hemos aprendido de las de su vidas sexuales. Sin embargo, el que
investigaciones enfocadas en las cuestio- hombres y mujeres estén dispuestos a
nes de pareja (es decir, que la inclusión hablar acerca de cuestiones sexuales no
4
13. significa que lo encuentren necesariamen- intervención externa. No obstante, algu-
te fácil. De hecho, la capacitación inten- nos programas que han abordado de una
siva de los prestadores (sobre temas como manera sensible las prácticas y creencias
sexualidad, género, y poder), y el apoyo tradicionales incorporadas en la gente
continuo posterior a la capacitación pare- han tenido éxito.
cen ser esenciales para que ellos puedan Un dilema para los programas es
dirigirse eficazmente a los clientes. cómo respetar el deseo de mujeres u
hombres que quieren usar la planifica-
ción familiar a pesar de la oposición de
Modelos de intervención
su pareja. Los prestadores necesitan reco-
Blanc categorizó los enfoques de interven-
nocer que existirán legítimos desacuerdos
ción que han reconocido las relaciones de
dentro de las parejas, y evaluar las necesi-
poder o que han intentado influir en ellas en
dades de los individuos frente a las nece-
un rango que se extiende desde la más bási-
sidades de la pareja. Se debe tomar en
ca hasta la más ambiciosa:
consideración los derechos y las respon-
• Proporcionar información a los clien-
sabilidades de cada miembro de la pareja.
tes que reconozca explícitamente el rol
En muchos medios, miembros femeni-
de las parejas en las alternativas de
nos de la familia proporcionan ayuda,
salud reproductiva y en los resultados;
información, y cuidado a las mujeres
• Mejorar el intercambio de informa-
embarazadas y/o recién paridas. Es
ción entre clientes y proveedores y dis-
importante que no haya ningún debilita-
cutir el contexto de las relaciones
miento de los apoyos tradicionales posi-
sexuales;
tivos. En algunos grupos, el extenso inte-
• Promover la educación y la comunica-
rés de la familia por los hijos puede ser
ción de la pareja;
un fuerte incentivo para continuar pro-
• Proveer información a la pareja de la
creando, aun si la pareja prefiere limitar el
clienta e invitarle a participar en los
tamaño de su familia. Los programas que
servicios;
buscan influir el poder en las relaciones
• Integrar la dinámica de las relaciones
dentro de las parejas necesitan reconocer
sexuales dentro de los servicios para
la amplia gama de actores que participan
hombres; y
en la toma de decisiones relacionadas con
• Buscar el cambio en las normas y prác-
la salud reproductiva y sexual.
ticas de la comunidad.
La incomodidad del personal de clíni-
cas y otros programas en la discusión de
Retos programáticos temas sensibles como el sexo y la violen-
Aquéllos que han intentado desarrollar cia sexual es inevitable. Los programas
programas que influyan el poder en las que han incorporado capacitación en
relaciones sexuales frecuentemente se han dichos tópicos han encontrado alguna
enfrentado a la crítica de que el género y resistencia inicial por parte del personal,
las relaciones son un componente de la vergüenza, y algunos prejuicios persona-
“cultura”, visto como impermeable o les que pueden inhibir la consulta. No
inapropiado de ser objeto de una obstante, muchos programas también
5
14. han encontrado que la incomodidad ini- inevitablemente se enfrentan a la cuestión
cial del personal puede ser superada, aun- de las parejas que están en desacuerdo en
que esto puede tomar algún tiempo y cuanto al uso o no de la anticoncepción o
requerir del apoyo continuo a dichos de otros métodos en particular, así como
prestadores de servicios. al deseo de las mujeres de usar la anticon-
cepción aun en secreto. En el área del
diagnóstico y tratamiento de ITS, los
Retos metodológicos programas de notificación a parejas deben
Una de las deficiencias de la investigación considerar aspectos de confidencialidad y
hasta la fecha es el pequeño número de de protección a los clientes. De manera
modelos cuantitativos rigurosos que espe- similar, la detección de la violencia basa-
cifiquen el lazo entre el poder en las rela- da en género y la proporción de un apoyo
ciones sexuales y la salud sexual y repro- adecuado a aquéllas que reporten violen-
ductiva. El poder en sí mismo rara vez es cia requiere evaluar el daño potencial con-
cuantificado; por ello, si ocurre un resul- tra el beneficio que puede ser alcanzado.
tado deseado con frecuencia no es posible
atribuirlo a un cambio en el poder en las
relaciones. Son muy necesarios los estu- Prioridades para el futuro
dios que relacionen una intervención con
cambios en el poder, y de ahí con un
Desarrollar intervenciones que directamente
resultado específico en la salud.
enfoquen el balance de poder en las relacio-
Tales investigaciones sin duda han sido
nes sexuales
inhibidas por la falta de una definición de
Los aspectos más importantes (y difíci-
poder aceptada comúnmente y por la
les) son la elaboración, implementación, y
ausencia de formas de medición útiles y
evaluación de intervenciones que directa e
prácticas en las relaciones de poder. Se
intencionalmente se enfoquen en el equi-
han considerado un número de enfoques
librio del poder dentro de las relaciones
metodológicos para la medición del
sexuales. Tales intervenciones deben
poder, incluyendo medidas (o formas de
incluir —aunque esto represente dificul-
registro) de la relativa participación de
tades en la etapa de desarrollo y valida-
parejas en la toma de decisiones, de los
ción— líneas de base y seguimiento de las
lugares de control, de la autonomía de las
relaciones de poder.
mujeres, y de la toma de poder por parte
de las mujeres. No está claro todavía si
estas medidas pueden ser utilizadas fuera Diversificar, escalar y documentar las
del medio en donde se emplearon y dise- intervenciones que enfocan el poder
ñaron. Es imprescindible una mayor documenta-
ción de una gama de entornos con una
variedad de tipos de intervención.
Retos éticos mayores Conforme se acumulan los estudios, se
Tal como se mencionó anteriormente, los podrá generar una base de evidencia que
programas de planificación familiar describe lo que es factible y lo que es
6
15. aceptable bajo diferentes circunstancias. Los y las adolescentes están construyendo
También hace falta trabajar más sobre la su identidad sexual, haciéndose indepen-
evidencia acerca de la adaptación y el dientes de sus padres, y son particular-
mejoramiento de las intervenciones que mente susceptibles a la presión de grupo;
parezcan prometedoras. por ello, son un público clave para inter-
venciones que intentan enfocarse en el
poder en las relaciones sexuales. Sin
Abordar cuestiones de pareja a nivel indivi-
embargo, como han notado numerosos
dual y de la pareja
observadores, dichas intervenciones
Hay una gran necesidad de evaluar la
deben estar basadas no en la experiencia y
efectividad relativa al suministro de servi-
perspectivas que se deriven de nuestras
cios para parejas en contraste con servi-
observaciones de adultos, sino sobre las
cios para individuos, y existe un área muy
distintas realidades de las parejas sexuales
extensa de estudio sobre la secuencia de
adolescentes. Incluso entre muchachas
estos servicios (quizá habría que empezar
adolescentes hay por lo menos dos sub-
con los individuos y después pasar a tra-
grupos —muchachas solteras que pueden
tarlos en tanto a la pareja). Algo indis-
ser ocasionalmente activas sexualmente y
pensable en el trabajo inmediato es
que generalmente desean evitar un emba-
encontrar una forma programática de
razo, y muchachas casadas que están con
usar las interacciones de los servicios de
parejas sexuales regulares y con frecuencia
salud con el fin de que la pareja mejore su
están intentando tener hijos o están bajo
comunicación. Finalmente, debemos pro-
presión para hacerlo. La socialización de
bar diferentes tipos de estrategias de
muchachos y muchachas continúa crean-
comunicación para encontrar la más efi-
do dinámicas de poder en las relaciones
caz en neutralizar los desequilibrios en el
sexuales que ponen en desventaja a las
poder basado en el género.
mujeres jóvenes y que no son benéficas
para los hombres jóvenes.
Intervenir y conducir investigaciones en
múltiples niveles
A pesar de reconocer que el poder en las Conclusión
relaciones sexuales es el resultado de pro- Un mayor progreso en el área del poder
cesos que operan en múltiples niveles, es dentro de las relaciones sexuales requiere
inusual que los programas introduzcan tanto de una disposición para estar abier-
intervenciones en dichos niveles. Aún más tos a la experimentación y a enfoques cre-
apremiante es la necesidad de investiga- ativos como de un esfuerzo para simultá-
ciones que examinen el poder de género y neamente avanzar en la investigación y en
su impacto en múltiples niveles (indivi- el diseño de programas. La investigación
dual, familiar y comunal, por ejemplo). ha demostrado que la eficacia en la medi-
ción de la dinámica entre el género y el
Identificar un enfoque sobre el poder que poder yace dentro del terreno del diseño
sea específico para relaciones sexuales entre práctico del estudio de campo. A pesar
adolescentes del escepticismo inicial en muchos
7
16. lugares, los programas han mostrado que La definición misma del poder como es
los desequilibrios en el poder basados en usada en el campo de la planificación fami-
el género no son necesariamente imper- liar es demasiado estrecha
meables a la intervención. Una gama de La literatura sobre planificación familiar
actores en los programas, que incluye presta poca atención a una serie de desa-
mujeres y hombres, prestadores de servi- rrollos sobre la reflexión e investigación
cios de salud y la población en general, ha del poder desde una perspectiva más
demostrado flexibilidad y adaptación al amplia. Parker dijo que hasta que noso-
cambio. Mientras que aún quedan tros empecemos a incorporar dentro de
muchos retos, la evidencia hasta la fecha las ciencias de la salud algunas de las reve-
sugiere una retribución considerable al laciones teóricas con relación al poder,
trabajo que se ha hecho al reconocer que desarrolladas en las ciencias sociales, teme
el papel del poder de género debe consti- que estemos destinados a repetir mucho
tuir un rasgo integral de los programas de del trabajo que ya ha sido realizado. Es
salud sexual y reproductiva. importante enfatizar que el poder es un
Este documento puede encontrarse producto social que es socialmente cons-
por entero y con referencias completas en truido, producido, y reproducido. El
la edición de septiembre del 200l de punto más importante de esta compren-
Studies in Family Planning. sión es el que llama nuestra atención a la
cultura, una palabra que tampoco aparece
en estos estudios de ninguna manera sig-
Los estudios y las investigaciones
nificativa.
sobre la planificación familiar
ofrecen una perspectiva demasiado
convencional y limitada sobre el La literatura sobre programas aborda la
poder en las relaciones sexuales práctica reproductiva más que la sexualidad
(Participante #l, Richard Parker) En la mayor parte de la literatura que
Richard Parker, de Columbia University, Blanc revisó, estuvieron ausentes las cues-
la Universidad Estatal de Río de Janeiro, tiones más amplias —las prácticas, los
y la Asociación Interdisciplinaria significados, y las representaciones—
Brasileña sobre SIDA, enfocó sus comen- relacionadas a la sexualidad. Al restringir
tarios en la última de las tareas señaladas el enfoque en relaciones heterosexuales,
en el documento de Blanc llamando aten- principalmente relaciones heterosexuales
ción hacia algunos de las lagunas y los reproductivas, perdemos un gran cuerpo
problemas que necesitarán ser menciona- de investigación que explora el poder en el
dos en el futuro. Lo que generalmente género, pero que no se enfoca únicamente
encontró más impactante al ver el resu- en la sexualidad reproductiva.2 El incluir
men de las investigaciones fue lo notoria- esta investigación dentro de la discusión
mente convencional que ha sido el traba- sería un paso útil hacia una discusión más
jo sobre el poder en las relaciones sexua- amplia sobre las maneras en que el poder
les dentro del campo de la planificación funciona en la sexualidad.
familiar. Señaló cinco áreas en las que se
ve expresada este convencionalismo:
8
17. El contexto social dentro del cual está en las pruebas de control al azar; él sugi-
enmarcado el enfoque de los estudios de rió que la prueba de control al azar, que
campo de la planificación familiar es muy fue diseñada como medio para probar la
limitado eficacia de diferentes tipos de medica-
Parker considera sorprendente que aspec- mentos y procedimientos médicos, ha
tos mayores como el cambio social, la glo- sido hasta cierto punto adaptada acrítica-
balización, la reestructuración de las rela- mente y aplicada a la investigación sobre
ciones sociales, políticas, y económicas no el cambio social en maneras que necesitan
sean mencionados, como si la sexualidad ser cuestionadas. Finalmente, Parker argu-
existiese en un vacío sin ninguna relación mentó que el individuo no debería ser
con el contexto social más amplio en el visto como la única unidad de investiga-
que tiene lugar. Esto es particularmente ción y análisis, sino que también deberían
sorprendente en relación con la sexuali- ser consideradas las parejas y las comuni-
dad, ya que nosotros hemos observado en dades como unidades de estudio.
recientes décadas la desintegración del
patriarcado en diversos países y culturas Debemos reconocer las dimensiones políticas
del mundo, el cambio de formas familia- de las relaciones
res, y el ascenso de los fundamentalismos. Los derechos sexuales y reproductivos
Debemos problematizar la sexualidad más son tan importantes como la salud sexual
ampliamente si vamos a diseñar investiga- y reproductiva si queremos entender qué
ciones que no pasen por alto estos fenó- es el poder y cómo funciona en las rela-
menos. ciones sexuales. Lo que nosotros estamos
viendo son cuestiones políticas y cambios
Debemos reconsiderar nuestras estrategias de políticos, y ahí es, fundamentalmente,
intervención y metodologías de investigación donde yace una comprensión del poder y
Las intervenciones, según señala el docu- una comprensión de cómo cambiar el
mento de Blanc, se pueden clasificar poder.
desde las que proporcionan información Parker finalizó diciendo que si pode-
hasta las que transforman las normas de mos avanzar en relación a estas cuestio-
la comunidad. Sin embargo, si tratamos al nes, también podremos avanzar en térmi-
poder como una forma de organización nos de construir un entendimiento com-
estructural, afirmó Parker, entonces debe- prensivo del poder y de cómo funciona, y
mos comenzar a pensar en intervenciones de conceptualizar cómo podríamos cam-
estructurales. También puso en tela de biar el desequilibrio del poder de manera
juicio la fe que ponemos en la medición y más efectiva.
2 Ejemplos de estos estudios son el de Davis y Kennedy sobre las relaciones lesbianas en Buffalo (Elizabeth
Lapovsky Kennedy y Madeline D. Davis. 1993. Boots of Leather, Slippers of Gold: The History of a Lesbian Community
[Botas de cuero, pantuflas de oro: la historia de una comunidad lesbiana]. New York: Penguin Books); el trabajo de Annick
Prieur sobre sexoservidores trangenéros y sus parejas en la Ciudad de México (Annick Prieur. 1998. Mema's
House, Mexico City: On Travestites, Queens, and Machos. [La casa de Mema, Ciudad de México: sobre travestis, reinas y machos].
Chicago: University of Chicago Press); y ensayos en la colección de Murray y Roscoe sobre chicos que son
esposas y esposos que son mujeres en el África sub-sahariana (Stephen O. Murray and Will Roscoe [Eds.].
1998. Boy-Wives and Female Husbands: Studies of African Homosexualities. [Chicos que son esposas y esposos que son mujeres:
estudios sobre homosexualidad en África]. New York: St. Martin’s Press.).
9
18. Los programas de servicio pueden y prevención del embarazo como la de
deben enfocar de manera práctica las enfermedades. La evidencia preliminar
diferencias de poder entre hombres y mostró que aun los grupos de alto riesgo,
mujeres (Participante #2, Jeff tales cómo las servidoras sexuales, son
Spieler) más consistentes y competentes en el uso
Jeff Spieler, de la Oficina de Población del condón cuando lo utilizan principal-
de la Agencia Estadounidense para el mente para prevenir el embarazo más que
Desarrollo Internacional (USAID), ofre- para prevenir ITS. 3
ció una discusión práctica del documen- Para entender las barreras en el uso del
to de Blanc. Apuntó que el embarazo no condón, debemos considerar la construc-
deseado, las ITS, y el VIH/SIDA son las ción social de la masculinidad en muchas
mayores amenazas para la salud repro- de las sociedades con las que estamos tra-
ductiva hoy en día, y que el uso infre- tando y en las cuales los problemas son
cuente del condón es la principal barrera mayores. Spieler remarcó el argumento
para la prevención del VIH. Así, Spieler de Blanc de que la identidad masculina
subrayó la necesidad de enfocarse en los está frecuentemente asociada con el
desequilibrios del poder basados en el poder, la autosuficiencia, y el correr ries-
género dentro de las relaciones sexuales. gos, lo que contribuye a la propia vulne-
Las diferencias en el poder entre hombres rabilidad de los hombres a contraer el
y mujeres afectan profundamente la habi- VIH/SIDA. Por otro lado, se espera que
lidad de las mujeres para negociar el uso las mujeres sean ignorantes sobre cuestio-
del condón. nes sexuales, y por ello frecuentemente
La estigmatización de los condones, carecen de la información adecuada sobre
debido a su asociación con el sexo ilícito, los métodos de prevención. Aun aquellas
con la promiscuidad, y con una reduc- mujeres que han tenido acceso a la infor-
ción en la espontaneidad sexual y el pla- mación no son enteramente capaces de
cer, es una gran barrera para el uso del negociar la protección, ya sea insistiendo
condón. Estos estigmas son especialmen- en el uso del condón o rehusándose a las
te dañinos para las mujeres, a quienes relaciones. Varios estudios conducidos
frecuentemente les falta el poder para en la República Democrática del Congo
negociar el uso del condón en un acto (antes Zaire), Uganda, y Ruanda subra-
sexual. A menos que los condones sean yan este desequilibrio, mostrando que el
desvinculados de implicaciones negativas uso del condón es significativamente más
tales cómo multiples parejas, esta deses- alto entre parejas donde la mujer es posi-
tigmatización no tendrá lugar. Una tiva al VIH, en contraste con aquellas
forma de lograr esta desvinculación, parejas en las que el hombre es el infecta-
argumentó Spieler, es el promover el con- do. Esta inhabilidad para negociar está
dón como un método eficaz tanto para la fuertemente ligada a la situación econó-
mica inferior de las mujeres: la frecuente
3
Mathias Aklilu et al. 2001. “Factors associated with HIV-I infection among sex workers of Addis Ababa,
Ethiopia” [“Factores asociados con la infección HIV-I entre sexoservidoras de Adis Ababa, Etiopía”] AIDS
15(1): 87-96.
10
19. dependencia de las mujeres de los hom-
bres hace que ellas tengan miedo al aban- L A “ D E S I G UA L DA D ” EN LA SALUD es la diferencia
dono y a la destitución que podría ser entre grupos basada en indicadores objetivos. La “falta
resultado de una confrontación o abando- de equidad” en la salud es un subgrupo de desigualdades
no de sus parejas.
juzgadas injustas en tanto que son evitables e injustas. En
Spieler concluyó diciendo que debe-
la Conferencia Mundial sobre Mujeres en Beijing en
mos ser innovadores en la promoción de
l995, los participantes debatieron qué término usar. La
estrategias para el uso del condón, ya que
enfrentamos una batalla cuesta arriba ONU, con apoyo de los ONGs, escogió usar el concepto
para hacer que hombres y mujeres usen un de “igualdad” porque las definiciones de justicia, inhe-
producto que muchos son renuentes o rentes en la definición de equidad, eran subjetivas y dife-
incapaces de usar. La investigación sobre rían grandemente entre los participantes de diferentes
la relación entre el poder y la sexualidad contextos ideológicos, mientras que la igualdad podría
ha sido limitada porque el poder ha sido
ser definida más objetivamente.
un concepto difícil de cuantificar y defi-
nir. Sin embargo, lo que está claro de los
recientes programas es que estos desequi-
librios de género, socialmente inculcados, económico, social, y político asociado con
no son imposibles de cambiar, y que los las persistentes desigualdades que son
programas tienen que desarrollar estrate- injustas e inevitables.
gias creativas para llegar a los hombres. Aplicando lo que se ha aprendido de
las investigaciones que Blanc revisó, así
como de su propia experiencia programá-
El poder en las relaciones sexuales tica, Gupta discutió diferentes dimensio-
está inextricablemente ligado al equi- nes críticas del poder:
librio del poder entre hombres y
mujeres y a consideraciones más Tipos de poder: “Real”
amplias sobre equidad en el desarro- vs. “Percibido”
llo (Participante #3, Geeta Rao Gupta definió el “poder real” como los
Gupta) atributos reales que coinciden con la
Geeta Rao Gupta, del Centro forma en que la sociedad ve y define el
Internacional para la Investigación sobre poder (ej., educación, dinero, liderazgo).
las Mujeres, comenzó su presentación “El poder percibido” es derivado de una
comentando que el interés en el equilibrio fuerte asociación en el agregado entre una
de poder entre mujeres y hombres ocurre característica singular (tal como ser un
dentro del contexto de un renovado inte- hombre) y los atributos asociados con el
rés en la equidad e igualdad como metas poder. Ella remarcó la importancia de
de desarrollo (ver tabla). Este reciente cambiar el poder percibido; sin embargo,
énfasis en el enfoque social para el dijo que la única manera eficaz y sosteni-
desarrollo se produce debido al creciente ble para un cambio de percepciones es
reconocimiento del tremendo costo crear cambios en el poder real, porque
11
20. contexto donde dicho acceso no es la
G U P TA L E Y Ó L A S PA L A B R A S de una joven esposa aban-
norma (en el agregado) no les dará necesa-
donada de la India, quien participó en un programa de su
riamente mayor poder en las relaciones
pueblo cómo trabajadora social de la comunidad, como
sexuales. Para que las mujeres puedan
ejemplo de una definición de la toma de poder:
obtener dicho poder, las intervenciones
Mi madre y mi abuela me dijeron que no hablara con nadie. Yo no individuales deben ser complementadas
conocía nada más allá de este pueblo cuando llegué por primera vez con esfuerzos para cambiar la imagen del
aquí. No podía visitar a nadie, no tenía permiso de ir a bodas, pero conjunto (agregado) del estatus socio
algo mágico sucedió al ser parte de este proyecto. Ahora puedo salir del económico de las mujeres.
pueblo e ir yo sola a la oficina de correos, a las oficinas del gobierno
Contenido del poder: Capital económico,
local y a las del distrito, para hacer lograr distintas cosas. Antes, nadie
humano, y social vs. agencia para actuar
me enseñó nada, solo me cargaron de restricciones. Yo simplemente vivía Gupta aseguró que el dotar de poder a los
por vivir. Ahora quiero vivir cómo un ser humano. Ahora no me individuos requiere de reforzar el acceso a
gustaría vivir así, ni dejaría que nadie más viviera así. La gente decía, los recursos y de fortalecer la capacidad
“¿Qué va a hacer ella?” Ahora la misma gente viene a mí para de acción individual para el uso de esos
pedirme ayuda. Yo no tuve mucha educación. Ahora yo insisto en que recursos, la toma de decisiones, y la con-
ducción del liderazgo. Lo primero, dijo
mi hermana se eduque, y también las muchachas del pueblo. Ahora las
ella, es concreto; lo segundo es “mágico”
muchachas tienen la oportunidad de aprender, de jugar. Dicen,
(porque uno puede crear las condiciones
“Olvidémonos del pasado. Nosotras no somos como nadie más.” idóneas para esto, pero no puede garanti-
Yo nunca olvidaré lo que las personas en este programa me han zar el resultado). El habilitar la toma de
enseñado. poder dentro de las intervenciones de
desarrollo incluye la creación de oportu-
nidades de aprendizaje para la resolución
de problemas y para la toma de decisio-
con el tiempo esos cambios en el agregado
nes, la modificación de las prácticas y
comenzarán a constituir una masa crítica
percepciones de instituciones y líderes
que cambiará las percepciones. Debemos
locales, y la construcción de relaciones
por lo tanto ofrecer argumentos para que
solidarias dentro de las comunidades y
haya cambios en las políticas y los pro-
entre individuos e instituciones locales.
gramas que buscan incrementar el acceso
Un sentido de capacidad de acción o
de las mujeres a recursos clave y posicio-
toma de poder, si bien está objetivamente
nes de liderazgo en lugar de dedicarnos
asociado con muchos resultados positivos
sólo a intentar cambiar las percepciones
de salud y desarrollo, es en sí mismo en
de los roles masculino y femenino.
gran medida subjetivo y es una percep-
ción personal de cómo se siente uno en
Contexto del poder: Individual vs. el relación con otros y con su entorno. Por
agregado lo tanto, la cuantificación de la toma de
Gupta argumentó que incrementar el poder requiere indicadores subjetivos que
acceso individual de las mujeres a recursos puedan capturar esta percepción o expe-
económicos y estatus social en un riencia.
12
21. Discusión puede ser visto en el caso de la promoción del
El primer conjunto de discusiones estuvo condón. Investigaciones recientes en Brasil —
caracterizado por una tensión, presente basadas en estudios sobre la masculinidad—
durante la reunión, entre la discusión más han encontrado que las quejas de hombres y
amplia de qué se necesita para cambiar las muchachos sobre la reducción del placer sexual
fuerzas sociales que crean desequilibrios con los condones son en gran medida un pretex-
en el poder y el enfoque más práctico y to socialmente aceptable de una mayor preocu-
táctico de la búsqueda por reformar las pación sobre el desempeño sexual (es decir, el
intervenciones tradicionales (mejorando razonable temor de perder una erección mientras
de manera creciente los modelos existen- se coloca el condón). Aunque hemos gastado
tes de servicios de salud reproductiva). En decenas de millones de dólares en campañas de
esta discusión, como en otras, muchos promoción del condón, las campañas han pasa-
ponentes reconocieron la necesidad de do completamente por alto de este fenómeno.
enfocar ambos aspectos, pero había claros
prejuicios, como se evidencia en las
comentarios que siguen.
Para el cuestionamiento más amplio:
La mayoría de nosotros viene de un contexto de
salud pública, así que el escuchar acerca de estos
cambios estructurales puede ser un poco abru-
mador. Hay un número de cosas que podemos
hacer dentro de nuestro trabajo para llevar esto
a cabo —por ejemplo, integrar la violencia
sexual dentro del trabajo de programas ya exis-
tentes. Necesitamos reflexionar sobre lo que ya
hacemos y sobre cómo podemos ser más sensibles.
Yo estoy en el campo de aquéllos interesados en
el efecto de A sobre B después de controlar a C.
Me siento optimista acerca de la posibilidad de
medir y evaluar cuantitativamente el impacto
sobre los resultados de la salud sexual y repro-
ductiva. Si echamos un vistazo a lo que ha sido
hecho anteriormente, hay mucho de bueno, inclu-
yendo la medición en niveles múltiples.
Es suficientemente ambiguo que aspectos como la
participación masculina generen una diferencia
apropiada en términos de salud pública para que
sea apropiado apegarnos a las pruebas de control
al azar, a pesar de lo que se dijo esta mañana.
Un ejemplo concreto de lo que puede suceder
cuando procedemos sin prestar atención al aná-
lisis y la investigación del género subyacente,
13
22. E S F U E R Z O S D E S A R RO L L A D O S E N E L C A M P O :
L A E N T R E G A D E S E RV I C I O S
La exploración de esfuerzos desarrolla- Dotar de poder a los clientes
dos en el campo comenzó con la presen- equivale a dotar de poder a los
tación de dos programas diseñados para proveedores: un ejemplo de
producir un cambio en el nivel de entre- Pakistán (Anrudh Jain y Zeba
ga de servicios. El primero describía la Sathar) 4
necesidad de examinar las dinámicas de Anrudh Jain y Zeba Sathar, del
poder social y del poder en las relaciones Population Council, describieron un
sexuales de los propios proveedores como proyecto en Pakistán titulado
una precondición para habilitarlos para “Introducción de un enfoque centrado
ayudar a sus clientes con sus propios en el cliente para servicios de salud
dilemas. El segundo demostró que existe reproductiva”. Los principales objetivos
una demanda, tanto como un precedente, de la intervención eran suscitar un cam-
para incluir a los hombres en ciertos bio en la actitud y comportamiento de
aspectos de la salud reproductiva, pero los proveedores, y dotar de poder a los
que los proveedores y los sistemas de clientes para que se comprometieran de
entrega de servicios deben adaptar sus manera más activa en su propia salud
actitudes y prácticas para ajustarse a esta reproductiva. La intervención, que tuvo
demanda. lugar en un distrito rural pobre en
Punjab, tomó en cuenta investigaciones
AL DISEÑAR el programa de previas que conectaban resultados de
capacitación para proveedores, el equi- salud reproductiva con la restringida
movilidad de las mujeres pakistaníes, sus
po de investigación entendió la difi-
recursos limitados, y su falta de poder en
cultad de traducir la idea del “poder”.
el hogar.
Para el propósito de la intervención La intervención incluía la capacitación
consideraron que los principales com- de 95 proveedoras comunitarias de salud
ponentes de la “toma de poder” eran: que trabajaban para el Ministerio de
• Conocimiento Salud o para el Ministerio de Población
• Autoconfianza y Bienestar Social. Estas mujeres eran
• Habilidades de negociación nativas de las comunidades a las que ser-
• Conciencia vían, y por lo tanto tenían el mismo tipo
• Habilidades comunicativas de represiones o restricciones que las/los
clientes a quien ellas servían, incluyendo
limitaciones de movilidad y del control
4
Para mayor información sobre este proyecto, contáctese a Zeba Sathar a la dirección zsathar@pcpak.org.
14
23. sobre sus ganancias —factores conside-
rados críticos en la capacitación. LOS se
C A M B I O S E N L A AC T I T U D Y C O N D U C TA
Los objetivos del entrenamiento de hicieron evidentes al escuchar las palabras de las mujeres:
los proveedores eran: Anteriormente hablábamos frente a todos, ahora evaluamos quié-
• Elevar la conciencia sobre poder e nes tienen el poder de tomar decisiones en el hogar y primero
igualdad en la vida diaria de las pro- hablamos con ellos. . . luego con la cliente. . . nosotras tratamos
pias proveedoras, en la vida de sus de ayudar a aquellas mujeres que no pueden hablar con sus
clientes, y en las interacciones con sus maridos, a través de un sentimiento de autoconciencia y de mos-
clientes; y trarles que sí pueden.
• Enseñarles habilidades de comunica-
Mis clientes pensaban que yo era muy joven, me sentía intimida-
ción que respondieran a estas dinámi-
da, no podía hablar abiertamente, pero ahora (después de la capa-
cas de poder. citación) hablo con confianza y ellos se abren y me cuentan todo.
Los ejercicios incluían el diagramado
de fuentes de poder, la discusión de
maneras alternativas para “abrir un puño
cerrado” en lugar del poder físico, y el
no están disponibles), es evidente que la
definir tipos y grados de poder. El entre-
capacitación ha tenido una influencia
namiento de las habilidades de comuni-
significativa en la vida de las proveedo-
cación enfatizó la necesidad de ser res-
ras, tanto privada cómo profesional.
petuosas, de identificar las necesidades
Ellas reportan mayor confianza para
en la salud reproductiva de las/os clien-
moverse fuera de sus casas, y mayor
tes más allá del problema inmediato (ej.,
seguridad expresándose en sus propias
a través de preguntas abiertas), y de dis-
relaciones maritales, y tomando acción
cutir las realidades domésticas de las/los
contra la violencia doméstica y el acoso
clientes. Específicamente, las proveedo-
en el trabajo. Ellas también reportan el
ras aprendieron a observar quién tenía el
tener más paciencia con sus propios
poder en el hogar (por ejemplo, el mari-
hijos. Los cambios en su conducta pro-
do y la suegra); a asegurarse de estable-
fesional incluyen esfuerzos deliberados
cer sus intenciones en cuanto a la salud
para estar en pie de “igualdad” con sus
reproductiva, así como las del o la clien-
clientes (ej., sentarse al mismo nivel
te al negociar soluciones apropiadas; y a
cuando están en sus casas, evitar la ense-
cerciorarse de que al final de una visita el
ñanza unilateral, y pasar más tiempo con
o la cliente hubiera entendido y fuera
sus clientes). Ahora ellas consideran y se
capaz de implementar el curso de acción
enfocan en otras fuentes de poder, por
acordado.
ejemplo, lidiar con la influencia del
A partir de las entrevistas en grupos
marido a través de la suegra. Finalmente,
de discusión, las respuestas de los capa-
ellas generalmente se sienten más moti-
citadores, estudios de proceso, y las visi-
vadas y emocionadas con su trabajo.
tas de las ponentes (los resultados del
estudio del análisis situacional todavía
15
24. Integrar a los miembros masculinos hizo un seguimiento en el trabajo, en
de las parejas dentro de la ecuación casa, o en otra parte de la comunidad), y
de la salud reproductiva: Un ejemplo de los proveedores de servicio. Un tercio
de Kenya (Esther Muia) 5 de las mujeres en el lugar urbano estaban
Esther Muia, de la oficina en Nairobi del acompañadas de sus parejas, en compara-
Population Council, presentó un estudio ción con un sexto en la población rural.
para examinar la aceptabilidad y factibili- La gran mayoría de los entrevistados
dad de integrar a los miembros masculi- de ambos sexos indicó que la participa-
nos de las parejas dentro de los servicios ción de los hombres fue deseada en las
de salud reproductiva en Kenya. A pesar visitas prenatales, de posparto, y de plani-
de la influencia de los hombres en la ficación familiar. Una abrumadora pro-
capacidad de las mujeres para acceder a porción (94%) de las mujeres dijo que le
los servicios e implementar regímenes de gustaría que sus parejas estuvieran presen-
cuidado, las investigaciones documenta- tes durante sus consultas para asegurarse
ron que los miembros masculinos de las de que entendían y apoyaban los conse-
parejas estaban realmente marginados jos del doctor. Una proporción aún
dentro de la corriente principal de los ser- mayor (98%) de hombres dijeron que les
vicios de salud reproductiva. Muia y sus gustaría estar presentes. A pesar de la falta
colegas buscaban entender el papel real y de un precedente cultural así cómo de
potencial de los hombres como parejas de una fuerte oposición de los proveedores
apoyo al identificar su participación (ver abajo), el 50% de las mujeres y el
actual; evaluar las actitudes de las mujeres, 46% de los hombres dijeron que sería
sus parejas, y los proveedores de servicio apropiado que el hombre estuviera pre-
hacia la participación de los hombres; e sente en la habitación donde sus mujeres
identificar las barreras para una mayor dieran a luz. Las opiniones de los provee-
participación de las parejas masculinas. dores de servicio eran en su mayor parte
Llevaron a cabo su estudio en l998 en similares a las de sus clientes: pensaban
un hospital provincial de un área mayori- que las parejas deberían estar presentes
tariamente rural de la Provincia durante la consulta y al discutir la condi-
Occidental de Kenya y en un hospital ción del cliente; una proporción mucho
urbano de Nairobi. Se usaron técnicas menor (l%–5%) quería que los hombres
cualitativas y cuantitativas para recolectar estuvieran presentes al examinar a las
información de las mujeres que recibían pacientes o en la habitación donde dieran
servicios (hospitalizados o externos) de a luz.
salud reproductiva, de los hombres que
acompañaban a sus parejas, de los miem- Muia identificó que los factores clave
bros de parejas que no acompañaban a las que obstaculizaban la participación mas-
mujeres que se atendían (a los que se les culina eran:
5
Para una discusión más profunda de este estudio, véase Esther Muia et al. 2000. “Integrating men into the
reproductive health equation: Acceptability and feasibility in Kenia,” [“Integrar a los miembros masculinos
de las parejas dentro de la ecuación de la salud reproductiva: adaptación y factibilidad en Kenia”.] New York:
Population Council; o contáctese a Esther Muia a la dirección emuia@popconcuil.or.ke.
16
25. Las áreas donde les gustaría a los entrevistados ver una mayor participación del
miembro masculino de la pareja en los servicios de salud reproductiva
Respuestas Respuestas Respuestas
de mujeres de hombres de los proveedores
Service type (N=697) (N=284) de servicios (N=l 96)
Cuidado Prenatal 632 (9 l %) 253 (89%) l l 8 (60%)
Consulta 655 (94%) 279 (98%) 98 (50%)
Examen 468 (67%) l 83 (64%) 2 (l %)
En sala de parto 438 (63%) l 76 (62%) l 0 (5%)
Durante el parto 35 l (50%) l 32 (46%) l 0 (5%)
Visitas Postparto 644 (92%) 257 (90%) 88 (45%)
FP clínica 622 (89%) 246 (87%) 98 (50%)
Pago de servicios 669 (96%) l 82 (64%) l 76 (90%)
• Financieros (costo de transporte para no siempre están de acuerdo sobre cuan-
dos personas, tiempo libre del trabajo, do debe de incluirse a los hombres.
parejas que laboraban lejos de casa); Tomando en cuenta estas lecciones, ha
• Presión social, cultural y de grupo sido propuesta una intervención para el
(ciertas actividades no son considera- oeste de Kenia que funcionará con clien-
das “varoniles”); tes femeninos, sus parejas y proveedores
• Institucionales (hacinamiento, falta de en varios niveles de provisión de servicios
privacidad, actitudes de los proveedo- para obtener maneras apropiadas y acep-
res); y tables de incrementar la participación de
• Mala comunicación (entre la pareja, y los hombres en ciertos servicios de salud
entre clientes y proveedores). reproductiva. Esto podría incluir crear las
Hay muchos puntos importantes que actividades de crear un espacio para los
se pueden desprender de este estudio: que miembros acompañantes de las parejas;
hombres, mujeres, y proveedores conside- incluir a los hombres en ciertos aspectos
ran que hay un mayor espacio para la par- de la provisión de servicios tales como
ticipación masculina en los servicios asesorías y consultas; determinar maneras
reproductivos prestados a sus parejas; que apropiadas y medios para compartir
los hombres están participando actual- información sobre las necesidades de la
mente a pesar de los obstáculos; que la salud reproductiva de la mujer y de los
participación masculina es vista como problemas con sus parejas masculinas; y
más apropiada y aceptable en ciertos ser- desarrollar protocolos verbales para abrir
vicios de salud reproductiva; y que muje- la discusión sobre el poder en las relacio-
res, hombres y proveedores de servicios nes sexuales.
17
26. Discusión información que usualmente era dirigida a
La discusión se centró alrededor de la idea las madres dentro de los programas de
de la presencia masculina en los servicios salud materna e infantil.
de salud reproductiva. Un participante Otros participantes retomaron una
notó que los hombres también son fre- cuestión ética planteada por Blanc: ¿Existe
cuentemente excluidos de la salud y el cui- el peligro de que una mayor información y
dado de niños pequeños. Citó un estudio participación masculina perpetúe el con-
en Zambia en que los hombres sugirieron trol masculino sobre las decisiones femeni-
que hubiera días especiales en que los nas? Dentro del contexto de la asesoría,
padres pudieran llevar a sus niños menores por ejemplo, existe el peligro de que los
de cinco años a revisiones médicas. Los proveedores puedan comenzar a hablar a
hombres esperaban llevar a sus hijos a las los hombres en vez de dirigirse a la mujer
clínicas para tener acceso a parte de la o a ambos miembros de la pareja.
18
27. E S F U E R Z O S D E S A R RO L L A D O S E N E L C A M P O :
L A C O M U N I DA D
El segundo grupo de trabajadores de
campo describió intervenciones de mayor EN LA INDIA , HAY UN DICHO que dice que
escala a nivel de la comunidad. El primer “la identidad de un intelectual no esta completa sin una
ponente describió una intervención de institución, la de una planta trepadora sin un árbol, ni la
múltiples niveles diseñada para incremen-
de una mujer sin un hombre”. Nosotros queremos que las
tar el diálogo a nivel de la comunidad y
mujeres reconozcan su humanidad independiente.
para trabajar directamente sobre las nor-
—Hemant Apte
mas sociales que gobiernan el poder en
las relaciones. El segundo describió un
esfuerzo práctico basado en la comuni-
dad y en la clínica que enfoca los roles de (casados y solteros), el KEM encontró
los hombres y de las parejas, sus estrate- que los adolescentes tenían muy poco
gias de comunicación así como la diná- conocimiento científico acerca de la
mica del poder. Y el tercero explicó salud sexual y reproductiva y que las
cómo de un problema de salud reproduc- muchachas tenían menos conocimiento
tiva de las mujeres surgió el deseo de éstas que los muchachos. Se encontró que las
de trabajar con sus parejas, y los pasos cuestiones de salud sexual y reproducti-
prácticos tomados para incluir a los va no sólo eran motivo de preocupación
hombres de la comunidad. para la pareja, sino para todo el círculo
familiar. El estudio confirmó que el equi-
librio del poder estaba fuertemente incli-
Relacionando salud, desarrollo, y
nado contra los adolescentes, y particu-
empoderamiento: Un ejemplo de
larmente contra las muchachas. Por ejem-
India (Hemant Apte) 6
plo, la mayoría de las adolescentes casa-
Hemant Apte del Centro de
das dijeron que les era imposible rechazar
Investigación del Hospital de KEM, las relaciones sexuales; casi todos los pri-
habló acerca de la vinculación de la salud meros nacimientos tuvieron lugar dentro
con el desarrollo y el empoderamiento en del primer año de matrimonio porque el
las intervenciones efectuadas en el rural dar a luz era visto como el único modo
Estado de Maharashta, India. para que una chica se estableciera en el
Actualmente las actividades comunitarias hogar de su marido. Sin embargo, el estu-
del KEM basadas en la comunidad llegan dio también encontró que cuando los
a 150 pueblos con una población total hombres tenían un cierto grado de inde-
de 200,000. pendencia económica de sus familias,
En un estudio en l995 de 500 mucha- alguna educación, y habían establecido
chos y muchachas entre los 14 y 22 años sus propias familias independientes,
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Para mayor información sobre este trabajo, contáctese a Hermant Apte en la dirección ham@pn2.vsln.net.in
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28. había una mejor comunicación entre o “¿Ya está listo el té?”). Apte dijo que los
esposos y un papel mayor para las muje- hombres jóvenes no habían sido conscien-
res en la toma de decisiones de salud tes de que ellos estaban ejerciendo tanto
reproductiva. poder y control, ni de las consecuencias
El KEM ha establecido una gama de para sus parejas. Dieciséis de estos jóvenes
intervenciones, antes del estudio y en res- se han ofrecido voluntariamente para dar
puesta al mismo, para enfocar tanto el esta misma capacitación en sus comuni-
empoderamiento de las mujeres como la dades.
participación masculina en la salud repro-
ductiva. Entre estas intervenciones existen Programa de educación de parejas.
grupos que promueven la acción colectiva Este programa que dura todo un día y
de las muchachas (grupos separados para trabaja con grupos de l0 a l2 parejas
casadas y solteras), esquemas de genera- (principalmente jóvenes), cubre la salud
ción de ingresos de las mujeres, progra- reproductiva de mujeres y hombres, la
mas de educación de parejas, y actividades desigualdad entre los géneros que se
de educación sobre salud reproductiva encuentra por todos lados y la manera
para hombres. inconsciente en que los hombres usan el
Apte describió en detalle tres interven- poder. El principal propósito es fomentar
ciones mayores: el diálogo sobre estos temas. Para este fin,
una de las actividades usadas fue el actuar
el papel de los esposos para lo cual un
Discutir la situación de los adolescentes
hombre tomó el papel de esposa y otro el
varones y su papel en la salud reproductiva. rol de marido. Se le pedía a la “pareja”
Hombres adultos (supervisores de traba-
que actuara la rutina de las interacciones
jadoras sociales de la comunidad) dirigie-
en el hogar frente a todo el grupo. Luego
ron grupos educativos con aproximada-
al hombre que representó a la esposa se le
mente 20 hombres casados y solteros de
preguntó cómo se sentía al escuchar lo
edades entre los l6 y los 25 años. Estas
que iba diciendo su “marido”. A través
sesiones de dos horas cubrieron materias
de las diferentes sesiones, los hombres
como anatomía y fisiología reproductiva
que actuaban cómo esposas admitieron
de hombres y mujeres, estereotipos mas-
sentirse lastimados y encontraron humi-
culinos y femeninos, el rol de los maridos
llantes las acciones y comentarios de los
y las parejas, las ITS y el VIH/SIDA.
otros hombres.
Apte notó que ésta fue la primera vez que
estos muchachos habían estado involucra-
dos en una discusión acerca de la anato- Servicios clínicos rurales para mujeres
mía masculina o femenina. A través de Una doctora del Centro de Investigación
una teatralización de los roles, los mucha- del Hospital de KEM ofrece servicios clí-
chos comenzaron a reconocer la tremenda nicos una vez por semana en un hospital
desigualdad que impregna las relaciones rural de 30 camas en Vadu. La doctora
con sus novias y esposas (ej., al decir habla con las mujeres acerca de sus pro-
“Dame agua, me tengo que lavar la cara” blemas y también acerca del papel de sus
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