1. ANATOMIA II TEMA II ANATOMIA SUPERFICAL DEL TORAX

2. Anatomía superficial del tórax La habilidad para visualizar como las estructuras anatómicas en el tórax se relacionan a los hallazgos en la superficie es fundamental para el examen físico. Como contar las costillas: Saber contar las costillas es importante debido a que las diferentes costillas proveen información como referencias palpables sobre la posición de estructuras profundas. Para determinar la posición de una costilla determinada, hay que iniciar palpando el muesca yugular en la extensión superior del manubrio del esternón. Mover la mano hacia abajo hasta que el borde es palpado, este borde es el ángulo esternal, el cual identifica la articulación entre el manubrio del esternón y el cuerpo del mismo. El cartílago costal de la segunda costilla se articula con el esternón en este punto. Identificando la segunda costilla, luego se continua moviendo la mano hacia abajo en dirección lateral.

3. SUPERFICIE ANATOMICA DE LA MAMA EN LA MUJER Aunque las mamas varían en tamaño, están usualmente adosadas a la pared torácica entre las costillas II y VI y sobre el pectoral mayor. Se extienden superolateralmente alrededor del margen del pectoral mayor y entran a la axila. Las posiciones del pezón y la areola varían relativamente a la pared torácica dependiendo del tamaño de las mamas.

4. Visualización de las estructuras a nivel de las vértebras TIV/TV El nivel vertebral de TIV y TV es un plano transverso que pasa a través del ángulo esternal sobre la superficie anterior de la pared torácica y el disco intervertebral entre TIV y TV. Fácilmente localizable debido a la facilidad con que puede palparse el punto entre el manubrio del esternón y el cuerpo del mismo hueso, el cual forma una protuberancia ósea que puede ser palpable. [Ver figura 11] Estas estructuras son: La articulación del cartílago costal de la segunda costilla con el esternón Separa el mediastino superior del mediastino inferior La aorta ascendente terminando y el inicio del arco aórtico Finalización del arco aórtico e inicio de la aorta torácica Bifurcación traqueal

5. Figura 11 4 3 1 2 5

6. VISUALIZACION DE LAS ESTRUCTURAS DEL MEDIASTINO SUPERIOR Un numero de estructuras en el mediastino superior del adulto pueden ser visualizadas basados en la posición relativa de los limites esqueléticos que pueden se palpados a través de la piel. A cada lado, las venas yugular interna y subclavias se unen para formar las venas braquiocefálicas detrás de la porción terminal de las clavículas en el esternón cerca de la unión esternoclavicular. La vena braquiocefálica izquierda cruza desde la izquierda a la derecha detrás del manubrio esternal La vena braquiocefálica se une para formar la vena cava superior detrás del borde inferior del cartílago costal de la primera costilla derecha. El arco aórtico se inicia y termina en el plano transverso entre al ángulo esternal anteriormente y el nivel vertebral TUV/TV posteriormente. Puede ser tan alto como el nivel medio del manubrio esternal

7. Figura 12 1 1 1 1 3

8. Visualización de los márgenes del corazón Los limites de la superficie que pueden ser palpados para visualizar las líneas del corazón son: [Ver figura 13] El limite superior del corazón alcanza un punto tan alto como el tercer cartílago costal sobre el lado derecho del esternón y del segundo espacio intercostal del lado izquierdo del mismo hueso. El margen derecho del corazón se extiende desde el tercer cartílago costal derecho hasta cerca del sexto cartílago costal derecho. El margen izquierdo del corazón desciende lateralmente desde el segundo espacio intercostal al ápex localizado cerca de la línea medio clavicular en el quinto espacio intercostal. El margen inferior del corazón se extiende desde la porción terminal esternal del sexto cartílago costal derecho al ápex en el quinto espacio intercostal cerca de la línea medio clavicular.

9. Dónde escuchar los ruidos cardiacos Para escuchar los sonidos de las válvulas cardiacas, la posición del estetoscopio debe seguir el flujo de sangre a través de las mismas válvulas: [Ver figura 14] La válvula tricúspide se escucha justo a la izquierda de la parte inferior del esternón cerca del quinto espacio intercostal. La válvula mitral se escucha sobre el ápex del corazón en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular. La válvula pulmonar se escucha sobre la porción media terminal del segundo espacio intercostal. La válvula aortica se escucha sobre la porción medial terminal del segundo espacio intercostal.

10. Visualización de las cavidades pleurales y pulmones, huecos pleurales y lóbulos y fisuras pulmonares Los límites palpables de la superficie pueden ser usados para visualizar las demarcaciones normales de las cavidades pleurales y de los pulmones y así poder determinar las posiciones de los lóbulos pulmonares y fisuras. Superiormente; la pleura parietal se proyecta por arriba del primer cartílago costal. Anteriormente, la pleura costal se acerca a la línea media posterior de la porción superior del esternón. Posterior a la porción inferior del esternón, la pleura izquierda no se acerca tanto al punto descrito como lo hace la derecha. Estos es debido a que los bordes del corazón se tornan hacia la izquierda. [Ver figura 15]. Inferiormente, la pleura se refleja sobre el diafragma sobre el margen costal y cursa sobre la pared torácica siguiendo el contorno de las costillas VIII, X y XII.

11. Visualización de las cavidades pleurales y pulmones, huecos pleurales y lóbulos y fisuras pulmonares [2] Los pulmones no llenan completamente el area alrededor de las cavidades pleurales, sobre todo anterior e inferiormente: El hueco costomediastinal se produce anteriormente, particularmente sobre el lado izquierdo en relación con el borde cardiaco. El hueco costodiafragmatico ocurre inferiormente entre el margen más bajos del pulmón y el margen más bajos de la cavidad pleural. En una respiración completa, los márgenes inferiores de ambos pulmones viajan alrededor de la pared torácica siguiendo el contorno de las costillas VI, VIII y X. En una vista posterior, la fisura oblicua de ambos lados es localizada en la línea media próximo a la espina de la vértebra TIV [Ver figura 16]. Se mueve lateralmente dirección hacia abajo, cruzando los espacio intercostales cuarto y quinto y alcanzando la vértebra lateralmente. En una vista anterior, la fisura horizontal del lado derecho sigue el contorno de la IV costilla y su cartílago y la fisura oblicua sobre ambos lados del contorno de la VI costilla y su cartílago costal.

12. Dónde escuchar los sonidos pulmonares La colocación del estetoscopio para auscultar los ruidos pulmonares se muestra en la siguiente figura [Ver figura 17]. APEX DEL PULMON DERECHO LOBULO SUPERIO0R DEL PULMON DERECHO LOBULO INFERIOR DEL PULMON DERECHO LOBULO MEDIO DEL PULMON DERECHO APEX PULMON IZQUIERDO LOBULO INFERIOR DEL PULMON IZQUIERDO LOBULO SUPERIO0R DEL PULMON IZQUIERDO

13. Anatomía superficial del dorso Es usada para localizar grupos musculares para examinar nervios periféricos, para determinar regiones de la columna vertebral, y para estimar la aproximación de las posiciones de la médula espinal inferior Se usa para localizar los órganos que corren posteriormente en el tórax y el abdomen. Cuando es examinada desde atrás, la columna vertebral normal no tiene curvaturas laterales. Cuando es vista por los lados, la columna vertebral normal tiene una curvatura primaria en el tórax y en la región sacra, cóncava anteriormente, y una curvatura secundaria en la región lumbar, cóncava posteriormente.

14. Marcas no vertebrales usadas Una gran cantidad de puntos de referencia óseos proveen una buena pista para la definición de los músculos y para localizar estructuras asociadas con la columna vertebral. Estos son la protuberancia occipital externa, la escapula y la cresta iliaca. La protuberancia occipital externa es palpable en la parte media del dorso de la cabeza justo superior sobre la línea de cabellos. La espina, el borde medial y el ángulo inferior de la escapula siempre son visible a fácilmente palpable. la cresta ilíaca es palpable en toda su longitud, desde la espina iliaca antero-superior en el margen lateral inferior de la pared abdominal anterior a la espina iliaca postero superior cerca de la base del dorso. La posición de la espina iliaca postero-superior es casi siempre visible como un orificio sacro lateral a la línea media.

15. Cómo identificar los procesos espinosos vertebrales específicos Esta acción sirve para diferenciar entre las regiones vertebrales y facilitar la visualización de la posición de las estructuras profundas como la porción terminal inferior de la medula espinal y el espacio subaracnoideo. El proceso espinoso de CII puede ser identificado, a través de la palpación profunda, en la mayor de las veces como una protuberancia ósea superior en la parte inferior de la línea media del cráneo. La mayoría de los procesos espinosos, excepto el de CVII, no son realmente palpables debido a que están cubiertos por tejido blando. Este es usualmente visible como una eminencia prominente en la línea media de la base del cuello. Emergiendo entre CVII y la protuberancia occipital externa del cráneo está el ligamento de la nuca, el cual se hace aparente como un borde longitudinal cuando se flexiona el cuello. Por debajo del proceso espinoso de CVII, está el proceso espinoso de TI, el cual es igualmente visible como una protuberancia mayor que la anterior de la línea media

16. CURVATURAS NORMALES 16

17. LIMITES OSEOS 17

18. DORSO MEDULA ESPINAL Y ESPACIOS SUBARACNOIDEOS 18

19. DORSO MEDULA ESPINAL Y ESPACIOS SUBARACNOIDEOS 19

20. PLANOS MUSCULARES 20

21. PLANOS MUSCULARES 21

22. Clínica Costillas cervicales Presente en el 1% de la población Es una costilla accesoria que se articula con la vértebra CVII, la parte terminal se fija al borde torácico superior de la cara anterior de la primera costilla. Se diagnostica con una radiografía de tórax. La banda cervical no es más que una banda fibrosa que se extiende desde la punta anterior de la pequeña costilla cervical a la primara costilla. Clínicamente, se usa el término Síndrome del estrecho torácicosuperior para describir los síntomas resultantes de la compresión anormal sobre los nervios del plexo braquial que pasan sobre la primera costilla, a través de la axila, hacia la extremidad superior .

23. Clínica Fracturas de costillas Las fracturas simples de costillas son de muy pocas consecuencias, aunque si extremadamente dolorosas. Después de un trauma severo, las costillas pueden resultar rotas en dos o más lugares. Si una cantidad suficiente de costillas resultan fracturadas, una perdida de un segmento de la pared torácica se verifica, y se produce el llamado tórax flotante. Cuando el paciente toma una inspiración profunda, el segmento flotante se mueve en dirección opuesta a la pared torácica, no permitiendo la expansión completa del pulmón del mismo lado y creando un movimiento paradójico de la respiración denominado respiración paradójica, con fallo ventilatorio, si el segmento afectado es grande y el paciente requiere ventilación asistida hasta que las costillas curen por completo.

24. FIN