1. TEMA IV INFECCIONES QUIRURGICAS 1 Dr. Rickart Peguero

2. TEMAS, SUBTEMAS E ITEMS Generalidades Infecciones del sitio quirurgico Infecciones de partes blandas Infecciones nosocomiales Infecciones necrotizantes Infecciones nosocomiales Riesgos de hepatitis y HIV/SIDA Flora microbiana quirúrgica Guía para el uso de antibióticos en cirugía 2 Dr. Rickart Peguero

3. 1-Generalidades Las infecciones quirúrgicas son enfermedades complejas en su diagnostico y manejo, y curan, contrario a muchas otras infecciones, con incisión y drenaje, y los antibióticos, únicamente son coadyuvantes. Su mortalidad sigue siendo alta, aun en nuestros días. Poseen una frecuencia de unos 500, 000 casos anuales, solamente en Estados Unidos de Norteamérica, y reclaman para sí mismas el 25% de las infecciones nocomiales, lo cual las hace, por muchos, las infecciones más frecuentes de este tipo en ese país. Recientemente se ha diseñado un cambio en el paradigma conceptual de este grupo de enfermedades quirúrgicas con la introducción del concepto infecciones del sitio foco quirúrgico [IFQ], para definir con este término a todas aquellas infecciones que tienen lugar en cualquier lugar a lo largo de la incisión tras una intervención quirúrgica, sustituyendo a las llamadas infecciones de la herida quirurgica. 3 Dr. Rickart Peguero

4. Generalidades: Factores relacionados a las infecciones quirúrgicas Se han identificado tres [3] grupos principales de factores de riesgo de IFQs: factores bacterianos, factores locales de la herida y factores del paciente. La interacción entre estos tres grupos es la que determina el riesgo de IFQs como complicación de una operación. Se ha demostrado que la mayoría de estos factores están relacionados con la IFQ. Sin embargo, ha resultado difícil demostrar una relación independiente entre cada uno de estos factores y la presencia de IFQ. Algunos de estos factores son enumerados como sigue: Relacionados a la bacteria: la presencia de focos a distancias, gérmenes de instituciones con enfermos crónicos, unidad cuidados intensivos, tratamiento antibiótico previo, técnica de preparación de herida [rasurado], tipo de herida, duración de la intervención, magnitud de inóculo bacteriano y la letalidad de la bacteria injuriante. Relacionados a la herida quirúrgica: Hematoma, seroma, tipo de sutura, necrosis, uso de drenajes y la presencia de cuerpos extraños, Relacionados al huésped: la edad. Inmunodepresión, corticoides, cáncer, diabetes, obesidad, malnutrición, Comorbidad múltiple, transfusiones, fumador, oxigeno, temperatura y control de glucosa. Dr. Rickart Peguero 4

5. Generalidades: Clasificación de las heridas Las heridas perioperatorias en casos quirúrgicos son clasificadas dependiendo del nivel de contaminación bacteriana en Heridas limpias, cuya tasa de infección corre en el orden de menos de un 3%, Heridas limpias contaminadas, con tasas de infección entre un 3% y un 10%, Heridas contaminadas, con tasas de infeccion entre un 5% y un 15% y, Heridas sucias, con tasas de contaminación tan altas como un 10% a un 40%, si las heridas son cerradas de manera primaria, por ende hay que dejarlas abiertas y que cicatricen por segunda intención. Dr. Rickart Peguero 5

6. Generalidades: Cálculo de riesgo de infección de las heridas quirúrgicas De manera tradicional, el riesgo de IFQ se ha calculado tomando en cuenta el tipo de herida. El intervalo aceptado de tasa de infeccion ha sido entre el 1% y el 5% para una herida limpia; entre 3% y 11% para heridas limpias contaminadas, del 10% al 17% en heridas contaminadas, y superior al 27% para las heridas sucias. Sin embargo, modernamente se usa un método diferente para el cálculo de esta importante tasa en los casos quirúrgicos. El anterior tiene como desventaja de que solo usa el factor de riesgo relacionado con la herida quirúrgica, y como método, resulta impreciso para incluir diferentes tipos de intervenciones y diferentes clases de pacientes en una misma categoría. Hoy se calcula de la siguiente manera: 1.5%; 2.9%; 6.8% y 13%, respectivamente. Dr. Rickart Peguero 6

7. 2-Infecciones del sitio quirúrgico A diferencia del término infecciones de la herida quirurgica, el propuesto, comprende aquellas infecciones postoperatorias localizadas a cualquier nivel, superficial o profundo, de una intervención específica. Por lo tanto, las IFQ son por definición todas aquellas heridas quirúrgicas o incisionales, las cuales a su vez pueden ser superficiales, si abarcan piel y tejido subcutáneo, profundas, si abarcan el plano fascial y músculos, y las relacionadas con órganos y cavidades por la localización anatómica de la propia intervención [Horan TC; 1992]. Constituye la infeccion nosocomial más frecuente en la población, alcanzando un 38% de todas las infecciones en pacientes quirurgicos. Por definición puede aparecer en cualquier momento entre los días 0 y 30 tras la operación o hasta un [1] año después de una operación con implantación de material extraño [malla, injerto vascular y prótesis articular]. Dr. Rickart Peguero 7

8. Infecciones del sitio quirúrgico [2] Suponen entre el 60% y el 80% de todas las IFQs y tienen mejor pronóstico que las IFQs relacionadas con órganos y cavidades. Ya que estas últimas representan el 93% de las muertes relacionadas a IFQs. [Horan TC. 1992. Culver DH. 1991; Cruse PJE, 1980]. La microbiología de las IFQs está relacionada con la flora bacteriana presente en la región anatómica expuesta durante una intervención concreta, y se ha mantenido relativamente constante en los últimos 40 años tal como los demuestran los estudios de la NNIS a través del CDC. Los mismos demuestran lo siguiente: Estafilococo aureus, quesigue siendo el germen más frecuente en las IFQs, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococo y Escherichia coli, en segundo lugar. En casos de cirugías limpias-contaminadasel más frecuente es la Escherichia coli. Sin embargo, las infecciones por Enterococo resistente a la vancomicina [ERV] y bacilos gram negativo con patrones inusuales de resistencia van en franco aumento. Es de particular interés las infecciones producidas por especies de Cándidas, como causas de IFQs y de infecciones quirúrgicas en general [Culver DH. 1991] Dr. Rickart Peguero 8

9. Infecciones de sitios quirúrgicos: órganos y cavidades. Peritonitis Las infecciones de órganos y cavidades también son partes de las infecciones del sitio quirúrgico. La firma más frecuente de este tipo de infección es la peritonitis o infección de la cavidad peritoneal, la cual puede ser primaria, secundaria y terciaria. Puede ser primaria, cuando la cavidad abdominal es invadida por microorganismos provenientes de una fuente lejana de infeccion o por inoculación directa. El proceso más frecuente en pacientes con ascitis o que están siendo tratados por diálisis peritoneal, usualmente monobacteriana, por estafilococo aureus, que es el germen más frecuentemente aislado. Usualmente no requiere terapia quirúrgica y es tratada con antibióticos, retiro del catéter de diálisis o cortocircuito peritoneo-venoso. Dr. Rickart Peguero 9

10. Infecciones de sitios quirúrgicos: órganos y cavidades. Peritonitis Se maneja dependiendo la causa, si es por diálisis peritoneal se recomienda irrigación de la cavidad a través del mismo catéter de diálisis con antibióticos específicos como la vancomicina o en su defecto, si no cede, entrar, retirar el catéter infectado y colocar otro. En casos de ascitis, se recomienda dar antibióticos específicos como la misma vancomicina. La forma secundaria, se produce cuando la cavidad es infectada por microorganismos provenientes de una víscera perforada, inflamada o simplemente, infectada. Suele ser polimicrobiana, es decir, una mezcla de gérmenes anaerobios y gérmenes aerobios [Enterobacterias, cocos gram positivos y bacilos anaerobios], curan con incisión y drenaje, excision del tejido necrótico y terapia combinada de antimicrobianos. Se trata con incisión y drenaje, el cual puede ser percutáneo o quirurgico, y antibióticos específicos, usualmente, un betalactamico con uno no betalactamico, como adyuvantes. Dr. Rickart Peguero 10

11. Infecciones de partes blandas Dr. Rickart Peguero 11

12. Infecciones de partes blandas Dr. Rickart Peguero 12

13. Infecciones necrotizantes Dr. Rickart Peguero 13

14. Gangrena gaseosa clásica Gangrena gaseosa clásica: Es una mionecrosis producida por las especies Clostridios, y menos frecuentemente por especies de estafilo y estreptococos. Los Clostridios y especies de estreptococos pueden producir una gangrena fulminante con toxemia severa dentro de las primeras 24 horas. Se caracteriza por dolor severo, descarga no purulenta como agua de sucia de lavaplatos, toxemia temprana, edema de la herida y crepitación, lesiones en forma de bulas en piel no eritematosa y necrosis tardía cutánea. El manejo incluye debridamiento quirurgico agresivo y temprano, y grandes dosis de penicilina G para una adecuada cobertura contra clostridios y estreptococos. En algunos casos se agrega un aminoglucósido y en otros la terapia hiperbárica ha mostrado beneficios. Dr. Rickart Peguero 14

15. Gangrena de Fournier y SST Dr. Rickart Peguero 15

16. Infecciones nosocomiales Dr. Rickart Peguero 16

17. Riesgos de infecciones por hepatitis y HIV/SIDA HVB: el riesgo de contaminación para una persona no inmunizada después de un pinchazo es de 30%, 2% si el paciente infectado es negativo para hepatitis a virus B y antígeno HBeAG y de 40% si el paciente infectado es HBeAG positivo. Aumenta en la misma medida que la magnitud del inoculo es mayor. La contaminación por heridas e inoculación de membranas es rara; y por líquidos, como semen, fluido vaginal, y saliva son potencialmente considerables, aunque la transmisión aun no ha sido definida. Se recomienda inmunización para RN y personal de salud de alto riesgo como médicos, enfermeras, personal de diálisis, hemofílicos, hombres homosexuales, abuso de drogas, contacto sexual y de otro tipo con portadores de HBV. La vacuna se recomienda para los no vacunados y vacunados con menos de 10 mIU/mL s i son HBeAG positivo y si son negativos solo a los no vacunados. La profilaxis en no vacunados con pinchazos o cortaduras incluye IG de hepatitis B y la vacuna HBV en dos sitios diferentes, la primera es considerada eficaz si se administra dentro de los primero siete días. HVC: el riesgo va desde 3% hasta un 10% por lesión percutánea, relativamente un poco más baja que la B. La transmisión de sangre contaminada o de los productos sanguíneos contaminados es la modalidad primaria de infeccion. No existe recomendación de inmunización en la actualidad. Dr. Rickart Peguero 17

18. Riesgos de infecciones por hepatitis y HIV/SIDA IV: El riesgo de transmisión percutánea desde un individuo infectado es de 0,2% a 0,5%. La tasa estimada de transmisión por cirugía en un paciente HIV positivo al cirujano es de 1/130,000. La quimioprofilaxis con un régimen antirretroviral, incluyendo AZT y 3CT mas o menos un inhibidor de la proteasa [indinavir], disminuye la tasa de seroconversión después de una exposición ocupacional a HIV, no más de una o dos horas después. Después de una lesión percutánea se recomienda si la exposición ha sido un gran volumen de sangre con HIV o ante títulos altos en la sangre expuesta, si líquidos potencialmente importantes han sido introducidos percutáneamente o hay contacto con la membrana o exposición cutánea. Se recomiendan pruebas adicionales a la sexta, 12 semanas y a los 6 meses, la seroconversión típicamente ocurre dentro de las 6 a 12 semanas. Dr. Rickart Peguero 18

19. Infectología quirúrgica Para usar antibióticos en pacientes quirurgicos proponemos revisar las bacterias de importancia quirurgica, las infecciones de importancia quirurgica, que ya han sido revisadas, y por supuesto, los antibióticos y sus modalidades de uso. La flora quirurgica está representada por unas 14 o 15 bacterias con virulencia para producir infecciones quirúrgicas en diversos lugares de la economía. Pueden ser infecciones monobacterianas o sinergismo bacteriano entre anaerobios y aerobios Las bacterias, quirúrgicamente hablando, más importantes dentro de la infectología quirurgica, son cocos gram positivos[5] como los estafilococos aureus y epidermidis, los estreptococos como el Enterococo faecium, Faecalis, el estreptococo pyogenes; cocos gram negativos[2] como el Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa. Bacilos entéricos gram negativos [4] como Enterobacter sp, E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, y Organismos anaerobios [3] tales como Bacteroides fragilis, Clostridios sp y Fusobacterias Dr. Rickart Peguero 19

20. Antimicrobianos Los antimicrobianos en cirugía se usan bajo tres formatos: 1-Profilactico: administrar el agente antes de que ocurra la infección; 2-Empirico: administrar el agente sin resultados de cultivos o antibiogramas; 3-Terapéutico: administrar el agente después de los resultados de cultivos y antibiogramas. Dr. Rickart Peguero 20

21. Profilaxis antimicrobiana El uso profilácticoimplica la administración del antibiótico antes de que surja la infeccion, ya que ha mostrado efectividad al disminuir las tasas de infección en las heridas perioperatorias, sobre todo de manera categórica en las heridas limpias contaminadas, en el caso de los antibióticos. Hoy en día se manejan datos de reducción de tasas de infecciones en heridas limpias contaminadas desde 10% hasta un 2%, constituyéndose este tipo de procedimiento, donde la lesión visceral es planeada y controlada, y la contaminación, el daño quirúrgico y la reacción inflamatoria son mínimas, en la principal indicación de profilaxis antimicrobiana en cirugía. Los antibióticos sistémicos profilácticos, la forma en que deben ser usados los antibióticos como profilácticos, no están indicados en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas limpias, sencillas, de bajo riesgo, en las que no se produce una contaminación bacteriana obvia ni se va a implantar material extraño. La profilaxis nunca será un sustituto de una buena técnica quirúrgica meticulosa, de la aplicación adecuada de los principios quirurgicos comprobados, y ser usada de manera indiscriminada o generalizada. Dr. Rickart Peguero 21

22. Profilaxis antimicrobiana [2] Solo debe emplearse como un complemento eficaz de una buena técnica quirúrgica. En algunas circunstancias clínicas suele ser beneficiosa la profilaxis antibiótica sistémica; estas situaciones implican casi siempre un breve periodo de contaminación por bacterias que pueden ser predichas con razonable precisión. También está indicada en casos de heridas limpias donde se plantea el uso de material sintético, como en el caso de las reparaciones de hernias electivas con mallas, y la cirugía de la mama]; en aquellos procedimientos donde se plantea la inserción de material prostético o algún cuerpo extraño; procedimientos limpios en pacientes inmunocomprometidos; en casos de procedimientos oftalmológicos, cardiacos y neuroquirúrgicos, y también se toma en cuenta para su uso, el estado general de salud del paciente y la duración de la operación. Dr. Rickart Peguero 22

23. Profilaxis antimicrobiana [3] Posee reglas específicas. Una de ellas es el tiempo de administración. Se recomienda su uso en el periodo de tiempo nunca mayor de 1 hora antes de la incisión quirúrgica, uso prolongado, ya que se ha demostrado que si se usa más allá de las 24 horas en el posoperatorio, sus beneficios de proveer un efecto adicional de protección son falsos y la tasa de infección de las heridas no disminuye, al menos que el procedimiento pase de las cuatro [4] horas, en cuyo caso debe repetirse la dosis inicial a las seis [6 ]horas, solo una vez. Se debe incluir en ciertos casos, tales como los de cirugía de colon, la preparación del mismo, usando antibióticos no absorbibles y agentes catárticos como el polietileno glicol [GoLITELY], en conjunción con antibióticos, lo cual disminuye la tasa de infección en las heridas quirúrgicas en cirugías del tracto alimentario. Dr. Rickart Peguero 23

25. Son casos especiales los recomendados por La AHA [Asociación Americana del Corazón] para el uso de profilaxis antibiótica perioperatoria en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, para pacientes con prótesis de válvula cardiaca, disfunción valvular reumática, la mayoría de las malformaciones cardiacas congénitas, prolapso de la válvula mitral con regurgitación e historia previa de endocarditis, sobre todo en casos donde el riesgo de bacteremia transitoria es mayor, como sucede en las cirugías abdominales, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, y mucho de los procedimientos dentales.Dr. Rickart Peguero 24

26. Profilaxis antimicrobiana [5] Se recomienda el uso de ampicilina [betalactamico, derivado semisintético de la penicilina] y gentamicina [no betalactámico, aminoglucósido]. Si el paciente es alérgico a la penicilina, puede recibir vancomicina [no betalactámico, glucopéptido] y gentamicina Sin embargo, se recomienda el uso de los siguientes antibióticos ante los citados procedimientos quirúrgicos: Cirugía cardiaca: Cefalexina, Cefazolina y clindamicina; Neurocirugía: Cefalexina y clindamicina; Ortopedia: Cefalexina, Cefazolina y clindamicina y vancomicina; TGI/apendicetomía: ampicilina sulbactam y metronidazole, clindamicina o metronidazole más gentaminicina; Colorectal: Cefazolina más metronidazole; Neomicina más eritromicina; clindamicina más gentamicina y limpieza del colon en todo caso. Dr. Rickart Peguero 25

27. Profilaxis antitetánica Otra profilaxis importante, sobre todo en los casos de heridas traumáticas es la que se lleva a cabo contra el tétanos, ya que en estos, su uso se asocia a una alta efectividad y a las características de la herida y estado de inmunización del paciente. En el primer grupo, relacionado a las características de la herida, las propensas a desarrollar tétanos son aquellas son más de seis [6] horas de evolución, las que poseen > 1 cm de profundidad, bordes irregulares, tejidos desvitalizados o contaminación obvia, y las lesiones por aplastamiento, quemaduras, congelación y misiles. Dr. Rickart Peguero 26

29. la primera, la globulina inmune al tétano [humana, gamma globulina inmune, gamma globulina sérica, inmunoglobulina] administrada sólo en casos de heridas propensas al tétanos en pacientes no inmunizados o en aquellos cuyo estatus de inmunización es desconocido;

30. y la segunda, el toxoide tetánico [toxina atenuada por calor o por formalina del Clostridio tetanis que se a usado para la inmunización de personas que posteriormente han producido la gamma globulina humana para sustituir a la del suero de caballo, en muchos países desarrollados],

31. que se administra dependiendo del estado de inmunización del paciente de la siguiente manera: se recomienda su uso si la herida es propensa a tétanos con menos de tres [3] dosis o con estatus de inmunización desconocido, propensa al tétanos con tres o más dosis, pero con cinco años desde el último estímulo; propensa a tétanos con tres dosis o más, pero con más de 10 años desde el último estímulo. Si la herida no es propensa a tétanos, se usa sólo en casos de menos de tres [3] dosis o estatus desconocido de inmunización.Dr. Rickart Peguero 27

32. Microbiología quirúrgica Ahora revisaremos brevemente la microbiología quirurgica productora de las principales infecciones quirúrgicas. En este grupo tenemos: Cocos grampositivos: estafilococo aureus [coagulasa positivo] y estafilococo epidermidis, los primeros productores de las infecciones piogénicas o de partes blandas y la pneumonia nosocomial, y frecuentemente involucrado en la peritonitis bacteriana primaria; el segundo, también denominado coagulasa negativo, es el productor de la infección nosocomial asociada al uso de catéteres. El grupo estreptococo es productor, junto al estafilococo, el productor de las infecciones piogénicas o de partes blandas. El Enterococo, antiguamente clasificado como estreptococo del grupo D, pero el ADN mostró que era un grupo diferente, facultativo aerobio, con especies tales como Faecalis y faecium, productor de bacteremia, hoy en día una Enterobacteriacea. Enterobacterias, familia de bacterias que incluye patógenos similares como la E. coli, bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, con más miembros tales como Citrobacter, Enterobacter, y Proteus, que son los de importancia quirurgica Anaerobios, como el Bacteroides Fragilis, gram negativo, productor de peritonitis bacteriana secundaria, y la familia Clostridio, anaerobios gram positivos, con especies tales como el perfringens productor de la infección quirúrgica necrotizantes o gangrena gaseosa. Dr. Rickart Peguero 28

34. Un antibiótico es una sustancia química producida por un ser vivo o derivada sintética de ella que a bajas concentraciones mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias.

35. Se dice que un antibiótico es bactericida si erradica una infeccion en la ausencia de mecanismos de defensa, matando la bacteria, y bacteriostático, si inhibe el crecimiento pero requiriendo mecanismos de defensa del huésped para ejercer su función, no mata bacterias.

36. Los antibióticos pueden ser clasificados como betalactámicos y no betalactámicos, dependiendo si tienen o no, dentro de su estructura un anillo betalactámico, el cual debe estar intacto para ejercer su acción. La betalactamasa es una enzima bacteriana que hidroliza el anillo betalactámico de ciertas penicilinas y cefalosporinas.

37. Penicilinas, cefalosporinas, Carbapenems y Aztreonam, son betalactamicos, el resto de los antibióticos, no lo son. Dr. Rickart Peguero 29

38. BETALACTAMICOS Betalactamicos. Penicilinas y cefalosporinas, Carbapenems, aztreonam y vancomicina. Estos son los antibióticos que con mayor frecuencia inhiben la síntesis de la pared bacteriana. La Vancomicina NO es betalactámico. Son betalactamicos porque poseen un anillo betalactamico en la posición 4. Existen más de 50 antibióticos en esta categoría. Son miembros de este tipo los siguientes antibióticos:Penicilinas, cefalosporinas y misceláneos [Carbapenems, Aztreonam y Vancomicina. Dr. Rickart Peguero 30

40. Algunas como la ampicilina y la nafcilina poseen metabolismo biliar.

41. Su vida media [VM] en plasma de 30 min 1 hora. Son administradas vía oral [algunas], intramuscular las formas procainicas y benzetacidica de la Penicilina G, y la mayoría por vía IV.

42. La mayoría cruzan la barrera hematoencefálica. Bactericidas ya que matan bacterias inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana [PCB], en este caso por tres vías: uniéndose a receptores específicos, PBP; inhibiendo la transpeptidacion, el paso final de la síntesis de la PCB; activando enzimas autolíticas que causan lesión de la PCB.

43. El mayor y más conocido mecanismo de resistencia bacteriana es la formación de betalactamasa por la mayoría de las especies de estafilococos y por muchas de los organismos gram negativos. El principal efecto toxico es el fenómeno alérgico que incluye urticaria, prurito severo, fiebre, inflamación articular, anemia hemolítica, nefritis y anafilaxis. 5-10 % de los casos de historia a reacción alérgica a penicilinas, hace una respuesta alérgica al ponerse en contacto de nuevo con el antibiótico.

44. Algunos subgrupos, como el de la meticilina, están asociados a neutropenia o granupolenia, caída de los PMN menos de 1000 a 1500 cel/mm³. La ampicilina causa rash cutáneo maculopapular, y hay reporte de reacción alérgica cruzada a otras penicilinas entre las mismas penicilinas. Otra toxicidad es la molestia GI que producen, sobre todo en las formas orales. El uso clínico de las penicilinas está dictado por su espectro Dr. Rickart Peguero 31

45. PENICILINAS Penicilinas de espectro muy reducido y drogo resistentes. Esta subclase de penicilina incluye la meticilina, que es el prototipo del grupo, la nafcilina, y la oxacilina. Su uso primario en cirugía es en el manejo de infecciones producidas o sospechosas por estafilococo aureus que no sean resistentes a la meticilina. Las especies de SARM son resistentes a este subgrupo y casi siempre a terapia antimicrobiana múltiple. Penicilinas de espectro reducido a agentes susceptibles. A este subgrupo pertenece la penicilina G, que es el prototipo, con sus modalidades Procainica y Benzetacidica, formas parenterales, sobre todo IM de penicilinas y la penicilina V, forma oral de este subgrupo. Todas tienen una actividad limitada en cirugía, ya que son muy susceptibles a la acción de las betalactamasas. La mayoría de las cepas a las que en un tiempo fueron susceptibles, estafilococo aureus, estreptococos, y otros organismos bacilos gram positivos, ahora son resistentes a los componentes de este subgrupo. Solamente sigue siendo droga de elección y efectiva para la sífilis y para el Enterococo cuando se usa en sinergismo con un aminoglucósido. Penicilina de amplio espectro. En este subgrupo, al mismo tiempo, tenemos subclases tales como la ampicilina y la amoxicilina, efectivas contra Enterococos [sinergismo con aminoglucósidos], E. coli, Proteus mirabilis. Cuando se le agrega el inhibidor de la betalactamasa llamado acido clavulanico o el sulbactam, su espectro se amplía. Otra subclase es la de los denominados piperacilina y ticarcilina, que son penicilinas con actividad contra muchos bacilos gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp, Enterobacter sp, y en algunos casos, Klebsiellas sp. Se usan en sinergismo con aminoglucósidos, y se les amplia el espectro con un inhibidor de la betalactamasa denominado Tazobactam Dr. Rickart Peguero 32

46. CEFALOSPORINAS Cefalosporinas. Betalactamicos derivados del acido 7 aminocefalosporanico. Se dividen en grupos que difieren por su actividad bacteriana y al orden de introducción en el uso clínico en primera, segunda, tercera y cuarta generación. Muchas están disponibles para uso oral, pero la mayoría es para uso clínico parenteral. Las cefalosporinas de cadenas laterales sufren metabolismo hepático, pero la mayor eliminación de fármacos de esta clase es por excreción renal vía secreción tubular activa. Algunas, como la cefoperazona y la ceftriazona son metabolizadas vía la bilis. La mayoría de las CF de primera y segunda generación no atraviesan la barrera hematoencefálica, aun en casos de meningitis. Actúan como Inhibidores de la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a PBP de la membrana celular de la bacteria, mecanismo idéntico o similar al de las penicilinas. Su uso clínico está determinado por su generación, una manipulación química en la estructura original para cambiar o modificar el espectro del fármaco. Así, una CF primera generación –activas contra cocos gram positivos, la mayoría de las cepas de E. coli y K. pneumoniae Prototipos: Cefazolina y Cefalexina. Una CF segunda generación: menos activas contra cocos gram positivos y mayor actividad contra gérmenes gram negativos, incluso contra anaerobios; Prototipos: Cefotetan, Cefoxitina sódica, Cefamandol, Cefuroxima y Cefaclor. Una CF tercera generación: Prototipos: Ceftazidime, Cefoperazona y Cefotaxima. Tienen actividad contra organismos gram negativos incluyendo Enterobacter y Pseudomonas. Finalmente una CF cuarta generación: Cefepime, combina la actividad contra gram positivos de la PG y la actividad contra gram negativos de la TG. Su principal efecto tóxico es el de la alergia. Otros betalactamicos son el Aztreonam: es un monobactámico con actividad contra bacilos gram negativos como Klebsiella y Pseudomonas, pero sin actividad contra gram positivos o anaerobios. Es un inhibidor de la síntesis de la PCB y es sinergisticos con los aminoglucósidos. El Imipenem, el Meropenem y el Ertapenem Son Carbapenemicos con baja susceptibilidad a las betalactamasas, con actividad contra gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios, pero combinados contra Pseudomonas con aminoglucósidos. Son los antibióticos de elección contra Enterobacter. Dr. Rickart Peguero 33

48. No betalactámicos pertenecientes a un solo grupo son los aminoglucósidos, bactericida por acción directa de su concentración y por el llamado efecto postantibiótico, bactericida, al inhibir la síntesis proteica bacteriana, de uso clínico en cirugía por su actividad contra Enterobacterias tal como la E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y Serratias. A este grupo pertenecen el prototipo que es la gentamicina y la Amikacina, son potencialmente Ototóxicos y nefrotóxicos. Dr. Rickart Peguero 34

50. No betalactámico perteneciente a un grupo único está el metronidazole, antimicrobiano, de uso en cirugía en dos condiciones, contra el Bacteroides fragilis, y de elección contra el Clostridio difficile productor de la enterocolitis asociada al uso de antibióticos o pseudomenbranosa. Dr. Rickart Peguero 35

51. Actividad de los antimicrobianos según el germen causal Dr. Rickart Peguero 36

52. FIN Dr. Rickart Peguero 37