1. Tema II Complicaciones quirúrgicas 1 Dr. Rickart Peguero

3. Complicaciones específicas

4. Complicaciones sistémicas-especificas

5. Complicaciones globales2 Dr. Rickart Peguero

6. Generalidades Las complicaciones quirúrgicas pueden ser definidas como cualquier desviación de la recuperación normal esperada. La mayoría resultan de una pobre técnica operatoria, de la magnitud del proceso quirurgico, de las condiciones generales del paciente, y del uso crónico de medicamentos por parte del paciente. En cirugía, una complicación puede ser consecutiva a otra, tal como sucede en el IAM secundario a anemia por hemorragia aguda. La mejor forma de evitar las complicaciones quirúrgicas es planeando totalmente el perioperatorio, es decir, pre, intra y postoperatorio. Esta prevención implica el cuidado nutricional, optimizando el estatus nutricional el cual ayudará a disminuir muchas de las complicaciones quirúrgicas, perdiendo peso en pacientes obesos al disminuir los riesgos de complicaciones de la herida quirúrgica y complicaciones pulmonares. Los cuidados pulmonares deben iniciar con el cese del tabaquismo seis [6] semanas antes del procedimiento, lo cual disminuye el porcentaje de complicaciones pulmonares de 50% a 10%, así como con la implementación de un temprano programa de deambulación y agresivo de terapia respiratoria, ayuda con la prevención de complicaciones pulmonares. 3 Dr. Rickart Peguero

7. Complicaciones específicas Dr. Rickart Peguero 4 Las complicaciones especificas de los procedimientos quirúrgicos son únicamente tres. Hemorragia Problemas de la herida quirúrgica Dolor Hemorragia. La Hemorragia postoperatoria es casi siempre causada por la ausencia de una adecuada hemostasis al tiempo de la cirugía. La ausencia de sangrado de otros lugares que no sea el sitio quirurgico, es el dato que precisamente sugiere que se trata de una hemorragia, y no una coagulopatía.

8. Complicaciones específicas [2] Los factores de riesgos para la hemorragia postoperatoria son el uso de terapia anticoagulante en el perioperatorio, la presencia de tos vigorosa o actividad en exceso, pobre control de la tensión arterial y la presencia de una coagulopatía de base. Las formas de sangrado quirúrgico son la formación de hematomas, los cuales pueden ser pequeños, manejados con observación, ya que pueden reabsorberse en la mayoría de los casos, y grandes, los cuales, por su localización y tamaño, requieren ser evacuados. Otra forma de sangrado POP es el hemoperitoneo, el cual es definido como una colección de sangre dentro de la cavidad abdominal, y se constituye en la principal causa de shock hipovolémico en las primeras 24 horas después de cirugía abdominal. Los síntomas y signos incluyen fiebre de bajo grado, taquicardia, hipotensión, oliguria y vasoconstricción periférica. Se diagnostica por el empeoramiento de los datos de anemia independientemente de la transfusión sanguínea. La TAC confirma eldiagnostico a demostrar sangre en la cavidad peritoneal, pero únicamente debe ser realizada en el paciente hemodinámicamente estable [TA sistólica por encima de 90 mm Hg] Se trata con resucitación apropiada del volumen, corrección de la coagulopatía, si esta existe, y re-operación, para controlar el sangrado, en caso de que no ceda con las medidas anteriores. Dr. Rickart Peguero 5

9. Complicaciones específicas [3] Las coagulopatías de base son factores que con cierta frecuencia contribuyen a la hemorragia POP y deben ser tratadas de manera específica para cada desorden en particular. Uno de los puntos, la medida más precisa, de identificación se obtiene durante el preoperatorio, con la historia clínica, donde se determina su presencia. Los factores de riesgo incluyen historia familiar positiva de coagulopatías hereditarias, sangrado anormal en actividades normales o sangrado menstrual anormal. Sangrado anormal después de un trauma menor, medicaciones, historia quirúrgica o médica de condiciones predisponentes a coagulopatías. El tratamiento adecuado depende de la causa. Si la enfermedad es congénita se piensa en coagulopatías tipo Hemofilia A, b o enfermedad de Von Willebrand, en las cuales habrá PTT aumentado, en las dos primeras y PTT normal o elevado más aumento del tiempo de sangrado, en la última, y se tratan con Crioprecipitados más el factor VIII en la A y DDAVP [vasopresina] en la última. Si la enfermedad es adquirida, como el déficit de vitamina K, en el cual el PT está elevado, se administra vitamina K y Plasma fresco congelado; en caso de fallo hepático, hipotermia, uso de heparina, uso de Warfarina sódica, tipo dilucional o la temible CID, en las cuales estarían elevados tanto el PT como el PTT, el manejo es el de rigor de cada una de esas patologías. Si es un mero desorden plaquetario, como la trombocitopenia, se administran plaquetas, o por medicamentos [aspirina o en uremia], se dializa al paciente. Dr. Rickart Peguero 6

10. Complicaciones específicas [4] Los problemas de la herida quirurgica, incluyen la formación de hematomas, la formación de seromas, una colección de líquido en la herida usualmente secundaria a la licuefacción de grasa necrótica o a la disrupción del drenaje linfático. Si son grandes, pueden retrasar la cicatrización de la herida y aumentar el riesgo de infeccion. Los factores de riesgos incluyen formación de un colgajo de piel, cierre inadecuado de la herida y disrupción linfática. Usualmente se tratan con observación debido a que el intento de drenaje aumenta las posibilidades de infección. Los seromas persistentes pueden evolucionar hasta linfocele, requiriendo exploración quirúrgica y ligadura de los vasos linfáticos injuriados. Dr. Rickart Peguero 7

11. Complicaciones especificas [5] La infección de la herida quirúrgica engloba todas aquellas infecciones postoperatorias localizadas a cualquier nivel, superficial o profundo, de una intervención específica, incisionales, que pueden ser superficiales y profundas, si están situadas en la piel y tejido celular subcutáneo, o las fascias y los músculos abdominales; así como las infecciones que afectan los órganos y cavidades y que pueden aparecer entre los días 0 y 30 días hasta un año después de la intervención quirurgica. La dehiscencia de la herida quirurgica envuelve una disrupción parcial o total de las capas de las fascias después del cierre quirúrgico, sobre todo entre los días 5 y 8 del POP. Los factores de riesgo incluyen pobre técnica quirurgica, aumento de la presión intraabdominal, factores propios de la herida quirurgica tales como edad avanzada, diabetes, fallo renal, inmunosupresión, y fallo hepático. Están frecuentemente asociadas con tos y actividad excesiva. Un signo común de dehiscencia es la descarga excesiva de líquido serosanguinolento desde la incisión. La evisceración, es una dehiscencia de la herida quirurgica con la extrusión de contenido abdominal, con una mortalidad > 10%. Se maneja si es parcial con reparación electiva de la fascia. Se retrasa el cierre ante la presencia de infección. La evisceración se trata de manera urgente, con reparación de emergencia. Dolor en el POP. El dolor POP normal debe mejorar en 4-6 días. El dolor extraordinario debe asociarse a movimiento excesivo y repetitivo, infeccion de la herida, dehiscencia oculta y con la rara formación de granulomas y neuromas. El manejo implica identificación temprana y manejo de la causa persistente y del dolor severo. Dr. Rickart Peguero 8

12. Complicaciones especificas – sistémicas Las complicaciones específico–sistémicas de las cirugías son las relativas al sistema nervioso central, pulmones, corazón, páncreas, gastrointestinales, renales, genitourinarias, vasculares y cutáneas. Signos neurológicos Son usualmente secundarios a lesión directa sobre el cerebro, médula espinal o nervios periféricos, complicaciones de anestesia espinal, epidural o regional. La alteración prolongada del estado de la conciencia, generalmente después de anestesia general resultante del metabolismo del anestésico usado. Los factores de riesgos son edad avanzada, insuficiencia hepática o renal y obesidad. El diagnostico diferencial incluye injuria cerebral hipoxica o hiperfunción cerebral, coma diabético o episodio de hipoglicemia, derrames o trombosis cerebral [Strokes], causado por embolia, hipertensión o injuria trombótica. Dr. Rickart Peguero 9

13. Complicaciones del Sistema Nervioso Central Entre las más importantes tenemos las convulsiones, el delirio o psicosis, abstinencia y el delirium tremes Las convulsiones postoperatoriaspueden ser secundarias a injuria cerebral, desorden preexistente, anomalías metabólicas, reacciones adversas a fármacos y delirium tremens. La evaluación incluye un laboratorio completo desde hemograma hasta pruebas de la función hepática, revisión de las potenciales interacciones farmacológicas y una TAC de cráneo. Se maneja con observación de cerca, oxigenación, líquidos IV, corrección de las anomalías metabólicas y anticonvulsivantes o benzodiacepinas, si las convulsiones persisten. Psicosis o delirio. Este cuadro puede ser precipitado por ansiedad, deprivación del sueño, ciertas drogas, sobre todo para el dolor, hipoxia, anomalías electrolíticas, alteraciones en la imagen corporal como resultado de la cirugía. La incidencia es alta después de cirugía, en la ancianidad y en aquellos pacientes con enfermedad crónica. Generalmente ocurren en el tercer día del POP y son frecuentemente precedidas por intervalos lúcidos. Las características incluyen desorientación, falla de la memoria, problemas al hablar, dormir, o actividad psicomotora, de rápida instalación, sobre todo en las noches, y signos y síntomas no relacionados a un factor orgánico específico. Se maneja con identificación y tratamiento de los factores precipitantes de la psicosis o delirio anteriormente mencionados. Síntomas de abstinencia. Ocurren después de la retirada de una dependencia a sustancias en pacientes con riegos de dependencia de sustancias y se caracteriza por cambios en la personalidad, ansiedad, diaforesis, taquicardia, hipertensión y temblores y su tiempo de instalación depende en gran medida de la vida media de la sustancia abusada. Delirium tremens. Se define como un síndrome de abstinencia severo precipitado por la súbita privación en una persona dependiente del alcohol. Los hallazgos consisten en hiperventilación, agitación, sobreactividad, confusión, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipokalemia y alucinaciones con convulsiones, estas últimas en periodos tardíos de la enfermedad. Con el tratamiento adecuado, el síndrome usualmente mejora en 72 horas. Este manejo incluye Tiamina [vitamina B1], magnesio, benzodiacepinas, corrección del estado de desnutrición u otra anomalía metabólica. Dr. Rickart Peguero 10

14. Complicaciones pulmonares Complicaciones pulmonaresSon las causas más frecuentes de morbilidad postoperatoria. Sus factores de riesgos están relacionados primero al paciente, y son: edad, obesidad, enfermedad pulmonar previa, sobre todo EPOC, historia de fumador, pobre esfuerzo pata toser; segundo, los relacionados con la cirugía, y entre estos citaremos las anestesias de larga duración, la ventilación mecánica prolongada, cirugías torácicas o abdominales, distensión abdominal, control inadecuado del dolor; y por último, están los factores de riesgos iatrogénicos, como la sobre sedación o el uso excesivo de agentes narcóticos y la mal posición del tubo endotraqueal. Entre estas tenemos la atelectasia, la neumonía, la neumonía por aspiración y la efusión pleural. Atelectasia. Representa un colapso parcial de un alveolo. Cubre el 90% de las complicaciones pulmonares en el POP. Ocurre con mayor frecuencia dentro de las primeras 48 horas después de cirugía. La no coordinación entre la ventilación y la perfusión resulta en hipoxemia relativa. Coexiste con fiebre que se caracteriza por ser autolimitada y de bajo grado. Se diagnostica mediante signos radiográficos como el característico infiltrado discoide y elevación del hemidiafragma. Al examen físico como los crepitantes basilares y disminución de los sonidos pulmonares. Las medidas son preventivas y terapéuticas e incluyen movilización temprana, terapia pulmonar y adecuado control del dolor. Dr. Rickart Peguero 11

15. Complicaciones pulmonares [2] Pneumonia. Con una mortalidad de un 20%-50%, con factores de riesgos importantes como la ventilación mecánica, intubación endotraqueal y el uso prolongado de agentes bloqueadores H2. Se hace diagnóstico diferencial con el síndrome del distress respiratorio del adulto, fallo cardiaco congestivo, hemorragia pulmonar y contusión, embolia pulmonar, efusión pleural y atelectasia. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, esputo purulento productivo y compromiso respiratorio. Son patógenos comunes la Pseudomona aeruginosa, estafilococos aureus, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia, y Proteus. Se trata con terapia antibiótica en conjunto con un manejo agresivo de las secreciones pulmonares. Aspiración. La fuente principal son las secreciones gástricas las cuales, al producirse, resulta en neumonitis clínica o Síndrome de Mendelson. Las cantidades de aire menores de aspiración durante cirugía, son normalmente prevenibles y toleradas. La aspiración significativa es prevenible por la función del esfínter esofágico y la epiglotis. La magnitud de la lesión es proporcional al volumen aspirado, frecuencia de aspiración y el pH de la sustancia aspirada. Dr. Rickart Peguero 12

16. Complicaciones pulmonares [3] La neumonía por aspiración está asociada con una alta tasa de mortalidad. Los factores de riesgo de aspiración son el uso de una sonda nasogástrica, la obstrucción intestinal y el embarazo. El lóbulo más frecuentemente afectado es el superior derecho posterior y en segundo lugar, el inferior derecho superior debido a la orientación del bronquio derecho. Los signos comunes incluyen taquipnea, crepitantes e hipoxia. El manejo implica control adecuado de las vías aéreas, higiene agresiva de las mismas y terapia con líquidos adecuados. La broncoscopía puede ser necesaria para remover el material sólido, el uso de antibióticos es controversial, y se deben usar sólo cuando la aspiración resulta en neumonía y no en aspiración, únicamente. La elección del mismo debería basarse en los resultados del cultivo de las secreciones, aunque se puede iniciar de manera empírica con antibióticos propios para la flora gastrointestinal u oral. La prevención es la estrategia más importante e incluye ayuno preoperatorio, asegurar una adecuada posición del paciente y proceder con una intubación endotraqueal basada en una técnica segura y cuidadosa. Dr. Rickart Peguero 13

17. Complicaciones pulmonares [4] Efusión pleural. Es la colección de líquidos en el espacio pleural. Las propiedades del líquido pueden ser de dos tipos: transudado y exudado. El transudado se caracteriza por tener menos proteínas, una densidad o gravedad especifica menor, menos cantidad de LDH, mayor cantidad de glucosa, baja cantidad de amilasa, conteo de glóbulos rojos y blancos disminuidos; mientras el exudado es mayor cantidad de proteínas, gravedad específica, LDH, glucosa baja, mayor cantidad de amilasa, y de glóbulos rojos y blancos. Si el aspirado muestra sangre esto puede representar lesiones vasculares iatrogénicas, trauma, malignidad e infarto pulmonar. La clínica incluye disnea, disminución de los ruidos respiratorios, sensación de plenitud torácica y evidencias radiograficas de efusión pleural. El manejo incluye observación ante los casos de efusiones pequeñas y asintomáticas; y drenaje por toracentesis o tubo de pecho, para los casos de efusiones grandes y sintomáticos [con compromiso respiratorio] Dr. Rickart Peguero 14

18. Complicaciones cardiacas [1] Complicaciones cardiacas. Incluyen arritmias, hipertensión, IAM y fallo cardiaco. Arritmias. Usualmente aparecen ya sea en el intraoperatorio o entre los días 1-3 del POP. Las intraoperatorias usualmente ocurren durante la inducción a la anestesia. Son factores de riesgo el tipo de anestesia, usualmente asociadas al uso de Halotano; el uso de simpaticomiméticos o adrenomiméticos [catecolaminas, anfetaminas, efedrina, fenilefedrina, albuterol, oximetazolina, cocaína]; toxicidad por digoxina [digitalicos]; hipercapnia, y las anomalías electrolíticas. El manejo envuelve la corrección de la causa o anormalidades subyacentes y la administración ocasional de agentes antiarrítmicos. Las arritmias postoperatoriaspueden estar asociadas a hipokalemia, hipoxia, alcalosis, toxicidad a la digoxina, estimulación simpática [dolor], isquemia miocárdica y monitoreo cardiaco invasivo. la mayoría de los pacientes son asintomáticos; sin embargo, cualquier paciente con dolor en el pecho, palpitaciones, o disnea debe ser evaluado ante la posibilidad de un evento cardiaco. Dr. Rickart Peguero 15

19. Complicaciones cardiacas [2] Hipertensión Posoperativa. Puede ser el resultado de una enfermedad subyacente de base o puede ser secundaria a un pobre control del dolor. El manejo envuelve reasumir el uso de medicamentos antihipertensivos y un adecuado control del dolor. Infarto agudo al miocardio. Su incidencia es de 0.4% en todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía. Entre el 5% y el 12% de los pacientes que son operados hay relación con una enfermedad vascular, por ejemplo aneurisma de aorta. Los factores de riesgo incluyen un fallo cardiaco congestivo, la presencia de una enfermedad isquémica cardiaca, la edad por encima de 70 años, o la evidencia de una enfermedad arterioesclerótica significativa. Los factores en el postoperatorio que más inciden en su aparición son hipotensión, anemia e hipoxemia. Para disminuir los factores de riesgo al desarrollo de una enfermedad miocárdica isquémica se debe evitar la hipotensión y la hipoxemia y se deben administrar Betabloqueadores en el POP. Los signos y síntomas son, en la mayoría de los pacientes, asintomáticos debido a la presencia de anestésicos y analgésicos residuales. Los signos y síntomas son dolor torácico, hipotensión, y una nueva arritmia asociada con cambios electrocardiográficos y niveles elevados de enzimas cardiacas. Fallo cardiaco. Puede ocurrir en el periodo perioperatorio en pacientes con función cardiaca marginal. Los factores de riesgo incluyen sobrecarga de líquidos, infarto al miocardio en el POP, y arritmias. La prevención y el tratamiento incluye el manejo apropiado de la causa cardiaca subyacente y un monitoreo cuidadoso del estado de volumen del paciente. Dr. Rickart Peguero 16

20. Complicaciones gastrointestinales [1] Pancreatitis Ocurre infrecuentemente, pero aproximadamente el 10% de todas las pancreatitis están relacionados con cirugías. La incidencia es de 1% a 3% cuando el procedimiento está en la vecindad del páncreas y mayor de un 3% cuando se manipula el tracto biliar. Los factores de riesgo incluyen una historia de pancreatitis, cirugía de paratiroides [cambios agudos en los niveles de calcio sérico], bypass cardiopulmonar y trasplante renal. Los signos y síntomas incluyen fiebre, dolor en epigastrio, hiperamilasemia, hipocalcemia y pacientes en el POP con compromiso renal o respiratorio inexplicables Dr. Rickart Peguero 17

21. Complicaciones gastrointestinales [2] Gastritis aguda y duodenitis. Puede ocurrir en el POP de pacientes, particularmente en los críticamente enfermos. Puede ocurrir un sangrado significativo. La prevención envuelve administración OPO de agentes inhibidores de la producción de ácido [Famotidina] o que aumenten la berrera de defensa de la mucosa gástrica y duodenal [Sucralfato] Íleo intestinal. Es una depresión en la función propulsiva del intestino por falla del sistema nervioso entérico. Ocurre frecuentemente después de operaciones abdominales. Un abdomen distendido con sonidos intestinales hipoactivos se encuentran frecuentemente asociados al cuadro clínico. Los factores que potencialmente contribuyen a la persistencia del íleo intestinal incluyen anomalías de electrólitos, sobre todo la hipokalemia, infección coexistente y uso excesivo de narcóticos. El manejo incluye corrección de cualquier anomalía causante del cuadro. Dr. Rickart Peguero 18

22. Complicaciones gastrointestinales [3] Fuga de la anastomosis. Puede resultar en formación de abscesos, fístulas enterocutáneas o peritonitis difusa. Los factores de riesgo incluyen pobre perfusión intestinal [las anastomosis del colon son las de mayor riesgo debido a su irrigación arterial más tenue], fallo en la técnica [tensión excesiva, desvascularización durante la reparación], infección o inflamación concurrente, y la presencia de obstrucción distal. Si el escape está bien localizado, como sucede en algunos casos, puede ser manejado con drenaje percutáneo de los potencialmente líquidos colectados sin la necesidad de cirugía. Otras complicaciones GI pueden incluir colitis POP, obstrucción mecánica, intususcepción, y pseudoobstrucción colónica o Síndrome de Ogilvie. Dr. Rickart Peguero 19

23. Complicaciones renales Fallo renal agudo. [FRA] Se define como un fallo abrupto en la función renal asociado con elevación de la creatinina y urea séricas. El gasto urinario bajo es casi una constante y es definido como oliguria, una producción de orina menor de 0,5 mL/Kg de peso por hora. El FRA en el paciente quirúrgico se caracteriza por ser prerenal, causado por hipovolemia; de origen renal, causado por aminoglucósidos, y Postrenal, causada en pacientes quirúrgicos por obstrucción al flujo de salida de orina. De todas estas, la hipovolemia es la causa más frecuente de FRA en el paciente quirúrgico. La fracción excretora de sodio [FENa++] puede ayudar a diferenciar causas prerenales de FRA de otras posibles causas. Su fórmula es Sodio urinario/sodio sérico/ creatinina urinaria/creatinina sérica x 100%. Si arroja un valor < 1% el FRA es prerenal, si por el contrario, es > 2%, el FRA es pues, renal primario. Inadecuadamente tratado, el FRA conlleva a acidosis metabólica progresiva, hiperkalemia, uremia severa y sobrecarga de volumen. Se trata con hemodiálisis hasta que la función renal retorne a lo normal. Dr. Rickart Peguero 20

24. Complicaciones genitourinarias Retención urinaria POP. Puede ocurrir después de cualquier cirugía, pero especialmente de un procedimiento pélvico o perineal o después de una anestesia epidural o espinal. La prevención incluye cateterizacion de la vejiga para procedimientos largos o en aquellos casos donde se manejan grandes cantidades de líquidos IV. Este debe ser removido de inmediato y asegurar un vaciamiento POP temprano. Infecciones del tracto urinario. Son las infecciones nosocomiales más frecuentes. El factor de riesgo más socorrido es la manipulación mediante el uso de catéteres urinarios. Los patógenos comunes son E, coli, Pseudomonas, Klebsiella, Estafilococos epidermidis, y Cándida Albicans. Los síntomas son frecuencia urinaria y disuria. Se logra el diagnóstico con la presencia de piuria y los cultivos positivos. El manejo envuelve el uso de terapia antibiótica con meticuloso cuidado del catéter urinario y su remoción tan pronto sea necesario. Dr. Rickart Peguero 21

25. Complicaciones vasculares [1] Complicaciones vasculares. Complicaciones iatrogénicas del uso del catéter IV. Neumotórax. Representa la presencia de aire en la cavidad pleural con colapso del pulmón. Los factores de riesgo son lugar de la línea central elegida, toracotomía reciente, trauma sobre el tórax, enfermedad pulmonar de base presente. El diagnóstico se hace tomando como base el examen físico al encontrar disminuidos los sonidos respiratorios y la hiperresonancia a la percusión. Se confirma con una radiografía de tórax. Se maneje con toracotomía mínima, tubo de pecho bajo sello de agua y evacuación del aire desde el espacio pleural. Sepsis del catéter. Puede ocurrir desde una infección local, desde un hematoma, y desde una simple falla en la técnica de asepsia en la manipulación. Otras complicaciones que ocurren son: hemotórax, ruptura cardiaca y taponamiento cardiaco, lesión arterial, embolización, y embolismo aéreo. El aire puede entrar al sistema venoso cuando el catéter es dejado abierto, exponiendo el aire a la presión atmosférica, bajando o negativizando la presión intratorácica. El aire entra en la aurícula derecha y evita así un adecuado llenado del ventrículo derecho. Los síntomas incluyen hipotensión, distensión yugular venosa, y taquicardia. Se trata colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelemburg ayudando a desplazar el aire desde la AD y entramparlo en el VD. La mejor opción terapéutica la brinda la prevención, con la colocación cuidadosa del catéter, bajo una buena técnica Dr. Rickart Peguero 22

26. Complicaciones vasculares [2] Taponamiento cardiaco iatrogénico. Puede ocurrir con la colocación de un catéter de presión venosa central [PVC] o después de un intento de by pass coronario con injerto de safena. Se diagnóstica clínicamente con los elementos de la triada de Beck: hipotensión, distensión venosa yugular, y ruidos cardiacos apagados. Se confirma con ecocardiograma, en algunos casos. Se maneja con descompresión del saco pericárdico con pericardiocentesis o drenaje quirúrgico y reparación del sitio lesionado, usualmente el VI. Dr. Rickart Peguero 23

27. Complicaciones vasculares [2] Trombosis venosa profunda [TVP]. Puede estar presente en el 40% de los estados postoperatorios de pacientes quirúrgicos, cuyos trombos, en su inmensa mayoría se originan en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, y puede propagarse en sentido cefálico hacia el sistema poplíteo, femoral e iliaco. Se sabe que el 80% de los trombos que terminan en los pulmones se originan por encima de la rodilla. Los factores de riesgos incluyen los elementos de la triada de Virchow, es decir, estasis vascular [insuficiencia venosa, obesidad]; anomalías en las paredes de los vasos [fracturas]; e hipercoagulabilidad [terapia con estrógenos, cáncer, embarazo] El gran problema radica en el cuadro clínico, el cual dificulta el diagnóstico, ya que sólo el 50% presenta síntomas. Posibles síntomas y signos son el edema de extremidades, fiebre, dolor y el signo de Homan [dolor en la pantorrilla con la dorsiflexión del pie] Se confirma con un dúplex de ultrasonido de la extremidad afectada y con la evaluación angiográfica del sistema venoso. El manejo incluye terapia con anticoagulacion con Heparina, y si esta está contraindicada, se usa la colocación de un filtro en la vena cava inferior para prevenir la embolización pulmonar. La prevención incluye la movilización temprana, el uso de los medios de prevención normal tales como las medias y los sistemas de compresión secuenciada y la administración subcutánea de heparina. Dr. Rickart Peguero 24

28. Complicaciones vasculares [3] Embolismo pulmonar [EP]. Es la causa más frecuente de muerte súbita en los pacientes hospitalizados. Su rango de mortalidad varía con la causa, pero puede extenderse desde un 1% hasta un 60% [Goldhaber. Lancet 1999]. 50% de los casos son asintomáticos y el 50% restante puede cursar, dependiendo del tamaño del embolo, con un cuadro clínico que va desde shock e hipotensión sostenida, con disminución del gasto cardiaco hasta disnea moderada, por broncoespasmo y vasoespasmo, [los signos y síntomas anteriores son típicos de embolos grandes], incluyendo hemoptisis, frote pleural, nuevo galope cardiaco y cambios electrocardiográficos, como la presencia de un segmento ST difusamente elevado. La anticoagulacion es la terapia de oro del embolismo pulmonar agudo, aunque depende del riesgo estimado de muerte, la admisión a UCI, y el manejo con trombolisis o embolectomía quirúrgica o por catéter, puede ser la opción terapéutica para estos casos severos, pero en todo caso puede ser manejado con descarga hospitalaria temprana y terapia de seguimiento en el hogar. Dr. Rickart Peguero 25

29. Complicaciones vasculares [4] Los factores de riesgo son aparte de una historia de embolismo pulmonar, la edad avanzada, enfermedad cardiaca, obesidad, malignidad, trauma mayores, sobre todo medulares, pélvicos y femorales, la presencia de venas varicosas y la terapia con estrógenos o en mujeres embarazadas o en puerperio. Clínicamente debe ser sospechado en todo paciente que presente un nuevo ataque de disnea o empeoramiento del actual, dolor torácico e hipotensión sostenida sin causa previa. La clave para el diagnóstico dependerá si el pacientes está o no en estado de estabilidad hemodinámica. En los casos de estabilidad hemodinámica, con bajas o moderadas probabilidades clínicas de EP [usando los criterios de Wells y Geneva para EP], el diagnóstico se inicia con un D-dimer o test de fibrina fragmentada, la cual si es normal, descarta las posibilidades de EP, pero si es elevada, sugiere posibilidad de EP. En los casos de sospechas de EP en pacientes hemodinámicamente estables, pero con grandes posibilidades clínicas de EP, se sugiere una TAC con multidetector [MDTC], ya que hace cortes más grandes y múltiples de una misma zona, si esta es normal, se descarta el EP, si es anormal, se confirma el EP Dr. Rickart Peguero 26

30. Complicaciones vasculares [5] En los pacientes con sospechas de EP y hemodinámicamente inestables, se establece el siguiente algoritmo, no clínicamente enfermo y MDTC, hacer esta última, si no tiene MDTC, apele a la ecocardiografía transtorácica o transesofágica. Si esta muestra la disfunción del ventrículo derecho, se confirma el diagnóstico de EP, en caso contrario se investigan otras posibles causas. El manejo depende de cada caso. En aquellos pacientes con EP confirmado, y hemodinámicamente inestable, se procede con trombolisis o embolectomía por catéter o quirúrgica. Los pacientes hemodinámicamente estables, una vez terminado toda la investigación y confirmar el EP, se procede a, en casos de que no haya lesión o disfunción ventricular derecha a la anticoagulacion, en casos de disfunción VD, se ingresa a UCI y se anticoagula, si existe disfunción VD y lesión, se considera la trombolisis. La terapia anticoagulante se inicia con un curso rápido y corto de anticoagulantes, usualmente una heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea [enoxaparina o tinzaparina] o fondaparinux o heparina no fraccionada IV a dosis de 1 mg/kg PC, dos veces al día más una terapia de tres meses con antagonistas de la vitamina K. La trombolisis se usa para pacientes inestables o hemodinámicamente estables, pero con alto riesgo. Las embolectomías se usan en pacientes con contraindicación para la terapia anticoagulante o cuando estas fallan. Dr. Rickart Peguero 27

31. Complicaciones vasculares [5] Tromboflebitis superficial. Está frecuentemente asociada a infección o infiltración del catéter IV periférico. La prevención es posible cuando la colocación del catéter es meticulosa. El cuadro clínico domina el diagnóstico y se caracteriza por la aparición de un cordón sobre el trayecto de la vena infectada o infiltrada, edematizado, doloroso, enrojecido y tibio, además de indurado y palpable. Se trata removiendo el catéter, con elevación de la parte afectada, la cual es también cubierta por calor local para el alivio del dolor y AINES. La remoción quirúrgica de la vena infectada puede ser necesaria en muchos casos. Dr. Rickart Peguero 28

32. Complicaciones vasculares [6] Embolismo graso. Se origina de la médula ósea, entrando a la circulación a través de los vasos perforantes. Usualmente asociado a fracturas de huesos largos y a cirugía de reemplazo articular. Este embolo de grasa causa obstrucción directa de los vasos pequeños pulmonares, cerebrales, y cutáneos, generando ácidos grasos libres tóxicos y liberación de serotonina por parte de las plaquetas. Su gravedad produce el síndrome de embolo graso [SEG], el cual, típicamente se presenta entre las 12 horas y las 72 horas después de la injuria. Sus signos y síntomas incluyen la Triada de Bergman que consiste en neurodisfuncion [confusión moderada con o sin déficit focal], insuficiencia respiratoria tipo disnea e hiperoxemia, y petequias en las axilas, tórax, y partes proximales de los brazos. Además cursa el SEG con fiebre y taquicardia. Los estudios de laboratorio usualmente muestran gotas de grasa en la sangre, orina o esputo, con elevación de la lipasa sérica y de los niveles de ácidos grasos, leucopenia y trombocitopenia, hipoalbuminemia e hipocalcemia. Se maneja con fijación temprana de la fractura, el cual es el paso más importante. Su pronóstico es directamente proporcional al grado de la insuficiencia respiratoria. Dr. Rickart Peguero 29

33. Complicaciones globales de la cirugía Globales: Fiebre. Evaluación de la fiebre como complicación en el POP. Se presenta en el POP, y su presencia podría indicar complicaciones. El 40% de los pacientes en el POP hacen temperaturas por encima de los 38.5 grados. Pero quizá, el factor más importante no se a la fiebre misma, sino la relación de la aparición de esta con el tiempo transcurrido del POP. La mayoría de los casos de fiebre en el POP se resuelven espontáneamente. Los factores de riesgo que sugieren una causa infecciosa del cuadro febril son: trauma, escore de riesgo del ASA mayor de 2, conteo de blancos mayor de 10,000, BUN mayor de 15 mg/dL, y manifestaciones sistémicas tales como escalofríos, rigor, eritema e induración. La evaluación incluye examen físico, laboratorio y revisión de medicamentos. Dr. Rickart Peguero 30

34. FIN Dr. Rickart Peguero 31