Nutricion en Pacientes Quirurgicos

1. Tema III Nutrición del paciente quirurgico 1 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA

2. Temas, subtemas e ítems Investigación [evaluación, historia clínica y examen físico: PCT, PCI. MA, DEN, IMC, Marcadores, GEB, GET, FI] Valoración Necesidades Requerimientos Farmaconutrición Alteraciones durante el estrés y soporte nutricional 2 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA

3. Investigación Consiste en la evaluación del estado de nutrición del paciente que va a ser sometido o fue sometido, de manera menos deseable, desde el punto de vista de la evaluación, a un procedimiento quirurgico. Se logra mediante la realización de la historia clínica completa, de un buen examen físico, determinando peso corporal total [PCT], el peso corporal ideal [PCI], medidas antropométricas, densitometría, índice de masa corporal [IMC], marcadores de laboratorio que determinen déficit nutricional, gasto o metabolismo energético basal y total [GEB y GET], y medidas de la función inmune. Se parte del hecho ya comprobado que el 50% de los pacientes que van ser sometidos o son operados en USA, presentan uno que otro grado de desnutrición, y que este grado de desnutrición juega un papel importante en la aparición de complicaciones, disminuyendo las posibilidades de una buena cicatrización y aumentando la tasa de las infecciones quirúrgicas. Por ende, la corrección de este desbalance nutricional usando una serie de fórmulas enriquecidas en el perioperatorio, las cuales contienen sustancias de diversos orígenes y acciones, denominadas inmunonutrientes, es vital en la lucha por disminuir la tasa de complicaciones que de el estado nutricional deficitario se derivan. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 3

4. Peso y su pérdida [3] Es la pérdida de peso, determinada en la historia clínica y comprobada mediante el examen físico, el indicador clínico más significativo de desnutrición, y que se define como la pérdida de más de un 10% del peso corporal total [PCT] de manera no intencional en un periodo de 6 meses, o de un 5% en un mes. Este dato, junto a la presencia de anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y debilidad muscular generalizada, la pérdida de la grasa subcutánea, edema periférico, y la ascitis, signo tardío, conforman el cuadro clínico de la desnutrición en sus diferentes grados. La pérdida involuntaria de peso parece ser todavía más útil para predecir la existencia de complicaciones en el postoperatorio. Una pérdida de peso superior al 20 % es claramente indicativa de curso post cirugía tormentoso. La rapidez en la pérdida de peso se correlaciona con su valor de predicción, así una pérdida de peso igual o mayor al 10% en 6meses o una pérdida de peso igual o mayor al 5% en 3 meses es un claro indicador de mayor incidencia de complicaciones en el post operatorio. 4 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA

6. Mujeres: 100 lb + 5 lb/pulgada > 5 pies de estatura5 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA

7. Ejemplo Se trata de un paciente masculino de 150 lbs. y de cinco pies y siete pulgadas, al cual queremos calcularle el PCI. PCI= 106 lbs. + 6 libras por cada pulgada de tamaño por encima de los 5 pies de estatura. PCI del ejemplo es = 106 + 6 libras por cada pulgada > 5 pies [6X7=42] PCI=106 + 42 libras= 148 libras 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 6

8. Medidas antropométricas Mediciones ejecutadas en áreas específicas del organismo, como el pliegue del tríceps y la circunferencia del antebrazo, son aplicables en estos casos, y sirven junto a los pliegues cutáneos o perímetros corporales, o con técnicas mucho más sofisticadas como la impedancia bioeléctrica, densitometría, dilución isotópica o la resonancia magnética, entre otras para evaluar el estado nutricional, ya que son [tríceps, subescapular, suprailíaco, abdominal] índices de la grasa corporal total (reservas energéticas), ya que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en la capa subcutánea. El más utilizado es el tricipital que se mide con un lipocalibrador en la distancia media entre la apófisis del acromion y el olecranon con el paciente de pie o sentado el brazo no dominante. Las circunferencias musculares permiten estimar las proteínas somáticas del organismo y son una medición indirecta de la masa muscular corporal. Medimos habitualmente el perímetro o circunferencia del brazo, mediante el uso de una cinta métrica y utilizando como medida el cm. Se calcula mediante la siguiente ecuación: Perímetro del brazo en cms – [0,31 x pliegue del tríceps en mm] 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 7

9. Densitometría y el IMC La densitometría ósea permite medir la densidad mineral del hueso. El índice de masa corporal [IMC], o como se conoce mejor, BMI, por sus siglas en inglés, se usa para caracterizar el grado de obesidad de un paciente y se obtiene mediante la siguiente ecuación: IMC= PC en Kg/superficie total corporal expresada en metros cuadrados. La literatura sugiere que un IMC inferior a 20 es sugestivo de algún grado de desnutrición. Con un índice de masa corporal entre 18-19 desnutrición leve, entre 16-18 desnutrición moderada y < 16 desnutrición severa 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 8

10. Marcadores nutricionales Los marcadores nutricionales de laboratorio son: las proteínas séricas, usualmente la albúmina, cuyas pérdidas son inversamente proporcional al grado mismo de desnutrición. El inconveniente real de la albúmina sérica es su vida media, la cual oscila entre los 20-21 días. Otras proteinas usadas como marcadores de la desnutrición son la transferrina sérica, con una vida media de 8-9 días, la prealbúmina, con una vida media de 1-2 días, y por último, la proteína unida al retinol, que es el marcador de desnutrición con la vida media más corta, entre 0-1 días. Estos marcadores en niveles bajos están asociados a malos resultados clínicos y por ende funcionan como predictores y medidores del impacto del soporte nutricional. De ellas la albúmina es fácil de determinar. Se considera que la albúmina es un buen marcador epidemiológico, pero, por su larga vida media (20 días) y su gran pool corporal, es mal monitor de cambios agudos. Se acepta que valores de albúmina entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutrición leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición moderada y con valores inferiores a 2,1 g/dl desnutrición severa. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 9

11. Gasto energético basal Otro cálculo importante en la evaluación del estado nutricional es la determinación del gasto energético [GE], el cual puede ser basal [GEB] o total [GET]. Este puede ser medido a través del llamado coeficiente respiratorio [CR], el cual expresa la relación entre el volumen de Co2 eliminado y el volumen de O2 absorbido, con un valor normal de 0.8, al mismo tiempo que refleja el valor del sustrato elegido para evaluar. Por ejemplo, el CR de los CHOs es de 1,00, mientras que el de los lípidos, representado por al ácido palmítico es de 0,79 y el de la albúmina, quien representa a las proteínas es de 0,82. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 10

12. Gasto energético basal [2] Otra forma de Otra forma de medir el GE es mediante la calorimetría de manera directa, si mide la cantidad de energía en forma de calor producido por los enlaces químicos de los nutrientes, e indirecta, si mide la producción de calor a través del consumo de O2, y producción de Co2, H2O y energía, todo basado en la espirometría. Por ejemplo, un CR de 1 indica que el 100% de la energía viene de la oxidación de los CHOs, un CR de 0,7 indica que el 100% de la energía proviene de la oxidación de las grasas, mientras que un CR de 0,85 indica que el 50% de la energía proviene de la oxidación de los CHOs y la mitad restante de las grasas. medir el GE es mediante la calorimetría de manera directa, si mide la cantidad de energía en forma de calor producido por los enlaces químicos de los nutrientes, e indirecta, si mide la producción de calor a través del consumo de O2, y producción de Co2, H2O y energía, todo basado en la espirometría. Por ejemplo, un CR de 1 indica que el 100% de la energía viene de la oxidación de los CHOs, un CR de 0,7 indica que el 100% de la energía proviene de la oxidación de las grasas, mientras que un CR de 0,85 indica que el 50% de la energía proviene de la oxidación de los CHOs y la mitad restante de las grasas. Por último tenemos las medidas de la función inmune tales como las pruebas de anergia cutánea para determinar el tipo de hipersensibilidad tardía que responde a antígenos como la papera, TB y Candida, cuyas pobres respuestas pueden ser encontradas en pacientes desnutridos o malnutridos, pero tradicionalmente han sido relativamente poco fiables. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 11

13. Causas de desnutrición hospitalaria y consecuencias de ella Clásicamente se han descrito cinco causas de desnutrición en el medio hospitalario: Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno; el aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base; la desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente; la complicación del tratamiento médico/quirúrgico de la enfermedad de base y los nutrientes administrados por vía inadecuada. Las consecuencias de la desnutrición en los pacientes malnutridos sometidos a cirugía mayor son claras. Se sabe ya que todos tienden hacia un postoperatorio que cursa con más complicaciones. Es difícil asegurar que una determinada complicación sea consecuencia de malnutrición, pero las complicaciones sépticas y respiratorias parecen guardar una clara relación causa-efecto. El estado nutricional del huésped es capital para controlar o paliar los efectos locales o sistémicos de una complicación de origen técnico. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 12

14. Valoración VGS HC y EF La valoración global subjetiva [VGS] es un método de evaluación particular que tiene como objetivo único determinar el grado de desnutrición preoperatoria, ayudando a definir la totalidad de los pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias, al mismo tiempo que nos permite seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutritivo. Está basada en la aplicación de dos grupos de datos: la historia clínica y la historia dietética, por un lado, y la exploración física (prestando especial atención al estado de la masa muscular y la masa grasa del individuo), por el otro. Mediante la consideración de ambos factores, el explorador puede clasificar, de manera subjetiva, el estado nutricional del paciente como bien nutrido, moderadamente desnutrido o en situación de desnutrición grave. La valoración global subjetiva, a pesar de su aparente sencillez, requiere un cierto grado de experiencia en su realización. No existen experiencias que comuniquen los resultados de la aplicación de este método a los pacientes críticos. La historia clínica valora los cambios en el peso del individuo (con referencia a los últimos 6 meses y a las últimas 2 semanas); los cambios en la ingesta, la presencia durante por lo menos 2 semanas de síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal); los cambios en la capacidad funcional, y los requerimientos nutricionales en función del grado de agresión de la enfermedad del paciente. El examen físico valora si existe pérdida de grasa subcutánea, si existe devastación muscular, o edemas, ascitis, lesiones mucosas o cambios en la piel y cabellos sugestivos de déficits de nutrientes. Por medio de la VGS clasificaremos a los pacientes en bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (B) o severamente desnutridos (C) 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 13

15. IPN[3] Otra medición importante es el índice de pronóstico nutricional [IPN]. Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio. Más que un parámetro de valoración nutricional, es un índice que valora el riesgo del individuo de presentar complicaciones (relacionadas con el estado de nutrición) en el postoperatorio de cirugía. Se obtiene mediante esta fórmula: IPN (%): 158-(16,6) (albúmina sérica g/dl)-0,78 (pliegue tricipital mm)-0,2 (transferrina sérica mg/dl)-5,8 (respuesta cutánea retardada) Clasificalos pacientes en 3 grupos: IPN < 40% bajo riesgo; IPN = 40-49% riesgo intermedio; IPN > 50% riesgo elevado. La incidencia de complicaciones es del 8% para el grupo de bajo riesgo, del 30% para riesgo intermedio y del 46% para riesgo elevado, respectivamente. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 14

16. IRN [4] Por último tenemos el IRN [Índice de riesgo nutricional] Valora la existencia de desnutrición mediante la siguiente fórmula: IRN = 1,59 x albúmina g/l + 41,7 (peso actual /peso habitual) Los pacientes con este índice se clasifican en: índice >100 buen estado de nutrición; índice entre 97,5 - 100 desnutrición leve; índice entre 83,5 - 97,4 desnutrición moderada; índice <83,5 desnutrición severa. En realidad, más que un índice de estado de nutrición es un índice de riesgo de complicaciones 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 15

17. Necesidades y requerimientos Las necesidades nutricionales incluyen los requerimientos totales de calorías [RTC], de proteinas [RP] y la distribución relativa de las calorías entre Carbohidratos [CHOs], grasas o lípidos. Los valores energéticos de estos inmunonutrientes son: 1 gramo de CHOs [azucares, principalmente Glucosa] es igual a 4 kilocalorías/gramo, de tal manera que 100 gramos de glucosa serán iguales a 400 kilocalorías. De la misma manera sucederá con las proteinas. Para los lípidos o grasas 1 gramos será igual a 9 kilocalorías, de tal manera que 100 g de lípidos serán iguales a 900 kilocalorías. 1 gramo de nitrógeno es igual a 6,25 gramos de proteinas Los requerimientos energéticos se pueden calcular mediante la Ecuación de Harris-Benedict que estima que el gasto energético basal [GEB] o los requerimientos energéticos básicos en reposo en Kcal/día Estos varían según el sexo, el peso y la talla: a. Hombres: 66.47 + (13.7 x Peso [Kg]) + (5 x estatura [cm])-(6.8 x edad [años]); b. Mujeres: 655.1 + (9.6 x Peso [Kg]) + (1.7 x estatura [cm])-(4.7 x edad [años]) El Gasto energético total [GET] se estima conociendo el GEB x el grado de actividad [encamado 1,2 y no encamado 1,3] x grado de estrés metabólico [cirugías 1,1- infecciones 1,4- sepsis 1,6 y fiebre añadir 1,13 por cada grado por encima de 37] 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 16

18. Balance nitrogenado También se pueden calcular los requerimientos energéticos por estimación directa tomando 30 Kcal/ kg peso para situaciones normales y estrés medio y hasta 35 Kcal/kg peso corporal para situaciones de estrés severo. Un factor muy importante en la determinación de las necesidades nutricionales y los requerimientos energéticos es el balance nitrogenado [BN], el cual es una medida cruda del consumo de proteínas. Se calcula al determinar la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el excretado. Tendremos pues dos escenarios posibles El primero, cuando hay una ingesta mayor de proteínas que la cantidad de proteína excretada. De esta manera el BN será positivo y el resultado de esta acción se denomina anabolismo proteico neto. El segundo escenario, es justamente lo contrario, la proteína excretada es mayor que la proteína consumida, el BN será negativo y el resultado se conoce con el nombre de catabolismo proteico neto. La proteína excretada puede ser calculada si determinamos la cantidad de nitrógeno ureico que en 24 horas es excretado en orina y será igual al nitrógeno [g] en orina de 24 horas x 6.25 Que es la cantidad estimada en 1 gramo de nitrógeno. Justamente, la meta es lograr que cada paciente esté en un balance nitrogenado neutral, aunque los estados de anabolia son frecuentemente encontrados en el las fases de recuperación de los pacientes enfermos. Por Balance energético entendemos el equilibrio o proporciones en términos porcentuales de los diferentes elementos energéticos, entiéndase CHOs, proteinas y lípidos, dependiendo de las condiciones de salud de base de un paciente determinado. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 17

19. Ejemplo Varón de 80 años que pesa 70 kg y mide 170 cm, encamado desde hace varios años tras un ictus isquémico, que actualmente presenta una neumonía basal derecha con Tª de 38ºC. Calcular GEB y GEG por estimación y Harris Benedict Según estimación serían entre 1750 kcal pasando por 2100 kcal hasta llegar a 2450 kcal, Por HB serían 66.47 + (13.7 x 70 kg) + (5 x 170cm)-(6.8 x 80 años) 66.47 + 980 + 850- 544 = 560= 1337 kcal GEB= 1337 GET= 1337 x 1.2 x 1.13 x 1.4= 2539 kcal 60% en CHOs = 1523 en calorías en forma de CHOs [380 g de CHOs]; 40% lípidos = 1016 en calorías en forma de lípidos [113 g de lípidos]; Proteinas = 0,8g [70]/ 24 horas= 56 g y 9 gramos de nitrógeno 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 18

20. Soporte nutricional y Farmaconutrición El soporte nutricional consiste en la administración de inmunonutrientes al organismo por vía artificial a través de cualquiera de sus vías más frecuentemente usadas, una vez calculadas las necesidades calóricas y determinados los requerimientos. Este soporte nutricional puede ser, de acuerdo al tipo de fórmulas usadas y a la totalidad de las calorías empleadas, total y parcial, y de acuerdo a la vía usada, puede ser, parenteral y enteral y oral. Estas últimas son las tres principales rutas de administración de inmunonutrientes. También la parenteral puede ser central o periférica, dependiendo de la ruta vascular usada, y la enteral puede ser quirúrgica o por tubos, dependiendo del método escogido para su implantación El soporte nutricional, de acuerdo al momento en que se suministre puede ser pre, intra y postoperatoria. Para la nutrición preoperatoria se consideran dos situaciones: Por un lado, aquella en que los pacientes requieren una intervención quirúrgica mayor, pero no de forma inmediata, y que durante dicho intervalo no ingieren la energía suficiente por boca. En estos pacientes, el objetivo nutricional prioritario es aprovechar el tiempo de espera para la intervención quirúrgica y evitar el desarrollo o la progresión de la desnutrición. Por otro lado, el grupo de pacientes candidatos a intervención quirúrgica inmediata, pero su situación nutricional deficitaria puede contribuir a empeorar notablemente el curso postoperatorio. En estos pacientes, se intentará corregir la desnutrición aún a expensas de retrasar la intervención en la medida de lo posible. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 19

21. Soporte nutricional y Farmaconutrición [3] Para la forma de nutrición postoperatoria, la ingesta oral de alimentoses la ruta más fisiológica, y el intestino delgado es el órgano designado para la absorción de los nutrientes. Pero el intestino no tan sólo absorbe los nutrientes, sino que además tiene funciones inmunológicas, ya que es una eficaz barrera contra las bacterias y toxinas intraluminales. La secreción gástrica ácida, la peristalsis y la secreción de inmunoglobulina A, contribuyen a mantener las propiedades inmunológicas del tracto gastrointestinal. La nutrición parenteral al evitar la estimulación intestinal, reduce la secreción de hormonas y el flujo sanguíneo regional. Además, pueden producirse cambios en la microflora intestinal como resultado del uso de antibióticos de amplio espectro y de la colonización de la mucosa por microorganismos oportunistas. Todo ello contribuye a alterar la protectora función de barrera del intestino. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 20

22. Soporte nutricional y Farmaconutrición [3] Estudios realizados en animales de experimentación demuestran que la nutrición enteral es mejor que la parenteral por ser más fisiológica, más segura, menos cara, mejorar la morfología y la función intestinal, prevenir la traslocación bacteriana y mejorar la evolución clínica. La nutrición enteral es mejor que la parenteral por ser más fisiológica, más segura, mejorando la morfología y la función intestinal, previniendo la traslocación bacteriana, y mejorando la evolución, y sobre todo, es más económica 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 21

23. Farmaconutrición [1] Los inmunonutrientes son, como su nombre los indica, sustancias que modulan la inmunidad y la nutrición. Son usualmente agrupados de la siguiente manera: Carbohidratos [CHOs], proteínas, lípidos, aminoacidos, vitaminas y minerales. Los carbohidratos deberían aportar generalmente el 30%-60% del pool o total de calorías. El requerimiento diario de estos es de aproximadamente unos 100g-150g/día, cantidad necesaria para proveer las necesidades mínimas al cerebro y a las glóbulos rojos, los cuales prefieren glucosa como su fuente de energía principal. La glucosa, la principal fuente energética de CHOs, es almacenada en forma de glicógeno en el hígado, en un 40%, y en el músculo, en el 60% restante, cuyo pool total es de 300-500g de glicógeno, siendo este depletado tras 48 horas de ayuno o inanición, o en 12-24 horas, si el paciente está siendo sometido a un fuerte estrés. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 22

24. Farmaconutrición [2] Las proteinas, otro de los nutrientes importantes de la dieta diaria, requieren entre 0.8-1.0 g proteína/kg/día, en condiciones normales, y aumentados hasta 1.2, 1,5 y 1,5 g/kg/día en casos de estrés leve, moderado o severo, tal es el caso de los pacientes con fallo renal, o disminuidos, como el caso de los pacientes con en el caso de los pacientes con encefalopatía hepática. Aminoacidos. Pueden ser esenciales y no esenciales, dependiendo si no son o si son sintetizados por el organismo, respectivamente, aunque todos son metabolizados en el hígado, mientras que los de cadenas ramificadas son sintetizados por el musculo. Los pacientes en condiciones normales requieren que al menos de un 20% de su ingesta de proteínas sea en la forma de aminoacidos esenciales. Generalmente, el metabolismo de las proteínas se verifica en el músculo. Son esenciales la leucina [R], isoleucina [R], Valina [R], lisina, triptófano, Histidina, Metionina y fenilalanina. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 23

25. Farmaconutrición [2] La glutamina es el aminoácido más abundante en sangre, ya que es la principal fuente energética para los glóbulos rojos, juega un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la mucosa durante el estrés, al mismo tiempo que es requerida para la proliferación de linfocitos y macrófagos. Además estimula la síntesis proteica y la de nucleótidos y regula la síntesis de amonio y urea. La arginina, es un aminoácido semiesencial que desempeña un importantísimo papel en situaciones de hipermetabolismo ya que estimula la inmunidad celular, reduce las pérdidas de nitrógeno, estimula la síntesis de poliaminas y es un potente secretagogo hormonal. Juega un rol importantísimo en el proceso de cicatrización de las heridas ya que estimula la producción de ornitina cuyo producto final participa en la síntesis de OH-prolina y colágeno. Además, la producción de su metabolito estimula al óxido nítrico que tiene una potente acción vasodilatadora, favorece la fagocitosis e interviene en la respuesta inmune. En situaciones normales la producción de arginina es suficiente para cubrir las necesidades del organismo, sin embargo las situaciones de estrés metabólico como la cirugía mayor, politraumatismo, grandes quemados y otros pacientes críticos, hacen necesaria su suplementación. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 24

26. Nucleótidos Los nucleótidos son imprescindibles para la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN) y diversos cofactores metabólicos, por lo que son especialmente importantes para las células de replicación más rápida, como los linfocitos T y los enterocitos. La administración de nucleótidos mantiene el tropismo intestinal y favorece tanto la regeneración hepática como la respuesta inmune. El organismo habitualmente recicla los nucleótidos a partir de las células muertas, sin embargo en las situaciones con compromiso inmunológico en las que hay un recambio celular aumentado, el organismo puede beneficiarse de la suplementación con nucleótidos. Las fórmulas nutricionales que contienen nucleótidos han demostrado que pueden mejorar la función inmune, reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 25

27. Lípidos, triglicéridos y ácidos grasos Los lípidos deberían proveer entre el 25% y el 40% del total de calorías administradas durante el suplemento nutricional. Los ácidos grasos son la mayor fuente de energía para el corazón, el hígado y la musculatura esquelética. Su oxigenación hepática forma los cuerpos cetónicos, como el beta-hidroxibutarato, los cuales son usados por el cerebro, el corazón, y la musculatura esquelética como fuente de energía, sobre todo en los tiempos de inanición. Durante los tiempos de alimentación, la insulina actúa estimulando la lipogénesis y el almacenamiento de grasa e inhibiendo la lipólisis en los adipocitos. Los lípidos pueden ser saponificables [base de ácidos grasos] y no saponificables [no poseen ácidos grasos]. En el primer grupo, los saponificables, tenemos los simples y los complejos. Los simples son las grasas y las ceras, y los complejos o lípidos de membrana son los fosfolípidos y los glucolípidos. Dentro de los no saponificables tenemos los terpenoides, esteroides y eicosanoides. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 26

28. Lípidos, triglicéridos y ácidos grasos [2] Triglicéridos, son lípidos saponificables simples, que se dividen en triglicéridos de cadenas largas y medias. Los de cadenas largas necesitan ser emulsificados por las sales biliares para formas las micelas, hidrolizados por la lipasa pancreática en el intestino proximal para ser absorbidos luego; mientras que los de cadenas medianas, son absorbidos directamente por el eritrocito, transportado hacia el hígado por el sistema portal y su absorción no es afectada en los casos de inflamación, como la pancreatitis severa. Durante el soporte nutricional, un mínimo de 3%-5% del pool total de calorías debe ser administrado como grasas para prevenir la deficiencia de ácidos grasos. Los ácidos grasos son moléculas químicas de naturaleza lipídica, que dependiendo si no poseen o poseen dobles enlaces de carbono, pueden ser clasificados, respectivamente, como esenciales y no esenciales. Los ácidos linoleico y linolenico, son ácidos grasos esenciales que actúan como precursores de las prostaglandinas y los eicosanoides. Sus deficiencias producen alopecia, anemia, distress respiratorio, edema, equimosis, dermatitis y trombocitopenia, y se presentan en 4-6 semanas, si el soporte nutricional no contempla la administración de lípidos. Otros inmunonutrientes son las vitaminas y los minerales. Dentro de las vitaminas tenemos las A, D, E y K, C, B1, B2, B6, B12 Riboflavina, folato y el acido pantoténico. Los minerales incluyen hierro, zinc, iodo, cobre, manganeso, flúor, cloro, selenio, y molibdeno. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 27

29. Alteraciones durante el estrés El estrés en términos de nutrición puede ser clasificado, dependiendo del consumo y las necesidades de inmunonutrientes como leve, moderado y severo. Durante estos estados, los mismos inmunonutrientes se comportan de diferentes formas. Los CHOs durante el estrés son metabolizados por hormonas llamadas catabólicas, tales como el ACTH, cortisol, catecolaminas y el glucagon. Durante el estrés la hormona denominada insulina, tanto a nivel central como a nivel periférico, muestra una baja relativa, por lo cual la hiperglicemia es una forma de presentación frecuente, ya que la secreción de la insulina podría ser inhibida por hormonas tales como la catecolaminas, por activación del sistema nervioso simpático y por la acción de la somatostatina. Las catecolaminas y el cortisol también contribuyen a la resistencia relativa del tejido periférico los efectos de la insulina. Independientemente de su resistencia periférica, aun existe un aumento general de la utilización de la glucosa periférica. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 28

30. Alteraciones durante el estrés [2] Tanto la glucogenolisis como la gluconeogénesis son estimuladas por las catecolaminas, el cortisol, y el glucagon. La glucosa producida por estos procesos es esencial para ciertos tejidos, entre los que se incluyen: los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, la médula renal, el tejido neural y el tejido de las heridas. Proteínas. El estrés incrementa la síntesis de proteínas. La proteólisis neta y el balance nitrogenado negativo, sin embargo, son procesos característicos únicamente del estrés severo. La liberación de alanina desde el tejido periférico aumenta durante es estrés debido a que es la mayor fuente de aminoácidos para la gluconeogénesis en el hígado. Durante el estrés severo, la pérdida de proteínas musculares pueden ocurrir hasta 240 g proteínas/día. La interleukina-1 juega un rol importante en la estimulación de la proteólisis. Lípidos. Durante el estrés severo, la lipólisis es estimulada por el aumento de la secreción del cortisol, catecolaminas, glucagon, ACTH, y la actividad simpática. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 29

31. Soporte nutricional [1] Numerosos estudios han mostrado las ventajas que ofrece el soporte nutricional en disminuir la morbi-mortalidad, beneficiando a pacientes gravemente enfermos, severamente desnutridos, quemados mayores extensos y trauma severo. Otros casos donde el soporte nutricional ha mostrado ser de gran ayuda son aquellos donde el paciente ve retrasada su ingesta oral al menos entre 7-10 días debido a un procedimiento quirúrgico de envergadura o que simplemente encierre anastomosis entre partes del tubo digestivo; en este último caso, el soporte nutricional debe iniciarse antes del procedimiento para que el paciente preserve masa muscular. Usualmente, si el procedimiento no va a retrasar la ingesta oral por más de 7 días, no necesitará soporte nutricional más allá de la administración rutinaria de líquidos, electrólitos y dextrosa. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 30

32. Soporte nutricional [2] Puede ser enteral y parenteral Soporte nutricional enteral. Cuando un paciente requiere soporte nutricional la ruta enteral debería ser la primera opción siempre y cuando esta permanezca intacta y funcional. Los pacientes que aun estando bien nutridos, pero que poseen inhabilidad implícita, por su trastorno, para usar la ruta oral, y que se beneficiarían de soporte enteral, son: los casos con trauma facial u orofaríngeo severo; los casos con anomalías para la deglución, y los casos con disfunción oral o con obstrucción intestinal de la parte superior del tubo digestivo. Los beneficios potenciales del soporte enteral incluyen prevención de la atrofia intestinal, preservación de la función inmune intrínseca, y finalmente, la inhibición del incremento inducido por el estrés de la permeabilidad intestinal. Puede ser usada vía oroentérica o vía nasoentérica o por vía entérica directa [ruta quirúrgica: gastrostomía o yeyunostomía] 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 31

33. Soporte nutricional [3] La primera de ellas o la ruta oroentérica se emplea usando tubos con orificios pequeños [tubos nasogástricos, nasoentérica]] especializados para alimentación, para soporte enteral de corta duración a términos medios de tiempo para soporte nutricional enteral. La segunda ruta, la nasoduodenal [nasoentérica] emplea tubos especializados para alimentación preferiblemente en casos donde el potencial riesgo de aspiración está aumentado para el uso de sondas nasogástricas. La tercera y última ruta, la quirurgica, emplea tubos que son colocados, ya sea vía percutánea o quirúrgica, en el estómago [gastrostomía] o en el duodeno [duodenostomía], preferiblemente en casos de soporte nutricional planeado para largo tiempo de uso. Las potenciales complicaciones del uso del soporte nutricional son: Colocación inadvertida en el sitio no deseado, lesión inadvertida de una víscera intraabdominal, aspiración, obstrucción al tubo de alimentación, ruptura o mal funcionamiento del tubo, ulceración de las paredes nasales, escape alrededor de la entrada del tubo en el estómago o duodeno, sinusitis, otitis media o parotiditis, nauseas, vómitos, erosión esofágica, diarreas, anomalías metabólicas. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 32

34. Soporte nutricional [4] Las contraindicaciones relativas para su uso son: isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, sepsis intraabdominal, pancreatitis necrotizante, fístula enterocutánea de alto gasto y el síndrome de intestino corto. Su ventaja más frecuentemente citada sobre el soporte nutricional parenteral es la disminución relativa de la tasa de infeccion en el paciente críticamente enfermo alimentado vía enteral. Otras ventajas son el mantenimiento de la integridad de la mucosa, no requiere acceso IV, y es menos costosa. Sus desventajas son el riesgo de aspiración, los riesgos inherentes de la colocación del tubo enteral, y la intolerancia del TGI a la fórmula usada. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 33

35. Soporte nutricional enteral Fórmulas enterales. Una gran variedad de formulas enterales han sido lanzadas al mercado por diferentes compañías que la respaldan y todas proveen cantidades variables en calorías, CHOs, proteínas, y lípidos. Algunas fórmulas especializadas están comercializadas como formulas con función inmunizante debido a la adicción de ciertos sustratos como la glutamina, la arginina, los ácidos grasos omega 3 y nucleótidos. Glutamina: mantiene la integridad de la mucosa intestinal y la función inmune, y sus niveles están, característicamente disminuidos durante el estrés. Arginina: mejora el balance nitrogenado, estimula la respuesta de las células T, actúa como un precursor de la síntesis de ácido nítrico, y finalmente, reduce la tasa general de infecciones. Ácidos grasos omega-3: que se encuentran en el aceite de pescado actúan como precursores de los eicosanoides y pueden potenciar su rol como inmunoreguladores Nucleótidos: Pueden mejorar la función de los linfocitos T, la cual estará afectada en pacientes severamente enfermos, ya que su acción depende de la síntesis de los nucleótidos por el hígado la cual esta significativamente disminuida durante el estrés y la sepsis. Las complicaciones del suplemento nutricional enteral son las mismas que las relacionadas con la nutrición enteral. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 34

36. Soporte nutricional parenteral Nutrición parenteral total [NPT] Está indicada en pacientes que requieren soporte nutricional ante un TGI no disponible y afuncional. Debe ser administrada vía un catéter colocado en una vía central [vena subclavia], ya que la carga osmolar aumentada de las soluciones usadas en esta modalidad, no permite el uso de venas pequeñas. Las complicaciones más frecuentes están asociadas a la colocación del catéter en vía central, lo cual definitivamente aumenta la morbilidad. Las complicaciones van desde las relacionadas a la colocación del catéter [neumotórax, injuria arterial o embolismo aéreo, sepsis asociada al uso de catéter] hasta las complicaciones metabólicas [hiperglicemia, hipoglicemia, anomalías electrolíticas, anomalías acido-base [acidosis metabólica hiperclorémica], síndrome de rellenado que se puede desarrollar rápidamente en los pacientes severamente desnutridos cuya alimentación se inicia por vía parenteral, asociado a la administración de formulas altamente calóricas y ricos en CHOs], deshidratación, sobrehidratación y, finalmente, deficiencia de ácidos grasos esenciales. La administración abrupta de compuestos de alta energía resulta en una masiva utilización celular de glucosa y de sustratos fosfatos intracelularmente, lo cual resulta en hipofosfatemia, con debilidad muscular, letargia, parestesias periorales, temblores, disartrias, coma, y aun la muerte. Se trata con suplementos ricos en fosforo. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 35

37. Soporte nutricional parenteral [2] Lípidos: Las soluciones lípidas proveen gran cantidad de calorías con menor carga de volumen, lo cual es importante en aquellos casos de sobrecarga líquida, ya que una solución al 10% de lípidos aporta 1.1 kcal/mL, mientras que una al 20% aporta 2.0 kcal/mL Vitaminas y minerales: Estos elementos también están disponibles para evitar las deficiencias durante el soporte nutricional parenteral. Guías: Las guías para la colocación del soporte nutricional parenteral Calcular los líquidos en 24 horas Determinar la cantidad de proteínas a usar Calcular la totalidad de calorías Determinar el porcentaje de calorías 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 36

38. Parenteral periférica y fórmulas especializadas[2] Nutrición parenteral periférica. Esta modalidad envuelve la infusión de soluciones de bajas concentraciones [CHOs, proteínas y lípidos] a través de una vena periférica. Sus indicaciones son muy limitadas y no existen estudios de larga evolución que demuestren su beneficio real sobre otras modalidades de soporte nutricional. Fórmulas especializadas. Existen fórmulas especializadas para uso en casos de pacientes con insuficiencia renal y azoemia que son ricas en CHOs y limitadas en proteína. Un gran porcentaje de proteinas es administrado en forma de aminoacidos esenciales para impedir la administración excesiva de proteínas. Esto ayuda a mejorar el balance nitrogenado [BN] y contribuye a la reducción del BUN sanguíneo. Pacientes con enfermedad hepática se pueden beneficiar de fórmulas ricas en aminoacidos ramificados, ya que estos se metabolizan en el músculo esquelético y baja en aminoácidos aromáticos y Metionina que se metabolizan en el hígado, que teóricamente, al menos, contribuyen al empeoramiento de la encefalopatía hepática. 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 37

39. FIN 31-Mayo/ junio 7 2011 Jose Wazar MA 38