1. EXAMEN DE APTITUD FISICA
DATOS FILIATORIOS
ícilio:
Ne
idad:
ANTECEDENTES DE EN FERMEDAD'. en coso de ser menor, debe ser comptetodo por Modre, podre o Tutor
Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratam¡ento o control medico?
rante los úlitmos 3 años éfue internado alguna vez?
Tiene algun tipo de alergia? Sl:........................ NO:.....................
alergia se debe a:.................... ... No sabe:.......Recibe tratamiento permanente: Sl:.... NO:....
Recibe tratamiento Odontológico? Sl:.............. NO:........... Especifique:..
Firma del Padre, Madre o Tutor, Aclarac¡on y Ne de DNI
OBSERVACIONES PARA SER REALIZADAS : Profesor de Educac¡on Física / Preparador Físico / Docente
Firma y Aclarac¡on y Ne de DNI
EXAM E N CLI N ICO : Debe ser comptetodo por Médico de cobecero (Estotot o privodo)
Cardiovascular:
ato Locomotor/Postural :.....
Firma, Sello y Ns Matrfcula del Profesional Actuante
