Este documento resume los trastornos del estado de ánimo más comunes en atención primaria como la depresión, el suicidio y la ansiedad. Describe los factores de riesgo, cribado, tratamiento no farmacológico y farmacológico para la depresión, así como el abordaje del riesgo y conducta suicida. También cubre las crisis de ansiedad, tratamiento a corto y largo plazo que incluye psicoterapia y medicación.

1. TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ÁNIMO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
(DEPRESIÓN, SUICIDIO Y
ANSIEDAD)
Violeta González Guillén y Belén Torre Pérez
C. S. Torre Ramona

2. Depresión

3. Introducción
 La depresión es la tercera causa de consulta
en atención primaria.

4. Clínica

5. Cribado
 No se recomienda el cribado poblacional.
 Cribado en aquellos pacientes que tengan riesgo.
 Asegurar: evaluación, seguimiento y tratamiento
del paciente.
 La entrevista clínica prevalece.

6. Cribado
Anamnesis
 Los factores de riesgo son:
 Edad avanzada
 Sexo femenino
 Solteros o divorciados
 Nivel económico bajo
 Antecedentes familiares
 Acontecimientos vitales negativos
 Enfermedades crónicas o discapacitantes
 Consumo de tóxicos
 Existencia de delirios
 Descartar trastornos orgánicos

7. Pacientes con riesgo
¿En las 2 últimas semanas se ha encontrado bajo de ánimo?
¿En las 2 últimas semanas ha sentido menos interés o placer
por hacer cosas?
¿Cree usted que necesita ayuda y que le gustaría que le
ayudasen?
Beck Depression Inventory
Hamilton Rating Scale for Depression

8. Tratamiento
Determinar:
Tipo
Gravedad
Duración del episodio depresivo
Estresantes que han contribuido
Apoyo y los recursos
Riesgo de suicidio
Riesgo para otros

9. Tratamiento
 No farmacológico
 Medidas higiénico dietéticas
 Evaluar su entorno social
 Terapia cognitivo conductual, el asesoramiento
psicológico, terapias dinámicas y las terapias
grupales

10. Tratamiento
 Farmacológico

11.  Farmacológico
 Antecedentes de depresión moderada-severa
 Depresión menor persistente durante al menos 2
años
 Depresión leve que persiste tras otras
intervenciones
 Enfermedad física crónica junto con una
depresión leve que dificulta el tratamiento de la
enfermedad física

12. Tratamiento
 La elección del tratamiento dependerá de:
 Síndromes
 Efectos secundarios
 Recomendaciones específicas
 Se prefiere comenzar ISRS
 Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina,Escitalopram,
Citalopram , Fluvoxamina

13. Tratamiento

14. Tratamiento
 Síndromes:
 Serotoninérgico: ánimo deprimido, ansiedad,
crisis de pánico, fobias, obsesiones-
compulsiones y bulimia.
 Noradrenérgico: ánimo deprimido, déficits de
atención, disminución de velocidad de
procesamiento de la información, inhibición
psicomotriz, cansancio y apatía.

15. Tratamiento
 Efectos secundarios:
 ISRSs e IRSN:
 digestivos (nauseas, diarrea y molestias abdominales)
 neurológicos (cefalea y temblor)
 inquietud e insomnio
 ATC:
 sedación, aumento de peso, estreñimiento, dificultad
miccional, hipotensión, palpitaciones, mareo, temblor,
sequedad de boca, visión borrosa y toxicidad en caso
de sobredosis

16. TODOS aumentan el riesgo
de accidentes
cerebrovasculares y
disminución de masa ósea

19. Interacciones con fármacos
 IBP: citalopram y escitalopram
 IECA o ARAII: ATC, mirtazapina , venlafaxina,
duloxetina, reboxetina
 AAS: ISRSs y venlafaxina
 AINE: ISRS e ISRNS
 Ansiolíticos: ATC, mitazapina, trazodona,
IMAOS
 Diuréticos de asa: reboxetina e IMAOS / ATC

20. Derivación
 Incertidumbre diagnóstica o terapéutica.
 Embarazadas.
 Gravedad del episodio
 Depresión bipolar
 Revisión tras ingreso psiquiátrico
 Recaída o recurrencia
 Fracaso de dos tratamientos farmacológicos
 Indicación de tratamiento psicológico

21. Suicidio

22. Factores de riesgo

23. Factores individuales Factores familiares y contextuales
Intentos de suicidio previos (predictor
más importante)
Historia familiar de suicidio: mujeres,
familiar de primer grado.
Abuso de alcohol u otras sustancias
tóxicas (FR y precipitante)
Factores sociales y ambientales: falta
de apoyo social, nivel socieconómico
y situación laboral.
Trastornos mentales.
-La depresión mayor el más
comúnmente asociado.
-Trastornos de ansiedad: ¿factor de
riesgo independiente o asociado a
otras comorbilidades?
Historia de maltrato físico o abuso
sexual.
Factores psicológicos: desesperanza
y rigidez cognitiva
Edad: adolescencia y la edad
avanzada
Sexo (hombres suicidios
consumados, mujeres intentos de
suicidio)
Enfermedad crónica o discapacitante

24.  Factores precipitantes o facilitadores:
 Eventos vitales estresantes
 Fácil acceso a armas de fuego, medicamentos o
tóxicos.
 Acoso por parte de pares (iguales): adolescentes

25. Abordaje de la ideación suicida
 Evaluar el riesgo suicida
 Factores sociodemográficos.
 Trastornos mentales asociados.
 Existencia de intentos previos.
 Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.
 Herramientas básicas:
 Entrevista clínica (esencial)
 Escalas de evaluación: complementarias a la entrevista y juicio clínico
 ¡NO SUSTITUIRLOS!
 Escala de desesperanza de Beck
 Escala de ideación suicida de Beck.
 Escala de intencionalidad suicida de Beck.
 Ítem sobre conducta suicida de la Escala de depresión de Beck.
 Ítem sobre conducta suicida de la Escala de valoración de la depresión de
Hamilton.

26.  Hablar de suicidio
 Puede aliviar su ansiedad y contribuir a que se
sientan mejor comprendidos sin que aumente el
riesgo
 No elimina la posibilidad de que lo cometa
 Recomendaciones:
 preguntas graduales: no exigentes ni coercitivas,
sí cálidas y empáticas.
 Delicadeza y respeto

29.  Recomendaciones:
 Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso
de sobredosis.
 Prescribir envases con el menor número de
comprimidos posible.
 Explicar a los familiares la necesidad de control y
administración de la medicación así como de su
custodia.
 Acompañamiento constante por parte de familiares y
restricción de acceso a métodos letales.
 Aceptación por parte del paciente y su familia del
seguimiento y derivación a servicio de Salud Mental.

30. Abordaje de la conducta suicida
 Valorar condiciones físicas del paciente y decidir
sobre necesidad de derivación a un centro
hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
 Lo más importante en la evaluación es:
 Características del intento: peligrosidad objetiva y
percibida por el paciente, objetivo de la conducta,
planificación, posibilidad de rescate, deseos de morir,
apoyos externos y actitud.
 Intentos autolíticos previos.
 Factores sociodemográficos.
 Trastornos mentales asociados.
 Antecedentes familiares.

31. Criterios de derivación
 ideación suicida:
 Salud Mental, urgente:
 Presencia de enfermedad mental grave.
 Conducta suicida grave reciente.
 Plan de suicidio elaborado.
 Expresión de intencionalidad suicida.
 En situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
 En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.
 Conducta suicida:
 Urgencias, urgente:
 Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en Atención
Primaria.
 Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia.
 Salud Mental, urgente:
 Alta letalidad del plan, independientemente del resultado.
 Presencia de enfermedad mental grave.
 Conducta autolítica grave reciente.
 Repetidas tentativas previas.
 Situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
 En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición.

32.  Ideación o conducta suicida:
 Salud Mental, preferente (1 semana):
 No presencia de los criterios anteirores
 Se cumplen todos los siguientes criterios:
 Alivio tras la entrevista
 Intención de control de impulsos suicidas
 Aceptación del tratamiento y medidas de contención
pactadas
 Apoyo sociofamiliar efectivo

33. Ansiedad

34. Crisis de ansiedad
 Los síntomas de una crisis de angustia son de inicio súbito y alcanza su máxima
expresión con rapidez (generalmente 10 minutos o menos)
 Se acompañan de:
 Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca.
 Sudoración.
 Temblores o sacudidas.
 Sensación de ahogo o falta de aliento.
 Sensación de atragantarse.
 Opresión o malestar torácico.
 Náuseas o molestias abdominales.
 Inestabilidad, mareo o desmayo.
 Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo).
 Miedo a perder el control o volverse loco.
 Miedo a morir.
 Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
 Escalofríos o sofocaciones.

35. Abordaje clínico crisis de
pánico
 Tranquilizar
 Ayudarle a controlar el ritmo y la profundidad de la
respiración.
 Puede ser útil administrar una benzodiacepina de inicio
rápido de acción (diazepam, lorazepam, alprazolam) por vía
oral.
 Para corregir la alcalosis respiratoria puede ser útil inhalar el
CO2 eliminado en exceso respirando en una bolsa de papel,
aunque no hay estudios que avalen esta técnica
tradicionalmente usada.
 No usar una máscara de Venturi con el orificio tapado con
esparadrapo, pues no cumple la función de reservorio de CO2.
 Usar una bolsa y cubrir boca y nariz, separándola de vez en
cuando.

36. Tratamiento
 Lo más efectivo: psicoterapia (TCC) +
farmacoterapia.
 Objetivo: aliviar síntomas, impidir recaídas y
procurar un funcionamiento global adecuado.

37.  Tratamiento a corto plazo (12 semanas):
 El objetivo:disminución de la frecuencia e intensidad de las crisis, control
de la ansiedad anticipatoria y de las conductas evitativas agorafóbicas.
 Es útil el tratamiento con ISRS, ATC y BZD.
 valorar sus resultados tras 12 semanas.
 El tratamiento combinado (psicoterapia más antidepresivos) a corto plazo
parece más efectivo que la psicoterapia sola o el tratamiento farmacológico
solo.
 Tratamiento a largo plazo (3-4 meses):
 El objetivo es mantener el control sobre los síntomas y reducir las tasas de
recaída.
 La terapia cognitivo-conductual parece obtener mayores reducciones en
las tasas de recaídas que otras intervenciones.
 El tratamiento combinado (psicoterapia más antidepresivos) es, a largo
plazo (6-24 meses) más efectivo que antidepresivos solos, pero igual de
efectivo que psicoterapia sola.

38. Tratamiento farmacológico
 Objetivo: control síntomas. Sólo en casos imprescindibles.
 Frecuentemente, los pacientes necesitan, además del tratamiento agudo
de los síntomas (menos de 6 meses), la administración de un tratamiento
crónico para prevenir las recaídas. Esto hace necesario utilizar
medicamentos que sean bien tolerados y con baja probabilidad de abuso,
tolerancia o dependencia, además de presentar un rápido comienzo de
acción. La elección del ansiolítico se basa en la consideración de los
efectos adversos, el conocimiento del médico sobre el medicamento por
escoger y las preferencias personales del paciente.
 Si el paciente presenta síntomas muy severos, incapacidad social o
profesional marcada, hay necesidad de realizar varios procedimientos
diagnósticos o tiene ideación suicida con riesgo moderado o alto se puede
hacer necesaria la valoración e internación psiquiátrica, aunque en general
no es necesaria.
 Existe eficacia comprobada sólo para cuatro grupos de medicamentos: los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los
antidepresivos tricíclicos (ATC), las BZD y los inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO). La eficacia de estos medicamentos es similar.

39.  Benzodiacepinas:
 Son los medicamentos más utilizados en los pacientes con
ansiedad. Su principal ventaja es que el efecto ansiolítico se
instaura rápidamente.
 Las más utilizadas y con mayor perfil ansiolítico incluyen
alprazolam, clonazepan, bromazepan, lorazepam y midazolam.
 Dentro de los efectos adversos que se pueden presentar incluyen
somnolencia, sedación, ataxia, disartria, vértigo, incoordinación
motora con caídas, excitación paradójica, dificultad para mantener
la atención, riesgo en el manejo de maquinaria peligros, trastornos
de memoria a corto plazo, e incluso el desarrollo de depresión.
 Aunque estos fármacos son muy adecuados como tratamiento de
primera elección en tratamientos agudos y a corto plazo, su
prescripción en el tratamiento crónico de la ansiedad está poco
avalada debido al riesgo de dependencia física con síndrome de
abstinencia y la presencia de comorbilidad psiquiátrica.

40.  Antidepresivos:
 También son recomendados como fármacos de primera elección.
 Es importante advertir al paciente de sus efectos secundarios al inicio del tratamiento
(incluyendo el aumento transitorio de la ansiedad) y del riesgo de síntomas de
discontinuidad/retirada si el tratamiento es suspendido bruscamente.
 ATC (imipramina):
 Son tan eficaces como las BZD y superiores a largo plazo.
 Cuidado en: con ancianos, patología cardiovascular, glaucoma, hipertrofia de próstata, bajo umbral
convulsivo, afectación hepática o renal o feocromocitoma.
 ISRS:
 Mejoría clara de los síntomas tras 8 semanas de tratamiento.
 Son los más seguros y con menos efectos adversos, aunque más caros.
 Efectos adversos: problemas digestivos, trastornos de la función sexual.
 IRSN (venlafaxina):
 Reacciones adversas más frecuentes: trastornos digestivos, mareos, trastornos visuales, insomnio,
nerviosismo, temblor, trastornos de la función sexual, astenia, dolor.
 IMAO: su uso está restringido por las precauciones dietéticas.

41.  Agonistas de la serotonina (buspirona):
 E el único eficaz en el tratamiento de la ansiedad.
 No se recomienda como fármaco de primera elección. La
única indicación probada es el trastorno de ansiedad
generalizada.
 No tiene acción sedante, hipnótica, relajación muscular ni
dependencia.
 Antihistamínicos (hidroxicina):
 Puede ser útil en el tratamiento de crisis agudas de
ansiedad.
 Causa poca dependencia, pero produce sedación y efectos
anticolinérgicos al comienzo del tratamiento.
 Betabloqueantes (propranolol): se usan cuando el principal
componente de la ansiedad es neurovegetativo y es la
principal queja del paciente.

42. BZD en los trastornos de
ansiedad
 Su efecto ansiolítico se instaura rápidamente.
 A diferencia de los antidepresivos, no exacerban el nerviosismo o el
insomnio inicialmente.
 Se pueden usar un periodo de tiempo limitado. Sin embargo, en
muchos pacientes el uso de BZD se cronifica.
 No se recomiendan como tratamientos de primera línea. La
recomendación de los antidepresivos como primera línea se
justifica en los riesgos de las BZD.
 Se pueden usar en combinación con los antidepresivos durante las
primeras semanas (mientras se instaura el efecto de estos).
 Los ataques de pánico pueden requerir un tratamiento
farmacológico inmediato.
 A diferencia de los ISRS y los ISRN, las BZD no tratan la depresión,
que es una condición comórbida común en los trastornos de
ansiedad.

43.  Complicaciones consumo BZD continuado: tolerancia y
dependencia.
 Alteraciones de la memoria y cognitivas (FR demencia)
 ↑ caídas y fracturas de cadera
 ↑ riesgo accidentes de tráfico
 ↑ mortalidad global
 Estrategias para prevención consumo crónico BZD:
 Valorar cuidadosamente la indicación, según el cuadro clínico y las
características del paciente.
 Proponer estrategias no farmacológicas.
 Información sobre beneficios esperados y riesgos asociados.
 Establecer de entrada la duración prevista del tratamiento: al iniciar una
prescripción debemos tener en mente que el tratamiento no se
convierta en crónico.
 Incidir en riesgo de dependencia más allá de 3-4 semanas y posibilidad
de síntomas de abstinencia.

44. Bibliografía
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sas/servicios-y-centros/salud-mental/guia-de-autoayuda-para-la-
depresion-y-los-trastornos-de-ansiedad
 Guía práctica de los traastornos depresivos. Subdirección General de Salud Mental
y Subdirección General deAtención Primaria, Urgencias y EmergenciasServicio
Murciano de Salud.
 Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de
sanidad, servicios sociales e igualdad.2014
 Depresión. AMF 2014;10(10):541-634
 Guía de Buena Práctica clínica en algoritmos de decisión en depresión. OMC y
mistenrio de sanidad, política social e igualdad. 2011
 Tratamiento de la depresión en atención primaria. Guía de práctica clínica. Servicio
andaluz de salud. 2011
 Documento La depresión. SEP y RC PSYCH.2008
 Uso adecuado de los antidepresivos. Alberto Ortiz Lobo ( psiquiatra hospital
univeristario La Princesa.Madrid) y Ana María Sobrado de Vicente ( Medico de
Familia y Comunitaria, CS Alameda de Osuna. Madrid)AMF 2017;13(1):29-33