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Tratamiendo cognitivo conductual en tdah

  1. 1. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology, 3 (2007) 19-30El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit deatención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevasaportacionesOrjales Villar, I.1Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.Facultad de Psicología (UNED) (España)RESUMENLa autora realiza una revisión de los programas cognitivos aplicados a niños con Trastorno por Déficit de Atención conHiperactividad (TDAH). Se realiza un análisis en profundidad de los programas que incluyen el entrenamiento en autoinstrucciones,su eficacia, las condiciones más idóneas para su aplicación y el efecto de su combinación con otras técnicas cognitivas yconductuales. Finalmente, expone los resultados clínicos de la aplicación de un esquema de autoinstrucciones adaptado a partir delPrograma de Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum (Orjales, 1991), la ampliación de dicho esquema incluyendo unanueva autoinstrucción y la utilización de dicho esquema para la elección y secuenciación de las tareas de entrenamiento.Palabras Clave: Déficit de atención, hiperactividad, autoinstrucciones, tratamiento cognitivo, mediación verbalINTRODUCCIÓNEl llamado Trastorno por Déficit de Atención conHiperactividad (TDAH) ha suscitado gran controversiaentre clínicos procedentes de diferentes enfoquesteóricos y un desbordado interés por su investigacióntanto en el área de la psicología como de la medicina yde la educación. Aunque el despertar generalizado delTDAH en nuestro país podría centrarse en torno al año1995, las primeras descripciones de casos similaresaparecen a finales del siglo XIX y, a pesar de que eneste momento, se nos ofrece una reconceptualizacióndel TDAH como un trastorno del control ejecutivo(Barkley, 1997), ya en el año 1892, Tuke definía lahiperactividad como un síntoma de la enfermedadimpulsiva y Clouston hablaba de estados dedefectuosa inhibición asociados al exceso de actividad.Desde entonces, se han acuñado diversos términospara describir a este tipo de niños (para una revisiónhistórica en profundidad, ver García-Villamisar yPolaino-Lorente, 1997 y, Cabanyes y Polaino-Lorente,1997) y los criterios diagnósticos han sufridodiferentes modificaciones (ver Moreno y Polaino-Lorente, 1997) En el momento actual, la últimarevisión del DSM-IV (APA, 2002) incluye el TDAHdentro del apartado denominado “Trastornos pordéficit de compartiendo clasificación con trestrastornos más: elatención y comportamiento perturbador”Trastorno Negativista Desafiante, el TrastornoDisocial y el Trastorno del Comportamientoperturbador no especificado.Los sujetos con TDAHdeben cumplir por lo menos 6 de los 9 síntomas dedesatención (subtipo predominio inatento), ó 6 de los 9síntomas de hiperactividad/impulsividad (subtipopredominio hiperactivo) o, bien, 6 de ambos grupos desíntomas (subtipo combinado). Además, lasintomatología debe observarse en dos o másambientes; algunos síntomas tienen que habersepresentado o causado alteraciones antes de los 7 añosde edad; deben existir pruebas claras de un deterioroclínicamente significativo de la actividad social,académica o laboral y los síntomas no pueden aparecerexclusivamente en el transcurso de un trastornogeneralizado del desarrollo, esquizofrenia u otrotrastorno psicótico, ni explicarse mejor por lapresencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno delestado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastornodisociativo o un trastorno de la personalidad). Este esel marco en el que nos movemos hasta el día de hoy,aunque todo apunta a que la próxima edición del estemanual no tardará en llegar y conllevará cambiossignificativos. Hoy por hoy existe, sin embargo, ciertoconsenso entre la mayoría de los investigadores sobreel innegable origen biológico del trastorno asociado auna disfunción relacionada con el lóbulo frontal(Swanson et. Al, 1998; Leo y Cohen, 2003; Faraone yBiederman, 1998; Castellanos y Acosta, 2004;Etchepareborda y col. 2004; Narbona-García ySánchez-Carpintero, 1999; Capdevila-Brophy y col,2005). Estudios neuropsicológicos (Barkley, 1997)parece sugerir un mal funcionamiento del córtex1Doctora en Ciencias de la Educación. Profesora delDepartamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.Facultad de Psicología (UNED).Dirección: C/Juan del Rosal, 10. 28040 Madrid.iorjales@psi.uned.es
  2. 2. Orjales Villar, I.: El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevasaportacionesprefrontal, que interviene en la activación deconductas del individuo, la resistencia a la distraccióny el desarrollo de la conciencia del tiempo; delnucleus caudatus y el globus pallidus que favorecela inhibición de respuestas automáticas facilitando lareflexión; y el vermis cerebeloso, asociadoprobablemente a la regulación de la motivación. Encuanto a las hipótesis sobre el origen de este trastorno,desde finales de los años noventa han cobrado fuerzalas hipótesis genéticas. El interés por encontrar unmarcador genético para el TDAH ha desatado unapotente corriente investigadora (Goodman yEstevenson, 1989 y Guillis et al., 1992; Barkley, 1990;Cook, 1995; Swanson y col. 1998) que, en ocasiones,parece hacer caer en el olvido la importancia real delos factores educativos y ambientales en la modulaciónde la expresión sintomatológica del trastorno. En losúltimos años se está investigando la mayor frecuenciaentre los sujetos con TDAH de una variante del genDRD4 (Lahoste, Brook y Marshall, 2000) y delDRD5 (Kustanovich, 2004). Las investigacionesapuntan hacia la existencia de algunos genesdefectuosos que podrían ser los encargados de dictar alcerebro cómo emplear la dopamina f, un transmisorcerebral que inhibe o modula la actividad de lasneuronas, en particular las que intervienen en elcontrol de las emociones y el movimiento. Sinembargo, y a pesar del esfuerzo realizado por clínicose investigadores, la realidad del diagnóstico del TDAHestá limitada, hoy por hoy, a la capacidad de losclínicos para analizar la conducta y la historia de lossujetos, puesto que no contamos con marcadoresbiológicos que aceleren y optimicen la realización deun buen diagnóstico diferencial y que arrojen más luzsobre la existencia de diferentes subtipos y la altacomorbilidad con otros trastornos. El diagnóstico delTDAH exige, pues, un abordaje multidisciplinar, elconocimiento muy a fondo del paciente, de laevolución de los síntomas a lo largo de su vida, de losantecedentes familiares, de su situación concreta y delnivel de desadaptación que presenta, valorado siempreen función de la exigencia del entorno y de los apoyosde que dispone en cada momento de su vida.A finales de los años ochenta, el Dr. Barkley,director de la sección de psicología del hospital clínicode la Universidad de Massachussets, propone unmodelo explicativo del TDAH que supone lareconceptualización de los síntomas tradicionales deinatención e impulsividad, y propone que elcomportamiento de estos niños con TDAH refleja dostipos de déficits: una incapacidad para generarconductas dirigidas por reglas o rule governedbehaviors (aquellas en las que los objetivos y lasconsecuencias de una conducta dependen de estímulosverbales y no se presentan en el ambiente) y unarespuesta anormal a las consecuencias del entorno: unamenor reacción a estímulos reforzadores, un efectoinusualmente rápido de saciedad o habituación aciertos estímulos y un déficit en la respuesta a losprogramas de refuerzo (Servera-Barceló, 2005). Conel tiempo y basándose en los modelos precedentes,Barkley da forma a un modelo integrador denominadoModelo Híbrido de las Funciones Ejecutivas (Barkley,1997). Aunque dicho modelo no refleja en sí mismo,la importancia del ambiente como modulador de laexpresión sintomatológica del trastorno y se centraúnicamente en tratar de explicar qué factoresneurológicos y psicológicos pueden estar interviniendoen el mismo, aporta información de gran utilidad parauna mejor comprensión del TDAH (Orjales, 2000a yb). En su libro ADHD and The Nature of de Self-control, Barkley enfoca el TDAH como un trastornoen el desarrollo de la inhibición conductual,entendiendo por autocontrol o autorregulación, lacapacidad del individuo para frenar la primerarespuesta que inició ante la aparición de undeterminado estímulo; proteger su pensamiento dedistracciones externas o internas y; elaborar unanueva respuesta más adecuada que sustituya a laprimera (Barkley, 1997). Durante estos momentos dedemora de la respuesta se ponen en marcha lasfunciones ejecutivas definidas, por este autor, comotodas aquellas actividades mentales autodirigidas queayudan al individuo resistir la distracción, a fijarseunas metas nuevas más adecuadas que la respuestainhibida inicial y a dar los pasos necesarios para poderalcanzarlas.Los sujetos con TDAH tendrían dificultades enestos procesos: (1) inhibir las respuestas inmediatas aun determinado estímulo o evento, (2) interrumpir larespuesta activada ante una orden o ante el feedbackde sus errores (sensibilidad a los errores), y (3)proteger ese tiempo de latencia y el periodo deautorregulación (control ejecutivo) de fuentes deinterferencia (control de interferencia o resistencia ala distracción). Cuatro, son las funciones ejecutivasque, para este autor, tienen un correlatoneurofisiológico y estarían alteradas en los niños conTDAH: (1) La acción de la memoria de trabajo (omemoria de trabajo no verbal) que posibilita laretención de la información para su utilización una vezdesaparecido el estímulo que la originó, lo queafectaría en los sujetos con TDAH a la percepciónretrospectiva, a su capacidad de previsión, a laconciencia y dominio del tiempo, y a la capacidad deimitación de un comportamiento nuevo y complejo apartir de la observación de otras personas. (2) Elhabla autodirigida o encubierta (o memoria detrabajo verbal) que permite, de forma autónoma,regular el comportamiento, seguir reglas einstrucciones, cuestionarse la resolución de unproblema y construir “meta-reglas”. Lo que supondríapara el sujeto con TDAH una dificultad mayor pararegular su comportamiento y sería responsable de suescaso autocontrolarse y autopreguntarse. (3)Elcontrol de la motivación, las emociones y el estadode alerta, lo que explicaría, según este autor latendencia de los sujetos con TDAH a manifestar todassus emociones sin poderlas censurar con la mismamadurez que las personas de su edad y su dificultadpara autorregular los impulsos, la motivación y lasemociones. (4) El proceso de reconstitución queconsta, a su vez de dos subprocesos: la fragmentaciónde las conductas observadas y la recombinación de suspartes para el diseño de nuevas acciones. Los sujetoscon TDAH carecerían de la flexibilidad cognitivanecesaria para analizar conductas aprendidas ysintetizar, a partir de ellas, otras nuevas, limitándosede este modo su capacidad para resolver problemas.En este marco, las funciones ejecutivas representan,pues, la internalización de la conducta como forma deanticipar un cambio en el ambiente, lo que supone la20
  3. 3. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical And Health Psychology, 3 (2007) 19-30internalización del sentido del tiempo en cuanto a lacapacidad de anticipar secuencias de cambio en elambiente (Barkley 1997).INTERIORIZACIÓN DEL HABLALa internalización de la conducta depende de lainternalización del habla, extensamente estudiada e lapsicología del desarrollo (Diaz y Berk, 1992). En estesentido, Laura E. Berk comprobó que lainteriorización del autohablarse, que normalmente seproduce paulatinamente pero que se suele completar alos 10 años, se retrasa en los niños TDAH (Berk,1992). Una década antes, Copelan, utilizando unespejo unidireccional había observado que los niñoshiperactivos hablaban en voz más alta cuando seencontraban a solas jugando, mostraban una mayorinmadurez en las autoverbalizaciones y, ante una tareade solución de problemas difícil, reflejaban una peorcapacidad de planificación, incluyendo un mayornúmero de exclamaciones y descripciones sobre símismos que sobre las estrategias a emplear (Copeland,1979). En la literatura parece considerarse este hechocomo un reflejo de la inmadurez propia del TDAH, y apesar de que comparto firmemente esta opinión,también creo necesario apuntar que la externalizacióndel habla en los sujetos con TDAH puede constituir unmecanismo de adaptación necesario, del mismo modoque Barkley entiende que las funciones ejecutivas,como acciones autodirigidas, no necesitan serencubiertas para ser consideradas de naturalezaejecutiva o consideradas un ejemplo deautorregulación. Por este motivo tanto para laevaluación como para el diseño de programas deintervención deberíamos tener en cuenta no sólo laedad del niño y la existencia de verbalizacionesabiertas o externalizadas, sino el tipo deverbalizaciones y, especialmente, si cumplen unafunción ejecutiva. Es frecuente en clínica observar quelos niños con TDAH verbalizan en mayor medida lasemociones que suscita la tarea a realizar queestrategias dirigidas a su culminación con éxito comoserían, por ejemplo, verbalizaciones para reorientar suatención y mantenerse centrado en el objetivo, paraplanificar su acción, para seleccionar la informaciónrelevante, para mantener dicha información en lamemoria de trabajo o para evaluar su proceso o susresultados. Sin embargo, también observamos,especialmente en los niños de más edad o aquelloscognitivamente entrenados, una externalización dellenguaje “adaptativa”, de alto nivel ejecutivo, que esfruto, en un primer nivel de la necesidad y, en unsegundo nivel de la necesidad unida al reconocimientoconsciente de su utilidad como mecanismo deregulación. A la vista de las observaciones anteriores,parece lógico pensar que, conseguir el habla privada oencubierta en los niños con TDAH debería ser unobjetivo secundario en los programas de intervención,siendo el objetivo primario organizar el habla externade cara a una mayor funcionalidad. El terapeuta podráaprovechar esa tendencia natural de los niñoshiperactivos a externalizar emociones y pensamientospara analizar su funcionamiento ejecutivo y, lo que esmás importante, para reestructurar su proceder. En estesentido analizaremos la evolución de los programas deintervención cuyo objetivo ha sido reducir la conductaimpulsiva, primero, y tratar de modificar elprocesamiento impulsivo de la información, después.EVOLUCIÓN DE LOS PROGRAMASCOGNITIVOS EN EL TDAHRecuperamos, bajo el nuevo prisma del modelo deBarkley (1997), los programas de intervenciónderivados del auge que tuvieron los estudios sobreimpulsividad en los años 75-85 y que persiguieron enun primer momento el control externo de la conductapara ir poco a poco encaminándose hacia el desarrollode estrategias de autocontrol. Entre los primerosintentos figuraron programas basados en (Orjales yPolaino-Lorente, 1997): (1) La demora impuestaque consistía básicamente en obligar al niño a demorarla respuesta unos minutos antes de permitirleresponder y que consiguió disminuir la latencia de lasrespuestas de los niños sin una mejora real delrendimiento; (2) El modelamiento de estrategiasreflexivas de actuación cuyo éxito dependió de quese utilizasen modelos adultos, niños, modelos endirecto o grabados en vídeo, consiguiendose losmejores resultados cuando se utilizaban iguales que,además de métodos reflexivos, reflejaban estrategiasde exploración; (3) El entrenamiento basado enofrecer al niño feedback de sus errores, que sirviópara demostrar que los niños impulsivos nomodificaban sus latencias en función del feedback quese hacía de sus errores y; (4) El entrenamiento entécnicas de exploración y registro, que consiguióuna disminución de errores aún en ausencia de unadisminución de las latencias.En este marco, y con la intención de aumentar elrendimiento y favorecer el autocontrol, Palkes et al.fueron pioneros en la utilización de órdenes verbalesautodirigidas con niños con TDAH (Palkes, Stewart yKhana, 1968; Palkes, stewert y Freedman, 1972) .Utilizaron las instrucciones verbales “¡Detente, mira,escucha y piensa!” escritas en carteles para unprograma de entrenamiento de dos sesiones en las quese utilizaban dichas instrucciones como apoyo a larealización de tareas perceptivo-motoras y dediscriminación visual. Sus resultados revelaron unaumento de las latencias pero sin una mejorasignificativa en el rendimiento en una tarea deLaberintos de Porteus. Estos resultados tan similares alos conseguidos con tareas de demora impuesta,resultan lógicos dado que, estas instrucciones no dejande ser un tipo de “demora autoimpuesta”. Estastécnicas resultaban por sí solas inefectivas dado quelos niños con TDAH no muestran únicamente unproblema de inhibición de las respuestas inmediatas aun estímulo o tarea, y una escasa resistencia a ladistracción, sino una alteración en los procesos depercepción y análisis de la información, acompañadosde dificultades en la elaboración y organización de larespuesta (Orjales, 1991).EL PROGRAMA MEDIACIONAL COGNITIVOO AUTOINSTRUCCIONAL DEMEICHENBAUMEn el año 1971 y basándose en la definición demediación verbal de Jensen (1966), Meichenbaumformula la hipótesis de que el niño hiperactivo, debidoa su impulsividad, no analiza la experiencia entérminos de mediación cognitiva ni formula niinternaliza reglas que puedan servirle de directricesante nuevas situaciones de aprendizaje. A partir de lateoría del aprendizaje social y las teorías del desarrollo21
  4. 4. Orjales Villar, I.: El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevasaportacionessoviéticas y, como continuación del trabajo de Palkesy su equipo, Meichenbaum y Goodman (1971)desarrollaron el Entrenamiento Mediacional Cognitivoo Autoinstruccional. Dicho programa deentrenamiento se componía de la combinación de dostipos de modelamiento, abierto y encubierto, eincorporaba modificaciones respecto a los tratamientoanteriores: incluía, por primera vez, la utilización deautoinstrucciones mediante las que se perseguíainterrumpir la cadena de pensamientos incorrectos queel niño impulsivo elabora momentos antes de lasolución de un problema (prepotent responses) para,mediante la enseñanza de estas autoinstrucciones,sustituirlos por una secuencia de pensamientos útilpara la solución de problemas. Meichenbaum (1974)llega a describir estas autoinstrucciones como unaforma de prótesis cognitivas (cognitive prosthesis) quepueden ser empleadas para facilitar el cambioconductual. El Entrenamiento Autoinstruccional fuediseñado para realizarse en cinco fases que reflejan elintento de pasar de mecanismos de control externo dela conducta al desarrollo de mecanismos de controlinterno o autocontrol: (1) Modelado cognitivo: elterapeuta modela las instrucciones en voz alta, el niñoescucha y observa; (2) Guía externa: el niño realiza lamisma tarea siguiendo las instrucciones del terapeuta,éste verbaliza las autoinstrucciones; (3) Autoguíamanifiesta: el niño ejecuta la tarea verbalizando enalto y para sí mismo las autoinstrucciones; (4)Autoguía manifiesta atenuada: el niño trabajasusurrando para sí mismo las autoinstrucciones , y; (5)Autoinstrucción encubierta: el niño utiliza su lenguajeinterno para guiar en silencio su proceder. Respecto altipo de tareas que se utilizaron para el entrenamientoautoinstruccional, las pruebas variaban desdehabilidades sensoriomotoras simples a habilidades desolución de problemas más complejas. Se utilizarontareas de copia y reproducción de diseños,seguimiento de secuencias de instrucciones tomadasdel test de inteligencia de Stanford- Bidet, tareascomo completar series de dibujos como los PrimaryMental Habilities Test y pruebas como las Matrices deRaven. El cada caso, el terapeuta modelaba lasautoinstrucciones más apropiadas para cada tipo detarea (Meichenbaum, 1971). Por esa misma época,comienzan a surgir otras investigaciones que aplicanprogramas de entrenamiento autoinstruccional queincluían el modelado de diferentes estrategias. Porejemplo, Douglas, Parry, Marton y Garson (1976)entrenaron a los niños en la utilización de lassiguientes verbalizaciones: (1) Debo pararme y pensarantes de empezar; (2) ¿Qué planes (estrategias)puedo intentar?; (3)¿Como debería trabajar si lohago de esta forma?; (4) ¿Qué intentaré la próximavez?; (5) ¿Lo he hecho bien hasta el momento?; (6)Mira, ahí cometí un error, acabo de corregirlo; (7)Ahora, veamos, ¿he intentado todo lo que podía?y, (8)He hecho un buen trabajo. Meichenbaum encuentraun denominador común en las investigaciones queincluyen el entrenamiento con verbalizaciones en vozalta. Todas ellas centran su objetivo en enseñar unaserie de habilidades para una realización más eficaz eincluyen (Meichenbaum y Asarnow, 1979,Meichenbaum, 1985): (a) la identificación delproblema, definición del problema y autointerrogación(por ejemplo ¿qué es lo que tengo que hacer?); (b) unintento de focalizar la atención en el problema; (c)estrategias especificas para la realización de la pruebay guía de la respuesta (por ejemplo, “ahora concuidado, me pararé y repetiré las instrucciones”); (d) elautorrefuerzo por haberlo intentado, incluyendoevaluación y autoevaluación (“Bien, lo estoyhaciendo bien”) y; (e) habilidades de coping ypropuesta de corrección de los errores (“Esto estábien.. Incluso si cometo un error, siempre puedo irmás despacio”) Tal entrenamiento cognitivo debíadarse, además, a través de una amplia gama depruebas, tareas y personas (entrenadores, profesores ypadres) con el objetivo de asegurarse que el niño nodesarrolla una respuesta a una tarea específica sinouna estrategia generalizada (Meichenbaum y Asarnow,1979). Otro tipo de verbalizaciones interesantesfueron las utilizadas por Brown, Wynne y Medenis(1985) en su programa de entrenamiento cognitivoconductual para niños de 6 a 11 años. Siguiendo elesquema de entrenamiento autoinstruccional deMeichenbaum y Goodman (1971) aplicaron lo quellamaron las super hero thinking cards que modelabande forma visual las estrategias que se les queríanenseñar: (1) ¿Cuál es mi problema … y qué es lo quetengo que hacer?; (2) ¿Como puedo hacerlo?; (3)“¿Estoy pensando y utilizando mi plan?”; (4) Sicometo un error, puedo volver atrás y … corregirlo;(5) ¿Cómo lo hice? y; (6) Tú también puedeshacerlo… solamente tienes que aprenderte mis SuperThinking Tricks.LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTOCOGNITIVO- CONDUCTUALDurante unos años el tratamiento autoinstruccionalse alzó como una panacea frente a los programas deintervención conductual predominantes en la época. Elentrenamiento autoinstruccional demostró ser efectivoen la reducción de la impulsividad (Weithorn y Kagen,1979; Brown, 1980) en el aumento de la capacidad deplanificación, concentración y razonamiento(Meichenbaum, 1976), en la mejora de habilidadessociales (Shure 1981) y en el incremento delrendimiento académico (Cameron y Robinson, 1980,Abikof y Gittelman, 1983). Sin embargo, a pesar deque numerosas investigaciones confirmaron la eficaciade su utilización (Hinshaw, Henker y Whalen, 1984 yKonstantareas y Hermatidis, 1983, entre otros)algunos estudios no pudieron confirmar resultados tanpositivos (Abikoff y Gittelman, 1985, entre otros).Meichenbaum (1977,1992) realiza algunassugerencias clínicas para la implantación con éxito deeste tipo de programas: (1) Utilizar el entorno de juegodel niño para iniciar y modelar el autohablarse; (2)utilizar pruebas que resulten útiles para entrenarestrategias cognitivas secuenciadas; (3) utilizar laenseñanza entre iguales para obtener modeloscognitivos infantiles; (4) amplicar los programas alritmo del niño y construir un paquete deautomanifestaciones (self-statements) que incluya laautoverbalización de gran variedad de problemas, asícomo elementos de coping y autorrefuerzo; (5)impedir que el niño utilice las automanifestaciones deforma mecánica; (6) incluir un terapeuta que anime alniño a responder; (7) aprender a utilizar elentrenamiento autoinstruccional con respuestas de bajaintensidad; (8) complementar el entrenamiento con lapráctica de imágenes tales como la técnica de la22
  5. 5. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical And Health Psychology, 3 (2007) 19-30tortuga (Shneider y Robin, 1976) ; (9) completar elentrenamiento autoinstruccional con el entrenamientoen correspondencia (Roger, Warren y Baer, 1976) y,(10) completar el entrenamiento autoinstruccional conprocedimientos operantes como el coste de respuesta.En años posteriores se trataron de superar laslimitaciones de la terapia mediacional cognitiva con lacombinación de otros elementos tanto cognitivoscomo conductuales entre los que se incluían: laautoevaluación, el autorregistro, el entrenamiento enestrategias de exploración y solución de problemascognitivos, sociales y académicos, role-playing,autorrefuerzo, autocastigo, coste de respuesta o time-out (Barkley, Copeland y Sivage, 1980). En 1985Meichenbaum definió una serie de característicascomunes a todos estos programas de entrenamientocognitivo conductuales ya fueran aplicados a los niñosimpulsivos, o a niños con dificultades en las relacionessociales o con problemas académicos. Dichascaracterísticas siguen vigentes en los programascognitivo-conductuales que se aplican actualmente. Enestos programas: (1) se implica a los estudiantes comoparticipantes/ colaboradores activos en su proceso deaprendizaje; (2) se utilizan las verbalizaciones abiertaso externalizadas como un punto de partida hacia lautilización de verbalizaciones encubiertas ointernalizadas; y las verbalizaciones más especificascomo paso hacia la utilización de otras más generales;(3) se exige un análisis cuidadoso de la tarea y laidentificación de la respuesta deseada a través de unaserie de pasos concretos; (4) se utiliza elmodelamiento y la repetición de las estrategiasespecíficas para cada tarea elaboradas a partir de losconocimientos y habilidades previas de los niños; (5)predomina la enseñanza de estrategias ejecutivas ometacognitivas (generales) y, (6) se incluye laprevención de recaídas (en el sentido de reaccionesanticipadas al fracaso y los contratiempos) y lageneralización programada.La eficacia de estos paquetes de tratamientoscognitivo-conductuales fluctuó desde resultadospositivos (Kendall y Urbain, 1981, Moore y Cole,1978, entre otros), las dificultades de generalización alrendimiento escolar (Douglas y col. 1976) hasta laausencia de resultados significativos (para unarevisión más exhaustiva ver Meichenbaum, 1992 yOrjales y Polaino Lorente, 1988) La aparenteineficacia de muchas de estas investigaciones pudodeberse al empleo de muestras pequeñas, a ladiversidad y magnitud de los tratamientos empleados,a la rigidez de los paquetes utilizadosindependientemente de las peculiaridades e historia decada sujeto, a la variabilidad de la severidad delsíndrome, a las edades de aplicación, a la inclusión ono de tratamiento farmacológico o a la existencia deprogramas de generalización que sean eficaces paratransmitir lo aprendido al contexto escolar (Orjales,1997). En los últimos años también, a lasmodificaciones en los criterios diagnósticos queinfluyen en la inclusión de sujetos con sintomatologíaúnicamente inatenta en la selección de las muestrasempleadas. Pero sin duda un factor determinante es labrevedad de las intervenciones que se realizan en elmarco de estas investigaciones (en el mejor de loscasos 30 sesiones en un período de 3 ó 4 meses), quepermiten constatar mejoras en otros ámbitos pero queresultan insuficientes para valorar la eficacia de unentrenamiento cognitivo que pretende que el niñodesarrolle una forma de pensamiento reflexivo tanpoco acorde con su naturaleza impulsiva. A pesar deque los programas de entrenamiento cognitivo-comportamentales se siguen aplicando con éxito en eltratamiento de los niños con TDAH en los últimosaños (Orjales 1991; Tomás, Jarque, Gómez yMiranda, 1998; Calderón, 2003; Miranda, Soriano,Presentación y Gargallo, 2000; Miranda, García yPresentación, 2002; Miranda et al, 1999; Arco,Fernández Martín, Hinojo, 2004; Miranda, Jarque yRosel, 2006 ), se hacen necesarios estudios no sólocentrados en determinar el peso específico de lastécnicas utilizadas, sino lo que es más importante, laelaboración de perfiles cognitivo-comportamentalesque, junto a la edad y el nivel de deterioro, permitandeterminar y seleccionar las técnicas más adecuadaspara cada caso. Visto lo anterior y si consideramos queel problema del niño hiperactivo se centra en la faltade autocontrol, de inhibición, de fracaso para guiar suconducta por instrucciones internas y de incapacidadpara enderezar su comportamiento inadecuado(Barkley, 1998), el tratamientodeberá aspirar adesarrollar mecanismos para inhibir respuestasactivadas (reducir la impulsividad cognitiva yconductual), resistir la distracción y optimizar sufuncionamiento ejecutivo. Parece indiscutible, por lotanto, que dentro de un programa de intervenciónbásico dirigido al paciente con TDAH(independientemente de los no menos importantesprogramas de formación y entrenamiento para padresy profesores) se deba contemplar, el tratamientofarmacológico (estudiando al detalle la necesidad desu utilización, el momento, dosis y tipo de fármacoempleado) y, la aplicación de técnicas conductuales,emocionales y cognitivas, entre éstas últimas y conespecial peso, el entrenamiento autoinstruccional.NUEVAS APORTACIONES ALENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONALDurante más de quince años he incluido elentrenamiento autoinstruccional dentro de losprogramas de entrenamiento cognitivocomportamental que he diseñado aplicados al perfilconcreto cognitivo, emocional, social, comportamentaly académico de cada niño con TDAH. En el año1991, desarrollé un programa cognitivo conductualpara el tratamiento de niños con este trastornodiseñado en treinta sesiones de aplicación en el marcoescolar que incluía la aplicación de técnicas como(Orjales, 1991): el entrenamiento en autoevaluacióndel programa de intervención y de cada una de lassesiones, modelamiento, entrenamiento enidentificación de sentimientos, en solución deproblemas (cognitivos, académicos y sociales),refuerzo social, autorrefuerzo positivo individual ycolectivo, la técnica de la tortuga, el protagonista de lasemana, la utilización de coterapeutas, entrenamientoen relajación, el entrenamiento autoinstruccionalsiguiendo las fases de Meichenbaum (1971) y unprograma específico de generalización de la aplicaciónde las autoinstrucciones al aula (para una revisiónpormenorizada de las sesiones y los materialesutilizados, ver Orjales y Polaino- Lorente, 2001). Para23
  6. 6. Orjales Villar, I.: El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevasaportacionesel diseño del programa de EntrenamientoAutoinstruccional realicé una primera adaptación delas autoinstrucciones basándome en los escritos deMeichenbaum e incorporando dibujos de apoyo. Enesta primera adaptación y siguiendo las fases delentrenamiento mediacional cognitivo deMeichenbaum los niños debían repetir hastainteriorizar las siguientes autoinstruccionesaplicándolas a diferentes tipos de tareas: (1)Definición del problema: ¿Qué es lo que tengo quehacer?; (2) Aproximación y planteamiento deestrategia general de acción: Ahora que sé lo quetengo que hacer, ¿Cómo lo voy a hacer?; (3)Focalización de la atención en las directrices queguían su ejecución: Tengo que estar atento y observartodas las posibilidades de respuesta; (4) Elección derespuesta y autoevaluación: Creo que el resultadocorrecto es éste. ¿Me ha salido bien?; (5)Autorrefuerzo y valoración de las posibles alternativasde corrección de errores cometidos. Si es correcta:“¡Fantástico!, ¡Me ha salido bien!”. Si resultaincorrecta: ¿Por qué he fallado? (repaso los pasos) Lapróxima vez intentaré ir más despacio y no cometeréese error. ¡Seguro que me saldrá mejor! Para estaprimera adaptación, diseñé dibujos de apoyo tal ycomo figuran en el cuadro 1, pasos 2 al 6 (el paso 1lo incluí posteriormente y se explicará más adelante).Durante más de 10 años he utilizado este esquema deautoinstrucciones como parte de los programas deentrenamiento cognitivo comportamentales que herealizado con niños con TDAH y puedo afirmar,contra lo que algunos autores piensan, desde el puntode vista clínico este tipo de intervención, contra lo quealgunos autores piensan, ha resultado efectivo para: latoma de conciencia de los procesos de pensamientoimplicados en la solución de problemas, reducir lasrespuestas impulsivas inmediatas a la presentación deuna tarea, conseguir un procesamiento de lainformación más reflexivo y sistemático y favorecer eldesarrollo de estrategias de solución de problemas.Las autoinstrucciones, especialmente la última de lasautoinstrucciones (paso 6) han resultado, además,especialmente eficaces para el entrenamiento enautoevaluación y el entrenamiento atribucional,reduciendo la percepción del fracaso al ayudar a losniños a tomar conciencia y a concretar sus errores (porejemplo, “suspendí el examen porque fallé tresproblemas por olvidarme las que me llevaba”) yevitando atribuciones incorrectas, internalizadas ynegativas (“suspendí el examen porque no sirvo paralas matemáticas”).EL ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONESAMPLIADOTras los primeros años de aplicación de estaprimera adaptación del esquema de autoinstruccionesde Meichenbaum (cuadro 1 pasos del 2 al 6), encontréalgunas dificultades que me llevaron a la conclusiónde que era necesaria una ampliación que incluyera unaautoinstrucción más, previa a las anteriores (Orjales,1999). Las instrucciones de Meichenbaum comienzancon una primera instrucción dirigida a que el niñotome conciencia de cuál es el problema (identificacióny definición del problema ) que en nuestro esquema setraducía en la verbalización de la autoinstrucción:Debo estar seguro de que se ¿qué es lo que tengo quehacer? La mayor parte de las tareas académicas y lasde reeducación, están basadas en tareas que exigen lalectura y comprensión de un enunciado escrito. En losprimeros años de entrenamiento con mi primeraadaptación del esquema de autoinstrucciones observéque los niños, tal y como se les entrenaba, decían parasí mismos y de memoria este primer paso y dirigían lavista directamente a la lectura del enunciado escritoignorando la información contextual relevante para lacomprensión de la instrucción. Observé que los niñoscon TDAH, a diferencia de los niños reflexivos,raramente realizaban un rastreo visual general previo ala lectura del enunciado que les permitiera situarse enla tarea observando, por ejemplo, el número deejercicios de que consta la ficha a realizar, asociandopreviamente a la lectura qué enunciado corresponde acada uno de ellos, fijándose unos segundos en lasilustraciones, en el número de alternativas de respuestaposibles o, lo que es más importante, percatándose dela inclusión de un ejemplo que ilustra cómo deberealizarse la tarea. Observé que esta falta de análisisprevio del contexto era evidente, reducía en granmedida la comprensión de las instrucciones escritastras una primera lectura del enunciado y solía irasociada, en el niño con TDAH, a una de lassiguientes reacciones: (1ª) desmotivación y descensodel umbral de distracción (que en los casos con bajatolerancia a la frustración podía conducir incluso alabandono de la tarea), (2ª) un incremento de lasdemandas de ayuda complementaria al adulto(reforzando la tendencia natural de estos niños a ladependencia emocional) o, (3ª) la inversión de tiempoextra en la relectura del enunciado, en la mayoría delos casos sin rastreo de la ficha en busca deinformación adicional. Esta última actitud, másreflexiva, se da escasamente en niños con TDAHaunque es más probable, en aquellos menos afectados,aquellos que todavía no han desarrollado los dossíntomas emocionales secundarios más frecuentes eneste trastorno (baja tolerancia a la frustración y bajatolerancia al esfuerzo), o en aquellos que, apoyadospor la medicación de apoyo, soportan mejor la fatiga.En cualquier caso, parecía necesario en lo posible lacomprensión de instrucciones escritas con el fin deevitar relecturas innecesarias en niños que, por lascaracterísticas de su trastorno, se fatigan en mayormedida en tareas que implican atención continua. Enun intento de subsanar estas dificultades, en el año1999 (Orjales,1999) incorporé en nuestra actuaciónclínica, un paso más que sería previo al esquema deautoinstrucciones que llevaba utilizando con miequipo durante estos años. Inspirada en uno de losinstrumentos del Programa de EnriquecimientoInstrumental de Feuerstein y Hoffman (1994), estanueva autoinstrucción se concretó finalmente como:Primero, miro y digo todo lo que veo y pasaría a ser laprimera que el niño aplicase dentro del esquema deautoinstrucciones ampliado.Utilizando el mismo tipo de modelamiento conautoinstruciones verbales no encubiertas que se utilizacon el resto de las autoinstrucciones, se pretende quelos niños apliquen primero y automaticen, después,una autoinstrucción que favorezca un análisiscontextual previo y que sirva de introducción a latarea. La inclusión de esta nueva autoinstrucción(Primero, miro y digo todo lo que veo) ha demostrado24
  7. 7. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical And Health Psychology, 3 (2007) 19-3025en la práctica clínica las siguientes ventajas: (1)favorece la inhibición de las respuestas emocionalesinmediatas a una primera lectura del enunciado sinanálisis del contexto, tanto aquellas positivas eineficaces (“está chupado, ya se lo que tengo quehacer”) como aquellas negativas que dan lugar aatribuciones inadecuadas (“esto es muy difícil, yo nolo voy a entender nunca” o “esta ficha está mal”); (2)asegura una percepción más completa de lainformación contextual relevante a la tarea lo quefavorecerá la comprensión de las instrucciones desdela primera lectura, evitando relecturas que fatigarían alniño y favoreciendo la retención de la información enla memoria de trabajo y, (3) a partir de dichainformación contextual, aumentará la probabilidad deque el niño genere hipótesis sobre el contenido delenunciado y el objetivo de la tarea (capacidad deprevisión), hipótesis que confirmará o rechazará trasaplicar la siguiente autoinstrucción y primera delesquema anterior (Debo de estar seguro de que se“¿qué es lo que tengo que hacer?”)PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓNDEL ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONESAMPLIADOLa aplicación de este esquema deautoinstrucciones ampliado (Orjales, 1999) seguirá lasmismas fases descritas por Meichenbaum y Goodman(1971) aunque haciendo especial hincapié en la fase demodelamiento inicial. Sabemos que el niño hiperactivotiende a procesar la información de forma superficialutilizando un procesamiento acústico más quesemántico de la información (Polaino-Lorente, 1984),que no establece relaciones entre lo elementospercibidos ni establece categorías. Por este motivo,durante el entrenamiento en autoinstrucciones con elnuevo esquema, el terapeuta debe hacer especialhincapié en la fase de modelamiento de esta primeraautoinstrucción (Primero, miro y digo todo lo queveo). De otro modo, el niño procederá con un análisissuperficial, desestructurado y más visual quesemántico. Por ejemplo, ante una ficha de atencióntipo, en la que debe buscar las figuras idénticas a laque aparece señalada como modelo, el niño procederáverbalizando primero, miro y digo todo lo que veo ylanzándose a un análisis superficial del contenido de lafichas. Por ejemplo, “veo elefantes, osos, lo de regary, esto no se lo que es, una cosa de esas para hacercafé” en lugar de realizar un análisis más organizadoy profundo con mayor consistencia en la memoria detrabajo, como sería: “Veo una ficha rectangular, queno es cuadrada porque no tiene los cuatro ladosiguales. En la parte de arriba hay un lápiz dibujado,dentro hay frases escritas que dicen lo que tengo quehacer en esta ficha. Abajo a la derecha pone elnúmero de la página, el 35. De la punta del lápiz saleuna línea naranja que rodea toda la ficha. Dentro deeste rectángulo hay 4 filas de dibujos, la primera es deelefantes, todos parecidos porque no son iguales,después hay otra fila de osos, una tercera deregaderas, y la última de ¿de qué? ¡ah, si! ParecenPPrriimmeerroo,, mmiirroo yy ddiiggoottooddoo lloo qquuee vveeoo¿¿QQuuéé eess lloo qquuee tteennggoo qquueehhaacceerr??¿¿CCóómmoo lloo vvooyy aa hhaacceerr??TTeennggoo qquuee eessttaarr mmuuyyaatteennttoo (( yy vveerr ttooddaass llaassppoossiibbiilliiddaaddeess ddeerreessppuueessttaa))¡¡YYaa ppuueeddoo hhaacceerrlloo!! ¡¡GGeenniiaall!! MMee hhaassaalliiddoo bbiieennNNoo mmee hhaa ssaalliiddoo bbiieenn..¿¿PPOORR QQUUÉÉ?? ((rreeppaassoottooddooss llooss ppaassooss))AAhh!! ¡¡eerraa ppoorr eessoo!!.. BBiieenn,,llaa pprróóxxiimmaa vveezz nnooccoommeetteerréé eessee eerrrroorr..1 2 34 5 6Cuadro 1: Esquema de Autoinstrucciones Adaptado de Meichenbaum (1971) por Orjales (1991, pasos 2 al 6) y Esquema deAutoinstrucciones Ampliado (Orjales ,1999, pasos del 1 al 6).
  8. 8. Orjales Villar, I.: El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevasaportacionesteteras. El primer dibujo de cada fila está metido enun cuadrado ¿por qué? debe ser el dibujo que hace demodelo, imagino”.EL ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONESCOMO GUÍA EN LA ELECCIÓN YSECUENCIACIÓN DE LAS TAREAS QUE SEUTILIZAN EN EL ENTRENAMIENTOCOGNITIVOEn el entrenamiento mediacional cognitivo seplantea la aplicación de este esquema general deautoinstrucciones a diferentes tipos de tareasacadémicas, cognitivas y de otros ámbitos. Durante losúltimos diez años he utilizado esquema deautoinstrucciones adaptado (1991) y el ampliado(1999) para organizar, además, la secuenciación de lastareas de entrenamiento cognitivo. De este modo, lasautoinstrucciones no sólo se aplicarán a cada tareaconcreta sino que servirán de guía para la selección yla secuenciación de las tareas a realizar. El terapeuta,por lo tanto, seleccionará primero las tareas querefuerzan la primera autoinstrucción, después aquellasque refuerzan la segunda y así sucesivamente. De estemodo, el terapeuta organizará la secuencia deentrenamiento del modo siguiente:1º) Como refuerzo de la primera autoinstrucción(“Primero miro y digo todo lo que veo”), el terapeutaelegirá, primero, tareas que refuercen estrategias derastreo visual y observación: búsqueda dediferencias entre dos dibujos, seleccionar el dibujo quees exactamente igual al que sirve de modelo, buscar loque falta a un dibujo, etc.2º) Como refuerzo a la segunda instrucción (“Primerotengo que estar seguro de que se ¿qué es lo que tengoque hacer?”), elegirá tareas que refuercen lacomprensión de enunciados escritos complejos.Para reforzar este paso he desarrollado un Programade entrenamiento para descrifrar instrucciones escritas(Orjales, 2000c, y Orjales, en prensa ).3º) Como refuerzo a la tercera autoinstrucción (¿Cómolo voy a hacer?), elegirá tareas que refuercen laflexibilidad cognitiva y el entrenamiento estrategiasde solución de problemas con la inclusión deautoinstrucciones específicas para cada tipo detarea. Elegirá actividades que permitan mostrar alniño que existen diferentes formas de realizar unamisma tarea, seleccionando problemas matemáticos,tareas de copia de figuras con puntos, laberintos,rompecabezas, o juegos como el tangram, entre otros.Este apartado permitirá el entrenamiento enautoinstrucciones y estrategias específicas para cadatipo de tarea.4º) En relación con la cuarta autoinstrucción (“Tengoque estar muy atento y ver todas las posibilidades derespuesta”), seleccionará tareas que permitan alniño comprobar la utilidad de analizar las distintasposibilidades de respuesta antes de tomar unadecisión. Por ejemplo, entrenando al niño en elanálisis de los movimientos posibles en el marco dejuegos como las Damas o el juego Tres en Raya. Deeste modo las autoinstrucciones sirven, en sí mismas,como un esquema general de pensamiento para elentrenamiento cognitivo, y también como una guíapara la selección y secuenciación del material utilizadoen el mismo.5º) En relación con la 6ª autoinstrucción, tareas quepuedan evaluarse en función de diferentes criterios,que permitan al niño contrastar su autoevaluacióncon la evaluación del terapeuta y que den juegopara el entrenamiento atribucional.La efectividad del entrenamiento autoinstruccionalrequiere del conocimiento del perfil cognitivo,comportamental, emocional y social del niño; de laselección cuidada del esquema de autoinstrucciones yde su introducción en el momento adecuado deltratamiento; de la elección de las tareas a realizar y desu secuenciación, todo ello en el marco de unprograma de entrenamiento en cuatro niveles quedeben tener en cuenta el desarrollo metacognitivo delniño. El nivel 1, se refiere al entrenamiento en latoma de conciencia por parte del niño de laexistencia de procesos de pensamiento y en lautilización de estrategias de solución de problemas.Antes de comenzar a explicar el esquema deautoinstrucciones conviene pedir al niño que realiceuna tarea concreta en voz alta mientras el terapeutaanota discretamente la secuencia de sus actuaciones(toma de decisiones, estrategias utilizadas, errorescometidos, rectificaciones, etc). Una vez que hayafinalizado la tarea, se pedirá al niño que confeccionesuna lista con los pasos que considera que debería darun compañero de su edad que quisiera terminar estamisma tarea sin cometer sus mismos errores.Comparar la lista del niño con la del terapeuta dará alniño una clara imagen de que ha tomado decisiones yaplicado muchas estrategias sin ser demasiadoconsciente de ellas. Meichenbaum (1976) sugería quese explicase al niño la existencia de un diálogo internoy de la gran variedad de factores que influyen en laforma en la que se da dicho diálogo interno (objetivos,atribuciones, expectativas..). También, el modo enque influye ese diálogo interno en la toma dedecisiones y en la elección de diferentes estrategias (elset de pensamientos e imágenes que genera cada uno);para, después plantear cómo se refleja en la conducta yen la tendencia a cometer determinados errores. Todoello para hacer entender al niño puede modificar sucomportamiento si modifica ese diálogo interno y lohace más eficaz. Estos objetivos tan ambiciosos,dependen de la edad del niño y se conseguirán a travésde los siguientes niveles de entrenamiento. En el nivel2, se situaría la aplicación reiterada de lasautoinstrucciones a tareas de todo tipo incidiendodoblemente en aquellas en las que el niño manifiesteuna dificultad específica consiguiendo que el niñoperciba la mejora de su actuación cuando realizalas tareas de forma reflexiva. En el nivel 3, loconstituiría el entrenamiento para la generalizaciónde la aplicación de las autoinstrucciones a otroscontextos de su vida sin la inducción expresa por partede un adulto y en el nivel 4, el entrenamiento másespecíficamente metacognitivo dirigido a que el niñocon TDAH conozca sus puntos débiles y reconozca, asu vez, en qué situaciones y ante qué tipo de tareasdebe frenar su impulsividad y sacar a la luz todo elrepertorio de estrategias que conoce, incluida laposibilidad utilizar verbalizaciones abiertas o26
  9. 9. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical And Health Psychology, 3 (2007) 19-30externalizadas. Todavía necesitamos evidenciascientíficas que prueben que los niños con TDAHpueden llegar a desarrollar, con el tiempo, un estilo deprocesamiento realmente reflexivo. En mi experienciaclínica he visto como niños entrenados durante dosaños mantienen una actitud más reflexiva y aplican lasestrategias aprendidas dos o tres años después dehaber sido dados de alta en el programa, inclusocuando en dicho intervalo de tiempo no han recibidoentrenamiento específico de ningún tipo. No obstante,todo impresiona a que aplican dichas estrategiasúnicamente, o especialmente, cuando la situaciónconfiere a la tarea que tienen que realizar unaimportancia especial (un examen, una exploración deseguimiento, etc) o cuando identifican la tarea comocompleja y/o perciben cierto riesgo fracaso (siempreque sientan que el fracaso está bajo su control). Si latarea no es percibida como difícil tal y como sucede,por ejemplo, cuando realizan por primera vez unatarea aparentemente sencilla como el Test de AtenciónContinua de Conners, mostrarán su estilo deprocesamiento naturalmente impulsivo. Me sumo a lahipótesis de que este tipo de programa de intervenciónaplicado en niños con TDAH entre los 6 y 12 añospueden suponer un recurso importante para la mejorasu rendimiento cognitivo pero que por sí solo, noconsigue modificar completamente su naturalezaimpulsiva.El entrenamiento autoinstruccional es una técnicaútil pero tan sólo una pequeña parte del programamultidimensional que requiere el tratamiento de losniños con TDAH. Dicho entrenamiento debe apoyarseen un programa de acción familiar, un programa deintervención escolar y un programa de tratamientoespecífico con la persona afecta de TDAH que debeincluir la valoración de la posibilidad de untratamiento farmacológico y un programa deintervención no sólo cognitivo/metacognitivo ycomportamental sino también emocional. El peso quecada uno de estos programas tenga en el tratamientodel sujeto con TDAH dependerá de la edad, de suscaracterísticas personales, familiares y sociales y,especialmente del nivel de desadaptación que presenteo que potencialmente pueda presentar a un futurocercano. La utilización de un programa deentrenamiento autoinstruccional parece especialmenteindicado para el programa cognitivo de niñosimpulsivos entre los 6 y 12 años. Investigacionesanteriores confirmaron una mayor eficacia de lasautoinstrucciones de tipo general en niños de 8-12años (Kendall y Wilcox, 1980) y de lasautoinstrucciones concretas para niños de 6 y 7 años(Denney, 1975). En mayores de 12 años debesopesarse la utilidad de un entrenamiento de este tipo.Cuanto mayores son los niños mayor es el grado deautomatización de sus esquemas de pensamiento ymás difíciles son las modificaciones en este sentido,además de que, en la mayoría de los preadolescentes,la intervención adquiere otras prioridades que seanteponen a un intento de cambio cognitivo. En niñospreescolares se pueden realizar con éxito adaptacionesmás simples de autoinstrucciones específicas(Bornstein y Quevinllon, 1976; Tomás, Jarque, Gómezy Miranda, 1998, entre otros) pero más que con elobjetivo de conseguir un manejo autónomo einmediato de las mismas, con el objetivo, no menosimportante, de educarles inmersos en su utilización.REFERENCIASAbikoff, H. y Gittelman, R. 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