1. ¿Por qué se justifica establecer un
programas de uso prudente de antibioticos?
® Carlos Arturo Alvarez. MD; DTM&H; M.Sc; FIDSA
® Perofesor Medicina. Expresidente ACIN
® Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina
2.
3. TENDENCIAS DE LA RESISTENCIA DE GRAM
POSITIVOS EN USA
Porcentaje
resistencia antimicrobiana
S. epidermidis meticilino resistente
80
70
60
S. aureus meticilino resistente
50
40
S. Pneumoniae no susceptible a PNC
30
20 Enterococo vancomicino resistente
10
GISA
0 1997
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Thronsberry C. 38th ICAAC. 1998; San Diego, Calif: Abstract E22,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 44:624-636
4. Alvarez CA, et al. Emerging Infectious
Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12,
No. 12, December 2006
Emerg Infect Dis 2002; 8:961-65
5. Nuevos agentes antibacterianos
aprobados entre 1983 y 2011
Disminución de aprobaciones de antibacterianos
20
(1983-2011)1-5
Sólo 7 agentes aprobados
16 para SARM en casi 3
16
antibacterianos, n
14 décadas
Nuevos agentes
12
10
8 6,5
5
4
2 2
0
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2009 2009-2011
SARM, Staphylococcus aureus reistente a meticilina.
1. Adaptado de: Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2008;46(2):155-164.
2. Doribax [nota de prensa]. October 17, 2007. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm109010.htm. Accessed January 6, 2012.
3. Vibativ [nota de prensa]. September 11, 2009. www.astellas.com/en/corporate/news/pdf/090914_eg.pdf. Accessed January 6, 2012.
4. Teflaro [nota de prensa]. October 29, 2010. www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm231594.htm. Accessed January 6, 2012.
5. Dificid [nota de prensa]. May 27, 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm257024.htm. Accessed January 6, 2012.
5
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. Epidemiología de las infecciones nosocomiales
asociadas a dispositivos en 35 unidades de
cuidados intensivos de Colombia (2007-2008)
Francisco Molina(1); Nelson Fonseca(2); Catalina y col. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2009
15. ICEBERG DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA EN UNA COMUNIDAD
Presión antibiótica
Contaminación medio
Uso agricultura ambiente
Uso veterinaria paciente
paciente Mutación natural
RESISTENCIA
BACTERIANA
16. Datos a nivel paciente para exposición a antibióticos e
infección/colonización por gérmenes resistente
Malhotra-Kumar S, et al. study. Lancet. 2007 Feb 10;369(9560):482-90.
17. Time Series Plot for TZP in Hospital 1.
ARIMA(2,1,2) with constant
5
actual
4 forecast
95,0% limits
3
TZP
2
1
0
0 10 20 30 40 50 60
Time Series Plot for TZP in Hospital 2.
ARIMA(2,1,1) with constant
6
actual
5 forecast
95,0% limits
4
TZP
3
2
1
0
0 10 20 30 40 50 60
Time Series Plot for TZP Hospital 3.
ARIMA(2,1,2) with constant
3
actual
2,5 forecast
95,0% limits
2
TZP
1,5
1
0,5
0
0 10 20 30 40 50 60
Buitrago G, Alvarez CA, Leal AL, et al.. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (s4): 183.
26. Nosocomial infections caused by community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (CA-MRSA) in Colombia
A
524 A
A
A
479 A
A
A
426 A
A
A
370 A
A
A
Days
279 A
A
A
249 A
A
A
197 A
A
A
104 A
A
A
13 A
I1 I2 I3 I4 I5
Institution
27. Reservorio para la diseminación de
patógenos resistentes a los antibióticos
INFECCIONES
CLINICAS
PACIENTES
COLONIZADOS
28. El problema de la diseminación de cepas resistente en los hospitales
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35. OXA-‐23
en
A.
baumannii
(7/7ciudades
)
y
OXA
72
en
A.
pitti
(
1/7
ciudades
)
en
Colombia
CIDEIM, Nosocomial Bacterial Resistance Network (2011)
43. Porcentaje de Factores que influencian las prácticas de prescribir antibióticos
Presencia de pus
Diagnostico incierto
Solicitud del paciente
Satisfaccion del paciente
Fiebre
Tratamiento incierto
Politicas del empleador
Presion de tiempo
Costo potencial de control
Razones legales
Protocolos de investigaciión
Promoción de drogas
Resistencia de antibioticos
Recomendación de literatura
Costo medico
http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm
44. Porcentaje de Factores que influencian selección de
antibióticos de amplio ó reducido espectro
Diagnostico incierto
Tratamiento incierto
Resistencia bacteriana
Presencia de pus
Fiebre
Solicitud del paciente
Satisfaccion del paciente
Promocion de drogas
Presion de tiempo
Razones legales
Costo medicamentos
Pilticas del empleador
Costo de revisita
Recomendación de literatura
Protcolos d einvestigación
http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm
46. Causas de prescripción errónea de
antibióticos
• Razones legales • Inadecuado conocimiento
• Buenas intenciones sobre enfermedades
• Dosis inadecuada infecciosas
• Profilaxis inadecuada • Distribución inadecuada
• Presión de tiempo de insumos y
• Costo y disponibilidad de antimicrobianos
paraclínicos • Falta de control de
calidad de los antibióticos
47. Factores de riesgo más frecuentemente identificados para el
desarrollo de pielonefritis.
Factor Razón de momios
(OR), (IC95%)
Relaciones sexuales en los últimos 5.6 (2.8-11)
30 días
Infección urinaria reciente 4.4 (2.8-7.1)
Diabetes 4.1 (1.6-10.9)
Incontinencia reciente 3.9 (2.6-6.9)
Cambio de pareja sexual en el 2.2 (1.4-3.6)
último año
Uso de espermicida reciente 1.7 (1.1-2.8)
Historia de infección urinaria en la 1.6 (1.1-2.5)
madre
50. Si quiere prescribir antibióticos
Pida un parcial de orina.
Especialmente si NO hay un procesamiento
oportuno
51. PROBLEMAS CON EL USO
DE ANTIBIOTICOS
1. Utilización de antibióticos de
amplio espectro.
2. Tratamientos prolongados
3. Uso de vía venosa cuando es
posible vía oral.
52. PROBLEMAS CON EL USO
DE ANTIBIOTICOS
4. Utilización de terapia combinada
cuando es suficiente la
Monoterapia.
5. Falta de cambio en la terapia
cuandose indica.
53. PROBLEMAS CON EL USO
DE ANTIBIOTICOS
6. Falta en la dosificación apropiada
con insuficiencia renal y hepática.
7. Fallas en iniciar terapia acorde a
las susceptibilidades en la
institución.
54. PROBLEMAS CON EL USO
DE ANTIBIOTICOS
8. Utilización de terapia empírica
pensando en microorganismo
¨problema¨ cuando son
improbables.
56. Los resultados en el cumplimiento
® Unmeta-análisis de 46 estudios reportó que los
pacientes no cumplen con los tratamientos
antibióticos en un 40% de las veces1.
® En
pacientes pediátricos con ITR cerca del 30% no
cumplieron con la terapia2
® Se
reportaron tasas más altas cerca del 60% de
incumplimiento en el tratamiento con antibióticos en
pacientes con ITRS en México3.
1KardasP, et al. Int J Antimicrob Agents. 2005; 26: 106-13
2Hoppe JE, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 1085-91
3Reyes H, et al. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 1297-304
57. Comportamientos comunes de
incumplimiento
® Fallas al llenar la prescripción o comenzar el tratamiento
® Demora en comenzar el tratamiento
® Omisión de dosis individuales
® Conciente o inconcientemente
® Cambiar la frecuencia de las dosis
® Incremento periódico de la dosis
® Por ejemplo, al no tomar una dosis, el paciente lo soluciona
tomando dos la siguiente vez
® Detener el tratamiento prematuramente
® El paciente se siente mejor entonces decide dejar de tomar
el medicamento
Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903
58. ¿Por qué los pacientes fallan en
cumplir con los tratamientos con
antibióticos?
59. Causas de incumplimiento
con los antibióticos
® Falta de credibilidad en que los antibióticos
sean necesarios
® Costo de los antibióticos
® Formulación
® Rápida mejoría de los síntomas
® Olvido
® Dosis frecuente
® Efectos secundarios
Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903
Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38
Pechere JC. Clin Infect Dis. 2001; 33(suppl 3): S170-3
Al-Shammari SA, et al. J R Soc Health. 1995; 115:231-4
60. El cumplimiento de los pacientes declina
en relación a la longitud del tratamiento
Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo
50 44
40
% de Cumplimiento
29
30
18
20
10
0
3 6 9
Día
Bergman et al. N Eng J Med. 1963; 268: 1334-8
61. Efectos de la frecuencia en la dosis en el cumplimiento
del paciente con antibióticos en ITRS
Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo
97,6
100
64,9
% de Cumplimiento
80
60
40
20
0
Una vez Dos veces
Dosis diaria
(N=501; P <0.00001; odds ratio = 21)
Kardas P. J Applied Res. 2003; 3: 201-6
62. Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidad
puede mejorar el éxito
Amoxicicilina en NAC
pediátrico por 3 días vs
5 días:
Fracaso
• El tratamiento de 5 días
asociado con un incremento
en el incumplimiento
(P < 0.0001) Éxito
3d
• El incumplimiento asociado 5d
con un incremento en el 0 1 2 3 4 5 6 7
fracaso en el grupo de días
(P < 0.0001)
% de Incumplimiento
MASCOT Study. Lancet. 2002; 360: 835-41.
63. Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidad
puede mejorar el éxito (2)
® Aleatorio, doble-ciego, placebo-
controlado, prueba multicéntrica
de 2188 niños entre los 2 y 59
meses en la India
® Pacientes tratados con
Amoxicicilina por 3 o 5 días para
neumonía no-severa (de leve a
moderada)
® La regresión logística demostró
Curación
que la falla clínica estuvo
Falla
significativamente asociada con
la no adherencia en el Día 5 /
® Proporción desigual ajustada 0 20 40 60 80 100
11.57 (95% CI: 7.4 a 18.0)
Cumplimiento en el Día 5 (%)
ISCAP Study. BMJ. 2004; 328: 791-6
64. ¿Cómo se puede mejorar el cumplimiento
del paciente?
® Iniciativas educacionales
® Mejorar la comprensión del paciente en cuanto a la necesidad
de completar el tratamiento como es prescrito.
®
® Tratamientos mejorados1
® Tratamientos de corto plazo
® Dosis diaria menos frecuente
® Perfil de eventos adversos positivos
1Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38
71. “Use antibióticos menos
frecuentemente pero mejor”,
“Salve los antibióticos, ellos pueden
salvar su vida”, y
“Hable con su doctor, hable en su
farmacia’.
Tomada de la campaña de medios del programa de Bélgica 2002
72.
73. Consumo promedio en DDD/1000 hab-día por año
1996-2002
0,4
0,35
This is where a large graphic or chart can go.
0,3
a
0,25
0,2
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
76. Que podemos hacer?
• Prevenir su aparición
– Estrategia asociada al uso de antibióticos
– Evitar su diseminación
• Manejo adecuado!
77. 12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los
Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
Prevención de la
12 Rompa la cadena transmisión
11 Aísle el agente patógeno
10 Deje de tratar si hay curación
9 Sepa rechazar la vancomicina
8 Trate la infección, no la colonización Uso acertado de los
7 Trate la infección, no la contaminación antimicrobianos
6 Use datos locales
5 Practique el control de los antimicrobianos
4 Consulte a los expertos Diagnóstico y
3 Adapte el tratamiento al agente patógeno tratamiento eficaces
2 Retire los catéteres Prevención de la
1 Vacune infección
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare
78. Resistencia a los antimicrobianos:
Estrategias clave para la prevención
Agente patógeno sensible
Patógeno Resistente
Patógeno
Prevención de la Prevención de
transmisión la infección
Infección
Resistencia a los
antimicrobianos
Diagnóstico
Uso y tratamiento
acertado eficaces
Uso de
antimicrobianos
79. GUIAS DE SHEA e IDSA
– Establecer un sistema para monitorear la resistencia
bacteriana y uso de antibióticos
– Establecer guías practicas para controlar el uso de
antibióticos
– Utilizar comités hospitalarios para desarrollar políticas
locales y evaluar y adoptar guías de comites de expertos y
sociedades nacionales
David M Shlaes.Clin Infect Dis 1997;25:584
80.
81.
82. PLAN DE DISEMINACION E IMPLEMENTACION
DEL DOCUMENTO
GUIA USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS EN
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD.
83. Compromiso institucional en el
manejo de antibióticos
• Es necesario desarrollar
sistemas que permitan: • Se requiere:
– Optimizar el uso de antibióticos – Recursos para la capacitación
del personal
– Reducir la presencia de
infecciones nosocomiales – Vigilancia de la infección
– Unir las decisiones Intrahospitalaria
administrativas junto con los
procesos terapéuticos y las – Planes de apoyo terapéutico
ordenes de suministro de la
farmacia de la institución.
84.
85.
86.
87. Series de consumo de alcohol glicerinado y resistencia de E.
coli a cefalosporinas de 3ra en una institución. 2001 – 2008.
Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.
88. Consumo anual de alcohol glicerinado y jabón quirúrgico para higiene de manos en una
institucion de tercer nivel 2001-2007
4
3,5
3
2,5
L/100dias-cama
2
alcohol
jabón
1,5
1
0,5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
años
Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.
89.
90. Ceftriaxona DDDx100-dc HUSI 2001-2010
12
10
8
6
4
2
0
ene-01
sep-03
feb-05
nov-07
ago-10
may-02
jun-06
mar-09
Ceftriaxona 2 per. media móvil (Ceftriaxona)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
91. Ciprofloxacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010
14
12
10
8
6
4
2
0
ene-01
sep-03
feb-05
nov-07
ago-10
may-02
jun-06
mar-09
Ciprofloxacina 2 per. media móvil (Ciprofloxacina)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
92. Clindamicina DDDx100-dc HUSI 2001-2010
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ene-01
sep-03
feb-05
nov-07
ago-10
may-02
jun-06
mar-09
Clindamicina 2 per. media móvil (Clindamicina)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
93. Amikacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ene-01
sep-03
feb-05
nov-07
ago-10
may-02
jun-06
mar-09
Amikacina 2 per. media móvil (Amikacina)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
99. C233. Impacto de las guías IDSA-ATS2007 sobre la
prescripción de antibióticos para la Neumonía Adquirida
en la Comunidad.
Rojas EM, Rueda ZV, Aguilar YA, Vélez LA.
Resultados. Asumiendo un curso promedio de 10 días de
tratamiento, el consumo total de antibióticos, de acuerdo al patógeno
identificado, sería de 2255 DDD; siguiendo las guías IDSA/ATS
incrementaría a 4440 DDD (97% más). El aumento en las DDD fue
mayor en las categorías moderada y grave que en la leve (130%,
129.4% y 53.9% respectivamente). El costo promedio de los
antibióticos en Colombia, en los 205 pacientes analizados, aumentaría
de $177.161.840 a $362.917.840, un incremento equivalente al
104.9% (de $864.204 a $1.770.331 por cada paciente tratado).
Conclusión. La aplicación de las guías IDSA/ATS 2007 induce un
incremento considerable en la prescripción de antibióticos y los costos
de la atención, especialmente en los casos moderados y graves. Es
necesario evaluar cuidadosamente cada paciente y contar con
mejores herramientas diagnósticas para poder optimizar el uso de
antibióticos.
Infectio 2008 Vo l . 12 S1, 121
