Este documento describe la fisiología de los líquidos y electrolitos en niños. Explica que los niños son más propensos a desarrollar trastornos de líquidos y electrolitos debido a las diferencias en la anatomía y función renal en comparación con los adultos. También describe la distribución de los líquidos en el cuerpo, incluidos los compartimentos intracelular y extracelular, y cómo varían los electrolitos entre estos compartimentos.

1. Luis Carlos Maya Hijuelos
Líquidos y electrolitos
L í q u i d o s y e l e c t r o l i t o s
en la niñez
e n l a n i ñ e z
Primera parte: fisiología y fisiopatología
Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del Departamento de Pediatría de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia
Coordinador Académico de la Unidad de Urgencias y Cuidado
Crítico del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional
Los trastornos de líquidos y electrolitos son más frecuentes y más serios en los niños.
Según la edad, hay diferentes características fisiológicas en los compartimentos
corporales, en la función renal en proceso de maduración y en la producción de calor,
que es proporcionalmente mayor. Esas características hacen al niño menos hábil para
corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades.
Los trastornos de líquidos y electrolitos se de los principios fisiológicos y mecanismos
refieren a diversos parámetros fisiológicos homeostáticos que regulan el agua corporal,
interrelacionados unos con otros, los cuales se los electrolitos y el equilibrio acidobásico. El
modifican con patrones predecibles en una gran conocimiento de lo primordial, de lo simple,
variedad de circunstancias patológicas: tras- debe preceder a las consideraciones clínicas
tornos de volumen (sodio: Na+), trastornos de y son la base para una terapia racional de los
concentración (agua: H20), trastornos específicos trastornos de los líquidos y electrolitos. El
de electrolitos y trastornos acidobásicos. manejo de líquidos y electrolitos es el manejo
de la homeostasis del medio interno que pre-
La alteración en alguno de estos parámetros serva las condiciones de vida.
da como resultado enfermedades clínicas con
sus respectivas consecuencias funcionales. Se Anatomía de los líquidos
presentarán criterios unificados y fácilmente corporales
comprensibles de principios diagnósticos y tera-
péuticos que sean igualmente aplicables a todos La anatomía de los líquidos corporales cambia
los pacientes, independientemente de su edad. con el crecimiento y las enfermedades. El peso
corporal total se puede dividir en una fracción que
Para poder aproximarse a la terapéutica de es el agua corporal total (ACT) y otra constituida
estos trastornos se requiere el entendimiento por los sólidos (proteínas, minerales y grasa).
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 5

2. Líquidos y electrolitos en la niñez
La distribución de líquidos guarda pro- tienen gasto metabólico elevado, mientras
porciones armónicas en la masa corporal y que el del músculo es bajo. En los mayores
varía con la edad. El ACT y el volumen de de tres años, los primeros explican 66% del
líquido extracelular (LEC) disminuyen con metabolismo basal, con solo 5% de su peso
el incremento en la edad gestacional. El LEC corporal, lo cual se debe a que el consumo
del recién nacido es 40-50% de su peso basal de agua se encuentra relacionado con
corporal; este disminuye rápidamente en las este gasto metabólico basal.
primeras seis a ocho semanas de vida, proceso
que continúa de manera lenta permitiendo La distribución del agua en el organismo es
lograr la madurez química, en términos de compleja y su división en compartimentos es
los compartimentos de líquidos, a los tres una simplificación. Este concepto es necesario
años de edad, cuando el LEC es 20% y es tenerlo en cuenta para el tratamiento práctico de
40% el líquido intracelular (LIC). las anormalidades hidroelectrolíticas y permite
hacer una aproximación dinámica al movimien-
El LIC se puede considerar constante en to del agua en el organismo. Para mantener un
los diferentes grupos de edad. Este cam- adecuado balance de líquidos, la distribución
bio en la composición del agua se debe al de estos entre los diferentes compartimentos
aumento de los sólidos corporales, los cuales debe permanecer relativamente constante. El
al depositarse producen una disminución ACT se divide en dos compartimentos:
en la cantidad de agua total por unidad de
peso corporal (véase tabla 1).
• Agua intracelular: porción de agua dentro de las
membranas celulares, con funciones altamente
Este comportamiento puede cambiar de especializadas. Corresponde a 40% del ACT
manera considerable por las variaciones en la
grasa corporal. El tejido adiposo contiene 10%
• Agua extracelular: cumple función transporta-
dora y corresponde a 20% del peso corporal. Se
de agua y 73% el tejido magro. Un individuo divide a sus vez en dos compartimentos: plas-
obeso con más de 30% de su peso en forma de mático (6%) e intersticial (14%), que rodea las
grasa puede tener solo 50% de su peso como células, capilares, vasos y representa el trans-
ACT. Estas variaciones en la composición del portador, el mensajero y la gran reserva para el
ACT con la edad y la proporción del tejido plasma
adiposo tienen implicaciones terapéuticas
significativas. El organismo también contiene otro líquido,
denominado transcelular; es parte del agua
En los diferentes grupos de edad la pro- extracelular y se diferencia de los otros líquidos
porción de la masa de tejido de los órganos por estar compuesto de todos los fluidos que
centrales (corazón, hígado, cerebro y riñones) han alcanzado una localización específica, en
cambia. En reposo, estos órganos centrales virtud de algún proceso de transporte en una
Tabla 1. Agua corporal total y compartimentos corporales según edad
Agua corporal total Líquido extracelular Líquido intracelular
Edad
(% de peso corporal) (% de peso corporal) (% de peso corporal)
Prematuros 75-80 50 35
De término 70-75 25 40-45
Hombres adolescentes 60 20 40-45
Mujeres adolescentes 55 18 40
6 I Precop SCP I Ascofame

3. Luis Carlos Maya Hijuelos
gran variedad de células o tejidos especiali- a la del plasma, excepto por la concentración
zados, por lo cual su composición cambia: de calcio (Ca++) que es aproximadamente la
secreciones del páncreas, hepática, tracto biliar, mitad y por la ausencia de proteínas.
glándulas sudoríparas, líquido cefalorraquídeo
y humor vítreo; algunos consideran el tracto La composición de electrolitos en el plasma
gastrointestinal como componente del líquido de los niños es similar a la de los adultos, aun-
transcelular. que se pueden considerar algunas diferencias
cuantitativas, siendo la más importante la de
Los electrolitos y los líquidos en conjunto los aniones. El bicarbonato arterial plasmático
ayudan a mantener el estado de homeostasis de los lactantes es menor que en el adulto y
corporal. Estos pueden encontrarse en dife- esta disminución se contrarresta por el aumen-
rentes concentraciones, dependiendo de si son to en la concentración de Cl- y un pequeño
intracelulares o extracelulares. Son ellos crucia- incremento en los aniones no medibles.
les para la mayoría de las reacciones celulares
y para controlar la función de estas. Composición de los líquidos en los
diferentes compartimentos
En el diagrama de Gamble se puede
observar el promedio de los valores de los Las membranas que rodean las células son
electrolitos. Dado que la ley de la electroneu- estructuras complejas que mantienen la integri-
tralidad debe conservarse las columnas deben dad celular y su actividad metabólica mediante
tener la misma altura: el Na+ es el principal intercambios con el LEC. El agua cruza las
catión extracelular con concentración de 135 membranas celulares hasta alcanzar equilibrio
a 145 mEq/L, mientras que el potasio (K+) osmótico y su distribución depende del número
es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El K+ es el catión de partículas restringidas a LIC y LEC.
intracelular por excelencia (135 a 150 mEq/
L), mientras que el Na+ es solo 2-10 mEq/L No todos los elementos disueltos en el
(véase figura 1). agua difunden de manera igual entre los
compartimentos, por las diferencias en la per-
Los principales aniones del plasma son meabilidad, transporte y los procesos activos
cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y proteínas. La que regulan su distribución. Esas partículas
composición del líquido intersticial es similar explican la osmolaridad efectiva o tonicidad
de los compartimentos.
LEC LIC
mOsm/kg La osmolaridad se refiere al número total
290 CO(HCO-) HCO-
Na+6
13 de partículas disueltas en el agua. Algunas
HCO- HCO-
250 24 27 Mg++
40
SO=
17 de estas se denominan osmoles efectivos y
200
determinan el volumen del compartimento al
c
Na+
CI-
a
p
Na+
Na HPO=
que están restringidas, por ejemplo, el sodio
142 i Na-K 106
150 105
l
a
144
CI-
ATP asa
K
en LEC.
118
r K+
100 154
4 R-
5
4
HPO=
SO=
(AA) Otras partículas, como la urea, existen en
50
2 R-
K+ 5 Proteínas K+ 5
6
4
HPO=
SO=
Proteínas
60 igual concentración en LEC y LIC y, por lo
Ca++ 5 Ca++ 5
R-
0 Mg ++ 3 15 Mg ++ 5 2
tanto, no tienen ninguna influencia en el movi-
Plasma Líquido intersticial Líquido Músculo
miento del agua; estas partículas se denominan
Figura 1. Composición de los líquidos corporales
osmoles inefectivos. El término que se usa
En cada columna, la barra de la izquierda representa los para describir la concentración de osmoles
cationes y la de la derecha los aniones efectivos es tonicidad (véase figura 2).
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 7

4. Líquidos y electrolitos en la niñez
Osmolaridad total = osmolaridad efectiva • La concentración de la mayor parte de los de-
más iones del LEC puede alterarse sin cambios
+ osmolaridad inefectiva (tonicidad)
significativos en el número total de partículas
osmóticamente activas. Solo se sufre alteración
2 Na+ + glucosa BUN (mg%) + etanol (mg%)
en la composición (trastornos en la composi-
18 2,8 4,6
ción específica de electrolitos)
Influencia la distribución No altera la distribución
hídrica IC–EC hídrica IC-EC
Los líquidos y su movimiento
Hiperosmolaridad diferente a hipertonicidad
Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad
Hiponatremia diferente a hipotonicidad Los líquidos corporales rara vez se encuentran
en su forma pura. Se pueden encontrar como
Figura 2. Osmolaridad y tonicidad tres tipos diferentes de solución: isotónicas,
hipotónicas e hipertónicas.
Las partículas que atraen agua al interior de
las células difieren de un tipo a otro. Intrace- La solución isotónica es la que tiene la
lularmente la mayor es el fosfato orgánico, que misma concentración de solutos que otra
aunque no ejerce una gran presión osmótica solución. Dos mezclas con igual concentra-
posee una carga aniónica neta. En resumen, ción de solutos separadas en compartimentos
las características que permiten la interacción adyacentes por una membrana semipermeable
dinámica de los compartimentos son: están balanceadas, porque el líquido de cada
compartimento permanece en su lugar, no hay
• Las partículas que están restringidas a un solo
compartimento determinan su volumen
ganancia o pérdida de volumen. La solución
salina se considera isotónica ya que la concen-
• Na+, Cl- y HCO3- determinan el volumen del LEC tración de sodio casi iguala la concentración del
• El K+ determina en gran parte el volumen del LIC sodio en la sangre (véase figura 3).
• El agua (sin Na+) cruza las membranas celulares
hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados La solución hipotónica es aquella que
de la membrana tiene una concentración de solutos menor
• El número total de partículas en el LIC rara vez
cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir ciertos
que otra solución. Cuando estas se encuentran
separadas por una membrana semipermeable,
cambios durante los estados de deshidratación y el resultado neto es la salida de líquido de la
edema crónicos
• El contenido de sodio determina el volumen de
LEC. La concentración de sodio en LEC refleja
Membrana
semipermeable
el volumen de LIC
Los anteriores conceptos se pueden resumir en tres
reglas, que a su vez explican los trastornos de
líquidos y electrolitos:
• Si se suma o se resta solución salina a los líquidos
corporales lo único que cambia es el volumen Solución Solución
isotónica isotónica
del LEC (trastornos de volumen)
• Si se pierde o se añade agua pura al LEC cambia
la concentración de partículas osmóticamente
Figura 3. Solución isotónica
No hay movimiento de líquidos debido a que las soluciones
activas (trastornos de concentración) tienen igual concentración
8 I Precop SCP I Ascofame

5. Luis Carlos Maya Hijuelos
solución hipotónica a la otra hasta que las Membrana
Solución semipermeable
concentraciones de las dos se igualen. hipertónica
Debe tenerse en mente que el organismo
siempre trata de mantener un estado de equi-
librio. La solución salina 0,45% (75 mEq/L
Na+) se considera hipotónica porque la con-
centración de sodio en la solución es menor
que la concentración de sodio en el plasma
(véase figura 4). Los liquídos van al sitio
de mayor concentración
La solución hipertónica es la que tiene Figura 5. Solución hipertónica
mayor concentración de solutos que otra
solución. Cuando una primera solución con- los líquidos y solutos se mueven a través de las
tiene mayor concentración de sodio que una membranas celulares son: difusión, transporte
segunda se dice que la primera es hipertónica activo, ósmosis, presión hidrostática y presión
comparada con la segunda. coloidosmótica.
Cuando están separadas por una mem- En la difusión los solutos se desplazan
brana semipermeable, pasará líquido de la de un área de mayor concentración a una de
segunda solución a la primera hasta que las menor. Depende de la permeabilidad de la
dos soluciones igualen su concentración. Una membrana, del gradiente de presión que la
mezcla de solución salina 3% (513 mEq/L de rodea y de la carga eléctrica de las partículas.
Na+) se considera hipertónica porque la con- Es una forma de transporte pasivo porque no
centración de sodio en la solución es mayor requiere energía para que suceda, simplemente
que la concentración de sodio en el plasma pasa (véase figura 6).
(véase figura 5).
En el transporte activo los solutos se des-
Movimiento de líquidos plazan de un área de menor concentración a otra
de mayor concentración. Este transporte precisa
Los líquidos y sus solutos se desplazan cons- un gasto energético para desplazar partículas
tantemente. Las membranas son semiper-
meables, es decir, permiten solo el paso de Área de Área de menor
ciertos solutos. Las diferentes formas en que mayor concentración
concentración
Membrana
Solución semipermeable
hipotónica
Membrana
semipermeable Los solutos van al área
de menor concentración
Figura 6. Difusión
Los liquídos van al sitio
de mayor concentración El movimiento aleatorio de partículas (flujo de solutos) se hace
en todas las direcciones de un área de mayor concentración
Figura 4. Solución hipotónica a otra de menor concentración
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 9

6. Líquidos y electrolitos en la niñez
Membrana
en contra de ese gradiente de concentración. semipermeable
Solutos
La bomba Na+/K+, que desplaza sodio desde el Líquidos
espacio intracelular al extracelular, en el que la
concentración de sodio es mayor y provoca la
entrada de potasio al espacio intracelular, en
el que la concentración de potasio es mayor
es el mejor ejemplo (véase figura 7).
Menor concentración de sólidos=
Otros solutos que requieren transporte mayor concentración de agua
Mayor concentración de sólidos=
activo son los iones de calcio, hidrogeniones, menor concentración de agua
aminoácidos y ciertos azúcares.
Figura 8. Ósmosis
La membrana es permeable al agua y selectivamente
Ósmosis es el flujo de solventes desde permeable a las partículas. Un ejemplo es el desplazamiento
una solución con menor concentración de de líquido hacia concentraciones altas de sodio o glucosa
solutos (hipotónica) a una solución con
mayor concentración de solutos (hipertónica). líquidos y los productos de desecho desde los
En la ósmosis la membrana es permeable al espacios intersticiales hacia las vénulas en el
agua, pero es selectivamente permeable a las extremo opuesto del capilar. La presión capilar
partículas. Este tipo de transporte se detiene es menor y la presión osmótica coloidal es
cuando suficiente cantidad de líquidos se ha mayor en el extremo venoso del lecho capilar,
desplazado por la membrana para igualar la lo que permite el regreso de solutos y solventes
concentración de solutos a ambos lados de la al torrente sanguíneo (véase figura 9).
membrana (véase figura 8).
La presión coloidosmótica plasmática está
En el sistema vascular solo las paredes determinada principalmente por la albúmina.
delgadas de los capilares permiten el paso de Es como un “gran imán” que atrae agua (véase
solutos. La filtración capilar a través de ellas figura 10).
tiene un papel crítico en el balance de líquidos.
La presión hidrostática capilar del extremo Regulación del balance hídrico
arterial permite el paso de líquido y partículas corporal
desde los capilares al espacio intersticial.
Un gran número de procesos corporales inter-
Para equilibrar el proceso, la presión vienen de manera simultánea para mantener el
oncótica coloidal del plasma generada por las balance de líquidos. La comprensión precisa de
proteínas plasmáticas tiende a desplazar los los mecanismos de los procesos reguladores,
Área de mayor Área de menor
concentración Presión Solutos
concentración hidrostática
ATP Líquidos y sólidos
saliendo del capilar
Energía para
transporte contra un
gradiente de Capilar
Membrana
semipermeable Solutos presión Pared
del capilar
Figura 7. Transporte activo
Es un tipo de difusión que precisa gasto energético para Figura 9. Presión hidrostática
desplazar partículas contra un gradiente de concentración
10 I Precop SCP I Ascofame

7. Luis Carlos Maya Hijuelos
Albúmina Vaso capacidad funcional mantiene al organismo
sanguíneo
en un estado de balance hidroelectrolítico
(véase figura 11).
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Para ayudar a mantener el balance de sodio
y agua en el organismo, lo mismo que para
Agua
mantener el volumen sanguíneo y la presión
Figura 10. Presión coloidosmótica plasmática arterial, las células yuxtaglomerulares renales
secretan una enzima denominada renina como
respuestas de receptores, enzimas y hormonas respuesta a la disminución de la FG. La cantidad
en el organismo es la base para el tratamiento de renina secretada depende del flujo sanguíneo
racional de los trastornos hidroelectrolíticos. y de la cantidad de sodio sanguíneo.
Función de los riñones La renina actúa sobre el angiotensinógeno en
el hígado y lo convierte en angiotensina I. Esta,
Los riñones tienen función primordial en el a su vez, circula hacia los pulmones, donde se
manejo del medio interno. Si no funcionan de convierte en angiotensina II, uno de los vaso-
manera adecuada, el organismo puede tener constrictores más potentes del organismo. Esta
grandes dificultades para controlar el balance sustancia provoca vasoconstricción y eleva la
hídrico. El manejo del agua está relacionado con presión arterial en un intento por mejorar el
la filtración glomerular (FG) y la función tubular, flujo sanguíneo renal.
procesos que maduran con la edad. La FG del
niño de término es 25% de la del adulto; alcanza La aldosterona tiene función determinante
los valores de este a los dos años de edad. en el mantenimiento de la presión sanguínea
y el balance hidroelectrolítico. La secreción de
La habilidad para concentrar la orina en los aldosterona es estimulada por angiotensina II, el
niños es menor que la de los adultos. La máxi- descenso en las concentraciones extracelulares
ma capacidad de concentración de un recién de sodio y el incremento en las concentracio-
nacido es de 700 mOsm/kg en comparación nes extracelulares de potasio. La aldosterona
con la del adulto que es alrededor de 1200 actúa en los túbulos distales incrementando
mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los la reabsorción de sodio. Cuando el sodio es
6-12 meses de edad. absorbido, se reabsorbe simultáneamente agua
(“el agua sigue a la sal”).
La rata de excreción mínima de orina varía
con la edad. Los niños lactantes excretan orina Hormona antidiurética
en mayor volumen que los adultos por su alto
consumo metabólico. Los riñones responden a La hormona antidiurética (ADH) es la sustancia
los estados hipovolémicos con disminución del retenedora de agua por excelencia. Se produce
gasto urinario y al exceso de líquidos excretando en el hipotálamo y es almacenada y liberada por
orina muy diluida. la hipófisis. Su función es restaurar el volumen
sanguíneo, disminuyendo la diuresis y aumentan-
Una de las funciones más fascinante del do la retención hídrica. Se libera en respuesta al
riñón es la que tiene que ver con la regula- estrés, al aumento de las concentraciones séricas
ción electrolítica. Un riñón que conserva su de sodio y a la hipotensión.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 11

8. Líquidos y electrolitos en la niñez
cuando esta disminuye, los osmorreceptores
reciben estímulos negativos que impiden su
liberación. Un aumento de 1% en la osmo-
Glomérulo
laridad plasmática y en la concentración de
Filtra 180
litros / día Túbulo sodio (2 mOsm/kg y 1 mEq/L respectivamente)
distal
Túbulo Asa de Henle aumentan el nivel de ADH a 1 pg/mL.
proximal Actúa Túbulo
Alta concentración la ADH colector
Reabsorbe de sodio y agua
la mayoría Reabsorbe La ADH El efecto osmótico total de la ADH se alcanza
de electrólitos, El filtrado se sodio reabsorbe
glucosa urea concentra y se y agua o secreta
a los 20-30 minutos. La osmolaridad urinaria
y aminoácidos va diluyendo sodio, potasio,
cuando entra Secreta urea, iones,
puede variar de 50-1200 mOsm/kg/H20, como
Disminuye en al túbulo potasio hirdógeno
70% el contenido por acción según las
una función linear de la concentración de ADH
de agua del Reabsorbe de la
filtrado sodio y cloro aldosterona
necesidades
corporales
de 0-5 pg/mL.
Figura 11. Regulación renal de líquidos La densidad urinaria específica (1000-1040)
se corresponde de una manera linear con una
Un aumento de la ADH incrementa la reab- osmolaridad urinaria de 0-1200 mOsm/kg (un
sorción de agua en los túbulos distales renales cambio en la DU de 0,01 representa un cam-
y en los conductos colectores, haciendo que la bio de más o menos 300 mOsm/kg; la orina
orina se torne más concentrada. La disminu- isostenúrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg)
ción de la osmolaridad sérica o el aumento del corresponde a una densidad de 1010.
volumen sanguíneo inhiben la producción de
ADH, tornando la orina mas diluida. Los barorreceptores situados en el arco
aórtico y en las arterias carótidas responden
El ciclo de la ADH se comporta como una ante el descenso de la presión arterial y del
represa: el cuerpo retiene líquidos cuando el nivel volumen sanguíneo activando el sistema reni-
cae y los elimina cuando el nivel aumenta. na-angiotensina-aldosterona. Los receptores
de volumen situados en la aurícula derecha
Péptido natriurético auricular desencadenan la liberación de ADH cuando el
volumen de sangre disminuye 10% o más.
Esta hormona es liberada cuando el exceso de
volumen sanguíneo produce sobredistensión Regulación del balance
auricular. Actúa suprimiendo los niveles de electrolítico
renina por incremento de la eliminación de
agua y sodio al aumentar la FG; además, dis- Los electrolitos son sustancias, que cuando se
minuye la liberación de ADH y la resistencia encuentran en solución, se disocian en partí-
vascular, así como la presión sanguínea y el culas eléctricas denominadas iones. Pueden
volumen sanguíneo intravascular. ser de carga positiva o negativa. Los pares de
iones con cargas opuestas están tan íntima-
El mecanismo de sed (osmorreceptores) mente relacionados que un problema con un
probablemente es el mecanismo más simple ion causa un problema con el otro: los pares
para mantener el balance hídrico. Los osmorre- de sodio y cloro o calcio y fósforo.
ceptores situados en el hipotálamo modulan
la liberación de ADH. El balance de electrolitos puede ser alterado
por una gran variedad de estados patológicos.
A medida que aumenta la osmolaridad El entendimiento de los electrolitos y el reco-
sérica los osmorreceptores del hipotálamo nocimiento de sus alteraciones permiten que
reciben estímulos para la liberación de ADH; la evaluación del paciente sea más exacta.
12 I Precop SCP I Ascofame

9. Luis Carlos Maya Hijuelos
Los aniones son electrolitos que generan una la contracción neuromuscular, promueve el
carga negativa y los cationes son electrolitos normal funcionamiento de los sistemas ner-
que generan cargas positivas con funciones vioso y cardiovascular y también contribuye
tanto intra como extracelulares. a la síntesis proteica y al transporte de iones
como Na+ y K+.
La gran mayoría de electrolitos tienen
funciones especializadas que contribuyen al Movimiento de electrolitos
metabolismo, el balance de líquidos, además
de que interactúan con los iones de hidrógeno Aunque los electrolitos se encuentren en
para mantener el balance acidobásico. mayor concentración en un compartimento
u otro, no se encuentran estáticos en esas
Electrolitos extracelulares áreas. Al igual que los líquidos, los electrolitos
se mueven a través de las membranas y los
El Na+ y el Cl- son los electrolitos con mayor espacios tratando de mantener un balance y
concentración extracelular. El Na+ contribuye a un estado de electroneutralidad. El balance de
la osmolaridad sérica y al volumen del líquido estos se encuentra influenciado por el ingreso
extracelular, además de contribuir a la excitabilidad y egreso de líquidos, el equilibrio acidobásico,
y conducción nerviosa y muscular. El Cl- ayuda la secreción hormonal y el normal funciona-
a mantener la presión osmótica. miento celular.
El Ca++ y el bicarbonato son otros dos Soluciones intravenosas para el
electrolitos que se encuentran en el líquido reemplazo de líquidos
extracelular. El Ca++ es el mayor catión involu-
crado en la estructura y función de los huesos, La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria
estabiliza la membrana celular, transmite los en muchos de los pacientes pediátricos y con
impulsos nerviosos, participa en la contracción ella se logra alcanzar objetivos terapéuticos
muscular y es parte esencial de la cascada de predecibles e inmediatos. Cuando se admi-
coagulación sanguínea. nistran líquidos endovenosos se deben tener
en cuenta los requerimientos electrolíticos
Electrolitos intracelulares normales y el volumen de líquidos que se va
a administrar para ofrecer un beneficio real y
K+, PO4= y Mg++ son los electrolitos más abun- no agregar una complicación adicional.
dantes en el interior de las células. El potasio
tiene función en la regulación de la excitabili- Las soluciones para terapia IV son crista-
dad celular, conducción del impulso nervioso, loides, que pueden ser isotónicas, hipotóni-
potencial de reposo de la membrana, contrac- cas o hipertónicas y coloides, isooncóticas o
ción muscular, excitabilidad del miocardio y hiperoncóticas.
control de la osmolaridad intracelular.
Cristaloides
El PO4= es esencial para el metabolismo
energético y combinado con el Ca++ tiene Son soluciones con pequeñas moléculas que
función clave en la mineralización de huesos y fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo
dientes. También contribuye al mantenimiento a los tejidos. Los cristaloides isotónicos con-
del equilibrio acidobásico. tienen la misma cantidad de partículas osmó-
ticamente activas que el líquido extracelular,
El Mg++ actúa como elemento catalizador de tal manera que estos líquidos permanecen
para muchas reacciones enzimáticas. Regula dentro del espacio extracelular.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 13

10. Líquidos y electrolitos en la niñez
Los cristaloides hipotónicos están menos una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L, por
concentrados que el líquido extracelular de ejemplo SS 3% (véase tabla 2)
tal manera que pasan al espacio intracelular
causando edema celular. Los líquidos hipotó- Una solución hipertónica arrastra líquidos
nicos son aquellos que tienen una osmolaridad del espacio intracelular “deshidratando” la
menor de 275 mOsm/L: célula y expandiendo el volumen extracelular.
En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga
• Solución salina (SS) O,45% (solución salina al
medio)
hídrica, que puede llevar a edema pulmonar,
especialmente en pacientes con problemas
• Solución salina 0,33% (solución salina al
tercio)
cardíacos y renales (véase figura 12)
• Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD) Comparación de la tonicidad de líquidos
Isotónico Hipertónico Hipotónico
Estas soluciones hipotónicas deben admi-
nistrarse según sea su indicación. Estos líquidos
son inadecuados para la reanimación y además
pueden crear colapso vascular por desviación
de líquidos al espacio intracelular y aumentar Célula LEC Célula LEC Célula LEC
la presión intracraneana.
Figura 12. Tonicidad de los líquidos corporales
No se recomienda su uso en pacientes con
grandes alteraciones de los líquidos como los
Coloides
quemados de gran extensión y traumatizados.
Las soluciones isotónicas, como la dextrosa 5% Constituidos por partículas de alto peso mole-
en agua destilada (D 5% AD) tienen osmolaridad cular (en promedio 60.000 daltons), que como
de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero no atraviesan las membranas celulares con faci-
como la dextrosa se metaboliza rápidamente, lidad se distribuyen en el espacio intravascular
queda solo agua y se comporta como una solu- y tienden a permanecer en este por períodos
ción hipotónica. largos de tiempo. Ejemplos:
Las soluciones hipertónicas son mucho más
concentradas que el líquido extracelular, de tal
• Albúmina (disponible al 5%, que es osmótica-
mente igual al plasma, y soluciones al 20%, que
manera que pasa líquido de las células hacia el son hiperoncóticas)
espacio extracelular. Son aquellas que tienen
• Plasma
Tabla 2. Contenido y concentración de solutos en las soluciones IV
Solución Glucosa (g/L) Sodio (mEq/L) Cloruro (mEq/L) Potasio (mEq/L) Calcio (mEq/L) Lactato (mEq/L)
D 5% AD 5
D 10% AD 10
SSN 0,9% 154 154
SS 0,45% 77 77
SS 3% 513 513
D 5% SS 0,45% 5 77 77
Lactato de Ringer 130 109 4 3 28
D 5% en lactato 5 130 109 4 3 28
de Ringer
14 I Precop SCP I Ascofame

11. Luis Carlos Maya Hijuelos
• Dextranes Reconocer que el organismo se puede
• Poligelatina (Gelafusin®) dividir en dos dimensiones, la producción
• Hetastarch calórica y el peso, facilita la aplicación de
las reglas generales que rigen los líquidos y
Balance de líquidos electrolitos en todos los grupos de edad.
Los líquidos son vitales para todas las formas Los líquidos de mantenimiento están
de vida: transportan nutrientes, elementos íntimamente relacionados con la producción
gaseosos, productos de desecho y ayudan a de energía (gasto calórico), mientras que
mantener la temperatura corporal y la forma la variación en la composición corporal en
celular. pacientes con déficit o exceso de líquidos y
electrolitos está relacionada con cambios en
Toda la economía corporal participa en el el peso corporal.
balance de líquidos, pero de manera princi-
pal piel, pulmón y riñón. Normalmente, el Cuando se prescriben líquidos y electro-
nivel de ACT es mantenido por el equilibrio litos teniendo en cuenta las anteriores reglas
entre los ingresos (ingesta) y las pérdidas se debe suponer una buena reserva funcional
(excreción). renal y que los mecanismos homeostáticos
para la conservación y excreción de agua y
En condiciones normales se puede ingerir solutos están intactos. Si ese no es el caso,
una gran cantidad de agua y tanto el volu- la administración de líquidos y electrolitos
men como la composición corporal total debe basarse en la evaluación de las pérdidas
permanecerán constantes. Los mecanismos actuales o continuadas.
de entrada y salida de líquidos se pueden
definir en términos de balance que trata de Con función renal normal el gasto de líqui-
conservar la exacta proporción de LIC y LEC dos es de 100 mL de agua por cada 100 calorías
(véase figura 13). consumidas (véanse figura 15 y tabla 3).
Uno de los principios fundamentales del Componentes del ingreso
manejo de líquidos y electrolitos es que la
ganancia debe ser igual a las pérdidas. En La dieta es la fuente externa del ingreso de agua,
resumen, al paciente hay que darle lo que electrolitos, calorías y proteínas. Adicional-
necesita y necesita lo que está perdiendo en
20 mEq de potasio
condiciones normales o anormales (véase Dextrosa 2,5% en cloruro
de sodio 0,45%
Cloruro de
en dextrosa 5%
y cloruro de
figura 14). sodio 0,45% sodio 0,9%
Dextrosa
Dextrosa 5% 5% en
Dextrosa 2,5% en lactato y cloruro lactato de
de Ringer a mitad de Dextrosa
Agua de sodio 0,2% Ringer 5% en
estéril concentración
Ingreso Cloruro lactato de
de sodio Dextrosa Ringer
Sangre
0,9% Dextrosa Dextrosa 5% 10%
5% en cloruro
de sodio
0,45%
IC EC
Variables
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600
Fijos Hipotónico Isotónico Hipertónico
Fuera de la lista:
* Nutrición parenteral periférica: * Manitol 20%: 1100 mOsm/L
500-1300 mOsm/L * Bicarbonato de sodio 5%: 1190 mOsm/L
* 40 mEq de potasio en dextrosa 5% * Cloruro de calcio 10%: 2102 mOsm/L
en cloruro sodio 0,9%: 642 mOsm/L * Dextrosa 50%: 2526 mOsm/L
* Cloruro de sodio 3%: 1030 mOsm/L
Figura 13. Balance de líquidos en el organismo Figura 14. Tonicidad de soluciones IV
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 15

12. Líquidos y electrolitos en la niñez
3500 Calorias por día
Las temperaturas corporal y ambiental pueden
Necesidades
3000 en pacientes aumentar las pérdidas insensibles. Se estima que
Gasto calórico total hospitalizados (X*) la fiebre las aumenta en 12% por cada grado
2500
centígrado de aumento de la temperatura por
2000 encima de lo normal, y la temperatura ambiental
mayor de 30,5°C puede aumentar las pérdidas
1500 Rata metabólica basal
por sudoración hasta en 30ml/kg/día por cada
1000
*0-10 kg: 100 cal/kg
grado centígrado que supere esa temperatura.
500 10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg
20 kg 1500 cal + 20 cal/kg El sudor, además de agua, puede tener
0 10 20 30 40 50 60 70 80
cantidades apreciables de electrolitos. En pro-
Peso (kg) medio., se pierden. 30 a 49 mEq/L de Na+ y
Figura 15. Gasto calórico Cl- , aunque las cantidades pueden ser variables.
Fuente: Holliday MA. General fluid and nutrition therapy. En: Holliday MA, Barratt
Las pérdidas por respiración dependen de la
T (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 288.
frecuencia respiratoria, la temperatura y el grado
mente hay otras dos fuentes internas, el agua de humidificación del aire inspirado.
preformada, agua en el espacio intracelular,
que es liberada al espacio extracelular durante Las pérdidas por evaporación de líquidos
los estados hipercatabólicos-hipermetabólicos a través de la piel en condiciones normales
y el agua de oxidación, producto del metabo- son constantes, y se ven afectadas por el gasto
lismo de carbohidratos y grasas con consumo calórico y la humedad atmosférica. Los niños
de oxígeno y producción de C02 y agua. Son pierden más líquidos que los adultos por su
10 mL/100 cal/día. mayor gasto calórico.
Si el paciente además de la vía oral recibe El riñón es la principal vía de pérdidas
mezclas parenterales, estas deben ser contadas sensibles, siendo la orina la principal vía de
como parte de la ingesta pérdidas hídricas. Es a través de esta vía que
el organismo puede controlar con propósitos
Componentes del egreso específicos el volumen y la composición de
los compartimentos corporales.
En condiciones basales el agua se pierde a través
de piel, pulmones, riñones y tracto gastrointes- Los riñones, por medio de diversos meca-
tinal. Los líquidos que se evaporan de manera nismos, son capaces de ajustar el volumen y la
continua y pasiva a través de piel y pulmones excreción urinarios de electrolitos dentro de un
y sirven para regular la temperatura se denomi- límite amplio, manteniendo así la homeostasis
nan pérdidas insensibles. Su volumen es de corporal. El gasto urinario normal es 30-80
aproximadamente 45 mL/100 cal/día. mL/100 cal/día. Las pérdidas por deposición
son generalmente muy escasas y aumentan
Tabla 3. Necesidades basales de líquidos y electrolitos cuando hay diarrea y son del orden de 5-10
Peso Líquidos Electrolitos mL/100 cal/día (véase tabla 4).
(kg) (mL/kg/hora) (mEq/kg/día)
0-10 4 Na+: 2-3 Los líquidos de mantenimiento en un
individuo normal, en reposo y en un medio
10-20 40 + 2 por cada kg K+: 1-2
por encima de 10
adecuado, son la cantidad suficiente que supere
Cl-: 2-3 las pérdidas obligatorias, más una pequeña
> 20 60 + 1 por cada kg
cantidad que permita contrarrestar cualquier
por encima de 20
déficit inesperado de líquidos.
16 I Precop SCP I Ascofame

13. Luis Carlos Maya Hijuelos
Tabla 4. Balance de agua en el organismo
cantidades anormales, la diarrea y poliuria;
mL H2O/100 y pérdidas a través de vías anormales, dre-
Agua de mantenimiento
cal/24 horas naje alto del tracto gastrointestinal, fístulas y
Agua eliminada Pérdidas insensibles 45 vómito, entre otras.
Sudoración 10
Por lo tanto, el tratamiento con líquidos
Deposición 5
en los pacientes debe incluir:
Orina 50
Agua producida (agua de oxidación)
Total 110
10
• La reposición de pérdidas obligatorias (man-
tenimiento)
Requerimientos diarios 100 • Establecimiento de manera rápida del déficit
de agua y electrolitos, para reponerlo lo más
Fuente: Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993;
rápido posible (pérdidas previas)
14(3): 105.
Se deben considerar otros egresos que se
• Administrar suficiente cantidad de agua y
electrolitos para satisfacer las demandas de las
encuentran en muchos estados patológicos pérdidas actuales, mientras se está llevando a
y son las pérdidas anormales. Pueden ser: cabo la reposición del déficit previo (pérdidas
pérdidas que suceden por vías normales en actuales)
Lecturas recomendadas
Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular volume Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids.
homeostasis. En: Cogan MG (ed.). Fluid and electrolytes: Crit Care Clin 1992; 8(2): 235-253.
Physiology and pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991:
1-38. Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and
the maintenance of normal volume, tonicity and acid-base
Guyton AC, Hall JE. The body fluid compartments: extracelular metabolism. Pediatr Clin North Am 1990 37(2): 241-256.
and intracellular fluids; interstitial fluid and edema. En:
Guyton AC, Hall JE (ed). Textbook of Medical Physiology. 9ª Holliday MA. Body Composition, metabolism and growth. En:
ed. USA: W. B. Saunders; 1996: 297-313. Holliday MA, Barratt TM (ed). Pediatric Nephrology. 3ª ed.
USA: Williams & Wilkins; 1993: 152-163.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Composition – Chemical
anatomy. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water Holliday MA. Extracellular fluid and its proteins: Dehydration,
and Electrolytes in Pediatrics. 2ª ed. USA: W. B. Saunders; shock and recovery. Pediatr Nephrol 1999; 13(9): 989-995..
1993: 11-16. Preuss HG. Basics of renal anatomy and physiology. Clin Lab Med
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Renal physiology and renal 1993; 13(1): 1-11.
regulation of water and electrolytes. En: Finberg L, Kravath Yared A, Ichikawa I. Renal blood flow and glomerular filtration
RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2ª rate. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3ª
ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 50-67. ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 62-78.
Hellerstein S. Fluid and electrolytes: physiology. Pediatr Rev 1993;
14(2): 70-79.
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 17

14. Líquidos y electrolitos en la niñez
examen consultado
1. El agua corporal total del A. En los recién nacidos de término es 70-75%
organismo se caracteriza porque: del peso corporal
B. En los prematuros es 50% del peso corporal
C. En las mujeres adolescentes es 52% del peso
corporal
D. En los hombres adolescentes es 55% del peso
corporal
E. En todos los organismos es 75-80% del peso
corporal
2. La interacción dinámica de A. La concentración de sodio en el líquido
los compartimentos corporales se intracelular refleja el volumen del líquido
caracteriza porque: extracelular
B. El potasio determina la mayor parte del
volumen de los líquidos corporales
C. El número de partículas del líquido
intracelular cambia con mucha frecuencia
D. El sodio, el cloro y el bicarbonato determinan
el volumen del líquido extracelular
E. Si se suma o se resta solución salina a los
líquidos corporales ocurre un trastorno de
concentración
3. El movimiento de líquidos y A. Por transporte activo los solutos se desplazan
solutos en el organismo se de un área de mayor concentración a otra de
caracteriza porque: menor concentración
B. La ósmosis se detiene cuando suficiente
cantidad de líquidos se ha desplazado por la
membrana para igualar la concentración de
solutos a ambos lados de la membrana
C. Por difusión los solutos se desplazan de
un área de menor concentración a una de
mayor concentración
D. En el sistema vascular las paredes delgadas de
los capilares no permiten el paso de solutos
E. La presión coloidosmótica plasmática
está determinada principalmente por las
globulinas
18 I Precop SCP I Ascofame

15. Luis Carlos Maya Hijuelos
examen consultado
4. En relación con la función A. La habilidad de los niños para concentrar la
renal, orina es mayor que la de los adultos
B. La secreción de aldosterona es estimulada
por angiotensina II, el aumento en las
concentraciones extracelulares de sodio
y el incremento en las concentraciones
extracelulares de potasio
C. La osmolaridad urinaria puede variar
de 150-1200 mOsm/kg/H20, como una
función linear de la concentración de ADH
de 0-5 pg/mL
D. La orina isostenúrica (osmolaridad de 387
mOsm/kg) corresponde a una densidad de
1010
E. Las células yuxtaglomerulares renales
secretan renina como respuesta a la
disminución de la filtración glomerular
5. Acerca de las soluciones A. Los cristaloides son soluciones con grandes
intravenosas para el moléculas que fluyen fácilmente desde el
reemplazo de líquidos, torrente sanguíneo a los tejidos
B. Una solución hipertónica arrastra líquidos
del espacio extracelular expandiendo el
volumen intracelular
C. Los coloides están constituidos por partículas
de bajo peso molecular que no atraviesan
las membranas celulares con facilidad
D. Las soluciones hipertónicas son aquellas que
tienen osmolaridad mayor de 295 mOsm/L
E. El lactato de Ringer contiene 120 mEq de
sodio por litro
CCAP I Año 4 Módulo 1 I 19