El documento es una declaración jurada en la que una persona da su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos personales por parte de su empleadora y otras empresas asociadas. La persona declara que los datos proporcionados como nombre, dirección, estado civil, y antecedentes son verdaderos y que asume responsabilidad por cualquier información falsa.

1. DECLARACION JURADA
Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales
y su Reglamento Decreto Supremo N° 003-2013-JUS
Yo,……………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI N° …………………………….., con domicilio real en el
…………………………………….. Distrito de,
………………………………………………………………, Provincia y Departamento de
…………………………………………………………………………………, declaro bajo
juramento y asimismo doy mi consentimiento expreso para el tratamiento de mis
datos personales derivados de la relación laboral con mi
empleadora………………………………………………., e incluso para la transferencia
de la misma a las empresas en las cuales presta servicios su empleadora, en
mérito a los principios consagrados en los Artículos 7°, 8, 9 y 10 del Decreto
Supremo N° 003-2013-JUS Reglamento de la Ley N° 29733 , conforme a lo
siguiente:
1. Que, los datos consignados como son nombre, apellidos, edad, dirección
domiciliaria, estado civil, número de hijos, nombre del padre y madre son
conforme a lo brindado a mi empleadora.
2. Que, la información brindada sobre antecedentes penales, judiciales y
policiales, son conforme a lo brindado a mi empleadora y conforme a mi
hoja de vida presentada.
3. Que, el estado de salud, condiciones en las que me encuentro y/o tipo de
enfermedad que padezco son conforme a los consignados en mi informe
médico realizado por mi empleadora.
Que, la de la exactitud de los datos consignados es de mi entera
responsabilidad, estando bajo mi responsabilidad brindar información falsa y/o
errónea,acogiéndome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos
en general.
………………………………….
(Lugar y fecha)
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(Firma)
(D N I)

2. DECLARACION JURADA
Yo, ……………………….........................................................................................,
identificado con DNI No ……………..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad
de mis datos personales consignados a continuación conforme detallo a
continuación:
1. Fecha de Nacimiento: ……………………………………
2. Distrito : ……………………………………
3. Provincia : ……………………………………
4. Departamento : ……………………………………
5. País : ……………………………………
6. Domicilio Actual : ……………………………………
7. Estado Civil : ……………………………………
8. Edad : ……………………………………
9. Número de Hijos : ……………………………………
10. Nombre Padre y Madre : ……………………………………
11.Otros:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,
acogiéndome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.
………………………………….
(Lugar y fecha)
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(Firma)
(D N I)