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1. FORMATO “A”
OFICINA FARMACÉUTICA/ FARMACIA DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD/ BOTIQUÍN
SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA
SOLICITO SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE TRASLADO
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE DIRECCIÓN TÉCNICA
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE REGISTRO DELQUÍMICO
FARMACÉUTICO ASISTENTE
REGISTRO DE RENUNCIA DELDIRECTOR TÉCNICO
REGISTRO DE RENUNCIA DELQUÍMICO FARMACÉUTICO
ASISTENTE
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE CAMBIOS,MODIFICACIONES,
AMPLIACIONES
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
1. CLASE:
FARMACIA
BOTICA
FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTIQUÍN
2. NOMBRE COMERCIAL:...........................................................................................................................................................
(Según RUC)
3. DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: .............................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ............................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
6. NÚMERO:.................. 7. INTERIOR: ................. 8. MANZANA: ............... 9. LOTE: ……….. 10. TELÉFONO:...........................
10a. CORREO ELECTRÓNICO (Del propietario y/oestablecimiento): …………….…………………………………………………………….
Para el registro en el Sistema Nacional de Información de Precios de Productos Farmacéuticos (D.S. N° 033-2014-SA Art. 30°) y notificaciones
11. HORARIO DE ATENCIÓN ALPÚBLICO:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
DE: A: DE: A:
12. SERVICIOS Y/O PRODUCTOS COMPLEMENTARIOS:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………................
Revisar “Listado de productos y servicios complementarios no autorizados en farmacias, boticas,farmacia de los establecimientos de salud” aprobadocon R.D. N° 006-2015-DIGEMID-DG-
MINSA
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTELEGAL: (Persona Natural o Jurídica)
13. NOMBRES Y APELLIDOS: ....................................................................................................................................................
(Llenar sólo si es persona natural)
14. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL: ....................................................................................................................
(Llenar sólo si es persona jurídica)
15. NOMBRE DELREPRESENTANTE LEGAL:.............................................................................................................................
15a. NOMBRE DELRESPONSABLE DELESTABLECIMIENTO DE SALUD:………………………………………………………………….
(Llenar solo en caso de farmacia de establecimiento de salud)
16. N° DE REGISTRO ÚNICODE CONTRIBUYENTE: ..................................................................................................................
(Obligatorio)
Dirección Ejecutiva de Salud
Individual.
Dirección de Medicamentos,
Insumos y Drogas
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2. 17. DOMICILIO FISCAL: .............................................................................................................................................................
17a. DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES:…………………………………………………………...…………………………………………….
DEL DIRECTOR TECNICO:
De acuerdo al Art.23° de la Ley Nº 29459 y Art.11° del Decreto Supremo N° 014-2011-SA: “El Establecimiento Farmacéutico no debe
funcionar si no cuenta con Director Técnico”.
18. NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………………
19. C.Q.F.P. ............................................... 20. FECHA DE INICIO DE DIRECCION TECNICA:……………………………………….
21. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
DE: A: DE: A:
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE:
22. NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………………
23. C.Q.F.P. ............................................... 24. FECHA DE INICIO DE LABOR: ………………………………………………………..
25. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
DE: A: DE: A:
DATOS ANTERIORES (LLENAR SÓLO EN CASO DE TRASLADO)
26. DOMICILIO ANTERIOR:……………………………………………………………………………………………………………………………
27. DISTRITO:.................................................................................. 28. PROVINCIA:………………………………………………….
DATOS ANTERIORES (LLENAR SÓLO EN CASO DE CAMBIOS Y/O MODIFICACIONES)
29. REPRESENTANTE LEGAL:……………………………………………………………………………………………………………………….
30. NOMBRE COMERCIAL:……………………………………………………………………………………………………………………………
31. OTROS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Declaramos bajo juramento que el equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta
las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines,
aprobado por Resolución Ministerial nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de
veracidad consignado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley de Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del
Código Penal.
QUIMICOFARMACEUTICO DIRECTOR TECNICO
N° C.Q.F.P.: .....................
QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE
N° C.Q.F.P.: .....................
Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado a la Dirección de
Medicamentos, Insumos y Drogas Cusco
_______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL
O PROPIETARIO
N° DNI: .....................................
_______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N° DNI: .....................................
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