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Guía de Práctica Clínica GPC
Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-xxx-xx

2
DIRECTOR GENERAL
DR. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR
DR
DR
DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR
DR
DR
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
DR
DR
DR
DR. JAVIER DAVILA TORRES
. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN
DR. SALVADOR CASARES QU
DR. SALVADOR CASARES QUE
E
E
ERALT
RALT
RALT
RALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD
LIC.
LIC.
LIC.
LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR.
DR.
DR.
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

3
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Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
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© Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes,
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Deberá ser citado como: Abordaje Integral del Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Abordaje Integral del Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Abordaje Integral del Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
..
. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

4
CIE-10: E28 Disfunción ovárica
GPC: Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Autores
Autores
Autores
Autores y
y
y
y Colaboradores
Colaboradores
Colaboradores
Colaboradores
Coordinadores:
Coordinadores:
Coordinadores:
Coordinadores:
Dra. Ma. Antonia
Basavilvazo Rodríguez
Ginecología y Obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinación de Unidades Médicas de Alta
Especialidad. División de Excelencia Clínica
México, D, F.
Autores:
Autores:
Autores:
Autores:
Dr. Tomás Hernández
Quijano
Médico no Familiar
Hospital de Oncología
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Delegación Sur, Distrito Federal
México, DF
Dr. Eligio Islas Hernández Ginecología y Obstetricia
Biología de la Reproducción
Médico no Familiar
Hospital de GIneco-Pediatria No. 3
Delegación Norte, Distrito Federal
México, DF
Dr. Victor Saúl Vital Reyes Ginecología y Obstetricia
Jefe de Servicio Biología de la Reproducción
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3
Centro Médico Nacional “La Raza”,
Dra. Ma. Antonia Valdez
Vargas
Médico no Familiar
Hospital de Gineco-Obstetricia No. 60
Delegación Estado de México, Oriente
Estado de México
Validación interna:
Dr. Carlos Morán Villota Ginecología y Obstetricia
Maestría en Ciencias Médicas
Médico no Familiar
Director de Educación e Investigación en Salud
UMAE HGO 4 “Luis Castelazo Ayala”
Delegación Sur, Distrito Federal
México, DF
Dr. Marcelino Hernández
Valencia
Médico no Familiar
Investigador en la Unidad de Investigación de
Enfermedades Endocrinas
Hospital de Especialidades Centro Médico
Nacional Siglo XXI
Delegación Sur DF

5
Índice
Índice
Índice
Índice
Autores y Colaboradores.............................................................................................................................4
1. Clasificación. ..............................................................................................................................................6
2. Preguntas a responder por esta guía.....................................................................................................7
3. Aspectos generales....................................................................................................................................8
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................8
3.2 Justificación...................................................................................................................................... 10
3.4 Objetivo de esta guía....................................................................................................................... 10
3.5 Definición........................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones.............................................................................................................. 12
4.1 Prevención primaria ........................................................................................................................ 13
4.1.1 Ejercicio-Nutrición.................................................................................................................. 13
4.2 Diagnóstico clínico .......................................................................................................................... 14
4.2.1 Signos y síntomas (Anexo 5.3 Cuadro I, II Algoritmos 1,2).............................................. 14
4.3 Criterios diagnósticos (Algoritmo 1, 2) ..................................................................................... 16
4.4 Pruebas diagnósticas....................................................................................................................... 17
4.5 Diagnóstico diferencial .................................................................................................................. 19
4.6 Co-morbilidad en la mujer con sop............................................................................................... 20
4.7 Tratamiento (Algoritmos 1-4)...................................................................................................... 22
4.7.1 Tratamiento no farmacológico ............................................................................................. 22
4.8 Tratamiento ...................................................................................................................................... 23
4.8.1 Tratamiento farmacológico (Anexo 5.3 Cuadro I, Algoritmos 2,3,4).......................... 23
4.9 Abordaje de la fertilidad en la mujer con sop........................................................................... 27
4.10 Tratamiento.................................................................................................................................... 29
4.10.1 Tratamiento quirúrgico ....................................................................................................... 29
4.11 Criterios de referencia................................................................................................................. 30
4.11.1 De primer a segundo nivel de atención.............................................................................. 30
4.12 Criterios de referencia................................................................................................................. 31
4.12.1 De segundo a tercer nivel de atención............................................................................. 31
5. Anexos....................................................................................................................................................... 32
5.1. Protocolo de búsqueda.................................................................................................................. 32
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación............................. 34
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 37
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 38
5.5 Diagramas de Flujo.......................................................................................................................... 40
6. Glosario.................................................................................................................................................... 44
7. Bibliografía.............................................................................................................................................. 46
8. Agradecimientos...................................................................................................................................... 49
9. Comité académico.................................................................................................................................... 50

6
1.
1.
1.
1. Clasificación
Clasificación
Clasificación
Clasificación.
.
.
.
Catálogo Maestro:
Catálogo Maestro:
Catálogo Maestro:
Catálogo Maestro: <
<
<
<código de catálogo
código de catálogo
código de catálogo
código de catálogo>
>
>
>
Profesionales
Profesionales
Profesionales
Profesionales de la
de la
de la
de la
salud
salud
salud
salud
Médicos Gineco-Obstetras, Biólogos de la Reproducción Humana,
Clasificac
Clasificac
Clasificac
Clasificación de la
ión de la
ión de la
ión de la
enfermedad
enfermedad
enfermedad
enfermedad
E28 Disfunción ovárica
N93 Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales
Categoría de GPC
Categoría de GPC
Categoría de GPC
Categoría de GPC
Primer,
Segundo Diagnóstico y tratamiento oportuno
Tercer l
Usuarios
Usuarios
Usuarios
Usuarios
potenciales
potenciales
potenciales
potenciales
Médicos familiares, Médicos Generales, Gineco-obstetras, Médicos Internistas. Médicos Cirujanos, Pediatras, Endocrinólogos, Dermatólogos, Enfermeras, personal paramédico y Médicos
en formación.
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo de
de
de
de
organiz
organiz
organiz
organización
ación
ación
ación
desarrolladora
desarrolladora
desarrolladora
desarrolladora
IMSS
Población blanco
Población blanco
Población blanco
Población blanco Mujeres en edad reproductiva
Fuente d
Fuente d
Fuente d
Fuente de
e
e
e
financiamiento /
financiamiento /
financiamiento /
financiamiento /
patrocinador
patrocinador
patrocinador
patrocinador
Intervenci
Intervenci
Intervenci
Intervenciones y
ones y
ones y
ones y
actividades
actividades
actividades
actividades
consideradas
consideradas
consideradas
consideradas
Historia Clínica
Laboratorio: hormona folículo-estimulante, hormona luteinizante, razón LH-FSH Progesterona sérica, 17- hidroxiprogesterona, testosterona, niveles séricos de dehidroepiandrosterona
(DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona(DHEA-S), pruebas tiroideas, prolactina sérica, glucosa y perfil de lípidos. Ultrasonografía pélvica o endovaginal
Tratamiento: No farmacológico: tratamiento nutricional, ejercicio físico.
Farmacológico: anticonceptivos, progestágenos (clormadinona, acetato de medroxiprogesterona, progesterona natural microrinzada, antiandrógenos, Drospirenona, (ciproterona,
espironolactona), metformina, citrato de clomifeno, Gonadotropinas recombinantes.
Cosmético: Remoción de folículos pilosos(depilación, rasurado, electrolisis)
Quirúrgico: Cirugía laparoscópica de mínima invasión (ovarian drilling)
Impacto esperado
Impacto esperado
Impacto esperado
Impacto esperado
en salud
en salud
en salud
en salud
Incremento en el diagnóstico y tratamiento oportuno del SOP
Reducción del sub-registro del SOP
Disminución de la morbi-mortalidad ligada a trastornos endocrinos y reproductivos del SOP
Reducción de sobre-estimación del SOP
Reducción del gasto en los recursos
Metodología
Metodología
Metodología
Metodología
<Adopción de guías de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas,
evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de
acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Mé
Mé
Mé
Método de
todo de
todo de
todo de
validación y
validación y
validación y
validación y
adecuación
adecuación
adecuación
adecuación
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o enfoque a preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de
nueva creación>
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda. <especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes:
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores.
Búsqueda en páginas Web especializadas
Búsqueda manual de la literatura.
Número de fuentes documentales revisadas: 47
Guías seleccionadas: 6
Revisiones sistemáticas: 3
Ensayos cuaxiesperimental: 2
Metanálisis: 3
Cohorte: 3
Opinión de experto: 1
Revisiones clínicas :
Observacionales: 11
Consenso: 5
Otras fuentes seleccionadas : 3
Método de
Método de
Método de
Método de
validación
validación
validación
validación
Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Validación interna: <institución que validó por pares>
Revisión institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validación externa: <institución que realizó la validación externa>
Verificación final: <institución que realizó la verificación>
Conflicto de interés
Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
Registro y
Registro y
Registro y
Registro y
actualización
actualización
actualización
actualización
Catálogo maestro <código de catálogo>
<código de catálogo>
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División
de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.

7
2
2
2
2. Preguntas a responder por esta guía
. Preguntas a responder por esta guía
1. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico actuales del síndrome de ovarios poliquísticos?
2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del síndrome de ovarios poliquísticos?
3. ¿Cuál es el papel en la modificación del estilo de vida en la paciente con síndrome de ovarios
poliquísticos?
4. ¿Cuál es el manejo médico de la paciente con síndrome de ovarios poliquísticos sin deseo de
embarazo?
5. ¿Cuál es el manejo médico de la paciente infértil con síndrome de ovarios poliquísticos?
6. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contra referencia del primer, segundo y tercer nivel de
atención?

8
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
3.1 Antecedentes
3.1 Antecedentes
3.1 Antecedentes
El síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es un padecimiento de la etapa reproductiva descrito como
síndrome Stein Leventhal en 1935. Debido a la variabilidad y a la complejidad de su fisiopatología se han
hecho varios intentos para definir criterios para su diagnóstico, siendo el más utilizado el de Androgen
Excess and PCOS Sociey donde se definieron sus características clínicas principales:
- Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
- Disfunción ovulatoria y/o ovarios poliquísticos
- Exclusión de trastornos relacionadosAzziz, 2006
En el Consenso de Rotterdam en el año 2003 sobre los criterios para el diagnóstico del SOP, se considera al
mismo como un síndrome de disfunción ovárica, siendo sus principales características el
hiperandrogenismo y ovarios Poliquísticos morfológicamente. Sus manifestaciones clínicas incluyen:
Irregularidades menstruales, signos de hiperandrogenismo (acné y/o hirsutismo) y obesidad, presentado
un aumento en la comorbilidad como obesidad, diabetes2. ESHRE/ASRM, 2004
Dado que existen otras enfermedades que comparten y/o coexisten con los elementos similares, el
diagnóstico definitivo del SOP se realiza al quedar excluidas las enfermedades a diferenciar, para lo cual se
pueden hacer principalmente estudio ultrasonográfico, y determinaciones en séricas de marcadores de
disfunción hipotálamo-hipofisaria, resistencia a la insulina, hiperplasia suprarrenal de aparición tardía,
síndrome de Cushing, tumores de ovario o suprarrenales, tiroidopatías o hiperprolactinemia Azziz, 2006, Blank,
2006
La prevalencia del SOP en diferentes poblaciones es del 3% al 7% en mujeres en edad reproductiva,
encontrándose en el 60-80% en mujeres con hiperandrogenismo Moran, 1994, Azziz, 2004
la prevalencia en
México es reportada en un 6% Moran, 2010
No obstante lo complejo de su fisiopatología, y en relación a su espectro, se ha propuesto diez Azziz, 2006
fenotipos con base a las diferentes combinaciones de hiperandrogenemia, hirsutismo, oligoovulación y
ovarios poliquísticos Azziz 2006
; siendo necesarias más investigaciones para caracterizar mejor estos grupos,
y establecer los factores pronósticos ante la exposición a embarazo, estrógenos, progestágenos, inductores
de ovulación, análogos y antagonistas de GnRH, con la intensión de interpretar y definir progresión, control,
regresión, temporal o definitiva del SOP.
Se han investigado múltiples hipótesis respecto a su etiopatogenia desde el nivel genético hasta el
epidemiológico, y es en este nivel epidemiológico donde sus hallazgos nos permiten centrar algunas
estrategias de intervención relacionadas a la coexistencia de datos clínicos prevalentes llamados fenotipos,
al estilo de vida y sus modificaciones en el campo endocrinológico Carmina, 2010, Blank, 2006
El SOP implica aumento de riesgos de infertilidad, sangrado disfuncional, cáncer endometrial, obesidad,
diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión o enfermedad cardiovascular Azziz, 2006
La piedra angular del manejo del SOP es modificar los hábitos y estilos de vida, enfocando el tratamiento
farmacológico en relación al motivo de consulta de las pacientes, orientándose forma general en la
presencia de:
Trastornos menstruales

9
Datos clínicos de androgenismo (Acne, Hirsutismo)
Infertilidad
El tratamiento farmacológico debe atender los problemas específicos que afectan a las pacientes con SOP,
siendo los motivos de consulta: hirsutismo, acné, obesidad, trastorno menstrual y de la fertilidad.
Los anticonceptivos orales combinados son el tratamiento de primera línea en pacientes con SOP sin
deseo de embarazo y pueden utilizarse por periodos mayores a 6 meses. Los más recomendados son los de
bajas dosis, que contiene etinilestradiol de 20 mcg.
También se utiliza el acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg durante 7 a 10 días en la segunda
fase del ciclo durante 3 a 6 meses.
Se debe de individualizar el tratamiento de acuerdo a las características de cada paciente.
El tratamiento del hirsutismo se divide en farmacológico y cosmético:
- Farmacológico (Anticonceptivos hormonales, y antiandrógenos)
- Cosmético (Remoción de pelo terminal)
Las modalidades farmacológicas más recomendadas son:
Anticonceptivos hormonales.
Los anticonceptivos hormonales están indicados en pacientes con irregularidad menstrual y en pacientes
que no buscan embarazo.
Los hormonales útiles en este síndrome son la ciproterona (2 mg) y la drospirenona (3 mg) se administran
en combinación con etinilestradiol (0.035 ó 0.030 mg, respectivamente), en ciclos de 21 días de
tratamiento por siete de descanso. Moran, 1994, Azzis, 2004, Carmina, 2006, ACOG, 2009
La FDA recientemente evaluó el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en mujeres que usan píldoras
anticonceptivas con drospirenona, observando un aumento en el riesgo de trmbosis o coagulos en
comparación al uso de anticonceptivos combinados con levonogestrel, estando analizando el uso de esta
combinación.
La COFEPRIS emite una recomendación para el uso de anticonceptivos que orales, en la cual no deben de
administrarse en pacientes fumadoras, mayores de 35 años o con enfermedades vasculares, historia de
trombosis venosa profunda, hipertensión, embolia pulmonar, enfermedades cardiacas isquémicas.
Se sugiere reportar las sospechas de reacciones adversas en pacientes que presenten los siguientes
síntomas:
- Coágulos de sangre (Flebitis), incluyendo dolor de piernas persistente, dolor de pecho y falta de
aliento repentino.COFEPRIS, 2011
El manejo farmacológico para los cambios metabólicos se individualizara de acuerdo a cada caso, siendo
recomendable que sea manejado por el especialista según su co-morbilidad, sin embargo se recomienda el
uso temporal de los sensibilizantes a la insulina como la metformina (1,000-1,500 mg por día), como
coadyuvantes de la dieta y el ejercicio para controlar los aspectos metabólicos del SOP, principalmente la
resistencia a la insulina, pero se desconoce por cuánto tiempo debe emplearse este tratamiento.
Dado que el SOP es un trastorno endocrino y metabólico, el tratamiento debe planearse a largo plazo,
principalmente en las adolescentes, quienes pueden beneficiarse más oportunamente, antes de que los
signos y síntomas sean excesivos y difíciles de manejar Moran, 2006, Moran, 1994, Azzis, 2004, Carmina, 2006, ACOG, 2009

10
3.2 Justificación
3.2 Justificación
3.2 Justificación
3.2 Justificación
El síndrome de ovarios poliquísticos es una de las endocrinopatías heterogéneas más frecuentes de la
consulta ginecológica, y demanda recursos de un costo elevado para resolver las consecuencias directas e
indirectas. Siendo su abordaje parcial e insuficiente y por lo tanto la convierte en un padecimiento crónico
por su propia naturaleza.
Como consecuencia de esta evolución larga durante la etapa reproductiva, los costos biológicos, sociales y
financieros son sostenidos y cada vez mayores.
Bajo la perspectiva biológica, los efectos finales de esta endocrinopatía es probable que contribuyan a la
etiopatogenia de enfermedades oncológicas de endometrio y mama [12]; así como la franca participación
nociva en las capacidades reproductivas, por lo que detener o modificar para bien el curso natural de esta
enfermedad es conveniente.
3.4 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos ,
,,
, forma
parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a
través del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y
líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. La unificación de los criterios de diagnóstico y tratamiento del SOP.
2. La pertenencia de la atención médica de calidad por niveles de atención en función de la
complejidad o estatus del SOP, y la disponibilidad de recursos de diagnóstico para- clínico.
3. La epidemiología del SOP: conocer la prevalencia local y Nacional.
4. La investigación clínica sobre el SOP en cada región o delegación geopolítica
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud.

11
3.5 Definición
3.5 Definición
3.5 Definición
3.5 Definición
Síndrome de Ovari
Síndrome de Ovari
Síndrome de Ovari
os Poliquísticos
os Poliquísticos
os Poliquísticos: Trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen
genético, influido por factores ambientales como la nutrición y la actividad física.
Sus principales características son datos de hiperandrogenismo (Hirsutismo, acné) y trastornos
menstruales.
Se asocia con obesidad generalmente central, y anormalidades metabólicas como resistencia a la insulina.

12
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
E.
E.
E.
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clínico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
E.
E.
E.
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibióticos en 20% en niños con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

13
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
4.1 Prevención primaria
4.1.1 Ejercicio
4.1.1 Ejercicio
4.1.1 Ejercicio
4.1.1 Ejercicio-
-
-
-Nutrición
Nutrición
Nutrición
Nutrición
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
El cambio en los estilos de vida son: dieta con
restricción calórica de la alimentación, y el aumento del
ejercicio formal.
III
III
III
III
[E: Shekell
[E: Shekell
[E: Shekell
[E: Shekelle]
e]
e]
e]
Samantha, 2009
Los factores de riesgo que se han asociado al desarrollo
del SOP son:
• Antecedente de menarca temprana
• Antecedente familiar del SOP
• Incremento excesivo del IMC al inicio de la
menarca.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
(Guideline Polycystic ovary
syndrome, ACOG, 2009)
Se le considera cambio en el estilo de vida a un
programa estructurado y sostenido que contenga
reducción calórica de la dieta y ejercicio, así como
cambios en el medio ambiente.
IB
IB
IB
IB
E
E
E
E Evidencia
Recomendación
Punto de buena práctica
/R
/R
/R
/R
R
R
R
R
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R

14
La paciente con SOP debe recibir información sobre los
riesgos asociados al Síndrome.
IB
IB
IB
IB
4.
4.
4.
4.2
2
2
2 Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
clínico
clínico
clínico
4.
4.
4.
4.2
2
2
2.1
.1
.1
.1 Signos y síntomas (Anexo 5.3 Cuadro I, II Algoritmos 1,2)
Signos y síntomas (Anexo 5.3 Cuadro I, II Algoritmos 1,2)
Evidencia / Recome
Evidencia / Recome
Evidencia / Recome
ndación
ndación
ndación Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el SOP
son:
• Trastornos menstruales, siendo los más frecuentes:
- Amenorrea 60 %,
- Opsomenorrea 30- 35%
• Datos de Hiperandrogenismo
o Hirsutismo 60%
o Acné 15-15%
o Alopecia 5%
o Virilización
Sin embargo hay reportes que entre un 4 % a 20% de
las pacientes con SOP pueden ser regulares o
eumenorreicas.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Pfeifer,2009
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Carmina Enrico, 2010
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006
Sus manifestaciones clínicas incluyen: Irregularidades
menstruales, signos de hiperandrogenismo (acné y/o
hirsutismo) y obesidad, presentado un aumento en la
comorbilidad como obesidad, diabetes2. ESHRE/ASRM, 2004
I
I
I
IV
V
V
V
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
ThessalonikiESHRE/ASRM
sponsored PCOS Consensus
Workshop Group, 2008
El Hirsutismo está definido como un crecimiento
excesivo de pelo(folículos pilosos) en áreas
generalmente asociadas con maduración sexual
masculinizante localizado en cara, tórax, línea alba,
abdomen bajo, glúteos y muslos.
La Virilización incluye hirsutismo extremo asociado a
recesos temporales (calvicie), voz masculina,
hipertrofia muscular, atrofia de mamas y clitoromegalia.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Claman, 2002
II
II
II
III
I
I
I
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Futterweit , 1997
R
R
R
R
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E

15
El Hirsutismo se valora a través de la observación de la
aparición de vello en cara, tórax, espalda, línea alba,
huecos inguinales, caras internas y posteriores de los
muslos, valorándose mediante la escala de Ferriman-
Gallwey > 8.
Las pacientes con SOP presentan hirsutismo
aproximadamente en un 75%.
(Anexo 5.3 Cuadro I).
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Claman, 2002
Hatch, 1981
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2004
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz 2006
Las limitaciones de esta escala es la evaluación
subjetiva del vello corporal por el evaluador y
frecuentemente las pacientes se depilan por aspectos
cosméticos.
IIb
IIb
IIb
IIb
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Hines, 2001
El acné en el SOP, se encontró en un 37%, siendo en
algunas pacientes el principal motivo de consulta.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Slayden, 2001
Los datos clínicos más frecuentes de virilización
incluyen
aumento de la longitud del clítoris referida por la
paciente, y masculinización de la voz.
IV
IV
IV
IV
[E: S
[E: S
[E: S
[E: Shekelle]
hekelle]
hekelle]
hekelle]
Las variaciones clínicas del SOP incluyen irregularidad
de los ciclos menstruales; además, no todas las
pacientes con ciclos regulares presentan ovulación, lo
cual puede ser determinado con la medición de
progesterona sérica en la fase lútea media.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Blank, 2006
Para determinar si la paciente con SOP con regularidad
menstrual tiene ciclos ovulatorios debe determinarse
progesterona sérica
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Se consideran cifras indicativas de anovulación cuando
la progesterona en la fase lútea media del ciclo es < de
5 ng.
Punto de Buena Práctica
En la adolescencia, integrar el diagnóstico de SOP es
difícil debido a los cambios en la piel propios de esta
etapa; sin embargo se deben de considerar algunos
aspectos complementarios para poder hacer el
diagnóstico como se muestra en el (Cuadro II del anexo
5.3 )
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Carmina Enrico, 2010
III
III
III
III-
-
-
-B
B
B
B
(Guideline Hirsutism:
Evaluation And Treatment
SOGC, 2002)
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R
/R
/R
/R
/R
R
R
R
R

16
4.
4.
4.
4.3
3
3
3 Criterios diagnósticos (
Criterios diagnósticos (
Criterios diagnósticos (
Criterios diagnósticos (Algoritmo 1, 2)
Algoritmo 1, 2)
Algoritmo 1, 2)
Algoritmo 1, 2)
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Existen varios criterios diagnósticos del Síndrome de
Ovarios Poliquísticos (SOP), siendo los más aceptados:
- Criterios de los Institutos Nacionales de Salud
de Estados Unidos( NIH) modificados
(posterior a 1990)
- AE/ PCOS Society
- ESHRE/ASRM (2003)
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
IV
IV
IV
IV
(E. Shekelle)
(E. Shekelle)
(E. Shekelle)
(E. Shekelle)
Azziz, 2006.
Los Criterios diagnósticos del SOP de los Institutos
Nacionales de Salud de Estados Unidos( NIH)
modificados después de 1990 son:
- Exceso de andrógénos (Clínica y por
laboratorio)
- Disfunción ovárica (oligo-ovulación y/ o
Poliquistosis ovárica morfológicamente)
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006.
Los Criterios diagnósticos de AE/ PCOS Society:
- Hirsutismo o Hiperandrogenismo
- Disfunción ovárica: Oligo o anovulación y o
anovulación u ovarios Poliquísticos
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2009.
Debido a la variabilidad y a la complejidad de su
fisiopatología se han hecho varios intentos para definir
criterios para su diagnóstico, siendo el más aceptado el
de Androgen Excess and PCOS Sociey 1 donde se
definieron sus características clínicas principales:
- Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
- Disfunción ovulatoria u ovarios poliquísticos
- Exclusión de trastornos relacionados
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2010
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Pfeifer, 2009
Para establecer el diagnóstico del Síndrome de Ovarios
Poliquísticos puede ser utilizado los Criterios de la
Sociedad de Síndrome de Ovarios Poliquísticos
(ESHRE) y los de la y la Asociación Americana de
Medicina de la Reproducción (ASRM) establecidos en
el año 2003.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Thessaloniki,ESHRE/ASRM
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006.
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R
E
E
E
E
E
E
E
E

17
Es aceptable que el diagnóstico también puede
realizarse por exclusión ante la sospecha clínica, en
pacientes con hiperandrogenismo y ciclos irregulares en
ausencia de otras causas conocidas requiriendo, para
descartar otras causas la realización:
- Pruebas de funcionamiento tiroideo
- Niveles séricos de prolactina
- Testosterona, estradiol y 17 hidroxiprogesterona.
- Tolerancia a la glucosa (75 gr)
- Perfil de lípidos en ayuno
IIB
IIB
IIB
IIB
(Long-term consequences of
polycystic ovary syndrome.
London (UK) RCOG;
2007)
Existen otras mediciones como la razón
testosterona/globulina transportadora de esteroides
sexuales (SHBG), la cual no se ha estandarizado y solo
tiene utilidad en investigación.
IIB
IIB
IIB
IIB
London (UK) RCOG, 2007
El diagnóstico de SOP puede ser realizado cuando otras
patologías han sido excluidas (disfunción tiroidea,
hiperplasia adrenal congénita, hiperprolactinemia,
tumores secretores de andrógenos y Síndrome de
Cushing)
II
II
II
II
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Johnson, 2007
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2010
4.
4.
4.
4.4
4
4
4 Pruebas diagnósticas
Pruebas diagnósticas
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Los niveles elevados de andrógenos se observan en
60% a 80% de las pacientes con SOP.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006
R
R
R
R
R
R
R
R
E
E
E
E
E
E
E
E

18
Aunque el diagnóstico de SOP es eminentemente
clínico, existen algunas determinaciones que pueden
afinarlo, siendo las pruebas de laboratorio y gabinete
más útiles las siguientes:
• Niveles séricos de testosterona,
dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS).
• Hormona estimulante del folículo y hormona
luteinizante.
• Razón LH/FSH (>2).
• Glucemia e insulina.
• Progesterona sérica (estudio de ovulación).
• Ultrasonografía pélvica o endovaginal.
III-B
Claman, 2002
IV
[E: Shekelle]
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2010
Los estudios complementarios para evaluar la
comorbilidad del SOP son:
- Perfil de Lípidos en ayuno
- Glucosa sérica en ayuno
- Insulina sérica en ayuno
- Razón glucosa/insulina menor de 4.5 sugiere
resistencia a la insulina
IIa
IIa
IIa
IIa
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Legro, 1998
Para realizar el diagnóstico del SOP por exclusión es
recomendable realizar:
- 17 hidroxiprogesterona cuando se sospecha
una hiperplasia suprarrenal tardía.
- Niveles séricos de
dehidroepiandrosterona(DHEA)y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS)
- Pruebas Tiroideas
- Prolactina sérica
II
II
II
II-
-
-
-B
B
B
B
(Claman, 2002)
II
II
II
II-
-
-
-B
B
B
B
London (UK) RCOG, 2007)
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2010
El ultrasonido transvaginal en el SOP detecta ovarios
poliquísticos en un 62%-75%
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006, Tena 2011
R
R
R
R
E
E
E
E
R
R
R
R
E
E
E
E

19
La imagen ultrasonográfica compatible con
poliquistosis ovárica está caracterizada por la
presencia de uno o los dos ovarios de 12 o más
folículos(2-9 mm), y/o un volumen ovárico mayor de
10 cm3
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
(Claman, 2002)
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Tena, 2011
IIIc
IIIc
IIIc
IIIc
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Ferriman, 1961
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán,2010
Tena, 2011
En pacientes con datos clínicos de virilización se debe
descartar tumores productores de andrógenos
(ováricos y suprarrenales) y causas extraovárica de
Hiperandrogenismo como la hiperplasia suprarrenal
congénita.
III
III
III
III-
-
-
-B
B
B
B
(Claman, 2002)
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán 1994
IIb
IIb
IIb
IIb
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán, 2006
4.
4.
4.
4.5
5
5
5 Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Una de las condiciones para diagnosticar SOP
recomendable es la exclusión de otras enfermedades
como:
• Disfunción tiroidea
• Hiperplasia adrenal congénita
• Hiperprolactinemia
• Síndrome de Cushing
• Tumores secretores de andrógenos
Las pacientes adolescentes con sospecha clínica de SOP
deben seguirse cuidadosamente, ya que todas las
manifestaciones clínicas, con excepción del hirsutismo,
pueden ser condicionadas por otros trastornos.
II
II
II
II-
-
-
-B
B
B
B
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2010.
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Carmina, 2010
E
E
E
E
R
R
R
R
R
R
R
R

20
La tomografía puede ser de utilidad en pacientes con
sospecha de tumor productor de andrógenos de origen
ovárico y suprarrenal. No es recomendable su uso de
rutina en el diagnóstico del SOP.
4.
4.
4.
4.6
6
6
6 Co
Co
Co
Co-
-
-
-morbilidad en la mujer con sop
morbilidad en la mujer con sop
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
En pacientes con SOP se ha encontrado una mayor
comorbilidad por :
• Sobrepeso y Obesidad
• Enfermedad cardiovascular
• Resistencia a la Insulina
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Infertilidad
• Hiperplasia endometrial
• Síndrome metabólico
• Apnea del sueño
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Blank, 2006
Sobrepeso y obesidad:
En las mujeres con SOP la incidencia de obesidad está
entre 50 y 75% (IMC >30). En muchas de estas
pacientes se presenta una distribución central de la
grasa.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2004
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
En pacientes con SOP se ha encontrado que entre el
7.5 y el 10% desarrollan diabetes del tipo 2, y
aproximadamente del 30-35% presentan intolerancia a
la glucosa.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Legro, 1999
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Ehrmann, 1999
/R
/R
/R
/R
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E

21
Se recomienda en las pacientes con SOP realizar una
determinación de glucosa ayuno al momento del
diagnóstico y si se encuentra normal repetir
anualmente.
La curva de tolerancia a la glucosa se realizará en
pacientes con factores de riesgo de diabetes
IV D
IV D
IV D
IV D
La pauta de manejo debe de ser acorde al manejo
aceptado
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Guía Diabetes Mellitus
IMSS
Síndrome Metabólico
La prevalencia del síndrome metabólico en mujeres con
SOP, es del 40-50% contra el 5-10% en las mujeres
sin SOP.
IV D
IV D
IV D
IV D
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Dokras, 2005
Se recomienda de manera intencionada complementar
el diagnostico de SM en este grupo de pacientes
Hiperplasia endometrial y Cáncer endometrial
La incidencia de hiperplasia endometrial en SOP e
infertilidad anovulatoria en pacientes de 21-41 años es
36%, correlacionándose con la exposición prolongada
a estrógenos durante un intervalo inter-menstrual,
mayor de 3 meses (amenorrea), siendo útil medir el
grosor endometrial por ultrasonido endovaginal,
considerándose sospechoso un espesor mayor de 7
milímetros.
IV D
IV D
IV D
IV D
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
(Claman, 2002)
En las pacientes con sospecha de patología endometrial
se recomienda el complemento diagnóstico con biopsia
de endometrio; cuando se cuente con el recurso se
podrá realizar mediante histeroscopía.
II a
II a
II a
II a
R
R
R
R
R
R
R
R
E
E
E
E
/R
/R
/R
/R
E
E
E
E
R
R
R
R

22
Resistencia a la Insulina
En las pacientes obesas con SOP se ha encontrado
resistencia a la insulina en aproximadamente 62-75%,
en tanto en las no obesas 31%.
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Carmina, 1992
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2003
IV D
IV D
IV D
IV D
Acantosis nigricans
Acantosis nigricans
Acantosis nigricans
Acantosis nigricans
La acantosis nigricans se presenta con frecuencia en el
SOP y resistencia a la insulina, predomina en mujeres
obesas, y su localización es en pliegues de flexión.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Futterweit, 2006
Apnea del sueño
Apnea del sueño
Apnea del sueño
Apnea del sueño
La prevalencia en las mujeres con SOP es mayor y no
puede explicarse solo por la obesidad; parece que la
resistencia a la insulina es el mejor factor predictivo del
síndrome de apnea.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Vgontzas, 2001
III
III
III
III
En las pacientes con SOP se debe realizar un
interrogatorio dirigido a la presencia de cansancio y
somnolencia; además debe ser informada del posible
riesgo de apnea del sueño.
III
III
III
III
4.
4.
4.
4.7
7
7
7 Tratamiento (
Tratamiento (
Tratamiento (
Tratamiento (Algoritmos 1
Algoritmos 1
Algoritmos 1
Algoritmos 1-
-
-
-4)
4)
4)
4)
4.
4.
4.
4.7
7
7
7.1
.1
.1
.1 Tratamiento no farmacológico
Tratamiento no farmacológico
Evidencia / Recomen
Evidencia / Recomen
Evidencia / Recomen
dación
dación
dación Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
El tratamiento de pacientes con SOP está enfocado
principalmente a lograr una disminución en morbilidad
ya que un porcentaje importante de estas pacientes
cursan con sobrepeso, obesidad y alteraciones
metabólicas.
El tratamiento en pacientes sin deseo de embarazo está
basado en los cambios en el estilo de vida,
anticonceptivos orales y agentes antiandrogénicos.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Allahbadia, 2011
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R
E
E
E
E

23
Los aspectos nutricionales en el SOP consisten en:
• Dieta baja en calorías: 1000 a 1200 kcal/día
• Reducción de 500 a 1000 kcal/día / cada
semana, con respecto a la dieta habitual.
• En mujeres obesas dieta baja en carbohidratos
y grasas.
• Adherencia a la dieta
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Pfeifer, 2009
Se recomienda incrementar la actividad física, ejemplo
por 30 minutos diario o tres veces a la semana
III
III
III
III
Long-term consequences of
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
De acuerdo a estudios observacionales y
experimentales se ha observado que los cambios en el
estilo de vida tal como realizar ejercicio aeróbico
durante 16 semanas y una dieta de reducción de 800
kcal/ día mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye
el peso corporal, reduce la intolerancia a la glucosa,
disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
El 25% de pacientes presentan ciclos ovulatorios
espontáneos y se reduce el número de quistes ováricos.
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Leanne, ASRM 2011
Ia
Ia
Ia
Ia
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 2011
4.
4.
4.
4.8
8
8
8 Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
4.
4.
4.
4.8
8
8
8.1
.1
.1
.1 Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
farmacológico
farmacológico
farmacológico (Anexo
(Anexo
(Anexo
(Anexo 5.3 Cuadro I, Algor
5.3 Cuadro I, Algor
5.3 Cuadro I, Algor
5.3 Cuadro I, Algoritmo
itmo
itmo
itmos
s
s
s
2,3,4)
2,3,4)
2,3,4)
2,3,4)
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
El tratamiento farmacológico debe atender los
problemas específicos que afectan a las pacientes con
SOP, siendo los motivos de consulta: hirsutismo, acné,
obesidad, trastorno menstrual y de la fertilidad.
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Moran, 1994
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2004
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Carmina, 2006
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

24
Los anticonceptivos orales combinados son el
tratamiento de primera línea en pacientes con SOP sin
deseo de embarazo y pueden utilizarse por periodos
mayores a 6 meses. Los más recomendados son los de
bajas dosis, que contiene etinilestradiol de 20 mcg.
Se debe de individualizar el tratamiento de acuerdo a
las características de cada paciente.
B
B
B
B
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2004
C
C
C
C
El acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg
durante 7 a 10 días en la segunda fase del ciclo
durante 3 a 6 meses. Esta indicado cuando el objetivo
es regularización los ciclos o por trastornos
menstruales.
B
B
B
B
[
[
[
[E: Shekelle]
E: Shekelle]
E: Shekelle]
E: Shekelle]
Azziz, 2004
C
C
C
C
Dentro del Farmacológico se cuenta con:
Anticonceptivos hormonales.
La ciproterona (2 mg) y la drospirenona (3 mg) se
administran en combinación con etinilestradiol (0.035
ó
0.030 mg, respectivamente), en ciclos de 21 días de
tratamiento por siete de descanso.
La ciproterona también se puede administrar a mayores
dosis (hasta 50 mg) durante 10-14 días, en forma
complementaria a la mezcla mencionada de
antiandrógeno y etinilestradiol; con estos tratamientos
se consigue disminución del hirsutismo en
aproximadamente 60-70% de las pacientes y mejoría
del acné en alrededor del 90% de los casos.
C, B
C, B
C, B
C, B
(Diagnosis and
management of polycystic
ovarian syndrome.
University of Texa)2006)
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán, 1994
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán, 2006
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
La alerta de la FDA sobre el aumento del riesgo de
tromboembolismo venoso (TEV) en mujeres que usan
píldoras anticonceptivas con drospirenona más
etinilestradiol 30 mcg es reportada con fines de
seguridad a las pacientes, siendo la dosis anticonceptiva
mayor a la dosis de ciproterona para tratamiento
hormonal del climaterio (2mg de drospirenona más
estradiol 2 mg) o dosis bajas en terapia hormonal.
El Centro Nacional de Farmacovigilancia ha recibido un
total de 92 eventos relacionados con
tromboembolismo venosos en la presentación
anticonceptiva.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
COFEPRIS, 2011
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
E
E
E
E

25
La COFEPRIS emite una recomendación para el uso de
anticonceptivos orales, en la que refiere el no uso de los
mismos en pacientes fumadoras, mayores de 35 años o
con enfermedades vasculares, historia de trombosis
venosa profunda, hipertensión, embolia pulmonar,
enfermedades cardiacas isquémicas.
Se sugiere reportar las sospechas de reacciones
adversas en pacientes que presenten los siguientes
síntomas:
- Coágulos de sangre (Flebitis), incluyendo dolor
de piernas persistente, dolor de pecho y falta de
aliento repentino.
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
COFEPRIS, 2011
Debido a la alerta de la FDA y la COFEPRIS sobre
tromboembolismo con el uso de drosperinona con fines
anticonceptivos es recomendable apegarse a las
recomendaciones de no uso de estos fármacos en
pacientes con riesgo de tromboembolismo
Punto
Punto
Punto
de Buena Práctica
de Buena Práctica
de Buena Práctica
El tratamiento del hirsutismo se divide en
farmacológico y cosmético:
- Farmacológico (Anticonceptivos hormonales,
y antiandrógenos)
- Cosmético (Remoción de pelo terminal)
Los fármacos antiandrógenos (Espironolactona (100-
200 mg/d), flutamide (250 mg/d) y Finasterida (2.5-
5 mg/d)
- Eflornitina (agente tópico que inhibe la
ornitin descarboxilasa), observando beneficios
notables hasta después de 6 meses de su uso.
C, B
C, B
C, B
C, B
(Diagnosis and
ovarian syndrome.
University of Texa)2006)
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán, 1994
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán, 2006
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
En el Tratamiento Farmacológico del Hirsutismo en el
SOP, son parcialmente efectivos y requiriendo
procedimientos cosméticos como electrolisis y
fotodermolisis con láser; siendo altamente costosos, y
con algunas complicaciones como dolor, cicatrices y
despigmentación. La evidencia de estos
procedimientos es principalmente anecdótica
careciendo aun de estudios controlados que soporten
su eficacia.
C
C
C
C
E
E
E
E
R
R
R
R
R
R
R
R
/R
/R
/R
/R

26
La espironolactona (100-200 mg por día) puede
administrarse para el tratamiento del hirsutismo, ya sea
sola o acompañada por un compuesto hormonal de
estrógeno y progestágeno, logrando una mejoría del
hirsutismo y acné hasta en 80% de las pacientes.
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2004
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Morán, 2006
Los progestágenos están indicados en pacientes de 40
años o más con antecedente de SOP y presencia de
oligo y amenorrea, se recomienda tratamiento con
progestágenos en forma cíclica para inducir un
sangrado menstrual, siendo los más conocidos:
- Clormadinona (2-5 mg/d por 10-14 días).
- Acetato de Medroxiprogesterona (10 mg/d
por 10-14 días).
- Progesterona micronizada (100-200 mg/d por
10-14 días).
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Balen, 2001
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Schindler, 2003
II b
II b
II b
II b
Los progestágenos solos más recomendados en
nuestro medio son:
- Clormadinona
- Acetato de Medroxiprogesterona
La duración del tratamiento con progestágenos es
recomendable entre 10 a 14 días.
D
D
D
D
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
GPC Atención del Climaterio
y Menopausia IMSS, 2008
En pacientes con SOP y resistencia la insulina se ha
recomendado utilizar agentes sensibilizadores de
insulina. Entre los principales tenemos a la metformina
y tiazolinedionas (pioglitazona o rosiglitazona)
durante 6 meses. Ambos favorecen mejoría en la
resistencia a la insulina y una disminución del
hiperandrogenismo.
II
II
II
II
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Katerina K,2011
El tratamiento cosmético del hirsutismo consiste en
remoción mecánica de las partes terminales de pelo con
distribución anormal , lo cual se puede llevar a cabo a
través de:
- Rasurado
- Depilación (Pinzas, cremas)
- Electrolisis o láser.
III
III
III
III
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
E
E
E
E
E
E
E
E

27
4.
4.
4.
4.9
9
9
9 Abordaje de la fertilidad en la mujer con sop
Abordaje de la fertilidad en la mujer con sop
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
El manejo medico inicial en la paciente con infertilidad
asociada a SOP está dirigido a corregir algunas
alteraciones nutricias relacionadas con el estilo de vida
como es el sobrepeso y obesidad, ya que se ha
encontrado que alrededor del 70% de pacientes con
SOP presentan sobrepeso u obesidad y frecuentemente
distribución central de la grasa corporal.
II
II
II
II-
-
-
-3A
3A
3A
3A
(Vause, 2010)
La infertilidad en las mujeres con SOP parece estar
debida a la oligo- o anovulación. Esta condición es
tratable.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Samantha,2009
Se debe de informar a la mujer con SOP y obesidad que
debe ser vigilancia por especialistas por embarazo de
alto riesgo
III
III
III
III-
-
-
-A
A
A
A
Vause, 2010
En estudios observacionales se ha encontrado que
pacientes infértiles con obesidad y SOP, la disminución
de 5% de peso corporal mejora las tasas de ovulación y
embarazo.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Kiddy, 1992
Moran, 2006
La determinación de progesterona sérica
aproximadamente entre el 21 a 28 día del ciclo
menstrual en mujeres regulares, nos orienta a
determinar la presencia de ciclos ovulatorios, Para
mujeres irregulares este estudio será necesario , entre el
28 al 35 día y repetirlo semanalmente hasta el próximo
ciclo menstrual ( Ver Guía Infertilidad)
2b
2b
2b
2b
(Fertility: assessment and
treatment for people with
fertility problems NICE,
2004)
Cuando se documenta anovulación crónica en paciente
con SOP y deseo de embarazo, el citrato de clomifeno
es el agente farmacológico de primera elección, en las
que previamente se han implementado medidas de
corrección del estilo de vida (sobrepeso u obesidad). Y
los principales factores pronóstico en este grupo de
pacientes son la obesidad, hiperandrogenismo y la edad.
Entre el 60% al 85% de las pacientes tratadas con
citrato de clomifeno logran un embarazo.
I
I
I
I-
-
-
-A
A
A
A
(Vause, 2010)
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Kousta, 1997
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R
E
E
E
E
R
R
R
R
R
R
R
R

28
Se recomienda iniciar con 50 mgrs diarios de citrato de
clomifeno a partir del día 3-5, al día noveno de un ciclo
menstrual espontáneo o inducido; e incrementar de
manera escalonada de acuerdo a la respuesta hormonal
ovulatoria (determinación de progesterona sérica en de
un día 21 a 23 del ciclo menstrual), sin rebasar 150
mg/día de citrato de clomifeno, ya que ha sido
demostrado que con dosis más altas de citrato de
clomifeno no existe una mayor eficacia. ( Ver Guía
Infertilidad)
2b
2b
2b
2b
(Fertility: assessment and
treatment for people with
fertility problems NICE,
2004)
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Kousta, 1997
El embarazo gemelares se puede presentar en las
pacientes tratadas con citrato de clomifeno en un 7%
a 9%, con un 0.3% de embarazo de trillizos.
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Vause, 2010
El uso de metformina como adyuvante a otros
tratamientos en subgrupos de mujeres con SOP e
infertilidad aún está por determinarse.
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Pfeiffer ,2009
En pacientes infértiles con SOP y falla terapéutica al
citrato de clomifeno, la siguiente opción de manejo
farmacológico son gonadotropinas hipofisarias
(Menotropinas u Hormona Folículo Estimulante de
origen recombinante).
II
II
II
II-
-
-
-2A
2A
2A
2A
(Vause, 2010)
La Gonadotropinas están consideradas de segunda
línea para inducción de ovulación, teniendo como
inconvenientes: costo elevado, hiperestimulación
ovárica y embarazo múltiple.
II
II
II
II-
-
-
-2A
2A
2A
2A
(Vause, 2010)
La paciente con deseo de embarazo y SOP debes
atendida por Médico Especialista en Ginecología y
Obstetricia
R
R
R
R
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R
E
E
E
E
/R
/R
/R
/R

29
Los efectos secundarios de los medicamentos en el SOP
son:
-Hormonales: Aparición de sangrado uterino, elevación
de triglicéridos sanguíneos, eventos
trombóticos(Drospirenona)
-Citrato de clomifeno: Hiperestimulación ovárica
-Agentes sensibilizantes de insulina
La espironolactona puede causar hipercalemia, por lo
que se debe usar cuidadosamente en pacientes con
insuficiencia renal.
- La efortina: Dermatitis química( quemadura,
irritación, eritema o rash)
- Manejo cosmético de hirsutismo: Foliculitis,
pigmentación y cicatrices)
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
COFEPRIS, 2011
4.
4.
4.
4.10
10
10
10 Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
4.
4.
4.
4.10
10
10
10.1
.1
.1
.1 Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
El tratamiento quirúrgico ovárico es eficaz para inducir
la ovulación, indicado en pacientes resistentes a
clomifeno, o falla de HGC o con efectos secundarios
importantes, sin embargo al comparar el tratamiento
quirúrgico VS uso de HGC (FSH recombinante) no
hubo diferencias en las tasas de ovulación,,de embrazo
o de nacimientos vivos, habiendo un menor de
embarazos múltiples con el tratamiento quirúrgico.
III
III
III
III
B
B
B
B
(Diagnosis and
ovarian syndrome.
University of Texas)
El tratamiento quirúrgico (Ovarian drilling) es efectivo
para inducir la ovulación, siendo la segunda línea en el
Tratamiento del SOP. Siendo la diferencia benéfica en
comparación al uso de HGC la menor incidencia de
embarazos múltiples o de hiperestimulación,
Ia A
Ia A
Ia A
Ia A
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Farquhar , 2005
B
B
B
B
(Diagnosis and
ovarian syndrome.
University of Texas,2006)
C
C
C
C
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006
E
E
E
E
E
E
E
E
R
R
R
R

30
Los riesgos de la cirugía ovárica en el SOP es proceso
adherencial postquirúrgico, el cual puede reducirse con
lavado abdominal y/o liberación de proceso
adherencial si es necesario cuando existen
procedimientos previos.
Otros riesgos son:
Infección, sangrado, incidentes anestésicos, algunos
reportes mencionan falla ovárica temprana(
complicaciones teóricas)
III
III
III
III
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
[E: Shekelle]
Azziz, 2006
III
III
III
III
B
B
B
B
(Diagnosis and management
of polycystic ovarian
syndrome. University of
Texas)
4.1
4.1
4.1
4.11
1
1
1 Criterios de referencia
Criterios de referencia
4.
4.
4.
4.1
1
1
11
1
1
1.1
.1
.1
.1 De primer a segundo nivel de atención
De primer a segundo nivel de atención
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Pacientes con sospecha clínica de SOP con trastornos
menstruales como única alteración, sin deseo de
embarazo sin respuesta a tratamiento.
La sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras
recomienda deben referirse para valoración por médico
subespecialistas aquellas pacientes con:
• Datos de virilismo
• Y niveles séricos elevados de Testosterona o
Dehidrohepiandrosterona ( DHEA-S )
• Signos y síntomas de Enfermedad de Cushing.
(
(
(
(III
III
III
III-
-
-
-B)
B)
B)
B)
(Claman, 2002)
Pacientes con diagnóstico de SOP y deseo de
embarazo, las cuales serán sometidas a estudio de
fertilidad y tratamiento ya sea con clomifeno o
Gonadotropinas (HFS recombinante)
Punto de Bue
Punto de Bue
Punto de Bue
na Práctica
na Práctica
na Práctica
E
E
E
E
/R
/R
/R
/R
R
R
R
R
/R
/R
/R
/R

31
4.
4.
4.
4.1
1
1
12
2
2
2 Criterios de referencia
4.1
4.1
4.1
4.12
2
2
2.1
.1
.1
.1 De
De
De
De segundo a tercer nivel de atención
segundo a tercer nivel de atención
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Nivel / Grado
Pacientes con SOP que lograron embarazo por la
comorbilidad obstétrica asociada.
Pacientes con deseo de embarazo y falta de respuesta a
clomifeno o Gonadotropinas. Punto de Buena Práctica
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R

32
5
5
5
5. A
. A
. A
. Anexos
nexos
nexos
nexos
5
5
5
5.1. Protocolo de búsqueda
.1. Protocolo de búsqueda
Ejemplo de un protocolo de Búsqueda
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.
Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera etapa
Primera etapa
Primera etapa
Primera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés
o español, del tipo de documento de realizaron términos validados de La búsqueda fue: polycystic ovary
syndrome. En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy, epidemiology, y se limitó a la población de
adolescentes y adultos mayores de 19 años de edad. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 1095
resultados, de los cuales se utilizaron 4 guías por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboración de
la guía.
Protocolo de búsqueda de GPC.
Resultado Ob
Resultado Ob
Resultado Ob
Resultado Obtenido
tenido
tenido
tenido
("polycystic ovary syndrome /classification"[Mesh] OR " polycystic ovary syndrome /diagnosis"[Mesh]
OR " polycystic ovary syndrome /drug effects"[Mesh] OR " polycystic ovary syndrome /drug
therapy"[Mesh] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp])
AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 0-13 y mayor de 19 años
and over"[MeSH Terms]) AND ("2000/01/01"[PDAT] : "2011/02/20"[PDAT]))

33
Algoritmo de búsqueda
1. Polycystic Ovary Syndrome [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5.#2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged de 0-13 y mayor 19 años and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Segunda etapa
Segunda etapa
Segunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 5 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica clínica,
en 5 de estos sitios se obtuvieron 2107 documentos, de los cuales se utilizaron 22 documentos para la
elaboración de la guía.
No.
No.
No.
No. Sitio
Sitio
Sitio
Sitio Obtenidos
Obtenidos
Obtenidos
Obtenidos Utilizados
Utilizados
Utilizados
Utilizados
1
1
1
1 NGC 4 5
2
2
2
2 TripDatabase 2107 13
3
3
3
3 NICE 1 1
4
4
4
4 Singapure Moh
Guidelines
0 0
6
6
6
6 IMSS 1 1
Totales
Totales
Totales
Totales 1017
1017
1017
1017 20
20
20
20

34
Tercera etapa
Tercera etapa
Tercera etapa
Tercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 2 de los cuales tuvieron información relevante para la
elaboración de la guía
5
5
5
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la
.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la
recomendación
recomendación
recomendación
recomendación
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Fuerza de la recomendación
Ia.
Ia.
Ia.
Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos
aleatorios
A.
A.
A.
A. Directamente basada en evidencia categoría I
Ib.
Ib.
Ib.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa
IIa
IIa
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
B.
B.
B.
B. Directamente basada en evidencia categoría II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb
IIb
IIb
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III.
III.
III.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlación, casos y controles y revisiones
clínicas
C.
C.
C.
C. Directamente basada en evidencia categoría
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías I o II
IV.
IV.
IV.
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la
materia o ambas
D.
D.
D.
D. Directamente basadas en evidencia categoría
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

35
Escalas de evidencias y recomendaciones del Obstetrics and Gynaecology Canada” (JOGC)
Calidad de la Evidencia* Clasificación de las Recomendaciones**
Nivel Significado Grado Significado
I Evidencia procedente de Meta análisis de
Ensayos Clínicos Aleatorizados
A Existe adecuada evidencia para recomendar
acciones preventivas
II-1 Evidencia procedente de al menos un
Ensayo Clínico Controlado no
Aleatorizado bien diseñado
B Existe evidencia aceptable para recomendar
acciones preventivas
II-2 Evidencia de Estudios de Cohorte bien
diseñados (prospectivos o retrospectivos)
o Estudios de Caso Control,
preferentemente por más de un centro o
grupo de investigación
C La evidencia existente es conflictiva y no
permite hacer una recomendación para una
acción preventiva, sin embargo hay otros
factores que pueden influir en la toma de
decisión.
II-3 Evidencia obtenida de comparación entre
tiempos o lugares con o sin intervención.
Resultados dramáticos en experimentos
no controlados.
D Hay evidencia aceptable para no recomendar
la acción preventiva
III Opiniones de autoridades respetadas,
basadas en experiencia clínica, Estudios
Descriptivos o reportes de comités
experimentados
E Existe evidencia adecuada para no
recomendar la acción preventiva.
I La evidencia es insuficiente (en calidad o
cantidad) para hacer recomendaciones; sin
embrago otros factores pueden influenciar la
toma de decisión.
*La calidad de la evidencia reportada en esta guía ha sido adaptada de la Evaluación de los Criterios de la Evidencia descritos en
“Canadian Task Force on Preventive Care”
**Las recomendaciones incluidas en esta guía han sido adaptadas de la clasificación de las recomendaciones de los criterios
descritos en la “Canadian Task Force on Preventive Care”

36
Escalas De Evidencias De Nice Fertility 2004
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel Fuente de la evidencia
Fuente de la evidencia
1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con un alto riesgo
de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación
causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con
bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Clasificación de las recomendaciones
Clase
Clase
Clase
Clase Grados de recomendación
Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

37
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I
Cuadro I
Cuadro I
Cuadro I.
..
. Clasificació
Clasificació
Clasificació
Clasificación del Hirsutismo
n del Hirsutismo
n del Hirsutismo
n del Hirsutismo
Clasificación del hirsutismo mostrando los grados desde hirsutismo mínimo (grado 1) a franca virilización (grado 4). Los índices
en cada una de estas áreas se suman: un índice de 8 o más indica hirsutismo.
Fuente: Hatch R et al. Am J Obstet Gynecol 1981;140(7):815-827. Adaptado de Ferriman D and Gallwey JD y Moncada-
Lorenzo E.
Cuadro II
Cuadro II
Cuadro II
Cuadro II. C
. C
. C
. Criterios diagnósticos para el síndrome de Poliquistosis ovárica en la
riterios diagnósticos para el síndrome de Poliquistosis ovárica en la
adolescencia
adolescencia
adolescencia
adolescencia
Criterios Hiperandrogenismoa
Anovulación
Crónicab
Poliquistosis
ultrasonográficac
Diagnóstico de SPO + + +
+
+
+
Diagnóstico de SPO no confirmado + + -
-
-
-
Diagnóstico de SPO no posible durante la
adolescencia
+ - +
+
+
+
Diagnóstico de SPO no posible durante la
adolescencia
- + +
+
+
+
No SOP + - -
-
-
-
No SOP - + -
-
-
-
No SOP - - +
+
+
+
SPO Sindrome de Poliquistosis ovárica
a Hiperandrogenemia es primer criterio– el acne y alopecia no son considerados como evidencia para hiperandrogenismo– el hirsutismo
puede ser considerado signo de hiperandrogenismo sólo cuando ha sido observado en forma progresiva
b Oligoamenorrea ( anovulación ) los cuales han sido presentados los dos últimos años.
c Diagnostico de ovarios poliquísticos por ultrasonido abdominal reportando un aumento del tamaño ovárico(10 (_10 cm3).
Fuente: Carmina. The Diagnosis of PCOS in adolescents. Am J obstet Gynecol 2010.

38
5.4 Medicamentos
5.4 Medicamentos
5.4 Medicamentos
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO D
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
EL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Clave
Clave
Clave
Clave
Principio
Principio
Principio
Principio
Activo
Activo
Activo
Activo
Dosis recomendada
Dosis recomendada
Dosis recomendada
Dosis recomendada Presentación
Presentación
Presentación
Presentación
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Tiempo
(período de
(período de
(período de
(período de
uso)
uso)
uso)
uso)
Efec
Efec
Efec
Efectos
tos
tos
tos
adversos
adversos
adversos
adversos
Interacciones
Interacciones
Interacciones
Interacciones Contraindicaciones
Contraindicaciones
Contraindicaciones
Contraindicaciones
1511 Ciproterona -
etinilestradiol
Acetato de ciproterona
2.0 mg.
Etinilestradiol
0.035 mg
Envase con 21 tabletas de que
contiene cada una Acetato de
ciproterona 2.0 mg.
y Etinilestradiol
0.035 mg
Durante 3 a 6
meses
Ginecomastia, reducción de la
capacidad de fecundación,
adinamia, depresión.
Pueden modificarse los
requerimientos de
insulina o de
hipoglucemiantes en
diabéticos.
Hipersensibilidad al fármaco, embarazo,
lactancia, hepatopatías, tumores
hepáticos, tromboembolia, anemia de
células falciformes.
Precauciones: Hipercoagulabilidad y
riesgo de padecimientos
tromboembólicos.
4302 Finasterida 2.5 a 5 mg al día Envase con 30 tabletas de 5 mg
Durante 3 a 6
meses
Disminuye la libido y el
volumen eyaculatorio,
impotencia, ginecomastia,
reacciones de hipersensibilidad
inmediata..
Ninguna de
importancia clínica.
Hipersensibilidad a la finasterida.
2304 Espironolactona Oral. Adultos: 25 a 200
mg cada 8 horas.
Envase con 30 tabletas de 25 mg
Cada tableta contiene:
Durante 6 a 9
meses
Hiperpotasemia, mareo,
confusión mental, eritema
máculo papular, ginecomastia,
impotencia, efectos
androgénicos.
Potencia la acción de
otros diuréticos y
anthipertensores. El
ácido acetilsalicílico
disminuye el efecto de
la espironolactona. La
asociación
de espironolactona con
los inhibidores de la
ECA y los suplementos
de potasio producen
hiperkalemia.
Hipersensibilidad a espironolactona.
Hiperpotasemia. Hipoaldosteronismo.
1521 Clormadinona Una a dos tabletas cada
24 hrs por 10 a 12 días
Cada tableta contiene: Acetato de
clormadinona 2 mg.
Envase con 10 tabletas.
Durante tres
meses
Vómito, náusea, acné,
pigmentación de la piel,
colestasis intrahepática,
eritema, eritema nodoso,
urticaria, migraña, hipertensión
arterial, trombosis y hemorragia
cerebral, depresión.
Ampicilina,
barbitúricos, fenitoina y
tetraciclinas. Por su
actividad
glucocorticoide
disminuye la tolerancia
a la glucosa.
Carcinoma genital o mamario.
Enfermedad trombótica. Tromboflebitis.
Quistes ováricos. Enfermedad cerebro
vascular. Ictericia colestática.

39
3044
Acetato de
Medroxiprogesteron
a
Una tab.- cada 234 hrs
de 10 a 12 días durante
3 meses
Cada tableta contiene: Acetato de
medroxiprogesterona 10 mg. Envase
con 10 tabletas.
Una tab.- cada
234 hrs de 10
a 12 días
durante 3
meses
Eritema, eritema nodoso,
urticaria, migraña, hipertensión
arterial, enfermedad cerebro
vascular, depresión,
alteraciones en el patrón de
sangrado menstrual,
amenorrea, sangrado
intermenstrual.
La Aminoglutetimida
disminuye su biodispo
Embarazo. Lactancia. Cánceres genitales
o de mama. Antecedente de trastorno
vascular trombo-embólico o
hemorrágico. Disfunción hepática.
Hipersensibilidad al fármaco.
4217
Progesterona
Perlas para VO de 200
mg cada 24 hrs durante
10 a 14 días
Cada perla contiene:
Progesterona 200 mg
Envase con 14 perlas.
Durante 3
ciclos
Rash en aplicación local, cefalea
cloasmo facial y tromboflebitis
en uso sistémico.
Ninguna de
Hipersensibilidad al fármaco, procesos
malignos y mujeres menores de 12 años.
5426 Flutamida 250 mg.
Envase con 90
tabletas.
Oral. Adultos: 250 mg
por vía oral cada 8 horas.
La dosis y vía de
administración debe
ajustarse a juicio del
médico especialista.
Envase con 90 tabletas de 250 mg Oral. Adultos:
250 mg por vía
oral cada 8
horas. La dosis
y vía de
administración
debe ajustarse
a juicio del
médico
especialista.
Diarrea, náusea, vómito,
impotencia, pérdida de la libido,
edema, hipertensión arterial,
ginecomastia, bochornos,
somnolencia, confusión,
elevación de enzimas hepáticas,
hepatitis, eritema.
Con warfarina aumenta
el efecto
anticoagulante.
Hipersensibilidad al fármaco.
1531 Citrato de
clomifeno 25 a 50 mg / día,
durante 5 días; iniciar al
5° día del ciclo
menstrual. Si no se
observa la ovulación se
puede aumentar 100 mg
día.
Cada tableta contiene: Citrato de
clomifeno 50 mg. Envase con 10
tabletas.
Durante 6
ciclos
Náusea, vómito, meteorismo,
poliuria, poliaquiura,
hipertensión arterial,
hiperglucemia, cefalea, mareos,
visión borrosa y escotomas,
depresión, fatiga, inquietud,
hipersensibilidad inmediata,
bochornos, mastalgia.
Ninguna de
Embarazo. Enfermedad hepática.
Hemorragia uterina anormal. Quistes
ováricos. Carcinoma endometrial.
Insuficiencia hepática. Tumores
fibroides del útero. Depresión mental.
Tromboflebitis.
4155 Gonadotrofinas
postmenopáusicas
Humanas
Una ampolleta cada 24
horas, por 10 días, a
partir del primer día del
ciclo.
Envase con 3 ó 5 frascos ámpula y 3
ó 5
ampolletas con 1 ml de diluyente.
Cada ampolleta con
liofilizado contiene: Hormona
estimulante del folículo (FSH) 75
UI.
Durante 3 a 6
ciclos
Hipersensibilidad a
componentes de la fórmula,
hiperestimulación ovárica con
aumento de los ovarios y
quistes ováricos, embarazo
múltiple y reacciones en el sitio
de aplicación.
Ninguna de
Hipersensibilidad. Pubertad precoz.
Carcinoma prostático. Tumores
ováricos. Disfunción tiroidea. Lesión
orgánica intracraneal. Esterilidad
orgánica. Hemorragias uterinas de
origen no determinado
Efortine FUERA DE CUADRO
BASICO IMSS Y
SECRETARIA DE SALUD

40
5.5
5.5
5.5
5.5 Diagramas de Flujo
Diagramas de Flujo
Diagramas de Flujo
Diagramas de Flujo
Flujograma 1 Diagnóstico del Síndrome de Ovarios Poliquí
Flujograma 1 Diagnóstico del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)
sticos (SOP)
sticos (SOP)
sticos (SOP)

41
Flujograma 2 Tratamiento del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)
Paciente con SOP oligo-
ovulación crónica e
hiperandrogenismo
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
( DIETA, EJERCICIO,EVITAR ALCOHOLISMO , TABAQUISMO Y PSICOTERAPIA)
TRASTORNOS
MENSTRUALES
HIRSUTISMO
INFERTILIDAD
Y
DESEO DE
EMBARAZO
RIESGOS
GENERALES DE
SALUD
Anticonceptivos
Hormonales
Progestágenos ciclícos
Anticonceptivos Hormonales
Antiandrógenos(Anticonceptiv
os hormonales con
antiandrógenos)
Tratamiento Cosmético(
Depilación, electrolisis)
Inducción
Farmacológica de la
Ovulación
(Flujograma 3)
Manejo Multidiciplinario para
manejo con
Metformina, o
Antihipertensivoso estatinas
Tratamiento con Nutrición

42
Flujograma 3 Opciones Terapéuticas del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) con
o s
o s
o s
o sin anovulación
in anovulación
in anovulación
in anovulación

43
Flujograma 4 Tratamiento y Referencia del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)
y trastornos menstruales con o sin deseo de embarazo

44
6
6
6
6.
.
.
. Glosario
Glosario
Glosario
Glosario.
.
.
.
ACO
ACO
ACO
ACO: Anticonceptivos hormonales orales, contienen estrógenos y progesterona en combinación, la
mayoría son monofásicos, correspondiendo a la misma dosis a lo largo de 21 días de tratamiento,
actúan sobre el eje hipotálamo hipófisis suprimiendo la ovulación y la fertilidad. Posterior a los 21
días de tratamiento siguen 7 días de descanso, durante los cuales existe el desprendimiento
endometrial.
Amenorrea
Amenorrea
Amenorrea
Amenorrea: Ausencia de la menstruación por 90 días o más.
Andrógenos:
Andrógenos:
Andrógenos:
Andrógenos: Hormonas esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza
suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se
biotransforman en estrógenos.
Ciclo Anovulatorio
Ciclo Anovulatorio
Ciclo Anovulatorio
Ciclo Anovulatorio: Ciclo menstrual en el cual no ocurre ovulación, por alteraciones en la función
ovárica puede ser primaria o secundaria a otra alteración.
Dislipidemias
Dislipidemias
Dislipidemias
Dislipidemias: Condiciones patológicas que presentan alteración del metabolismo de los lípidos y
las lipoproteínas en sangre.
DHEA
DHEA
DHEA
DHEA: Dehidroepiandrosterona.
DHEAS
DHEAS
DHEAS
DHEAS: Sulfato de Dehidroepiandrosterona.
FSH:
FSH:
FSH:
FSH: Hormona folículo estimulante.
GPC
GPC
GPC
GPC: Guía de Práctica Clínica.
GnRH
GnRH
GnRH
GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina.
Estrógeno
Estrógeno
Estrógeno
Estrógeno: Hormona femenina o esteroides de 18 átomos de carbono que se produce
principalmente en los ovarios y en menor proporción en otros tejidos. Los principales son estrona y
estriol.
H
H
H
Hiperandrogenemia
iperandrogenemia
iperandrogenemia
iperandrogenemia: Aumento anormal de uno o varios andrógenos circulantes en sangre, como la
testosterona,(T), total o libre, androstenodiona (A), Dehidroepiandrosterona(DHEA) o sulfato de
Dehidroepiandrosterona(DHEAS)
Hiperinsulin
Hiperinsulin
Hiperinsulin
Hiperinsulinemia
emia
emia
emia:
::
: Elevación del nivel circulante en sangre de la insulina.
HL
HL
HL
HL: Hormona Luteinizante.
Hirsutismo:
Hirsutismo:
Hirsutismo:
Hirsutismo: Crecimiento excesivo de pelo (folículos pilosos) en áreas generalmente asociadas con
maduración sexual masculinizante localizado en cara, tórax, línea alba, abdomen bajo, glúteos y
muslos
Hormona
Hormona
Hormona
Hormona: sustancias que produce el organismo en las glándulas para regular las funciones de varios
órganos.
IMSS:
IMSS:
IMSS:
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mg
Mg
Mg
Mg: Miligramos.
Mm
Mm
Mm
Mm: Milímetros.
Obesidad
Obesidad
Obesidad
Obesidad: Enfermedad crónica originada por varias causas con un exceso de grasa en el organismo
caracterizándose por un índice de masa corporal en el adulto mayor de 30 según la OMS
Oligomenorrea
Oligomenorrea
Oligomenorrea
Oligomenorrea: Disminución del sangrado menstrual.

45
Progesterona:
Progesterona:
Progesterona:
Progesterona: Hormona natural producida durante la fase lútea del ciclo menstrual, responsable de
la transformación secretora del endometrio
SOP:
SOP:
SOP:
SOP: Síndrome de ovarios poliquísticos
US
US
US
US: Ultrasonido
Virilización
Virilización
Virilización
Virilización:
::
: Es un hirsutismo extremo asociado a calvicie, voz masculina, hipertrofia muscular, y
aumento en el tamaño del clítoris.

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