neumonia grave o neumonía complicada

1. Neumonía Grave
Dr. Jorge Alemán Zapata
Pediatra – Neumólogo

2. Lactante de 2 meses – historia de fiebre 2
semanas atrás
Manejo con antibiotico amoxicilina
+ acido clavulanico
Tos húmeda.
Gasometría – hipoxemia moderada
Insuficiencia respiratoria tipo 1

3. Mecanismo de defensa Pulmonar. Medicina Respiratoria 2013; 6 (2) 15- 24
- Filtrado nasofaríngeo.
- Adherencia de mucosa.
- Tos y cierre glótico.
- Estornudo.
- Saliva.
- Aclaramiento
mucociliar.
- Aclaramiento
mucociliar.
- Surfactante.
- Factores humorales y
celulares
Patología
Neumonía

4. Neumonía Adquirida en la comunidad
Se estima cerca de 150
millones de episodios nuevos
de neumonías en menores de
5 años
Incidencia:
0.29 episodios por niño por
año Mortalidad entre 1.3 y
2.6% .
En países
desarrollados,
incidencia de 0.05
episodios y una
baja mortalidad
Michael Harris at all. British Thoracic Society guidelines for de management of community adquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: ii1 – ii23.

5. Etiología por grupo etáreo
Adaptado de: Navarro Merino M. Gómez Pastrana Durán D. Neumonías bacterianas e infección respiratoria por Mycoplasma.
Cap. 23. Tratado de Neumología Infantil. Editorial Ergon, 2003
Neonato 1-3 meses 3 meses a 1
año
1 a 3 años 3 a 6 años > de 6 años
S. agalactiae
Gram negativos
Listeria
Monocitogenes
Herpes virus
Virus
respiratorios
S. agalactiae
C. trachomatis
Enterobacterias
S. aureus
Listeria
Monocitogenes
Virus
respiratorios
S. neumoniae
H. influenza
Mycoplasma
B. pertussis
Virus
respiratorios
S. neumoniae
H. influenza
Mycoplasma
M. catharralis
S. neumoniae
Virus
respiratorios
Mycoplasma
C. trachomatis
Coxiella
burnetti
Mycoplasma
S. neumoniae
C. trachomatis
Coxiella
burnetti

6. Bacteriana
• S. pneumoniae es el patógeno bacteriano más común
• H. influenzae tipo b es una causa rara de neumonía en países con inmunización infantil
universal.
• S. aureus (particularmente MRSA asociado a la comunidad, CA-MRSA) y S. pyogenes
se están convirtiendo en causas cada vez más frecuentes , complicadas por necrosis
• La prevalencia de M. pneumoniae y C. pneumoniae se ha incrementado.
Menores de 5 años
• S. pneumoniae es la causa bacteriana típica más común de neumonía en niños mayores
de cinco años
• M. pneumoniae es más común entre los niños ≥ 5 años que entre los niños más pequeños
• C. pneumoniae también está emergiendo como una causa frecuente de neumonía en
niños mayores y adultos jóvenes
Mayores de 5 años
2023

10. John S. Bradley. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases
Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines 2011
NEUMONIA
Es un proceso
inflamatorio
agudo del
parénquima
pulmonar
secundario a un
agente infeccioso
que estimula la
respuesta
inflamatoria
Migración de
neutrófilos
Liberación de
mediadores
inflamatorios y
enzimas
oxidativas
Extravasación de
plasma y pérdida
de surfactante
Ocupación del
espacio aéreo y/o
participación
intersticial

11. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
PRUEBAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO
TAQUIPNEA: sensibilidad (oms)
• Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto.
• De dos meses a un año > 50 respiraciones por minuto.
• De un año hasta cinco años > 40 respiraciones por minuto.
• La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo de 80%.
TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumonía Grave)
FIEBRE: Su ausencia: valor predictivo negativo de 97%.
CLÍNICA Y ETIOLOGÍA:
• Viral Bacteriana
• Conjuntivitis: 8% 27%
• Otitis media: 22% 42%
• Sibilancias: 43% 16%
Macintosh K: NEJM: 2002: 346

12. Manifestaciones clínicas
TAQUIPNEA
• S(74%)
• E(67%)
FIEBRE
TOS

13. Clasificación Gravedad
Neumonía Muy grave
• Tos o dificultad para respirar
• Mas cualquiera
• Cianosis
• Incapacidad para amamantarse
• Vomita todo
• Convulsión
• Letargo o inconsciencia
Neumonía Severa
• tos o dificultad para respirar
• Y uno de los siguientes:
• bajada de la pared torácica; aleteo nasal; gruñidos (en
bebés pequeños).
Neumonía No Grave
• Tos o dificultad Respirar
• Taquipnea.

14.  HIV
 Pobre educación materna
 Exposición humo de leña
 Fumador Pasivo
 Contacto con alguien con Tos

15. John S. Bradley. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical
Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
2011

16. Complicaciones de la Neumonía
Derrame
Pleural o
Empiema
Absceso
Pulmonar
Fistulas
Bronco
pleural
Neumonía
Necrotizante
Falla
Respiratoria
Aguda
John S. Bradley. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical
Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
2011
Insuficiencia respiratoria,
Derrame pleural, empiema, fístula
broncopleural (FBP), pioneumatoceles,
neumotorax
Complicaciones
extrapulmonares:
Shock
Sepsis
Anemia
Hipoalbuminemia

17. Lesión pulmonar.
 Infiltrado pulmonar Bilateral.
 Presión de enclavamiento pulmonar < 18 mmhg.
 paO2/FIO2 < 200 o < 300
Radiografía de tórax de una
niña de 5 años con SDRA
inducido por sepsis.
Paediatric Respiratory Medicine 1st Edition. Cap 16 / Lung injury.

18. Oxigenoterapia
y ventilación mecanica – tardia!
Objetivos Mejorar la oxigenación tisular.
Reducir la carga de trabajo cardíaco
Prevenir la hipoxemia grave.
Indicaciones Saturación de oxígeno < 92%, en aire ambiente
Signos clínicos de dificultad respiratoria.
Alteraciones del estado de conciencia.

19. Modalidades.
Canula nasal de
bajo flujo:
• Flujo inicial
0.25 – 0.5
L/min.
• Aumentar
según
necesidad
hasta 2 L/min.
Mascarilla de
oxígeno:
• Flujo inicial 5 –
6 L/ min
• Tener en
cuenta la
tolerancia del
niño.
Ventilación no
invasiva ( VNI)
• CPAP
• BiPAP

20. NEUMONIA COMPLICADA
Pediatric Community Pneumonia Guidelines. IDSA GUIDELINES, 2011
 Infección del parénquima pulmonar complicada
por derrames paraneumónicos, enfermedad
multilobar, abscesos o cavidades, neumonía
necrotizante, empiema, neumotórax o fístula
broncopleural; o enfermedad bacteriemica que
incluye otros sitios de infección (SEPSIS).

21. Desafio con Neumonia complicada
Diagnóstico
preciso
Gravedad
variable.
Resistencia a
los
antibióticos.
Complicaciones
potenciales.
Impacto en
grupos
vulnerables.
Acceso a la
atención
médica.

22. Tazas de hospitalizaciones de neumonia
complicada
Complicated pneumonia: current concepts and state of the art . 2018
Aumento de la produción de
Interleu 8 - en
sertopito 19 a y 3
Complicaciones de la neumonía adquirida en
la comunidad. 2017. AEP

23. Neumatocele con más del 70%, desplazamiento
de mediastino.
Francina Bolaños at all. Lung necrosectomy in Pediatric Patients With Necrotizing pneumonia. Chest 2014;145(3):612-617.

24. Caso cortesía Dra. Alejandra Espinoza. Imágenes archivo radiológico INER

25. Caso cortesía Dra. Alejandra Espinoza. Imágenes archivo radiológico INER

26. Caso cortesía Dra. Alejandra Espinoza. Imágenes archivo radiológico INER

27. Caso cortesía Dra. Alejandra Espinoza. Imágenes archivo radiológico INER

28. Caso cortesía Dra. Alejandra Espinoza. Imágenes archivo radiológico INER

29. Absceso lóbulo Inferior segmentos anteromedial basal.
Corresponde a un área de supuración en la cual se desarrolla
necrosis central y cavitación del parénquima pulmonar, rodeado por
una pared gruesa de tejido inflamatorio, que puede o no establecer
comunicación con la vía aérea
La etiología incluye bacterias, virus, hongos y parásitos, siendo 30%
de ellos de origen mixto

30. Etiología
Lactantes y niños pequeños
estafilococos aureus,
Streptococcus grupo B,
Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae son más comunes
En los niños mayores aumenta
probabilidad de aspiración de las
bacterias anaeróbicas orales.
Peptostreptococcus, nucleatum
Fusobacterium y Prevotella
melaninogenica.
D. Fitzgerald. Sydney, AustraliaLung abscess in children: management and outcomeOral Presentations / Paediatric Respiratory Reviews 13S1 (2012) S1–
S50

31. Tratamiento
Antibióticos son el
tratamiento principal
hasta por 3 semanas por
vía parenteral
Seguido de tratamiento
oral ambulatorio hasta
completar 4 a 6 semanas.
Cubrir aerobios y
anaerobios como
piperacilina tazobactam,
agentes activos contra S.
aureus vancomicina o
clindamicina.
Michael Harris at all. British Thoracic Society guidelines for de management of community adquired pneumonia in children: update 2011.
Thorax 2011; 66: ii1 – ii23.

32. Indicaciones de Tratamiento quirúrgico
Signos
persistentes de
sepsis después
de 7 a 10 días de
tratamiento
antibiótico
adecuado y
drenaje
percutáneo
No hay mejoría
clínico
significativa o
un aumento del
tamaño del
absceso a pesar
de la terapia y
drenaje
percutánea
apropiado.
Abceso
complicado con
compromiso del
espacio pleural,
por ejemplo,
empiema y fístula
broncopleural.
Tamaño del
absceso mayor
de 4 cm con
compromiso del
mediastino
Dakshesh H. Parikh y colbs . Pediatric Thoracic Surgery 2009

33. Indicación Quirúrgica en Neumonía
Necrotizante
Sepsis no controlada a pesar del tratamiento óptimo
El neumatocele y el compromiso del espacio pleural definen la necesidad
de cirugía.
Una alternativa viable para preservar parénquima pulmonar es la
necrosectomía.
Una vez indicada la cirugía promueve el destete temprano del ventilador
y en promedio el paciente se da alta 6 a 7 días después de operado .
Imamoglu M, Cay A, Kosucu P, et al: Pneumatoceles in postpneumonic empyema: an algorithmic approach. J Pediatr Surg 2005; 40: 1111-7

34. Derrame Pleural

35. Derrame pleural paraneumónico
Estados Unidos y
Europa alcanzando
hasta 40% de todos los
pacientes con
neumonía bacteriana.
se presenta en un 20 –
40% de los pacientes
que se ingresan
tienen derrame.
El 0.6% - 2% tienen
empiema
S. pneumoniae como
causa de derrames
pleurales
complicados.
S. aureus hasta el
63% de los casos,
principalmente en
menores de 6 meses .
En países en vías de
desarrollo, la
principal causa es S.
aureus.
Michael Harris at all. British Thoracic Society guidelines for de management of community adquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: ii1 – ii23.

36. ETAPAS DE EVOLUCIÓN DELEMPIEMA
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249

37. CAUSAS DEEMPIEMA
NAC S. pneumoniae
• Serotipo 1 >2 años
• Serotipo 19 A < 1 año
NAC S. aureus
• Derrame pleural < 1año
Bradley et al; The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infectious DiseasesSociety and the Infectious Diseases Society of America, IDSAGuidelines, 2011;53(7).

38. Se pueden evidenciar al menos dos
escenarios clínicos
El primero un paciente con
neumonía y derrame pleural
adquiridos en la comunidad
El segundo un paciente con
neumonía grave o muy grave que
no mejora en las siguientes 48 a 72
horas con tratamiento óptimo
intrahospitalario y en quien se
debe sospechar una complicación
con derrame paraneumónico.
I M Balfour-Lynn, BTS guidelines for the management of pleural infection inchildren

39. Neumonía asociada a Derrame Pleural
Este es un exudado caracterizado por:
• Relación de proteína en fluido pleural proteína
sérica >0.5
• Relación de lactato deshidrogenasa (LDH) de
fluido pleural LDH sérica >0.6
• Más de 2/3 del límite superior de LDH sérica
Michael Harris at all. British Thoracic Society guidelines for de management of community adquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: ii1 – ii23.

40. Indicación de sonda pleural:
pH de
líquido
pleural
< 7.2,
LDH >
1000
Material
purulento
Tinción
Gram que
evidencia
bacterias.
Michael Harris at all. British Thoracic Society guidelines for de management of community adquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: ii1 – ii23.

41. O que se acompaña de
deterioro del paciente, debe ser
consultado con cirugía para
definir drenaje del espacio
pleural.
El derrame paraneumónico que
no resuelve o mejora en las
siguientes 72 horas de
tratamiento óptimo
Michael Harris at all. British Thoracic Society guidelines for de management of community adquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: ii1 – ii23.

42. Derrame Pleural Multiloculado Derecho.

43. Derrame pleural hemitórax izquierdo

44. Tratamiento
S. aureus,
Meticilinosensible:
dicloxacilina a 50 –
100mg/kg/día cada
6 horas más
amikacina de 15 a
25 mg/kg/día.
S. aureus meticilino
resistente:
vancomicina 40 a
60mg/kg/día cada 8
horas más
ceftriaxona
100mg/kg/día cada
12 horas 15.

45. TRATAMIENTO SEGÚN RESULTADOS DE
LABORATORIO
S.Pneumoniae R alta
penicilina
Cefotaxima 200 mg/Kg/ día 3
dosis
Vancomicina o clindamicina,
teicoplanina
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped;
2010
Sensible a
Cefalosporinas de 3ª
Generación
Ceftriaxona 100 mg/Kg/ día
2 dosis
Resistente a
Cefalosporinas de 3ª
Generación

46. TRATAMIENTO SEGÚN RESULTADOS DE
LABORATORIO
S.aureus
Susceptible a meticilina
Meticilina, oxacilina o
cloxacilina 200 mg/Kg/ día 6
h
Cefalotina 150 mg/Kg/ día
6h
Resistente a meticilina
Clindamicina 40 mg/kg/día
4 dosis
Linezolid 30 mg/kg/dosis c
12 h
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped;
2010

47. Radiografía de tórax con neumotórax por FBP en paciente con
pleuroneumonía complicada en ventilación mecánica; flechas
indican el tubo de drenaje pleural y el tubo endotraqueal.

48. El desarrollo de una FBP determina la aparición de:
Neumotórax
Alteración de la
relación
ventilación/perfusión
Hipoventilación
alveolar
Y desarrollo o
agravación de una
insuficiencia
respiratoria
Héctor Navarro M. Presencia de fístula broncopleural en niños con patología pulmonar. Descripción de nueve casos clínicos. Rev Chil Pediatr 73 (6); 595-601, 2012

49. Patógeno Terapia parenteral
La terapia oral
(terapia reductora o
infección leve)
Streptococcus
pneumoniae sensibl
e a Penicilina
Preferido: ampicilina (150-200 mg / kg
/ día cada 6 horas) o penicilina
(200.000-250.000 unidades / kg / día
cada 4-6 horas)
Alternativas:
Ceftriaxona o cefotaxima
También pueden ser eficaces:
clindamicina o vancomicina
Preferido: amoxicilina (90 mg
/ kg / día en 2 dosis)
Alternativas: cefalosporina de
segunda o tercera generación
(cefpodoxima, cefuroxima,
cefprozil)
Levofloxacino (16-20 mg / kg
/ día
<6 meses-5 años y 8-10 mg /
kg / día 5 a 16 años, Dmax
750 mg) O
Linezolid (30 mg / kg / día en
< 12 años y 20 mg / kg / día >
12 años)

50. S.
pneumoniae resistente a
penicilina
Preferido: ceftriaxona (100 mg / kg /
día cada 12-24 horas)
Alternativas: ampicilina (300-400 mg /
kg / día cada 6 horas)
Levofloxacino
Linezolid
También pueden ser eficaces:
clindamicina * (40 mg / kg / día cada 6-
8 horas) o vancomicina (40-60 mg / kg /
día cada 6-8 horas)
Preferido: levofloxacino
Linezolid
Alternativa: clindamicina
Patógeno Terapia parenteral La terapia oral

51. Patógeno Terapia parenteral La terapia oral
Staphylococcus aureus ,
susceptible a la
meticilina (terapia de
combinación no bien
estudiada)
Preferido: cefazolina (150 mg / kg / día cada 8
horas)
O
Penicilina semisintética (por ejemplo,
oxacilina o nafcilina 150-200 mg / kg / día
cada 6-8 horas)
Alternativas: clindamicina o vancomicina
Preferido: cefalexina (75-
100 mg / kg / día en 3 ó
4 dosis)
Alternativa: clindamicina
* (30-40 mg / kg / día en
3 o 4 dosis)

52. Patógeno Terapia parenteral La terapia oral
S. aureus , resistente a
meticilina, susceptible a
clindamicina
Preferido: vancomicina o
clindamicina
Alternativas: linezolid
Preferido: clindamicina
Alternativas: linezolid
S. aureus , resistente a la
meticilina, resistente a la
clindamicina
Preferido: vancomicina (40-60 mg
/ kg / día cada 6-8 horas )
Alternativas: linezolid
Preferido: linezolid (30 mg / kg /
día en 3)
Alternativas: ninguno; Tratamient
o completo con terapia
parenteral puede ser necesario

53. Patógeno Terapia parenteral La terapia oral
Haemophilus influenzae ,
tipable (AF) o no tipable
Preferido: ampicilina (150-200 mg /
kg / día c/6 horas) si la β-lactamasa
es negativa
Ceftriaxona o cefotaxima si la β-
lactamasa positiva
Alternativas: ciprofloxacina (30 mg /
kg / día cada 12 horas)
o
Levofloxacino (16-20 mg / kg / día
cada 12 horas para niños)
Preferiblemente: amoxi
cilina (75-100 mg / kg
/ día en 3 dosis) si β-
lactamasa negativa
O
Amoxicilina clavulanato
(componente de
amoxicilina, 45 mg / kg
/ día en 3 dosis o 90
mg / kg / día en 2
dosis) -lactamasa
positiva
Alternativas: cefdinir,
cefixima, cefpodoxime,
o ceftibuten

54.  Solithromicyn
 El estudio comenzó en marzo de 2016 con una fecha de
finalización estimada de enero de 2018
 Ceftaroline fosamil
 es una nueva subclase de las cefalosporinas con una
actividad intrínseca elevada frente a diversos
microorganismos grampositivos
 En fase 2/3 de estudio
 Comparada con ceftriaxona
 94/107; 88% and 32/36; 89%, respectively
https://doi.org/10.1007/s40265-016-0667-z 10.1016/S1473-3099(16)00017-7

55. Cloranfenicol
 En la NAC muy grave, las tasas de
mortalidad fueron más altas en los
niños que recibieron cloranfenicol que
en los que recibieron penicilina /
ampicilina más gentamicina (OR 1,25;
IC del 95%: 0,76 a 2,07).

56. Resumen Atb
 Ampicilina / penicilina
 Proporciona cobertura adecuada.
 Cefotaxime/ ceftriaxona
 Niños menores 12 meses, sin esquema vacunación completo.
 MRSA
 Clindamina / Vacomicina.
 Ceftaroline – alternativa.
 Añadir Macrolidos ?

57. Neumonia grave
 Vancomicina
 Cefotaxime / ceftriaxona
 Azitromicina
 Nafcilin o Oxacilina
 Terapia antiviral.

58.  Linezolid - en S. aureus, es bacteriostatico.
 Sustituir por Vancomicina y nafcilin
 Opción Ceftaroline
 Igual que Ceftriaxona + Vancomicina. (80%)
 Piperacilina + tazobactam
 Ampicilina + sulbactam – neumonia aspirativa
 Moxifloxacin – problemas neurológico

59. Bibilografia

60. Nos comprometemos a salvar vidas. Ese compromiso que
te hace leer, aprender, actualizarte y ser empático