426 ger.pdf ca de vias biliares

Guía de Práctica Clínica GPC
Diagnóstico y Tratamiento del
Cáncer de vías Biliares
Evidencias y Recomendaciones
Número de Registro: IMSS-426-11

Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vías Biliares
2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEHMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHMTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNODR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNODR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNODR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOSDR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOSDR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOSDR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOSDR. JOSDR. JOSDR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDOÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDOÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDOÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASDR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASDR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASDR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR. ALBDR. ALBDR. ALBDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERGERTO LIFSHITZ GUINZBERGERTO LIFSHITZ GUINZBERGERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
DRDRDRDR. JAVIER DAVILA TORRES. JAVIER DAVILA TORRES. JAVIER DAVILA TORRES. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN
DR. SALVADOR CASARES QUDR. SALVADOR CASARES QUDR. SALVADOR CASARES QUDR. SALVADOR CASARES QUEEEERALTRALTRALTRALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD
LIC. MIGUELIC. MIGUELIC. MIGUELIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESODR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESODR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESODR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATEDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATEDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATEDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTODR. VICTODR. VICTODR. VICTOR HUGO BORJA ABURTOR HUGO BORJA ABURTOR HUGO BORJA ABURTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍASDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍASDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍASDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

3
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Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
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División de Excelencia Clínica
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Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes,
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Deberá ser citado como: DiagnóstiDiagnóstiDiagnóstiDiagnósticocococo y Tratamiento del Cáncer de Vías Biliaresy Tratamiento del Cáncer de Vías Biliaresy Tratamiento del Cáncer de Vías Biliaresy Tratamiento del Cáncer de Vías Biliares.... México: Instituto Mexicano del Seguro Social,
2011.
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4
C22.1 Carcinoma de Vías Biliares intrahepáticas
C24.0 Tumor Maligno de las vías Biliares extrahepáticas
GPC: Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vías Biliares
AutoresAutoresAutoresAutores yyyy ColaboradoresColaboradoresColaboradoresColaboradores
Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:
Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Jefa de Área de Guías de Práctica Clínica
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE, IMSS.
Autores :Autores :Autores :Autores :
Guillermo Cabrera Alvarez Gastroenterología
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Médico No familiar Adscrito al HGR con UMF 1.
Cuernavaca, Morelos
Fidencio Alfonso Cuevas
Rosario
Cirugía Oncológica
Médico No familiar Adscrito a
UMAE 189, Veracruz
Sonia Patricia de Santillana
Hernández
Medicina Familiar
UMF No 41. Delegación Norte
México D.F.
Norma Edith Mar Villegas Gastroenterología
UMAE No 25. Monterrey, Nuevo León
Pérez Puente Encizar Oncología Médica
Médico adscrito a Oncología Medica
C/U.M.M.A. No. 231
Metepec, Toluca
Estado de México Poniente
Validación interna:Validación interna:Validación interna:Validación interna:
Dr. Veimar Nino Vergara
Fernández
Médico Cirujano Oncólogo
Instituto Mexicano Del
Seguro Social
Médico No familiar Adscrito al Servicio de
Oncología UMAE HGO 3 CMNR
Delegación 2 Norte
México, D,F.
Sociedad Mexicana de
Oncología
Dr. Rafael Medrano Guzmán Cirugía Oncológica
Médico No familiar Adscrito al Servicio de
Oncología UMAE CMN SIGLO XXI
Delegación Sur
México, D,F.
Sociedad Nacional de
Estudios Oncológicos
Sociedad Medica de
oncología Siglo XXI
Validación externa:Validación externa:Validación externa:Validación externa:
Dr. Norberto Alejandro Ruiz
Molina
Médico Cirujano General
Instituto de Seguridad
Social para Trabajadores
del Estado
Médico No familiar Adscrito al
Centro de Cirugía Ambulatoria Hospital
Regional Io de Octubre
Sociedad Mexicana de
Cirugía
Dr. Eduardo Pérez Torres
Academia Mexicana de
Cirugía

5
ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice
Autores y Colaboradores.............................................................................................................................4
1. Clasificación. ..............................................................................................................................................6
2. Preguntas a responder por esta guía.....................................................................................................7
3. Aspectos generales....................................................................................................................................8
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................8
3.2 Justificación.........................................................................................................................................9
3.3 Propósito..............................................................................................................................................9
3.4 Objetivo de esta guía..........................................................................................................................9
3.5 Definición........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 11
4.1 Estilos de vida................................................................................................................................... 12
4.2 Prevención secundaria.................................................................................................................... 12
4.2.1 Factores de riesgo.................................................................................................................... 12
4.3 Diagnostico clinico .......................................................................................................................... 15
4.4 Pruebas diagnósticas....................................................................................................................... 16
4.5 Tratamiento quirurgico.................................................................................................................. 21
4.5.1 Generalidades del tratamiento quirurgico........................................................................ 21
4.6 Tratamiento quirurgico del colangiocarcinoma extrahepatico............................................. 23
4.7 Tratamiento quirugico del colangiosarcoma hiliar (tumor de klatskin)............................ 26
4.8 Tratamiento quirurgico del colangiosarcoma intrahepatico................................................. 28
4.9 Tratamiento ...................................................................................................................................... 31
4.9.1 Tratamiento farmacológico................................................................................................... 31
4.10 Tratamiento no farmacologico................................................................................................... 34
4.10.1 Criterios de referencia......................................................................................................... 36
4.11 Vigilancia y seguimiento............................................................................................................... 37
4.12 Dias de incapacidad en donde proceda....................................................................................... 38
5. Anexos....................................................................................................................................................... 39
5.1. Protocolo de búsqueda.................................................................................................................. 39
Protocolo de Búsqueda......................................................................................................................... 39
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación............................. 41
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 44
6. Glosario.................................................................................................................................................... 51
7. Bibliografía.............................................................................................................................................. 54
8. Agradecimientos...................................................................................................................................... 57
9. Comité académico.................................................................................................................................... 58

6
1.1.1.1. ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación....
Catálogo maestro:Catálogo maestro:Catálogo maestro:Catálogo maestro: IMSSIMSSIMSSIMSS----426426426426----11111111
Profesionales deProfesionales deProfesionales deProfesionales de
la salud.la salud.la salud.la salud.
Cirujano Oncólogo, Oncólogo Médico, Radio-oncólogo, Gastroenterólogo ,Medicina Familiar, Cirujano General
Clasificación deClasificación deClasificación deClasificación de
la enfermedad.la enfermedad.la enfermedad.la enfermedad.
CIE-10: C22.1 Carcinoma de vías biliares intrahepáticas
C24.0 Tumor maligno de las vías biliares extrahepáticas
CategorCategorCategorCategoría deía deía deía de
GPC.GPC.GPC.GPC.
Primer, Segundo y tercer nivel de atención: Diagnóstico
Tratamiento
Vigilancia
Pronóstico
UsuariosUsuariosUsuariosUsuarios
potenciales.potenciales.potenciales.potenciales.
Personal de salud en formación y servicio social
Médico Familiar, Médico General, Médico Gastroenterólogo, Médico Internista, Médico Cirujano, Oncólogo Médico, Oncólogo Quirúrgico
Tipo deTipo deTipo deTipo de
organizaciónorganizaciónorganizaciónorganización
desarrolladora.desarrolladora.desarrolladora.desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
PoblaciónPoblaciónPoblaciónPoblación
blanco.blanco.blanco.blanco.
Hombres y Mujeres 18 años
Fuente deFuente deFuente deFuente de
financiamiento /financiamiento /financiamiento /financiamiento /
patrocinador.patrocinador.patrocinador.patrocinador.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones yIntervenciones yIntervenciones yIntervenciones y
actividadesactividadesactividadesactividades
consideradas.consideradas.consideradas.consideradas.
Factores de riesgo
Valoración integral
Estudios de gabinete
Marcadores tumorales
Etapificación
Endoscopia Diagnóstica y Terapéutica
Estudio Radiológico
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento No farmacológico (Radioterapia y Quimioterapia)
ImpactoImpactoImpactoImpacto
esperado enesperado enesperado enesperado en
salud.salud.salud.salud.
Unificar criterios para establecer diagnóstico temprano y oportuno
Disminuir estudios de laboratorio y gabinete no justificados
Referir en forma oportuna y efectiva a los pacientes
Reintegrar al paciente a su ámbito familiar y social.
Disminuir el tiempo de reincorporación laboral e incapacidades médicas
Mejorar la calidad de la atención de los paciente con cáncer de vías biliares
Mejorar el impacto económico en la atención oportuna para evitar secuelas a mediano y largo plazo
MetodologíaMetodologíaMetodologíaMetodología
aaaa
....
Adopción de guías de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas, evaluación de
la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Método deMétodo deMétodo deMétodo de
validvalidvalidvalidación yación yación yación y
adecuación.adecuación.adecuación.adecuación.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o enfoque a preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de
nueva creación>
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda. <especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes:
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores.
Búsqueda en páginas Web especializadas
Búsqueda manual de la literatura.>
Número de fuentes documentales revisadas: 56
Guías seleccionadas: 4
Revisiones sistemáticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Estudios clínicos no aleatorizados: 4
Reporte de casos: 1
Cohorte: 3
Consensos: 3
Revisiones clínicas:38
Estudios de Prevalencia :1
Método deMétodo deMétodo deMétodo de
validaciónvalidaciónvalidaciónvalidación
Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>.
Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Validación interna: <institución que validó por pares>
Revisión institucional: <Institución que realizó la revisión>
Validación externa: <institución que realizó la validación externa>
Verificación final: <institución que realizó la verificación>
Conflicto deConflicto deConflicto deConflicto de
interésinterésinterésinterés
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
RegistroRegistroRegistroRegistro IMSSIMSSIMSSIMSS----426426426426----11111111
ActuaActuaActuaActualizaciónlizaciónlizaciónlización Fecha de publicación: 30/06/2011. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División
de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.

7
2222. Preguntas a responder por esta guía. Preguntas a responder por esta guía. Preguntas a responder por esta guía. Preguntas a responder por esta guía
1. ¿Cuáles son los factores de alto riesgo para desarrollo del Colangiocarcinoma?
2. ¿Cuáles son los signos y síntomas más frecuentes, de acuerdo a la localización del
Colangiocarcinoma?
3. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico del Colangiocarcinoma de acuerdo a su localización?
4. ¿Qué estudios de laboratorio e imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad, para
establecer el diagnóstico de Colangiocarcinoma?
5. ¿Cuál es la utilidad de la citología en el diagnóstico del Colangiocarcinoma r?
6. ¿Cuál es la utilidad de la biopsia por aspiración con aguja fina con ultrasonido endoscópico?
7. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento en el cáncer de las vías biliares (paliativo, curativo?)
8. ¿Cuáles son los tratamientos disponibles para pacientes con Colangiocarcinoma?
9. ¿Cuáles para el tratamiento endoscópico y que prótesis son las más recomendadas?
10. ¿Cuáles para el tratamiento radiológico intervencionista y el abordaje más empleado para la
derivación biliar en estos pacientes?
11. ¿Cuáles para el tratamiento oncológico médico?
12. ¿Cuáles para el tratamiento médico quirúrgico?
13. ¿Cuáles son los pacientes candidatos a trasplante hepático con diagnóstico de
Colangiocarcinoma?
14. ¿Cuáles son las definiciones de respuesta al tratamiento de los pacientes con
Colangiocarcinoma?
15. ¿Cuáles son los predictores de respuesta adecuada al tratamiento en pacientes con
Colangiocarcinoma?
16. ¿Cuáles son las estrategias de seguimiento durante el tratamiento del paciente con
Colangiocarcinoma?
17. ¿Cuál es el manejo de las complicaciones en pacientes con Colangiocarcinoma?
18. ¿Cuál es la sobrevida y pronóstico en pacientes con carcinoma de la vía biliar?

8
3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes3.1 Antecedentes3.1 Antecedentes3.1 Antecedentes
El Colangiocarcinoma (CC) es una neoplasia que se origina en el epitelio del conducto biliar intra ó
extrahepático; se considera un tumor raro que comprende el 3% de todos los tumores gastrointestinales,
es la segunda causa más común de todos los tumores hepático primarios después del carcinoma
hepatocelular en aproximadamente el 10-15% de las neoplasias malignas primarias de hígado. Su
incidencia ha ido incrementando. Blechacz B, 2008
El adenocarcinoma representa el 95% de los casos. Otros tumores malignos de los conductos biliares
incluyen carcinomas anaplásicos y escamosos, cistoadenocarcinoma, melanoma primario maligno,
leyiomiosarcoma, carciosarcoma y tumores metastáticos principalmente cáncer mamario, mielomas y
linfomas. Casciato, 2009
Se asocian a una alta mortalidad y mal pronóstico a corto plazo. Patel T, 2006 La resección quirúrgica o el
transplante hepático es la única opción terapéutica potencialmente curativa. Blechacz BRA, 2008.
Tradicionalmente se ha clasificado de acuerdo a su localización anatómica en intra y extrahepático Veillete G,
2008
(Fig. 1). Los tumores extrahepáticos ocurren en un 80-90% de los casos y los intrahepáticos
corresponden a un 5-10% de todos los colangiocarcinomas. Blechacz B, 2008
La enfermedad extrahepática se
subdivide en hiliar, perihiliar, distal y difuso. Hammill ChW, 2008 Otros autores la clasifican en proximal
(hiliar) y distal. El Tumor hiliar fue descrito en 1965 por Klatskin y ocurre en aproximadamente 60-80%
de todos los colangiocarcinomas Veillete G, 2008
Los colangiocarcinomas extrahepáticos se subdividen de
acuerdo a la clasificación de Bismuth en tipo I al IV (Fig. 2). En el tipo I el tumor involucra el conducto
hepático común hacia la confluencia; el tipo II el tumor involucra la confluencia de los hepáticos, tipo IIIa
el tumor involucra la confluencia de los hepáticos y la rama hepática derecha; tipo IIIb el tumor involucra la
confluencia de los hepáticos y la rama hepática izquierda, tipo IV es multifocal o involucra la confluencia y
ambas ramas hepáticas. Blechacz B 2008
En los Estados Unidos la incidencia de Colangiocarcinoma es de 0.95/100 000 en la localización
intrahepática y de 0.82/100 000 en extrahepática. Su prevalencia muestra una gran variabilidad
geográfica así como en su distribución por grupos étnicos y razas; la prevalencia ajustada por edad
reportada en hispanos es de 1.22/100 000 y en americanos africanos de 0.17 a 0.50/100 000 Gatto M,
2010;
en China es la quinta neoplasia más común del tracto digestivo Liu XF, 2009
En un estudio prospectivo
realizado en México los Colangiocarcinoma representaron el 11.8% de todos los tumores del aparato
digestivo Villalobos JJ, 1990
.
Ochoa refiere que en el Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de México, en un lapso de siete
años hubo un total de 21,029 ingresos por cáncer, de estos; el 0.52% correspondió a colangiocarcinoma.
En 2001 el reporte del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) señala que la morbilidad
por tumores malignos de hígado y vías biliares fue de 690 casos, de los cuales 338 correspondieron a
hombres y 352 a mujeres. La tasa de mortalidad en nuestro país por cáncer de hígado y vías biliares
intrahepáticas fue de 4.1 x 100 000 hombres y 4.6 x 100 000 mujeres, en el 2003. RHNM, 2001

9
Microscópicamente, la mayoría (95 a 97%) de las neoplasias malignas del conducto biliar corresponden a
adenocarcinoma. Estos típicamente son tumores bien diferenciados, mucina positiva que tienen capacidad
de extensión submucosa a lo largo del conducto biliar y pueden llegar a presentar una reacción
desmoplásica importante, extensión perineural invasiva y extensión regional a nódulos linfáticos.
Macroscópicamente, estas lesiones son dividida en 3 tipos: esclerosante, nodular y papilar. Veillete G,2008
Las
otras variantes incluyen adenocarcinoma papilar, adenocarcinoma intestinal, adenocarcinoma de células
claras, carcinoma en células de anillo de sello, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células escamosas y
el carcinoma en células en avena Blechacz BRA, 2008
El riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma se incrementa con la edad con un pico máximo en la 7ª
década de la vida. Los factores de riesgo incluyen cirrosis, colangitis esclerosante primaria, coledocolitiasis
crónica, adenoma del conducto biliar, quistes de colédoco, papilomatosis biliar y la infección parasitaria y
por tifoidea. Brown K, 2008
3.3.3.3.2222 JustificaciónJustificaciónJustificaciónJustificación
El desarrollo de esta guía se justifica para que el médico de segundo y tercer nivel de atención conozca las
acciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de vías biliares contribuyendo
a disminuir la mortalidad, mejorar la sobrevida y calidad de vida, homogenizando la distribución y
utilización de los recursos humanos y materiales.
3.3.3.3.3333 PropósitoPropósitoPropósitoPropósito
Brindar al médico de segundo y tercer nivel de atención recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible sobre cáncer de vías biliares con el fin de estandarizar las acciones sobre diagnóstico,
tratamiento y seguimiento.
3.3.3.3.4444 Objetivo de esta guíaObjetivo de esta guíaObjetivo de esta guíaObjetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento del CáncerDiagnóstico y Tratamiento del CáncerDiagnóstico y Tratamiento del CáncerDiagnóstico y Tratamiento del Cáncer Vías BiliaresVías BiliaresVías BiliaresVías Biliares,,,, forma parte de las guías
que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del
Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de
acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

10
Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar el abordaje del cáncer de vías biliares en el segundo y tercer nivel de atención.
2. Establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno del paciente adulto con cáncer de vías biliares.
3. Realizar una evaluación clínica, de laboratorio y gabinete eficiente en el paciente con diagnóstico
de cáncer de vías biliares.
4. Formular recomendaciones con base en la mejor evidencia científica disponible sobre la
identificación de factores de riesgo, diagnóstico temprano y tratamiento eficaz y seguro del
paciente con cáncer de vías biliares.
5. Ofrecer al paciente un período libre de enfermedad y retardar o prevenir la recurrencia y mejorar la
calidad de vida.
6. Establecer los criterios de referencia y contrarreferencias del paciente con diagnóstico de cáncer de
vías biliares a segundo y tercer nivel de atención
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud.
3.3.3.3.5555 DefiniciónDefiniciónDefiniciónDefinición
El Colangiocarcinoma es una neoplasia que se origina en el epitelio del conducto biliar intra ó
extrahepático.

11
4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / RecomendaciónEvidencia / RecomendaciónEvidencia / RecomendaciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
E.E.E.E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clínico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:
EvidencEvidencEvidencEvidencia / Recomendaciónia / Recomendaciónia / Recomendaciónia / Recomendación Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
E.E.E.E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibióticos en 20% en niños con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

12
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
4.1 Estilos de vida4.1 Estilos de vida4.1 Estilos de vida4.1 Estilos de vida
Eliminar la obesidad podría modificar la historia natural de
la enfermedad.
PuntoPuntoPuntoPunto dededede BuenaBuenaBuenaBuena PrácticaPrácticaPrácticaPráctica
4.4.4.4.2222 Prevención secundariaPrevención secundariaPrevención secundariaPrevención secundaria
4.24.24.24.2.1 Factores de riesgo.1 Factores de riesgo.1 Factores de riesgo.1 Factores de riesgo
La proporción de la enfermedad es discretamente mayor
en hombres en relación a las mujeres (1.39:1) y en
población > 60 años
IIIIIIIIIIII
[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle]
Liu XF et al, 2009
La incidencia del cáncer de vías biliares en Israel, Indios
americanos, y en japoneses es de 1 por 100 000 en la
Población General.
IIIIIIIIIIII
Casciato et al, 2009
EEEE Evidencia
Recomendación
Punto de buena práctica/R/R/R/R
RRRR
/R/R/R/R
EEEE
EEEE

13
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad
son:
Edad: (65% de los pacientes son > 65 años)
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) con o sin
colitis ulcerativa: en el Reino Unido es el factor
predisponerte más conocido (5-15%)
hepatolitiasis, exposición a radionúclidos y a
nitrosaminas
Adenoma de vía biliar y papilomatosis biliar
Enfermedad de Caroli (dilatación quística de la vía
biliar)
Quiste de colédoco
Tabaquismo (se incrementa el riesgo en asociación
con CEP)
Infección por helmintos hepáticos (Opistorchis
viverrini, Clonorchis sinensis)
Otros factores son Cirrosis biliar, colelitiasis,
enfermedad hepática por alcohol, otras cirrosis no
especificadas, diabetes, tirotoxicosis y pancreatitis
crónica, infección por virus de hepatitis C y el
tabaquismo (anexo 6.3, cuadro 1)
5555
Khan SA et al, 2002
IIIIIIIIIIII
Reynoso R et al, 2002
IIIIIIIIIIII
Welzel TM et al, 2007
El riesgo de Colangiocarcinoma (CC) en pacientes con
colangitis esclerosante primaria excede el 30%, aunque
algunos estudios reportan un 10%. El tiempo de
desarrollo del CC en pacientes con CEP varía de 1 año a
más de 25 años. En una 1/3 parte de los casos el CC se
presenta dentro de los 2 primeros años del diagnóstico de
CEP.
IIIIIIIIIIII
De Groen PC et al, 1999
La prevalencia de CC en pacientes con colangitis
esclerosante primaria es de 30-42%. Diferentes estudios
de cohorte y multicéntricos han identificado que el 50%
de los CC ocurren dentro del primer año de haberse
realizado el diagnóstico de CEP con una incidencia anual
de 0.6-1.5%
IIIIIIIIIIII
Gatto M et al, 2010
La infestación parasitaria por Opisthorchis viverrini,
Clonorchis sinensis y Schistosomiasis japónica está
asociada con un incremento de riesgo de CC. En áreas
endémicas de Opisthorchis viverrini la prevalencia es >
14%
IIIIIIIIIIII
Gatto M et al, 2010
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE

14
Thorotrast es un medio de contraste con una vida media
biológica de 400 años que fue utilizado en los años
1920-1950; ocasionó CC con un riesgo relativo de 300
con un periodo de latencia entre 16-45 años en
comparación con la población normal. Con una incidencia
después de la exposición de 20-30 años
IIIIIIIIIIII
Gatto M et al, 2010
Las anormalidades congénitas del árbol biliar asociado
con el síndrome de Caroli, fibrosis hepática congénita y
quistes de colédoco está asociado con un riesgo de 15%
para el desarrollo de CC después de la segunda década,
con un promedio de edad de 34 años.
La incidencia de CC en un paciente con quiste de
colédoco no tratado es > 28%. El mecanismo de
carcinogénesis no está clara pero se ha relacionado con
estasis, reflujo de jugo pancreático causando inflamación
crónica, activación de las sales biliares y su
desconjugación.
IIIIIIIIIIII
Khan SA et al, 2005
Los factores de riesgo más importante para CC son:
Colangitis esclerosante primaria, coledocolitiasis crónica,
quiste de colédoco y enfermedad inflamatoria intestinal.
CCCC
[E: Shekelle]E: Shekelle]E: Shekelle]E: Shekelle]
La edad > 60 años y el género masculino influyen en el
desarrollo de CC. La obesidad ha sido implicada como
factor de riesgo
CCCC
Liu XF et al, 2009
CCCC
Los únicos factores que influyen en el desarrollo de
colangiocarcinoma intrahepático son obesidad, la
enfermedad hepática no alcohólica, infección por virus de
hepatitis C y el tabaquismo.
CCCC
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR
RRRR

15
4.4.4.4.3333 Diagnostico clinicoDiagnostico clinicoDiagnostico clinicoDiagnostico clinico
En la fase temprana de la enfermedad no se encuentran
datos clínicos, en estadios avanzados más del 90% de los
pacientes con CC tienen como dato inicial la ictericia.
Otras manifestaciones clínicas incluyen prurito, dolor
abdominal, fatiga, anorexia y pérdida de peso, y con
frecuencia desarrollan colangitis posterior a la
manipulación de la vía biliar.
IIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIII
Liu XF et al, 2009
Los datos clínicos más frecuentes de tumores de
localización perihiliar o extrahepática son los de
obstrucción biliar: ictericia, acolia, coluria y prurito
5
Khan SA et al, 2002
IIIIIIIIIIII
El dolor, fatiga, malestar general y pérdida de peso se
presentan en fase avanzada de la enfermedad.
IIIIIIIIIIII
La exploración física habitualmente no aporta más datos
aparte de la ictericia.
IIIIIIIIIIII
Ante un paciente ictericia, prurito, pérdida de peso y
colangitis se debe de sospechar Cáncer de vías biliares en
etapa avanzada.
CCCC
E: Shekelle]E: Shekelle]E: Shekelle]E: Shekelle]
DDDD
Khan SA et al, 2002
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

16
4.4.4.4.4444 Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticasPruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
Existen varias pruebas diagnósticas auxiliares para el
diagnóstico de Cáncer de vías biliares,, siendo en orden
descendente las principales:
• Ultrasonido Abdominal y de Hígado y vías
biliares
• Pruebas de Funcionamiento Hepático
• Marcadores Tumorales
PuntoPuntoPuntoPunto dededede Buena PrácticaBuena PrácticaBuena PrácticaBuena Práctica
Las pruebas de funcionamiento hepático suelen presentar
un patrón colestásico, con bilirrubina total (BT)
frecuentemente mayor a 10mg. / dL., elevación de
fosfatasa alcalina (FA) y g-glutamil transpeptidasa
(GGT).
IIIIIIIIIIII
5555
Khan SA et al, 2002
La sensibilidad y especificidad del ultrasonido depende
de la localización del tumor, la calidad del equipo y de la
experiencia del investigador
IIIIIIIIIIII
[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle
Weber A et al, 2008
La sensibilidad del ultrasonido en la detección de masas
ductales o engrosamiento mural de los colangiocarcinoma
hiliar y extrahepático es arriba de 87%. La especificidad
no está demostrada
IIIIIIIIIIII
E: ShekelleE: ShekelleE: ShekelleE: Shekelle
Van Beers BE, 2008
Cuando los conductos de la vía biliar (intrahepática)
están dilatados y hay sospecha de obstrucción el US es el
estudio de primera línea
4444
Khan SA et al, 2002
El US no se considera un estudio útil para definir la
extensión del tumor cuando son tumores perihiliares
pequeños , periampulares y extrahepáticos
4444
Khan SA et al, 2002
El ultrasonido doppler tiene sensibilidad del 87% para
identificar masas perihiliares, así como para determinar el
compromiso de las vías biliares y de la vena porta.
IIIIIIIIIIII
/R/R/R/R
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE

17
El ultrasonido doppler da información acerca de la
permeabilidad de los vasos hepáticos y portal
IIIIIIIIIIII
Weber A et al, 2008
El ultrasonido Doppler es útil para diagnosticar invasión a
la arteria hepática o vena porta.
CCCC
Weber A et al, 2008
El ultrasonido endoscópico con aspiración con aguja fina
tiene una sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
la estenosis de 25-91% y 89-100% respectivamente
IIIIIIIIIIII
Van Beers BE, 2008
La obstrucción biliar se demuestra con la elevación de la
BT, FA y GGT
DDDD
Khan SA et al, 2002
No existe un marcador tumoral específico para el
colangiocarcinoma.
La sensibilidad y especificidad de los marcadores
tumorales (CA 19-9, antígeno carcinoembrionario (CEA)
y CA-125 es baja, pero pueden ser útiles al conjuntarse
con otros estudios diagnósticos en caso de existir duda.
2b2b2b2b
Khan SA et al, 2002
No hay evidencia que la medición de marcadores
tumorales sea útil para monitorear la progresión del
tumor
2b2b2b2b
Khan SA et al, 2002
El CA 19-9 presenta valores de acuerdo a los niveles
cuantitativos observados :
> 100 U/ml tiene una sensibilidad de 75% al
79% y especificidad de 80%al 90%
130 U/ml tiene una
sensibilidad de 79% y
especificidad de 98%
Con un área bajo la curva de ROC de 0.95.
en pacientes con CEP
2b2b2b2b
Khan SA et al, 2002
BBBB
AASLD Practice Guideline,
2010IIIIIIIIIIII
E: ShekelleE: ShekelleE: ShekelleE: Shekelle
Van Beers BE, 2008
La elevación de este marcador puede ocurrir en ictericia
obstructiva sin malignidad, valores persistentemente
elevados después de la descompresión biliar sugiere
malignidad
2b2b2b2b
Khan SA et al, 2002
RRRR
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE

18
Los marcadores ACE y CA 125 se encuentran elevados
en 30% y 40-50% respectivamente en los pacientes con
colangiocarcinoma
2b2b2b2b
Khan SA et al, 2002
Los estudios de imagen son útiles para determinar la
extensión del tumor, involucro de la vía biliar, hígado,
estructuras vasculares y la presencia de metástasis. Los
estudios iniciales pueden ser el ultrasonido (US) y la
tomografía axial computarizada (TAC).
IIIIIIIIIIII
La biopsia por aspiración de aguja fina por ultrasonido
endoscópico ofrece una sensibilidad variable en el
diagnóstico de CC
CCCC
Van Beers BE, 2008
La TAC muestra con claridad los tumores intrahepáticos.
Los colangiocarcinomas perihiliares
Muestran una dilatación de la vía biliar intrahepática, con
vesícula biliar y vía biliar extrahepática normal o
colapsadas. Los tumores dístales muestran dilatación de
la vía biliar tanto intra como extrahepática.
IIIIIIIIIIII
El valor predictivo negativo y positivo de la tomografía
computarizada de alta resolución para determinar la
resecabilidad es de 92% y 85% respectivamente
IIIIIIIIIIII
Weber A et al, 2008
La tomografía helicoidal alcanza una sensibilidad para la
detección de engrosamiento ductal o presencia de una
masa cercana al 100%.
IIIIIIIIIIII
La resonancia magnética con gadolinium y la
colangioresonancia es el método óptimo para sospecha
de colangiocarcinoma. Proporciona información de la
anatomía hepática y biliar, extensión local del tumor,
extensión del involucro ductal, el grado de invasión
vascular, la presencia de nódulos linfático crecidos, las
metástasis hepática y la invasión a órganos adyacentes.
LOS SERVICIOS ONCOLOGICOS NO CUENTAN CON
RMI.
IIIIIIIIIIII
Vanderveen K et al, 2004
Es recomendable indicar la resonancia magnética con
gadolinium y la colangioresonancia si se cuenta con el
recurso institucional, pues se cuenta sólo en algunos
centros Especializados.
CCCC
Vanderveen K et al, 2004
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

19
La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad para la
colangioresonancia (90%), TAC (90%), EUS (80%) Y
CPRE (90%) con una especificidad de 65%, 55%, 80%
y 70% respectivamente
(anexo 6.3, cuadro 2)
IIIIIIIIIIII
Van Beers BE, 2008
La sensibilidad para el diagnóstico de colangiocarcinoma
por colangioresonancia, TAC, EUS Y CPRE es muy similar
y la especificidad es mayor en el EUS
CCCC
Van Beers BE, 2008
La tomografía por emisión de positrones (PET) ha
resultado útil en la detección de colangiocarcinomas
menores a 1 cm en los pacientes con colangitis
esclerosante
IIIIIIIIIIII
La tomografía por emisión de positrones (PET) debe
considerase en el estudio del Cáncer de Vías biliares si se
cuenta con el recurso.
Punto dePunto dePunto dePunto de Buena PrácticaBuena PrácticaBuena PrácticaBuena Práctica
Varios estudios han demostrado una sensibilidad 50-
100% y especificidad variable de 0-100%para el PET en
el diagnóstico de colangiocarcinomas.
IIIIIIIIIIII
Davidson BR et al, 2008
La sensibilidad y especificidad de la integración del
PET/TAC en la identificación de lesiones primarias ha
sido reportada en 93% y 80% para el colangiocarcinoma
intrahepático y 55% y 33% para el extrahepático. Para
la metástasis para ganglios linfáticos la sensibilidad de
ambos fue de 12% con una especificidad de 96%.
IIIIIIIIIIII
Blechacz B et al, 2008
La sensibilidad y especificidad del PET se incrementa
cuando se agrega el TAC en 93% y 80% para el
colangiocarcinoma intrahepático y 55% y 33% para el
extrahepático.
CCCC
Malhi H et al, 2006
El Ca 19-9 combinado con el ultrasonido, tomografía
computarizada o resonancia magnética mejora la
sensibilidad a 91%, 100% y 96%, especificidad de 62%,
38% y 37% con un valor predictivo positivo de 23, 22 y
24% y un valor predictivo negativo 98%,100% y 98%
respectivamente, si el método es positivo.
IIIIIIIIIIII
Charatcharoenwitthaya P et
al, 2008
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE
/R/R/R/R

20
El CA19-9 es de gran ayuda en el diagnóstico de
colangiocarcinoma cuando se combina con US, TAC y/o
RM mejorando su sensibilidad diagnóstica.
CCCC
al, 2008
La sensibilidad del cepillado biliar en el diagnóstico de
estenosis biliar maligna es de 30-60% en muchas series
publicadas.
IIIIIIIIIIII
Weber A et al, 2008
La sensibilidad del cepillado biliar como única variante en
el diagnóstico de colangiocarcinoma es baja (30-60%).
CCCC
Weber A et al, 2008
Dos técnicas avanzadas se han incorporado dentro de la
evaluación citológica del cepillado de la vía biliar en el
diagnóstico de colangiocarcinoma: el análisis por imagen
digital (DIA) y la hibridación fluorescente in situ (FISH).
La DIA es una técnica que cuantifica el DNA nuclear y el
FISH identifica la ampliación cromosomal.
IIIIIIIIIIII
Malhi H et al, 2006
El Fish tiene una sensibilidad de 35% y una especificidad
de 91% en el diagnóstico de Colangiocarcinoma.
IIIIIIIIIIII
Weber A et al, 2008
La citología convencional, la detección de aneuploidia
por análisis de imagen digital, y la aneusomia detectada
por fluroresencia en hibridación in situ en las muestras de
cepillado de estenosis de la vía biliar muestran una
sensibilidad de 50%, 57%, y 86%, una especificidad de
97%, 94% y 83%, con un valor predictivo positivo de
86%, 89% y 80%, y un valor predictivo negativo de
83%, 74% y 88% respectivamente para la detección de
CC.
IIIIIIIIIIII
al, 2008
Es posible aumentar la sensibilidad del cepillado biliar
cuando se aplica la técnica de DIA y FISH.
CCCC
al, 2008
RRRR
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

21
4.4.4.4.5555 Tratamiento quiTratamiento quiTratamiento quiTratamiento quirurgicorurgicorurgicorurgico
4.4.4.4.5555.1 Generalidades del tratamiento quirurgico.1 Generalidades del tratamiento quirurgico.1 Generalidades del tratamiento quirurgico.1 Generalidades del tratamiento quirurgico
La disfunción multiorgánica es frecuente en pacientes
ictéricos y pueden comprometer el resultado post-
operatorio, posterior a la resección para CC. Se realizó
una revisión de medicina basada en evidencia para valorar
el beneficio de los tratamientos disponibles
preoperatorios en preparación de pacientes con CC hiliar.
Se realizó una relevantes relacionados a disfunción renal,
translocación bacteriana, alteración hemostática,
malnutrición y disfunción hepática y evolución post-
operatoria de pacientes con CC hiliar.
IIIIIIIIIIII
Oussoultzoglou E et al, 2008
PREVENCION BACTERIANA. La etiopatogenia de la
traslocación bacteriana en pacientes con ictericia
obstructiva es multifactorial. Incluye aumento de la
permeabilildad intestinal, alteración del aclaramiento de
endotoxinas por las células de Kupfer y alteración de la
inmunidad sistémica. La terapia simbiótica (lactobacilos y
bifidobacterias) han demostrado un incremento en la
respuesta inmune, atenuación de reacción inflamatoria
post-operatoria sistémica, mejoría del microambiente
bacterial intestinal y reducción del rango de
complicaciones infecciosas post operatorias.
IIIIIIIIIIII
PREVENCION MALNUTRICION. El objetivo primordial
de la nutrición perioperatoria son las de reducir la
respuesta catabólica, mejorar la síntesis de proteínas,
acelerar la regeneración hepática, disminuir el daño del
hígado residual y reducir la morbilidad postoperatoria. El
apoyo nutricional con aminoácidos de cadena corta se
observó una reducción del rango de morbilidad post
operatoria (34 al 55%) particularmente complicaciones
sépticas (17 al 37%) y mejoría de la función hepática
postoperatoria. Inmunonutrición (arginina, ácidos omega
3) se ha asociado a disminución de complicaciones
postoperatorias ( 9 al 21%).
IIIIIIIIIIII
EEEE
EEEE
EEEE

22
PREVENCION DE ALTERACIONES HEMOSTASICAS. La
deficiencia de vitamina k debido a la mala absorción
intestinal y la alteración en la producción de los factores
de coagulación en pacientes con ictericia obstructiva.
IIIIIIIIIIII
PREVENCION DE FALLA RENAL. Las causas son
multifactoriales, incluyendo la depleción de agua
extracelular, disfunción miocárdica, incremento
plasmático del péptidos natriurético atrial, e incremento
de hormonas que retienen agua y sodio (aldosterona,
renina, vasopresina, endotelina ET-1, prostaglandina
PGE2) y excreción urinaria de sodio, indicando que la
insuficiencia renal está influenciada por el grado de
obstrucción biliar y lo previamente mencionado. La
administración de expansores de volumen extracelular
mejoraba el aclaramiento de creatinina antes de cualquier
procedimiento.
IIIIIIIIIIII
PREVENCION DE LA FALLA HEPATICA. Existen 2
principales factores que afectan la ocurrencia de la falla
hepática post operatoria son los futuros volúmenes
residuales hepático y la calidad del parénquima hepático.
La embolización de la vena porta es un procedimiento
clave en el manejo preoperatorio de pacientes con
colangiocarcinoma hiliar, que permite la resección
hepática extendida y la resección marginal con un intento
curativo. Este procedimiento se indica cuando el futuro
remanente hepático residual es < de 40%. La resección
hepática deberá no realizarse antes de las 3 semanas
posterior a la embolización.
IIIIIIIIIIII
La detección y tratamiento oportuno de la traslocación
bacteriana, estado nutricional, alteraciones hemostáticas,
función renal y hepática disminuyen las complicaciones
trans y postoperatorias.
IIIIIIIIIIII
El paciente con colangiosarcoma acandidato a
tratamiento médico quirúrgico debe de contar con carta
de consentimiento informado en donde se incluya los
riesgos y efectos colaterales inherentes de estos
procedimientos
EEEE
EEEE
EEEE
/R/R/R/R
RRRR

23
4.4.4.4.6666 Tratamiento quirurgico del colangiocarcinoma extrahepaticoTratamiento quirurgico del colangiocarcinoma extrahepaticoTratamiento quirurgico del colangiocarcinoma extrahepaticoTratamiento quirurgico del colangiocarcinoma extrahepatico
Desde el punto de vista clínico y práctico se dividen en
resecables (localizados) e irresecables.
Los tumores resecables son aquellos que pueden ser
extirpados completamente por el cirujano,
desafortunadamente representan la minoría de estos
pacientes
IVIVIVIV
National Cancer Institute,
2010
El tipo y magnitud de la cirugía depende de la localización
del tumor y el grado de extensión (clasificación TNM)
(anexo 6.3, cuadro 3)
IIIIIIIIIIII
Burgos SJL, 2008
El colangiocarcinoma de localización extrahepática es
poco común y curable en el menos del 10% de los casos.
El tipo de cirugía así como el pronóstico varía de acuerdo
a la localización anatómica del tumor.
IIIIIIIIIIII
Henson DE et al, 1992
La obstrucción biliar es la principal causa de morbi-
mortalidad en pacientes con CC. El objetivo de la
descompresión biliar son aliviar la ictericia, dolor, prurito
y prevenir la colangitis y la falla hepática colestásica.
IIIIIIIIIIII
Aljiffry M et al, 2009
En pacientes con ictericia, el drenaje percutáneo con
catéter transhepático o colocación endoscópica de una
prótesis para aliviar la obstrucción biliar debería tomarse
en cuenta antes de la operación, especialmente si la
ictericia es grave
DDDD
2010
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

24
En un estudio realizado en donde se compara el
tratamiento quirúrgico del colangiocarcinoma
extrahepático proximal y distal aplicándose el modelo
univariado de COX se observó que la localización del
tumor (proximal o distal) no está asociado con la
sobrevida (p = 0.44) a 5 años. Los factores asociados a
sobrevida a 5 años fue: etapa de presentación (presencia
o ausencia ganglionar con una p=0.001), la
diferenciación tumoral (papilar ó no papilar con una
p=0.01) y la presencia de margen positivo con una p= de
0.001
IIIIIIIIIIII
Allen PJ 2008
El análisis multivariado identifico que los márgenes
negativos (OR 3.68 IC 95% 2.38-5.69) y los tumores
bien diferenciados (OR 0.42 IC 95% 0.26-0.67) pueden
ser predictores de mejoría de la sobrevida.
IIIIIIIIIIII
Allen PJ 2008
Los factores predictores de sobrevida a 5 años son
margen negativo, estado ganglionar y diferenciación
tumoral
CCCC
Allen PJ 2008
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección
para los colangiocarcinoma extrahepáticos en ausencia de
colangitis esclerosante primaria.
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
El porcentaje de sobrevida a 5 años después de una
resección RO para CC hiliar es de 11-41% y para CC
extrahepático distal de 27-37%.
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
Los mejores resultados de sobrevida a 5 años son
resección quirúrgica completa (R0), CC extrahepática de
localización distal y en ausencia de colangitis esclerosante
primaria.
CCCC
Blechacz B. 2008
Los factores pronósticos independientes más importantes
en la sobrevida a largo plazo son : margen quirúrgico
negativo, el estado de los ganglios linfáticos y el grado de
diferenciación tumoral
IIIIIIIIIIII
Kloek JJ et al 2008
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE

25
Los procedimientos quirúrgicos en enfermedad resecable
son para :
Tercio proximal: resección hiliar +
linfadenectomía + resección hepática en bloque.
Tercio medio: Escisión del conducto biliar mayor
con linfadenectomía
Tercio distal: pancreatoduodenectomía con
linfadenectomía
Es importante evaluar el estado de los ganglios linfáticos
regionales durante la cirugía, ya que la complicación
ganglionar comprobada podría impedir una resección
potencialmente curativa.
2222 AAAA
NCCN Practice guidelines in
oncology 2010
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
A) Factores relacionados al paciente: cirrosis
hepática.
B) Factores relacionados a la localización del tumor:
Extensión bilateral a ramas intrahepáticas,
invasión u oclusión a la vena porta proximal a la
bifurcación, atrofia de un lóbulo hepático con
invasión controlateral de la vena porta, atrofia de
un lóbulo hepático con extensión tumoral
bilateral a las ramas hepáticas, extensión uni ó
bilateral de las ramas intrahepáticas con invasión
controlateral de la vena porta.
C) Enfermedad metastásica: Evidencia histológica
de metástasis ganglionar (N2), pulmonar,
hepática o peritoneal.
IIIIIIIIIIII
Jarnagin WR et al, 2001
Los criterios de irresecabilidad deben ser evaluados
estrictamente ya que impactan en la sobrevida.
CCCC
EEEE
EEEE
RRRR

26
4.4.4.4.7777 Tratamiento quirugico del colangiosarcoma hiliar (tumor deTratamiento quirugico del colangiosarcoma hiliar (tumor deTratamiento quirugico del colangiosarcoma hiliar (tumor deTratamiento quirugico del colangiosarcoma hiliar (tumor de
klatskin)klatskin)klatskin)klatskin)
El colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) es una
neoplasia infrecuente que se origina en la confluencia
biliar o en los conductos hepáticos derecho o izquierdo. El
manejo quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar ha
evolucionado debido a los adelantos en las imágenes
preoperatorias y a una apreciación mejorada de las
características del crecimiento del tumor.
IIIIIIIIIIII
Witzigmann H et al , 2008
El reconocimiento de que la resección hepática es
necesaria para manejar tanto la invasión hepática directa
como la extensión longitudinal intraductal que caracteriza
típicamente al colangiocarcinoma hiliar
La cirugía de elección es la resección biliar con margen
distal libre + trisegmentectomía derecha (resección de los
segmentos IV al VIII incluyendo el segmento I y resección
de vena porta)
IIaIIaIIaIIa
En general la magnitud de la resección depende del tipo
según la clasificación de Bismuth-Corlette:
Los tipos I y II requieren resección de toda la vía
biliar extrahepática, colecistectomía,
linfadenectomía y anastomosis hepático-yeyunal
en Y de Roux.
Los tipo III todo lo anterior más lobectomía
hepática derecha o izquierda
Los tipo IV resección de la vía biliar, vesícula
biliar, linfadenectomía más lobectomía hepática
extendida.
IIIIIIIIIIII
Las 2 recomendaciones más importante para la
planeación quirúrgica son: la resección hepática y la
clasificación de Bismuth
CCCC
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

27
La hepatectomía mayor con disección nodal sistémica
está asociada con una buena sobrevida en paciente con
involucro del hilio hepático, incluyendo enfermedad
avanzada.
La hemihepatectomía con o sin pancreatoduodenectomía
+ resección del conducto biliar y la linfadectomía
regional ha sido reconocida como el tratamiento curativo
estándar para el colangiocarcinoma hiliar.
La pancreatoduodenectomía es el tratamiento de elección
para cáncer del conducto biliar medio o distal
IIIIIIIIIIII
Tajiri T. 2008
La morbilidad perioperatoria del CC hiliar es de 31-85%
y su mortalidad es de un 5-10% en los principales centros
de referencias
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
La sobrevida media de los pacientes con CC hiliar no
resecable es de aproximadamente 3 meses sin
intervención y de 4-10 meses con drenaje biliar.
2b, 42b, 42b, 42b, 4
Witzigmann H et al. 2008
La adición de la hepatectomía disminuye el riesgo de
recurrencia después del 1 año de la cirugía en pacientes
con colangiocarcinoma hiliar (11vs 23% p < 0.01)
IIIIIIIIIIII
Shi Z et al,. 2009
La recidiva en el Colangiosarcoma hiliar se ha reportado
hasta un 53%, siendo el tiempo de recidiva posterior a
cirugía en promedio de 21 meses
IIIIIIIIIIII
Robles,2004
El realizar hepatectomía en el CC hiliar disminuye la
recurrencia.
CCCC
[E: She[E: She[E: She[E: Shekelle]kelle]kelle]kelle]
Shi Z et al,. 2009
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

28
D) Factores relacionados al paciente: cirrosis
hepática.
E) Factores relacionados a la localización del tumor:
un lóbulo hepático con extensión tumoral
bilateral a las ramas hepáticas, extensión uni ó
bilateral de las ramas intrahepáticas con invasión
controlateral de la vena porta.
F) Enfermedad metastásica: Evidencia histológica
de metástasis ganglionar (N2), pulmonar,
hepática o peritoneal.
IIIIIIIIIIII
CCCC
4.4.4.4.8888 Tratamiento quirurgico del colangiosarcoma intrahepaticoTratamiento quirurgico del colangiosarcoma intrahepaticoTratamiento quirurgico del colangiosarcoma intrahepaticoTratamiento quirurgico del colangiosarcoma intrahepatico
Los colangiocarcinomas intrahepáticos se agrupan de
acuerdo a su crecimiento en: el tipo formación de masa, el
tipo periductal infiltrante y el tipo de crecimiento
intraductal
IIIIIIIIIIII
Guglielmi A et al, 2009
En colangiocarcinoma intrahepático solitario la resección
hepática con márgenes libres puede ser curativo. Una
hepatectomía parcial incluye parénquima hepático y
conductos biliares afectados.
IIaIIaIIaIIa
Malhi H et al, 2006
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE

29
En casos de enfermedad residual o márgenes
microscópicos positivos se recomienda la re-resección
cuando ésta sea posible, la ablación por radiofrecuencia ya
sea abierta, percutánea o laparoscópica o la combinación
de ambos
2 A2 A2 A2 A
oncology 2010
La evaluación de la resecabilidad debe incluir la evaluación
de: a) Invasión del tracto biliar, b) metástasis linfática, c)
invasión vascular, d) Metástasis intrahepática y e)
Reserva funcional hepática
IIIIIIIIIIII
Yang J. 2008
Los predictores de recurrencia tumoral son: la edad
avanzada, ca 19-9 > 100 u/ml antes de transplante, la
colecistectomía previa, masa residual, tumor > 2cm, el
grado tumoral y la invasión perineural
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
.
La edad avanzada, los niveles de ca 19-9 > 100U/ml,
colecistectomía previa, tumor residual y /o mayor de 2cm,
el grado tumoral e invasión perinerual influyen
directamente en la recurrencia
CCCC
Blechacz B. 2008
La embolización preoperatoria de la vena porta puede ser
considerada en paciente con hepatectomía derecha o
hepatotectomía con un porcentaje de resección que
excede el 50-60% de lo planeado, especialmente en el
paciente con ictericia.
IVIVIVIV
[E:Shekelle][E:Shekelle][E:Shekelle][E:Shekelle]
Kondo S et al, 2008
El porcentaje de sobrevida a 3 a 5 años en pacientes con
CC intrahepática después de la resección quirúrgica (56%,
53% y 50 % respectivamente) fue significativamente
mayor que los pacientes sometido a resección quirúrgica
no curativa (67%, 7% y 2% respectivamente (P <
0.0001).
IIIIIIIIIIII
Yang J et al, 2008
Se recomienda la embolización de la vena porta en
hepatectomía mayores con un residual de < 40% , por lo
menos 3 semanas antes del procedimiento
CCCC
[E:Shekelle][E:Shekelle][E:Shekelle][E:Shekelle]
Kondo S et al, 2008
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE
RRRR

30
La sobrevida media de los pacientes con CC intrahepático
sometido a transplante hepático es de 5 meses con una
sobrevida a 1 año de 13.9%.
Aproximadamente el 59.3% de los pacientes
experimentan recurrencia.
IIIIIIIIIIII
Yang J et al, 2008
El modelo multivariado de regresión de Cox identificó que
la invasión vascular y las metástasis linfáticas se relaciona
con una peor sobrevida con un OR de 4.11 y 2.79
respectivamente.
IIIIIIIIIIII
Guglielmi A et al,. 2009
G) Factores relacionados al paciente: cirrosis
hepática.
H) Factores relacionados a la localización del tumor:
un lóbulo hepático con extensión tumoral bilateral
a las ramas hepáticas, extensión uni ó bilateral de
las ramas intrahepáticas con invasión controlateral
de la vena porta.
I) Enfermedad metastásica: Evidencia histológica de
metástasis ganglionar (N2), pulmonar, hepática o
peritoneal.
IIIIIIIIIIII
CCCC
TRANSPLANTE HEPATICO. Basado en la experiencia de
los sitios de transplante, esta opción terapéutica para los
CC extrahepáticos se encuentra descartada, y solo en
casos muy seleccionados con terapia neoadyuvante:
braquiterapia e infusión endovenosa de 5-FU
IIIIIIIIIIII
Blechacz BRA et al, 2008
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

31
4.4.4.4.9999 TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
4.4.4.4.9999.1 Tratam.1 Tratam.1 Tratam.1 Tratamiento farmacológicoiento farmacológicoiento farmacológicoiento farmacológico
Los criterios para trasplante hepático en los casos de
colangiocarcinoma son:
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
- biopsia positiva (transluminal)
- citología convencional positiva de cepillado
citológico
- Estenosis mas polisomia FISH
- Masa tumoral al corte radiológico
- Estenosis maligna aparente y Ca 19-9 > 100
UI/ml en ausencia de colangitis.
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Radioterapia o quimioterapia previa.
- Infección no controlada.
- Metástasis intrahepática
- Metástasis linfática distal o extrahepatica
- Otra malignidad previa a los 5 años del
diagnóstico de CC
- Edad de <18 o > 65 años
- Co-morbilidades de redoc o radioterapia del
trasplante hepático
- Masa hiliar en TAC transversal con diámetro radial
de >3 cm.
CCCC
Blechacz BRA et al, 2008
IIIIIIIIIIII
Pandey D et al, 2007
IIIIIIIIIIII
Thelen A et al, 2007
No existe tratamiento médico curativo para
colangiocarcinoma.
La quimioterapia en colangiocarcinoma está indicada en
aquellos pacientes con enfermedad avanzada no
resecable, enfermedad metastásica y en aquellos con
recurrencia después de resección
Aún no se ha establecido una quimioterapia estándar por
los pocos ensayos clínicos
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
IVIVIVIV
Furuse J et al, 2008
RRRR
EEEE

32
Las 2 drogas más utilizadas en quimioterapia son el 5FU
y gemcitabine, ambas se pueden utilizar solas o en
combinación con otras drogas como cisplatino,
oxaliplatino, docetaxel, placitaxel, mitomycin-C,
doxorubicinam epirrubicina, lomustine e interferon alfa.
Sin embargo en algunos estudios de quimioterapia
combinada no tuvieron suficiente poder estadístico.
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
En enfermedad no resecable o metastásica esquemas
basados en fluoropirimidinas y gemcitabine combinados
con platino han demostrado incrementar la sobrevida con
buena tolerancia
1a1a1a1a
Hezel AF et al, 2008
Los 2 regímenes de quimioterapia con base en
gemcitabine y 5 fluoracilo pueden ser utilizados en
pacientes con buen estado general.
DDDD
Se han utilizado fármacos como el 5-fluoracilo,
oxaliplatino y recientemente gemcitabine solos o en
combinación con el objetivo de incrementar la sobrevida.
Se ha informado que el fluoracilo, la doxorubicina y la
mitomicina producen remisiones parciales transitorias en
una proporción pequeña de pacientes.
IaIaIaIa
Verslype C et al,, 2008
La sobrevida a 5 años en pacientes con ó sin terapia
basada en gemcitabine es de 57% y 23%
respectivamente (P=0.026).
IIIIIIIIIIII
Murakami Y et al, 2009
La combinación capecitabine más cisplatino demostró
una alta tasa de respuesta del 21 al 40% con una
sobrevida de 9.1 a 12.4 meses con baja tasa de toxicidad.
Gemcitabine en combinación con cisplatino demostró un
incremento en la tasa de respuesta de 21 a 34.5% con
una sobrevida de 9.3 a 11 meses
IIIIIIIIIIII
Furuse , 2008
EEEE
RRRR
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE

33
La quimioresistencia no se encuentra bien entendida.
Existe evidencia de la expresión de la multiresistencia
génica en proteínas anti-apoptoicas bcl-2. Nuevas
terapias blanco biológicas incluyen inhibidores EGFR
(Cetuximab, Erlotinib, Gefitinib), inhibidores de Raf-
kinasa (Sorafenib), inhibidores Her-2 (Trastuzumab,
Lapatinib), inhibidores directos de factores de
crecimiento endotelial vascular (Sorafenib y
Bevacizumab) solas o en combinación aún se encuentran
en estudios fase II con resultados prometedores.
IIIIIIIIIIII
Blechacz B et al, 20
La terapia blanco molecular sola o en combinación con
gemcitabine o 5-FU aún se encuentran corriendo algunos
estudios con resultados que pueden ser prometedores, sin
embargo aún sin una evidencia contundente como para
que pueda ser emitida una recomendación
DDDD
El papel de la radioterapia ya sea como radioterapia de
haz externo, braquiterapia o radioterapia intraoperatoria
en combinación con quimioterapia lleva a un mejor
control local.
La dosis utilizada es de 45 a 60 gr y su mejor efecto se
ha visto en combinación con quimioterapia
1a1a1a1a
Nakeeb A et al, 2005
La radioterapia en combinación con quimioterapia
(quimioradiación) mejora el control local por lo que se
recomienda únicamente en pacientes con
colangiocarcinoma intra y extrahepático no resecable o
metastásico o en aquellos casos con residual
microscópico
2 A2 A2 A2 A
oncology 2010
EEEE
RRRR
EEEE
RRRR

34
4.4.4.4.10101010 Tratamiento no farmacologicoTratamiento no farmacologicoTratamiento no farmacologicoTratamiento no farmacologico
PALIACION. La mitad de los pacientes son considerados
únicamente para tratamientos paliativos debido a lo
avanzado de su enfermedad al momento del diagnóstico
o la presencia de co morbilidades significativas. El
objetivo principal de la intervención paliativa es mejorar
la calidad de vida para los síntomas relevantes y prologar
la sobrevida para prevenir la falla hepática colestásica.
IIIIIIIIIIII
Los pacientes que presenten afección dolorosa,
psicológica secundarios a tratamiento oncológico o
secundario a el proceso patológico mismo deben ser
atendidos en forma integral para mejorar su calidad e
vida( Ver GPC Cuidados Paliativos)
DRENAJE BILIAR. La obstrucción biliar es la principal
causa de morbi-mortalidad en pacientes con CC. El
objetivo de la descompresión biliar son aliviar la ictericia,
dolor, prurito y prevenir la colangitis y la falla hepática
colestásica.
IIIIIIIIIIII
ABORDAJE ENDOSCOPICO y RADIOLOGICO. El drenaje
biliar percutáneo o endoscópico con prótesis metálicas
auto-expandibles es ampliamente utilizada en estadios
de CC hiliares avanzados (Bismuth III y IV). La sobrevida
en los casos de CC de fase temprana con estas técnicas
no han demostrado diferencias significativas
IIIIIIIIIIII
Paik WH et al, 2009
IIbIIbIIbIIb
Rerknimitr R et al, 2008
EEEE
EEEE
EEEE
/R/R/R/R

35
El tratamiento paliativo es importante en el manejo de
esta enfermedad. La colocación de prótesis endoscópicas
son igual de efectivas que el tratamiento quirúrgico
(coledocoyeyunoanastomosis ó
hepatoyeyunoanastomosis) para restaurar el drenaje
biliar y mejorar la colestasis.
La prótesis metálica tiene mayor duración y costo
efectividad en pacientes con sobrevida > 6 meses.
Las prótesis plásticas requiere intercambiarse cada 2-3
meses por la posibilidad de oclusión, migración, y
colangitis por lo que está indicado en pacientes con una
expectativa de vida menor de 6 meses
IIIIIIIIIIII
Blechacz B. 2008
Los estudios que comparan prótesis plásticas vs
metálicas son numerosos comparando costos,
permanencia, rango de complicación y sobrevida. No hay
diferencias en la sobrevida con ninguna de ellas. Las
prótesis de plástico se tapan muy rápido, 30% a los 3
meses de colocada y 70% a los 6 meses, por lo que
deben cambiarse cada 3 meses para evitar riesgos de
oclusión o colangitis. Las prótesis metálicas pueden
permanecer hasta 12 meses o más debido a que son de
mayor diámetro, sin embargo son difíciles de manipular o
retirar. Los costos son similares en ambos grupos.
IIIIIIIIIIII
Alpini GD et al, 2008
La recomendación de colocar una u otra dependerá del
estado de salud general del paciente, expectativa de
vida, calidad de vida y experiencia del sitio. Una vez que
se ha decretado la irresecabilidad del caso y con una
expectativa de vida > 6 meses, una prótesis plástica
puede ser reemplazada por una metálica, eliminando la
necesidad de procedimientos repetidos.
CCCC
Alpini GD et al, 2008
En pacientes con enfermedad no resecable no pueden ser
curados, pero se justifica el alivio de la obstrucción de las
vías biliares cuando síntomas como el prurito y la
disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del
cáncer. La paliación puede lograrse mediante
anastomosis de las vías biliares al intestino o mediante la
colocación de férulas de las vías biliares por técnicas
operatorias, endoscópicas o percutáneas
DDDD
2010
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

36
La terapia fotodinámica (TFD) y la radioterapia pueden
ser evaluadas como tratamiento paliativo.
La radiación se asocia con morbilidad significativa que
incluye sangrado gastrointestinal, estenosis biliar,
obstrucción intestinal y descompensación hepática.
En la TFD un agente fotosensibilizador
(hematoporfirina) es administrado, seguido de la
aplicación de onda de luz, dando como resultado
reacción química que da lugar a la formación de radicales
libres de oxigeno que a su vez condiciona muerte celular,
trombosis de los vasos tumorales y reacción inmune. La
TFD puede reducir la colestasis y mejorar la calidad de
vida. El porcentaje de complicaciones es baja e incluye
fotosensibilidad de la piel y colangitis aguda.
IIIIIIIIIIII
[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle]
Blechacz B. 2008
4.14.14.14.10000.1.1.1.1 Criterios de referenciaCriterios de referenciaCriterios de referenciaCriterios de referencia
4.14.14.14.10000.1.1.1.1.1.1.1.1 Referencia al tercer nivel de atenciónReferencia al tercer nivel de atenciónReferencia al tercer nivel de atenciónReferencia al tercer nivel de atención
El paciente candidato a envío a tercer nivel deberá
contar con :
Diagnóstico de certeza establecido por estudio
histopatológico
Biometría hemática completa, química sanguínea,
pruebas de funcionamiento hepático completas, examen
general de orina y depuración de creatinina en orina de
24 horas
Valoración preoperatoria (anestésica y de
medicina interna)
Radiografía de tórax y abdomen
Ultrasonido abdominal
Tomografía axial computada de abdomen
CPRE
RMI (en caso de contar con el recurso)
Marcadores tumorales CA19-9 y ACE
Punto de BuenaPunto de BuenaPunto de BuenaPunto de Buena PPPPrácticarácticarácticaráctica
EEEE
/R/R/R/R

37
Se deberán enviar las laminillas y el bloque de
parafina para su revisión por el servicio de patología
en tercer nivel y todos los estudios de imagen
realizados previamente
Punto de BuenaPunto de BuenaPunto de BuenaPunto de Buena PPPPrácticarácticarácticaráctica
4.14.14.14.11111 Vigilancia y seguimientoVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimiento
No hay evidencia que la medición de marcadores
tumorales sea útil para monitorear la progresión del
tumor
2b2b2b2b
Khan SA et al, 2002
En pacientes con resección completa y en aquellos con
residual microscópico o enfermedad no resecable que
recibieron adyuvancia con quimioradiación deberán de
vigilarse cada 6 meses por 2 años con estudios de
extensión (gabinete y bioquímicos) así como con
exploración clínica.
2A2A2A2A
oncology 2010
El seguimiento de los pacientes consiste en la búsqueda
de síntomas, exploración física, estudios de laboratorio y
gabinete deben solicitarse por lo menos cada 6 meses
durante primer año después del tratamiento
CCCC
ACS, 2010
Los pacientes que presenten afección dolorosa,
psicológica secundarios a tratamiento oncológico o
secundario a el proceso patológico mismo deben ser
atendidos en forma integral para mejorar su calidad e
vida( Ver GPC Cuidados Paliativos)
EEEE
EEEE
RRRR
/R/R/R/R
/R/R/R/R

38
4.14.14.14.12222 Dias de incapacidad en donde procedaDias de incapacidad en donde procedaDias de incapacidad en donde procedaDias de incapacidad en donde proceda
Evidencia /Evidencia /Evidencia /Evidencia / RecomendaciónRecomendaciónRecomendaciónRecomendación Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
Existe dentro del IMSS una herramienta conocida como
consejero médico en donde se puede determinar el
tiempo aproximado de incapacidad, tomando en cuenta la
carga de trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy pesado)
IIIIIIIIIIII
[E: Shekelle]E: Shekelle]E: Shekelle]E: Shekelle]
Consejero Médico IMSS
Para establecer el tiempo estimado de recuperación e incapacidad, se debe
considerar la clasificación del trabajo que realiza el
paciente con base en los siguientes datos
Clasificación
del trabajo
Mínim
a
Óptim
a
Máxima
Sedentario 42 91 Indefinida
Ligero 42 91 Indefinida
Medio 42 91 Indefinida
Pesado 42 91 Indefinida
Muy Pesado 42 91 Indefinida
CCCC
Consejero Médico IMSS
EEEE
RRRR

39
5555. A. A. A. Anexosnexosnexosnexos
5555.1. Protocolo de búsqueda.1. Protocolo de búsqueda.1. Protocolo de búsqueda.1. Protocolo de búsqueda
Ejemplo de un protocolo de BúsquEjemplo de un protocolo de BúsquEjemplo de un protocolo de BúsquEjemplo de un protocolo de Búsquedaedaedaeda
PROTOCOLO DE BÚSQUEDAPROTOCOLO DE BÚSQUEDAPROTOCOLO DE BÚSQUEDAPROTOCOLO DE BÚSQUEDA.
Protocolo de BúsquedaProtocolo de BúsquedaProtocolo de BúsquedaProtocolo de Búsqueda
Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer de Vías Biliares en el Adulto
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.
Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.
Estrategia de búsquedaEstrategia de búsquedaEstrategia de búsquedaEstrategia de búsqueda
Primera etapaPrimera etapaPrimera etapaPrimera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer de Vías Biliares en el Adulto
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés
o español, del tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos validados del MeSh.
Se utilizó el término MeSh: cholangiocarcinoma, extrahepatic cholangiocarcinoma, intrahepatic
cholangiocarcinoma, hilar cholangiocarcinoma En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy and epidemiology
y se limito a la población adulta. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 2 resultados, de los cuales se
utilizaron 2 guías por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboración de la guía.
Protocolo de búsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Cholangiocarcinoma/classification"[Mesh] OR "Cholangiocarcinoma/diagnosis"[Mesh] OR
"Cholangiocarcinoma/drug effects"[Mesh] OR "Cholangiocarcinoma/drug therapy"[Mesh] OR
"Cholangiocarcinoma/epidemiology"[Mesh] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp]
OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR
"aged, 18 and over"[MeSH Terms]) AND ("2000/01/01"[PDAT] : "2010/01/30"[PDAT]))

40
Algoritmo de búsquedaAlgoritmo de búsquedaAlgoritmo de búsquedaAlgoritmo de búsqueda
1. Cholangiocarcinoma [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Drugs efectsl[Subheading]
6. Classification [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
8. #1 And #7
9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 9 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #16 AND #15
18. Aged 18 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
Segunda etapaSegunda etapaSegunda etapaSegunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed, se procedió a buscar guías de
práctica clínica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 7 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica clínica,
en 3 de estos sitios se obtuvieron 9 documentos, de los cuales se utilizaron 4 documentos para la
elaboración de la guía.
No.No.No.No. SitioSitioSitioSitio ObtenidosObtenidosObtenidosObtenidos UtilizadosUtilizadosUtilizadosUtilizados
1 NCNN 2 1
2 TripDatabase 6 2
3 NICE 0 0
4 Singapure Moh
Guidelines
0 0
5 AHRQ 0 0
6 ACS 1 1
7 SIGN 0 0
Totales 9 4

41
Tercera etapaTercera etapaTercera etapaTercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
cáncer de vías biliares. Se obtuvo 1 RS, del cual se extrajo información relevante para la elaboración de la
guía
5555.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la
recomendaciónrecomendaciónrecomendaciónrecomendación
Criterios para Gradar laCriterios para Gradar laCriterios para Gradar laCriterios para Gradar la EvidenciaEvidenciaEvidenciaEvidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la
mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según
criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la
calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopción y adaptación de las recomendaciones.

42
La Escala Modificada de Shekelle y ColLa Escala Modificada de Shekelle y ColLa Escala Modificada de Shekelle y ColLa Escala Modificada de Shekelle y Colaboradoresaboradoresaboradoresaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidenciaCategoría de la evidenciaCategoría de la evidenciaCategoría de la evidencia Fuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendación
Ia.Ia.Ia.Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos
aleatorios
A.A.A.A. Directamente basada en evidencia
categoría I
Ib.Ib.Ib.Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIaIIaIIaIIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
B.B.B.B. Directamente basada en evidencia
categoría II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia IIIbIIbIIbIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III.III.III.III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlación, casos y controles y revisiones
clínicas
C.C.C.C. Directamente basada en evidencia
categoría III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categorías I o II
IV.IV.IV.IV. Evidencia de comité de expertos, reportes
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la
materia o ambas
D.D.D.D. Directamente basadas en evidencia
categoría IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Escala de evidencia y recomendación utilizada en AASLD Practice Guideline. Diagnosis andEscala de evidencia y recomendación utilizada en AASLD Practice Guideline. Diagnosis andEscala de evidencia y recomendación utilizada en AASLD Practice Guideline. Diagnosis andEscala de evidencia y recomendación utilizada en AASLD Practice Guideline. Diagnosis and
ManagementManagementManagementManagement of Primary Sclerosing Cholangitis. 2010of Primary Sclerosing Cholangitis. 2010of Primary Sclerosing Cholangitis. 2010of Primary Sclerosing Cholangitis. 2010
Calidad de la evidenciaCalidad de la evidenciaCalidad de la evidenciaCalidad de la evidencia Fuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendación
Alta (A)Alta (A)Alta (A)Alta (A)
La investigación adicional es poco probable que
cambie la confianza en la estimación del efecto
clínico
Moderado (B)Moderado (B)Moderado (B)Moderado (B)
La investigación adicional puede cambiar la
confianza en la estimación del efecto clínico
Bajo (C)Bajo (C)Bajo (C)Bajo (C)
La investigación adicional es muy probable que
impacte sobre la confianza en la estimación del
efecto clínico
Fuerte (1)Fuerte (1)Fuerte (1)Fuerte (1)
Recomendaciones que se hacen con mayor
certeza, resultados importantes al paciente y en
costos
Débil (2)Débil (2)Débil (2)Débil (2)
Recomendaciones que se hacen con menos
certeza, mayor costo o consumo de recursos
Fuente: American Association for the Study of Liver Disease (AASLD). Diagnosis and Management of Primary Sclerosing
Cholangitis. Hepatology 2010.

43
Escala de evidencia y consenso utilizada en NNCN National Comprehensive CancerEscala de evidencia y consenso utilizada en NNCN National Comprehensive CancerEscala de evidencia y consenso utilizada en NNCN National Comprehensive CancerEscala de evidencia y consenso utilizada en NNCN National Comprehensive Cancer
Network.Network.Network.Network. Clinical Practice Guideline in Oncology. Hepatobiliary Cancers 2010Clinical Practice Guideline in Oncology. Hepatobiliary Cancers 2010Clinical Practice Guideline in Oncology. Hepatobiliary Cancers 2010Clinical Practice Guideline in Oncology. Hepatobiliary Cancers 2010
NCNN Categorías de Evidencia y ConsensoNCNN Categorías de Evidencia y ConsensoNCNN Categorías de Evidencia y ConsensoNCNN Categorías de Evidencia y Consenso
CategoríasCategoríasCategoríasCategorías RecomendacionesRecomendacionesRecomendacionesRecomendaciones
1 La recomendación está basada en evidencias de alta (ejemplo: ensayo clínico
controlado) y existe un consenso uniforme de la NCNN
2A La recomendación está basada en evidencia de bajo nivel y existe un consenso
uniforme de la NCNN
2B La recomendación está basada en evidencia de bajo nivel y no existe un
consenso uniforme de la NCNN (sin mayor desacuerdo)
3 La recomendación está basada sobre cualquier nivel de evidencia pero refleja
un gran desacuerdo
Fuente: NNCN National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology. Hepatobiliary Cancers 2010
Escala de evidencia utilizada en Guidelines for the diagnosis and treatment ofEscala de evidencia utilizada en Guidelines for the diagnosis and treatment ofEscala de evidencia utilizada en Guidelines for the diagnosis and treatment ofEscala de evidencia utilizada en Guidelines for the diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma: consensus document. 2002cholangiocarcinoma: consensus document. 2002cholangiocarcinoma: consensus document. 2002cholangiocarcinoma: consensus document. 2002
NivelNivelNivelNivel Terapia/ Prevención/Terapia/ Prevención/Terapia/ Prevención/Terapia/ Prevención/
EtiologíaEtiologíaEtiologíaEtiología
PronósticoPronósticoPronósticoPronóstico DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Ia Revisión Sistemática (con
homogeneidad) de ensayos
clínico controlados
Revisión sistemática (con
homogeneidad) de estudios
de cohorte, validados en
diferentes poblaciones
Revisión Sistemática (con
homogeneidad) de
estudios de diagnóstico
nivel 1.
Ib Ensayo clínico controlado
individual (con intervalo de
confianza estrecho)
Estudio de cohorte
individual con > 80% de
seguimiento, validado en
una sola población
Estudios de cohorte con
buenos resultados, y
buenas referencias
estándar o tratados en un
centro clínico
Ic Todo o nada Serie de casos todo o nada Estudios con alta
sensibilidad y
especificidad
2a Revisión Sistemática (con
de cohorte
retrospectivos o ensayos
clínicos con grupo control
sin tratamiento
homogeneidad) con nivel
de estudios diagnóstico >
2
2b Estudio de cohorte individual
(incluye ensayos clínicos de
baja calidad, por ejemplo <
80% de seguimiento)
Estudios de cohorte
retrospectivo de
seguimiento o ensayos
clínicos con grupo control
no tratado
Estudios de cohorte
exploratorios con buena
referencia estándar, o
validados solo en la mitad
de la muestra o base de
datos

44
2c Resultados de investigación
de investigaciones ecológicas
Resultado de investigación
3a Revisión Sistemática (con
de casos y controles
homogeneidad) de
buenos estudios o nivel
3b
3b Estudio individual de casos Estudios no consecutivos
o con aplicación
consistente en
referencias estándar
4 Series de casos (estudios de
cohorte y casos y controles
de pobre calidad)
Serie de casos (estudios
pronósticos de cohorte de
mala calidad)
Estudio de caso control
de pobres referencias
estándar o no
independientes
5 Opinión de expertos Opinión de expertos Opinión de expertos
Fuente: Kahan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereyra SP, Rosenberg WMC, Taylor-Robinson SD, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002
5.3 Clasificación o Esc5.3 Clasificación o Esc5.3 Clasificación o Esc5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedadalas de la Enfermedadalas de la Enfermedadalas de la Enfermedad
Figura 1. Clasificación de acuerdo a su localizaciónFigura 1. Clasificación de acuerdo a su localizaciónFigura 1. Clasificación de acuerdo a su localizaciónFigura 1. Clasificación de acuerdo a su localización
Fuente: Nguyen K, Sing JTJr, Alpini G, De Morrow S. Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of
cholangiocarcinoma World J Gastroenterol 2008
INTRAHEPATICO
EXTRAHEPATICO
HILIAR

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