Innovación, proximidad y servicios al municipio. El modelo Dipsalut

Innovación,
proximidad y
servicios al municipio
El modelo Dipsalut
Marc Alabert i López

Prólogo de Manuel Pérez, profesor de ESADE
Epílogo del Dr. Ramon Brugada, decano de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Girona

Marc Alabert i López
(Besalú, 1974)

Gerente de Dipsalut, Licenciado en Historia
(UdG) y DEA en Organización y Administración de Empresas (UdG), posgraduado en
Dirección de Empresas de Servicios
(EADA), Program for management development (PMD) por ESADE y Executive Master
in Public Administration (EMPA), también
por ESADE. Ha desarrollado su trayectoria
directiva en diversas organizaciones, entre
otras, en Retevisión Interactiva (Madrid) y
en la Universidad Abierta de Cataluña. Ha
combinado su actividad profesional con la
docencia e investigación en diversas
universidades y escuelas de negocios.
Actualmente colabora con la Universidad de
Girona.

Innovación, proximidad y servicios al municipio
El modelo Dipsalut

INNOVACIÓN, PROXIMIDAD
Y SERVICIOS AL MUNICIPIO
El modelo Dipsalut

MARC ALABERT LÓPEZ

© del texto original: el autor
© de las imágenes: los autores
© de la edición: Diputació de Girona
D.L.: GI.295-2013
Girona, 2013

ÍNDICE

Prólogo

15

Introducción

19

PARTE I. Salud pública y mundo local; una oportunidad
para la demarcación de Girona

23

1.1. Diputación, salud y recursos económicos, perspectiva histórica

26

1.2. Salud pública y municipio; las obligaciones

27

1.3. Pensando el Dipsalut

30

1.4. Entorno y pacto político

31

1.5. Pautas para la construcción de un ente innovador

31

1.6. Definiendo la transformación

32

1.7. El marco relacional

34

PARTE II. Las claves del modelo

37

2.1. Protección de la salud: idea de gestión del riesgo

39

2.2. La promoción de la salud

40

2.3. Diagnóstico: la salud pública municipal en la demarcación de Girona
antes de Dipsalut

41

10

Innovación, proximidad y servicios al municipio: el modelo Dipsalut

2.4. Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios

46

2.5. El modelo de servicios: funciones y características

48

PARTE III. Proceso de implantación y primeros resultados

53

3.1. Propuesta de valor y demanda de servicios

55

3.2. El papel del ayuntamiento; la adhesión al catálogo de servicios

62

3.3. Proximidad: red de agentes de salud pública

64

3.4. Producción de servicios: estructura de mercado
versus estructura propia

66

3.5. Dipsalut; producción de servicios

68

3.6. Nuevas tecnologías; aplicando las TIC al modelo de gestión

70

3.7. El Plan Municipal de Salud Pública (PMSP)

75

PARTE IV. Proyectos innovadores, evaluación y retos de futuro

77

4.1. Innovación y evaluación, el papel de la Cátedra
de Promoción de la Salud

79

4.2. Proyectos y creación de valor

81

4.2.1. Parques urbanos de salud y red de itinerarios saludables

81

4.2.2. Territorio cardioprotegido

83

4.3. Retos de futuro

86

Bibliografía

87

Epílogo

91

ÍNDICE DE TABLAS,
FIGURAS Y GRÁFICOS

Índice de Tablas
Tabla 1. Detalle de las actuaciones en promoción de la salud (2008)

45

Tabla 2. Programas de protección de la salud

56

Tabla 3. Programas de promoción de la salud

60

Índice de Figuras
Figura 1. Esquema del modelo relacional de Dipsalut

35

Figura 2. Actuaciones de protección y promoción de la salud (2008)

43

Figura 3. Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios

47

Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut

48

Figura 5. Modelo Dipsalut

50

Figura 6. Esquema organizativo

51

Figura 7. Distribución territorial de la intensidad de demanda
de programas de protección de la salud – Catálogo 2009-2010

59

de programas de protección de la salud – catálogo 2011

59

de programas de promoción de la salud – Catálogo 2009-2010

61

de programas de promoción de la salud – Catálogo 2011

61

Figura 11. Distribución territorial de la demanda global
de programas del Catálogo 2009-2010

62

de programas del Catálogo 2011

62

Figura 13. Comparativa de adhesiones de diciembre del
2009 a octubre de 2010

63

12


Figura 14. Evolución comparada de la demanda
de programas de diciembre de 2009 a octubre de 2010

65

Figura 15. Diagrama del SIMSAP

73

Figura 16. Evolución del eje de interlocución/aportación de valor

76

Figura 17. Construcción del modelo de evaluación

80

Índice de Gráficos
Gráfico 1. Distribución por conceptos (2008)

43

Gráfico 2. Presupuesto de gastos (referencia orientativa)

52

Gráfico 3. Evol. núm. solicitudes (2008-2011)

57

Gráfico 4. Evol. núm. actuaciones (2008-2011)

57

Gráfico 5. Evol. núm. instalaciones sobre las que
se actúa (2008-2011)

58

Gráfico 6. Evol. núm. solicitudes y núm. de actuaciones
solicitadas (2008-2011)

58

Gráfico 7. Evolución de usuarios/interacción con el SIMSAP

71

Gráfico 8. Evolución del perfil de interlocutores en la primera
visita de los agentes de salud

74

Gráfico 9. Evolución del perfil de interlocutores en la
segunda y tercera visita de los agentes de salud

74

PRÓLOGO

Pocas veces tiene uno el privilegio de asistir al nacimiento de una experiencia
innovadora en el ámbito de la gestión pública local. Y muchas menos veces
aún se tiene la oportunidad de poder leer un ensayo riguroso y honesto,
compartiendo la génesis y el proceso de aprendizaje de una experiencia en
la que se combinan el consenso político, la capacidad directiva profesional y
la excelencia técnica para poder ponerla en marcha con éxito. Por todo ello,
la creación de Dipsalut es una noticia magnífica no sólo para los ciudadanos
de los municipios de la provincia de Girona, que somos los primeros
beneficiados por las posibilidades de mejora de nuestra salud y calidad de
vida, sino para el resto de entidades públicas, a las que puede servir de
inspiración en un cambio de época como el que nos toca vivir y, también,
para el mundo académico, que tiene la oportunidad de analizar la puesta en
práctica de determinadas concepciones y modelos teóricos.
Me gustaría destacar algunas de las enseñanzas más relevantes que me ha
proporcionado la lectura del libro. La primera enseñanza está relacionada
con el origen de Dipsalut. Sus promotores son capaces de identificar
un espacio por cubrir, para ayudar a los municipios a cumplir con sus
obligaciones legales en materia de salud y, desde la lealtad institucional con
la Generalitat y con los consejos comarcales, aprovechan la oportunidad
para poner en práctica una nueva concepción de por donde debe ir el papel
de las diputaciones como gobiernos locales intermedios: se opta por pasar
del modelo de subvención al de prestación de servicios mediante la creación
de una organización moderna y flexible al servicio de los municipios, con los
cuales establece una complicidad que contribuye a reforzar su autonomía.
Para valorar los detalles de esta opción, resulta muy recomendable leer El

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16


Libro Verde: Los gobiernos locales intermedios en España, dirigido por el
profesor Rafael Jiménez Asensio (editado por la Fundación Democracia y
Gobierno Local, Madrid, 2011).
Una segunda enseñanza está relacionada con la capacidad de estructurar
un modelo de prestación de servicios que integra al instrumental complejo,
y muchas veces controvertido, de la gestión pública, siendo capaces de
adaptarlo a las especificidades de una gran diversidad de realidades
municipales, puesto que no es lo mismo un municipio de menos de 1.000
habitantes que uno de más de 25.000, o un municipio turístico de la costa
que uno del interior. Por eso se parte de un objetivo ambicioso y claramente
identificado (el que en políticas públicas se denomina outcome): la mejora
de la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas de los municipios
gerundenses, por la vía de la reducción de los aspectos del entorno que
generan riesgo sobre las personas, y dotando a los ciudadanos de más
salud personal, capacitándoles para gestionar su salud, y facilitándoles las
herramientas y los conocimientos necesarios. Y, al servicio de este objetivo,
se estructura un modelo de prestaciones en el que se combinan la gestión
especializada y el protagonismo municipal.
Una tercera enseñanza, en la que suelen fracasar la mayoría de las experiencias
innovadoras, está relacionada con la puesta en práctica del correspondiente
modelo de gestión. Por eso se empezó elaborando un diagnóstico riguroso,
se ha seguido con la creación de un catálogo de servicios en el que, con
una mezcla equilibrada de pedagogía y pragmatismo, se ha conseguido
la adhesión de la totalidad de los municipios (221), y esta relación debe
consolidarse con el compromiso de elaborar los correspondientes planes
municipales de salud, que son el instrumento clave para definir las prioridades
locales en este ámbito. Pero para llegar hasta aquí con éxito ha sido necesario
afrontar y resolver, entre otros, uno de los debates más controvertidos en el
campo de la gestión pública: elegir entre una producción de servicios con
estructura propia o aprovechar las estructuras existentes en el mercado; y
se ha optado por esta segunda alternativa, poniendo en práctica un afinado
sistema de externalización, que permite un servicio ágil a un coste menor, un
control exhaustivo de la información, una mayor proximidad en la prestación
del servicio y una potenciación de las empresas locales que actúan como
proveedores.
Una cuarta enseñanza está relacionada con la cultura organizativa, el
auténtico talón de Aquiles en la mayoría de nuestras organizaciones públicas.
Uno de los grandes aciertos ha sido apostar por una cultura organizativa
basada en la orientación a los resultados y en la innovación. Ésta es una
señal de identidad que está plenamente integrada en el ADN de Dipsalut
y que le permite dar prioridad a proyectos innovadores, teniendo siempre
como referencia la evaluación de los resultados en los servicios municipales

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Prólogo

17

y la posibilidad de aportar mejoras que sean relevantes en el ámbito de la
salud municipal; en este sentido, resultan positivamente abrumadores los
datos que cuantifican los resultados que se recogen en el libro. Esta cultura
es la que explica que se haya apostado por crear la Cátedra de Promoción de
la Salud con la Universidad de Girona, que es la primera de esta naturaleza
que se ha creado en España.
Una última enseñanza, para mí la más importante, está relacionada con un
equilibrio imprescindible entre el nivel político, el nivel directivo profesional
y el modelo de gestión en red para alcanzar los resultados deseados
que, en el caso de Dipsalut, siempre están relacionados con el mundo
de la salud en el ámbito municipal. Este equilibrio difícil y frágil es el que
técnicamente se conoce como sistema de gobernanza, que refleja la tensión
permanente entre el querer, el saber y el hacer. El querer está en manos de
los responsables políticos legitimados para establecer prioridades y decidir
sobre la distribución de los recursos; en este nivel la clave es, por un lado,
armonizar la claridad de ideas con la capacidad de consenso y, por otro lado,
saber escuchar y confiar en los directivos y profesionales de la organización.
Aquí es de justicia hacer referencia tanto al político que impulsó la creación
de la organización, Jaume Torramadé, como al que la ha dirigido desde su
creación, Josep Marigó, puesto que ambos han sido capaces de preservar el
espíritu fundacional y de contribuir a su consolidación. El saber se encuentra
en el nivel directivo profesional, en este caso en la figura del gerente, a
quien le corresponde identificar las mejores alternativas para alcanzar los
objetivos establecidos por el nivel político y establecer la estrategia relacional
adecuada para su consecución, porque, como defienden Lluís Recoder
y Jordi Joly, «la política necesita incorporar un elemento nuevo, fuerte y
potente, una nueva concepción del directivo público, un directivo ejecutivo
con las mismas competencias o más que el directivo de la empresa privada»
(La política que viene. Competitividad pública para afrontar los retos del siglo
XXI. Barcelona: Proa, 2010). Y el hacer se basa en un modelo de gestión en
red, en el que Dipsalut no ejerce ninguna autoridad jerárquica, puesto que
ésta se mantiene en los municipios, que son el núcleo de la red, a la cual
se suman, en función de las necesidades, otras administraciones públicas,
universidades, tercer sector, colegios profesionales, empresas proveedoras,
etc.; es lo que, con una expresión que considero muy acertada, Marc Alabert
denomina la comunidad Dipsalut.
Todo este esfuerzo de reflexión y gestión para la puesta en marcha de
Dipsalut ya ha dado frutos importantes, a pesar de su corta vida, de tan
sólo 30 meses, como han podido constatar los municipios de la provincia.
Pero, como ciudadano, hay dos ejemplos de la actividad de Dipsalut que me
gustaría destacar, porque son una realidad que está llamada a ser considerada
como un referente para la mejora de la calidad de vida. En primer lugar, el

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18


proyecto, dirigido por el prestigioso doctor Ramon Brugada, «Girona, territorio
cardioprotegido», que ha convertido a la demarcación de Girona en la zona
cardioprotegida más importante de Europa; es un proyecto que cuenta con
el asesoramiento científico de la facultad de Medicina de la Universidad de
Girona, así como con la colaboración de la Fundación Brugada y del Sistema
de Emergencias Médicas. En segundo lugar, el proyecto «Parques urbanos e
itinerarios saludables», que actualmente es el mayor proyecto realizado en el
espacio público de toda la cuenca mediterránea (con 181 parques urbanos
de salud en los 120 municipios participantes y más de 1.200 quilómetros de
itinerarios saludables en 105 pueblos).
Acabo con unas palabras sobre el autor de este valioso libro, en quien
deseo simbolizar la ilusión y el esfuerzo de todas las personas que han
contribuido al nacimiento y a la consolidación de Dipsalut. En el año 2009
tuve la oportunidad de conocer a Marc Alabert y Natalia Alcaide, cuando
me plantearon su decisión de hacer el Máster de Dirección Pública de
ESADE con la finalidad de completar su formación para seguir avanzando
en el diseño y la implantación de Dipsalut; y debo decir que pocas veces he
visto un proceso tan rápido y sólido de asimilación y puesta en práctica de
nuestras enseñanzas en materia de gestión pública, tal y como demostraron
en la brillante exposición de su proyecto final. Marc Alabert es un ejemplo
de directivo público profesional capaz de convertir en realidad un mandato
político ambicioso y valiente, mediante el liderazgo de un equipo profesional
motivado y eficaz, que ha sido clave para la consolidación de esta experiencia
innovadora. Además, ha demostrado ser una persona capaz de combinar
la reflexión con la acción, dotado de la sensibilidad necesaria para crear
una red de complicidades profesionales y personales que han contribuido
a la institucionalización de un modelo de gestión pública destinado a ser un
referente en el mundo local de la salud.
En unos tiempos tan complejos y duros como los que nos toca vivir, en los
que predomina la desorientación y la incertidumbre tanto en el ámbito público
como en el privado, el ejemplo de Dipsalut sirve para evocar aquel proverbio
chino que dice: «Es mejor encender una vela que maldecir la oscuridad».
Manuel Férez
Profesor del Instituto de Gobernanza
y Dirección Pública de ESADE
Universidad Ramón Llull

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INTRODUCCIÓN

El paradigma de la gestión pública está cambiando. Y lo hace de manera
rápida, impulsado por la actual crisis económica y financiera que impacta
en todo el sistema público, y muy especialmente en las administraciones
locales, ya tradicionalmente infrafinanciadas. Se abre pues un periodo de
reformas inaplazables que afectarán a todos los niveles de la administración
pública y que sitúan a las administraciones intermedias en el foco del debate.
En torno a la discusión sobre la nueva administración pública surgirán aspectos
como: nuevos modelos organizativos, el papel de las administraciones
intermedias, el espacio político-técnico, nuevas figuras de gestión (el directivo
público), así como los liderazgos para el cambio de modelo.
Se ha producido una evolución natural por parte de los municipios
(pequeños y grandes) en la prestación de servicios a sus ciudadanos.
Se ha pasado de municipios que actuaban como reguladores (licencias,
permisos, servicios básicos… y aquellas funciones que les atribuye la ley)
a ayuntamientos prestadores de servicios, que son más complejos. Este
proceso ha supuesto, en la mayoría de los casos, incrementar las estructuras
de las administraciones locales. Sin embargo, este incremento no se ha
generado en un marco de procedimiento y de relación laboral diferente al
de la administración estricta, y le ha quitado mucha competitividad al sector
público. Es decir, se producen servicios complejos (guarderías, centros de
empresa, residencias para personas mayores…) desde un marco jurídico
poco flexible y muy regulado, que implica comprometer más recursos para
prestar un mismo servicio, trasladando a estructuras administrativas las
exigencias propias de la gestión funcional.

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20


Este análisis no pone en duda la profesionalidad de los trabajadores públicos.
Como lo afirma Longo (2010), la mayoría de los servidores públicos están,
individualmente, considerados como personas competentes y esforzadas.
El problema aparece cuando observamos el trabajo público de manera
agregada, así como los procedimientos de gestión que lo regulan1.
Este contexto de formas de provisión poco competitivas y la reducción
drástica de la financiación de las administraciones públicas locales obliga a
pensar en formas de gestión mucho más eficientes, así como en estructuras
de producción de servicios (públicas, público-privadas o privadas) que
superen el ámbito municipal y se sitúen en un marco de supramunicipalidad.
En este escenario, las administraciones intermedias están llamadas a jugar
un papel clave, y muy especialmente las diputaciones, por su capacidad
financiera y por el alcance territorial.
Veremos como se incrementa la exigencia de los municipios hacia las
administraciones superiores para que se ofrezcan soluciones a la situación
de parálisis provocada por la falta de recursos. El riesgo que existe es
el de ofrecer las soluciones de siempre a problemas que se presenten
estructurales. Es decir, no se pueden plantear, solamente, soluciones
de financiación para los municipios, con el objetivo de reducir la presión
del endeudamiento. Hay que ofrecer soluciones de gestión (un «shock de
gestión») que generen eficiencias en la producción de los servicios que el
municipio debe seguir prestando y que, globalmente, estén orientadas a la
mejora de la competitividad del sector público. Éste es un aspecto latente en
todo el trabajo que se recoge en este libro, y donde se dibuja un modelo que
ha alcanzado el éxito en estos propósitos.
Las nuevas formas de gestión pública suponen revisar, también, el marco
de intervención política en la dimensión de la gestión técnica, un espacio
que Moore denomina political management.2 Así pues, es en este entorno
donde se desarrolla la figura del directivo público que debe gestionar, de
acuerdo con las directrices políticas, la producción de servicios públicos. Es
una figura emergente en el ecosistema de la gestión pública y que ya prevé
el Estatuto básico del empleado público, pero que aún no se está utilizando
mucho. Una figura que también impulsa el gobierno de la Generalitat de
Cataluña en el Plan de Gobierno 2011-2014.3 El directivo público tendrá

1 Longo, Francisco. La productividad de los funcionarios. El País, 21/11/2010.
2 Moore, Mark H. Gestión estratégica y creación de valor en el sector público.
Paidós Iberica, 1998.
3 El Plan de Gobierno 2011-2014 incluye en su eje 7 (de 8) seis puntos centrados
en la reforma de la administración de la Generalitat y entre los objetivos se
incluye «incorporar la figura del directivo público profesional».

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Introducción

21

un papel clave en el proceso de profesionalización de la gestión pública en
el ámbito local, y más cuando hablamos de organismos estrictamente de
servicios. La dirección pública es, según Mintzberg, la mezcla de una buena
dosis de habilidades con una cierta cantidad de arte y ciencia, que nos da
como resultado una profesión que es, por encima de todo, una práctica.4
Empieza un proceso de transformación de la administración pública y mucho
más claramente en las administraciones locales. Es un punto sin retorno;
la sociedad cambia, las exigencias de los ciudadanos en la administración
pública evolucionan, los servicios exigidos son cada vez más complejos
y segmentados, y las formas de gestión y los modelos públicos se ven
obligados a transformarse. Es un proceso que se ha debatido en muchas
ocasiones, existen múltiples debates que, desde el marco teórico, han
avanzado diversos modelos con matices, en función de la escuela que los
propone. Por otra parte, trabajos como el informe Roca,5 encargado por el
Parlamento de Cataluña en el año 2000, ya han avanzado una propuesta
de reorganización territorial y administrativa de Cataluña, bajo esta premisa.
Una propuesta que pone encima de la mesa un tema clave: los esfuerzos
que se hagan para la mejora de la administración y para garantizar la equidad
en el acceso a los servicios públicos por parte de todos los ciudadanos
supondrán renuncias a las parcelas de poder hasta ahora instaladas en el
municipio y que, en un escenario de estructuras mancomunadas, quedarán
en un ámbito de decisión supramunicipal y, además, en algunos casos, en
la esfera técnica.
En este camino para alcanzar mejores niveles de competitividad del
sector público municipal, en un sentido amplio, y en el cambio del ciclo de
gestión pública, se requerirá el esfuerzo de los profesionales públicos. Es
un cambio desde dentro del sistema y realizado a partir de un liderazgo
técnico silencioso; en palabras de Badaracco: «Un liderazgo discreto hecho
por personas que se mueven de manera prudente y gradual, que no llaman
la atención; un liderazgo que, a pesar de su lentitud, suele ser la forma más
rápida de conseguir que una organización sea mejor, puesto que muchos de
los grandes problemas sólo se pueden resolver mediante prolongadas dosis
de pequeños esfuerzos».6
El objetivo de este ensayo es compartir el conocimiento generado en el
proceso de diseño e implantación de Dipsalut. El organismo se ha estructurado

4 Mintzberg, Henry. Managers not MBAs: A hard look at the soft practice of
managing and management development. San Francisco: Berret-Koehler
Publishers Inc., 2004.
5 Informe sobre la revisión del modelo de organización del territorio de Cataluña.
Parlamento de Cataluña, diciembre de 2000.
6 Badaracco, Joseph L., Jr. Liderando sin hacer ruido con excelentes resultados.
Ediciones Deusto, 2006.

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22


en un modelo que podríamos considerar «nueva administración». Todo
este proceso ha suscitado debates, dudas y ha puesto sobre la mesa las
limitaciones jurídicas, organizativas, tecnológicas y culturales que se plantean
cuando se innova en gestión pública. Se ha estructurado desde la óptica de
la administración intermedia, comprometida a apoyar al municipio. Desarrolla
el modelo de relación con el municipio, pero no profundiza en el análisis
de perspectiva ciudadana (exigencias, formas de representación, etc.); éste
sería otro debate.
En resumen, se trata de un relato cronológico y documentado que pretende
reflexionar sobre la toma de decisiones en las distintas fases del modelo
Dipsalut, y contribuir en el debate sobre la nueva administración pública.

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PARTE I.
SALUD PÚBLICA Y MUNDO
LOCAL; UNA OPORTUNIDAD
PARA LA DEMARCACIÓN
DE GIRONA

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Las personas vivimos y desarrollamos nuestra actividad laboral y social en
el contexto de un municipio, y en este marco el ayuntamiento constituye
la administración más inmediata y próxima al ciudadano. Por este motivo,
son muchas las competencias y responsabilidades que la legislación ha ido
confiriendo al mundo local.7 Cada vez más responsabilidades que, a menudo,
no van acompañadas de los recursos necesarios para llevarlas a término.
Tanto el gobierno central como los gobiernos autonómicos han ido
incrementando la presión y las responsabilidades sobre los municipios de
manera generalizada. A pesar de ello, las realidades territoriales son diversas;
conviven tipologías de municipios muy diferentes. No es lo mismo hablar de
las grandes ciudades y de sus áreas metropolitanas, que de los pueblos
pequeños del interior más rural. Así pues, las capacidades de los territorios
para hacer frente a sus competencias y obligaciones son distintas y casi
siempre muy limitadas.
La demarcación de Girona no es una excepción. En una extensión de 5.835
km2 vive una población estable de 752.026 habitantes, a los cuales hay
que añadir la población flotante de temporada –elemento imprescindible
para prever las capacidades de los servicios públicos– y que supone unos
2.982.771 visitantes que generan 10.142.299 pernoctaciones.8 En este
contexto hay que sumar, además, el parque de segundas residencias.

7
8

Ley Reguladora de las Bases del Régimen Local (7/1985).
Idescat, 2010.

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26


Girona se estructura en torno a 221 municipios, cuyo 70 % tiene menos
de 1.500 habitantes. Excepto las ciudades de Girona y Figueres, que son
interiores, el resto de grandes municipios están ubicados en la zona sur de
la Costa Brava, en el Baix Empordà y en la Selva, donde se concentra gran
parte de la población, seguido del Alt Empordà.
Es en este contexto donde toman forma las administraciones supramunicipales,
como las diputaciones, que nacen con una voluntad de reequilibrio territorial.
A través de fuentes estatales, las diputaciones se constituyen en instrumentos
de ayuda a los municipios y priorizan, en cada territorio, sus necesidades
propias. Es decir, no todas las diputaciones actúan del mismo modo ni con la
misma intensidad en los distintos ámbitos, ni necesariamente dibujan modelos
similares.
Históricamente, la Diputación de Girona ha basado su actividad en la
financiación a los municipios y ha creado su estructura organizativa pensando
en este modelo. Con el paso del tiempo, los municipios han ido requiriendo,
más allá del apoyo económico, apoyo técnico. A día de hoy, la corporación ha
empezado a prestar servicios cada vez de forma más estructurada.
Para impulsar esta línea de actuación creciente, la Diputación de Girona
creó dos organismos autónomos con una finalidad estrictamente técnica
de apoyo directo a los municipios: el XALOC (la red local de recaudación de
tributos y asesoramiento técnico), al que buena parte de los municipios de
Girona han delegado la función recaudadora y, más tarde, el Dipsalut, para
los temas de salud pública de competencia municipal.

1.1 Diputación, salud y recursos económicos; perspectiva histórica
Para situar el contexto en el que nace Dipsalut, se debe echar una mirada
atrás y ver el proceso que sigue la Diputación con relación a los aspectos
de la salud. La vinculación de las diputaciones con los servicios de caridad,
hospicios, hospitales y psiquiátricos tiene trayectorias distintas en función de
los territorios.
En 1849, con la Ley de beneficencia, el Estado encarga a las diputaciones
que se hagan cargo de los enfermos más pobres. Equipamientos como el
Hospital Santa Caterina pasan a depender de la Diputación, adquiriendo
un carácter provincial y acogiendo a gerundenses de todas las comarcas.9
Posteriormente, la Diputación compra Mas Cardell en Salt para alojar a
enfermos mentales que empezarán a llegar en el año 1891. En 1931, el
hospital psiquiátrico de Salt y el Hospital Santa Caterina pasan a manos de la

9 Gil Tort, Rosa María. «La asistencia sanitaria». Cuadernos de la Revista de
Girona, núm. 112.

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Part I. Salud pública y mundo local

27

Generalitat republicana por un breve periodo de tiempo; puesto que en 1940
vuelven a depender de la Diputación.
Al final del periodo de la transición española se aprueba la Ley General de
Sanidad de 1986, que nace con el objetivo de ordenar el sistema nacional de
salud, y que prevé su descentralización, posibilitando así que las comunidades
autónomas creen sus propios servicios de salud: En Cataluña se crea el
Sistema Catalán de Salud. Más tarde, en 1990, la Ley de ordenación sanitaria
de Cataluña –y un decreto posterior del año 1992 (167/1992)– traspasa la
titularidad de los centros y servicios asistenciales que gestionaba la Diputación
de Girona, que pasan a manos de la Generalitat de Cataluña. Este traspaso
implica, también la transferencia al gobierno autonómico del dinero finalista que
el gobierno central da a las diputaciones en concepto de asistencia sanitaria.
Esto genera un profundo malestar en las corporaciones supramunicipales,
que reivindican la necesidad de mantener estos recursos porque existen
necesidades sanitarias de competencia municipal que deben ser atendidas por
las diputaciones. El debate se mantiene abierto con más o menos intensidad y,
a menudo, supeditado a las correlaciones de fuerzas políticas que gobiernen
en las diputaciones o en la Generalitat.
Las diputaciones de Lleida y Girona recorren a este decreto de la Generalitat y,
en 2004, una sentencia del Tribunal Constitucional les da la razón,10 resolviendo
que las transferencias de fondos locales a la Generalitat vulneraban el principio
de autonomía local y financiera, y que los recursos finalistas que el Estado
concedía a las diputaciones debían destinarse a financiar sus actuaciones.
Después de haber sido titular de centros asistenciales y de haberlos transferido
a la Generalitat, la Diputación de Girona recupera unos recursos que daba
por perdidos en el año 1994, pero que tienen el uso limitado a una finalidad
sanitaria. Un dictamen del prestigioso catedrático de derecho administrativo
Martín Bassols, concluye que estos recursos pueden destinarse a ayudar a las
entidades locales en materia de salud pública de competencia municipal. Es en
este momento cuando empieza a tomar fuerza la idea de crear un instrumento
técnico de asistencia a los municipios en concepto de salud pública.

1.2 Salud pública y municipio; las obligaciones
Con la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (15/1990) se integra la
salud pública como una prestación más del sistema catalán, convirtiéndolo,
así, en un derecho de la ciudadanía. Trece años más tarde, en 2003, se
aprueba la Ley de protección de la salud, un primer paso normativo hacia
la regularización de las actuaciones en salud pública, en este caso, relativas
10 Sentencia del Tribunal Constitucional, 48/2004

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28


a la protección de la salud. El texto introduce los conceptos y actividades
asociados a la protección; desarrolla la evaluación y la gestión del riesgo y
prevé la creación de la Agencia de Protección de la Salud (APS), que integrará
a todos los servicios y actividades en materia de protección de la salud que
son competencia de la Generalitat y, además, facilitará ayuda técnica y
prestación de servicios mínimos a las entidades locales que lo soliciten.
En octubre de 2009 se aprueba la Ley de salud pública de Cataluña
(18/2009), que establece un marco de referencia más amplio y desarrolla
principios recogidos en las leyes anteriores. Esta ley define a la salud pública
como el conjunto organizado de actuaciones de los poderes públicos y de
la sociedad, mediante la movilización de recursos humanos y materiales
para proteger y promover la salud de las personas, prevenir la enfermedad
y ocuparse de la vigilancia de la salud pública. También hay que entender
a la salud pública, según el texto aprobado por el Parlamento, como la
salud de la población, y depende, en gran medida, de factores estructurales
y ambientales, tales como la educación o la seguridad, pero también de
factores ligados a los estilos de vida, la actividad física o la alimentación. De
hecho, el aumento de la esperanza de vida se ha producido en el último siglo
en Cataluña y se atribuye, en buena parte, a la mejora de las condiciones de
higiene, alimentación, vivienda y trabajo, aunque los progresos en la vertiente
asistencial también han contribuido decisivamente a ello.
Por lo que respecta a los servicios en materia de salud pública de los
entes locales, la ley de 2009 amplía las competencias de los municipios,
incorporando el control de establecimientos de tatuaje, micropigmentación
y piercing. Hay que recordar que la Ley de protección de la salud de
2003 ya había aumentado los servicios mínimos de los entes locales con
las competencias de educación sanitaria, gestión del riesgo de aguas
de consumo humano y gestión del riesgo de los animales domésticos y
peridomésticos.
Así pues, los ayuntamientos tienen la obligación de prestar los servicios
mínimos en materia de salud pública que se detallan a continuación:
• La gestión del riesgo para la salud derivado de la contaminación del medio.
• La gestión del riesgo para la salud por lo que respecta a las aguas de
consumo público.
• La gestión del riesgo para la salud en los equipamientos públicos y en
los lugares habitados, incluyendo a las piscinas.
• La gestión del riesgo para la salud en las actividades de tatuaje,
micropigmentación y piercing.
• La gestión del riesgo para la salud derivado de los productos
alimentarios en las actividades del comercio minorista, del servicio

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29

y la venta directa de alimentos preparados para los consumidores,
como actividad principal o complementaria de un establecimiento,
con reparto a domicilio o sin él, de la producción del ámbito local y
del transporte urbano. Queda excluida la actividad de suministro de
alimentos preparados para colectividades, para otros establecimientos
o para puntos de venta.
• La gestión del riesgo para la salud derivado de los animales
domésticos, de los animales de compañía, de los animales salvajes
urbanos y de las plagas.
• La policía sanitaria mortuoria en el ámbito de las competencias locales.
• La educación sanitaria en el ámbito de las competencias locales.
• Las otras actividades de competencia de los ayuntamientos en
materia de salud pública, de acuerdo con la legislación vigente en
esta materia.
El mundo local sigue siendo responsable de competencias en salud
pública relacionadas con la protección de la salud, pero no recibe ayuda
económica para realizar las actuaciones necesarias. A ello hay que añadir,
por un lado, que la mayoría de los pueblos de Cataluña no disponen de las
capacidades técnicas, económicas y de conocimientos para cumplir con
estas obligaciones; y por otro lado, por tratarse de una materia sensible,
en caso de un incidente/accidente, las responsabilidades derivadas de una
omisión de funciones pueden ser de naturaleza penal para el edil que tiene
asignada la competencia.
La Federación de Municipios de Cataluña y la Asociación Catalana de
Municipios, de acuerdo con lo que prevé la ley, pactan un acuerdo de
servicios mínimos con la Agencia de Protección de la Salud (futura Agencia
de Salud Pública de Cataluña) mediante el cual ésta se compromete a
ayudar a los municipios en la medida de sus posibilidades y recursos. Es
un buen acuerdo por parte del mundo local, pero que ha supuesto una
aplicación desigual e intermitente.
Desde la perspectiva del mundo local, la Agencia de Salud Pública de
la ciudad de Barcelona (ASPB) y la Diputación de Barcelona son las
dos instituciones que más han trabajado para apoyar a los respectivos
ayuntamientos en materia de obligaciones en salud pública. Pero si lo
centramos en la demarcación de Girona, pocos municipios conocen
detalladamente sus obligaciones en este campo y mucho menos llevan a
término alguna actuación, más allá de la erradicación de plagas urbanas
y del control y cloración del agua de boca (que a menudo realizan las
concesionarias que explotan el suministro).

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30


Existen dos buenas experiencias, pero con un alcance y un impacto muy
local: por una parte, el Ayuntamiento de la ciudad de Girona, muy activo
y eficaz en el desarrollo de actuaciones en salud pública; y, por otra, el
consorcio SIGMA (participado por el Ayuntamiento de Olot y el Consejo
Comarcal de la Garrotxa), que garantiza la producción de servicios técnicos
a los ayuntamientos de la comarca.
No obstante, otros consistorios disponen de técnicos muy cualificados,
pero que no cuentan con los recursos económicos ni con el apoyo político
necesario para impulsar actuaciones de salud pública, poco entendidas y
con escaso rendimiento político.
En vistas de esta situación, se llega a la conclusión de que es necesario
crear un servicio de apoyo a los municipios gerundenses en el ámbito
de la salud pública, y la Diputación de Girona, por su ascendencia en el
mundo local y por capacidad financiera, es el organismo más solvente para
liderarlo.

1.3 Pensando el Dipsalut
La recuperación de los recursos finalistas y la necesidad de dar respuesta
a los municipios con relación a sus competencias en salud pública da
lugar, impulsado por el aquel entonces vicepresidente de la Diputación,
Jaume Torramadé, a la creación de Dipsalut. Se trata de un organismo
autónomo administrativo11 que goza de personalidad jurídica propia y que
está tutelado por la Diputación de Girona, de la cual depende únicamente
para la aprobación del presupuesto y la plantilla de personal, así como para
la realización de las funciones de secretaría, intervención y tesorería.
La puesta en marcha del nuevo ente deberá esperar al mandato posterior
(2007-2011). Pasadas las elecciones municipales del mes de mayo de 2007,
se constituye la nueva Diputación, esta vez con una correlación de fuerzas
distintas a la del anterior mandato. Josep Marigó, diputado provincial,
se convierte en su presidente y asume la responsabilidad de poner en
marcha el nuevo ente. Su bagaje de alcalde de una localidad grande como
Blanes le hace conocedor de la experiencia y las dificultades con las que
se encuentran los municipios cuando deben afrontar responsabilidades
de salud pública. Marigó quiere un organismo ágil, moderno y cercano al
municipio, y descarta limitarse a dar sólo ayudas económicas, planteándose
ofrecer servicios para suplir la falta de capacidad técnica de los municipios,
una visión que también apuntaba Torramadé en el proceso de creación del
organismo en el 2007. Estas premisas marcarán la naturaleza de Dipsalut.
11 El pleno de la Diputación del marzo de 2007 aprobaba la creación del
Organismo Autónomo de Salud Pública de la Diputación de Girona.

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31

1.4 Entorno y pacto político
La recuperación de los recursos finalistas y la creación del organismo abren
debates lícitos sobre su uso y finalidad. Algunos defienden la transferencia
de los recursos a los municipios para que éstos los gestionen directamente;
otros apuestan por la cesión del dinero a los consejos comarcales durante
la vida del contrato programa y que actuarían como operadores técnicos
para el municipio. Hay una tercera línea de debate que defiende el convertir
a Dipsalut en un instrumento técnico de servicios a escala provincial, sobre
la base de un modelo de administración moderna y ágil. Esta última línea se
acaba imponiendo y será defendida por parte de todos los representantes
políticos que forman el Consejo Rector del organismo.
La clave del éxito del Dipsalut es la capacidad de pacto político por parte de
todas las fuerzas políticas representadas en el organismo y que comparten
una visión ambiciosa, generosa y de largo recorrido según la cual Dipsalut
debe convertirse en un organismo de referencia por la naturaleza de su
actividad, un modelo de proximidad al mundo local gerundense y un ejemplo
de administración moderna.
Con estas orientaciones comienza el proceso de pensar y diseñar el
organismo y su modelo.

1.5 Pautas para la construcción de un ente innovador
Las respuestas a lo que se quiere hacer (?) y al cómo hacerlo (?) son las
que dan la pauta que debe servir para desarrollar la filosofía de Dipsalut y el
modelo organizativo y de servicio que se necesita estructurar.
En septiembre de 2007 se constituye el primer Consejo Rector del organismo
y se encarga un estudio preliminar al Consorcio Hospitalario de Cataluña
(actual CSC), donde se apuntan algunas líneas organizativas y de servicio
que deben desarrollarse. Con la incorporación del gerente, una figura de
carácter estatutario, se inicia, en junio de 2008, un proceso de diagnóstico y
planificación estratégica que llevará a la concreción del modelo de servicio.
Se define la misión (¿qué se hace?), que se concreta en dar asistencia
técnica y soporte económico a los municipios para el desarrollo de sus
obligaciones en salud pública, así como para proyectos destinados a mejorar
la calidad de vida de los ciudadanos. La misión indica prioridad en cuanto
a la prestación de servicio al municipio, y primordialmente en el ámbito de
las obligaciones (protección de la salud), pero marca un horizonte de nuevas
líneas vinculadas a la calidad de vida de las personas, es decir, abre la puerta
a la promoción de la salud.
Por lo que respecta a la visión, Dipsalut desea convertirse en un referente
en el diseño y la implantación de políticas y programas de la salud pública en

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32


el ámbito local, orientados a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos.
¿Qué pistas de futuro dibuja la visión? Lo más relevante es la voluntad
de transcendencia del organismo, de ser un referente. Ello implica asumir
liderazgo, plantear innovación y generar, publicar y compartir evidencia,
tanto en el qué como en el cómo.
A menudo olvidadas en el mundo del management, la misión y la visión
son dos elementos importantes que conforman la razón y la aspiración de
una organización y a los que se debe recurrir cuando se nos plantean dudas
sobre adónde ir o cómo abordar una situación crítica.
Estos principios acompañan a la toma de decisiones del organismo. Muchos
de los pasos realizados no se entenderían sin estos dos parámetros.

1.6 Definiendo la transformación
Las políticas públicas pueden considerarse como un flujo circular en el cual
se distinguen las fases siguientes: definición del problema, formulación de
alternativas, toma de decisiones, implementación y evaluación. El proceso
empieza con la definición del problema y su inclusión en la agenda pública,
entendida como la lista de temas sobre los cuales los poderes públicos
deben tomar decisiones. La forma y los temas en los cuales se define el
problema, lejos de ser neutrales, determinan directamente el marco en el cual
se plantearán las distintas alternativas de política pública (Subirats, 2008).
A menudo se tiende a confundir a las políticas públicas con su resultado
medible a corto plazo (el output), obviando que la política debe ayudar a
generar una transformación visible a medio o largo plazo, también conocida
como outcome.
Imaginémonos a un municipio con múltiples barrios separados por
una holografía del terreno y unas comunicaciones que no favorecen
a la interrelación. Cada barrio va desarrollando su conciencia propia
y diferente, y no existe un sentido de pertenencia al pueblo. En este
contexto, sería probable que el ayuntamiento se planteará cambiar esta
realidad. Seguramente el primer paso sería concretar la transformación
(el outcome), que podría ser: «cohesionar a los barrios del pueblo para
generar un único sentido de pertenencia». Esto se traduciría en diferentes
políticas que generarían programas interdepartamentales y con participación
interadministrativa multinivel (gobierno de la Generalitat, gobierno central,
Diputación, Consejo Comarcal) y participativa (asociaciones de vecinos,
entidades de comerciantes, entidades…) para cambiar la estructura viaria
que facilitara la movilidad interbarrios, distribuyendo en ellos equipamientos
públicos diferentes para forzar a la movilidad, traduciéndose en outputs muy
evidentes: carretera, equipamiento, programación de actividades, etc., que
deberían permitir alcanzar la transformación deseada.

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33

Si volvemos al caso de Dipsalut, el objetivo final, la realidad que persigue
transformar (outcome), es la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos
y ciudadanas de los municipios gerundenses, por la vía de la reducción de
los aspectos del entorno que generan riesgo sobre las personas, y dotando
a los ciudadanos de más salud personal, capacitándolos para la gestión de
su salud, y facilitándoles las herramientas y los conocimientos necesarios.
Este objetivo se aborda por diversas vías, que pasan por:
I) Proveer a los municipios de servicios y recursos, definiendo un conjunto
de programas estandarizados de naturaleza técnica, que den respuesta
a las necesidades de los municipios.
II) Dar apoyo económico preciso y acotado para inversiones y actuaciones
concretas. Favorecer inversiones orientadas a la reducción del riesgo y
a la consecución de herramientas para la mejora de la calidad de vida.
III) Reforzar la capacidad de terceros (otras administraciones, la
universidad, entidades no lucrativas… con capilaridad en el territorio
y potencia de transformación). Cuando se nos plantea actuar sobre
la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos, se debe evitar una
visión generalista. Las necesidades de mejora y la manera de alcanzar
más calidad de vida no es la misma para todos y menos para colectivos
afectados por enfermedades. Por eso, las asociaciones de afectados
y entidades especializadas son instrumentos clave para el diseño y la
implantación de los programas que tienen esta finalidad. Reforzar sus
capacidades (por la vía de ayudas económicas e inversiones en bienes)
contribuye al objetivo. En este sentido, es notoria la contribución de
Dipsalut a la obtención y consolidación de los estudios de Medicina en
la Universidad de Girona. La presencia de la facultad permite desarrollar,
más allá de ítems de salud pública en el currículum de los grados, un
trabajo comunitario y recursos de formación continuada al servicio del
municipio.
IV) Fomentar la innovación. La innovación es clave en la gestión pública
(también la definición de políticas públicas), revisando los procesos e
incorporando tecnología que mejora su eficacia, eficiencia y efectividad.
Ello permite reducir tiempo y costos, y acumular conocimientos. Hay que
prever, además la demanda de servicios públicos que será necesario
ofrecer en un futuro; éste es un diagnóstico complejo, indispensable.
La demografía, los cambios sociales, los movimientos migratorios, la
energía, etc. proyectan retos que requerirán a la administración unos
servicios diferentes, nuevos o evolucionados y más complejos.
Uno de los aspectos más impactantes en la provisión de servicios
públicos (y especialmente sociosanitarios) en Europa es la proyección

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34


del envejecimiento. En este sentido, Dipsalut ha impulsado el estudio
MESGi55 (estudio multidisciplinario sobre envejecimiento saludable
en Girona), cuyo objetivo consiste en analizar las condiciones de
envejecimiento de la población gerundense, con el fin de prever las
políticas y servicios que se habrán de proveer desde la administración y,
más concretamente, desde el mundo local. El estudio, en fase de diseño,
está liderado por un comité de prestigiosos científicos gerundenses con
la participación de expertos internacionales, y se circunscribe en el marco
de otros estudios de referencia, como el Health and Retirement Study
(EUA), el English Longitudinal Study of Ageing y el Survey of Health, Ageing
and Retirement in Europe. Se analizará una muestra de 6.000 personas
de más de 55 años, representativa de los municipios gerundenses, para
estudiar el impacto de los factores ambientales, sociales, psicológicos,
bioquímicos, genéticos y de salud, y los estilos de vida que favorecen un
proceso de envejecimiento satisfactorio.

1.7 El marco relacional
El éxito de las políticas públicas, más allá de su correcto diseño, está
directamente vinculado a la capacidad de generar alianzas entre los distintos
agentes vinculados al ámbito del trabajo en el que se circunscribe la
política en cuestión. Las políticas persiguen transformar una realidad. Esta
transformación difícilmente la puede alcanzar una única organización, ya
que acostumbran a ser muchos y diversos los factores que tienen que ver
con la obtención del resultado pretendido. Además, hay que considerar que
diferentes políticas impulsadas por diversos actores persiguen una misma
transformación. ¿Qué sentido tiene no articular una estrategia conjunta y
desarrollar programas que aborden aspectos diferentes del mismo outcome?
Por eso es importante tener definido y estructurado un mapa relacional que
debe permitir establecer las alianzas necesarias para definir las actuaciones,
construir legitimidad, asegurando el objetivo y minimizando el riesgo de
fracaso. No se trata de un elemento estático, debe ir evolucionando y
ajustándose a la realidad de cada momento.
En este sentido, Dipsalut ha desarrollado un esquema relacional estructurado
sobre dos ejes clave (figura 1): el eje Dipsalut-Ayuntamiento y el eje
Dipsalut-Ciudadano, conscientes de que el primero estimula a un sub-eje
Ayuntamiento-Ciudadano.

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35


Figura 1. Esquema del modelo relacional de Dipsalut
DIPSALUT

Administraciones
concurrentes

MUNICIPIO
Ayuntamiento

Cat
álo
go
de
Se
rv
ico
Red d
eA
gen
tes
de

s

lud
Sa

ONL

Colegios, profesionales,
asociaciones,
fundaciones

CIUTDADANO
Colectivo

Ambos ejes interseccionan con las agrupaciones de agentes activos en el
ámbito de las políticas o iniciativas y servicios de la salud pública en un
sentido amplio. En un primer grupo encontramos a las administraciones
concurrentes con responsabilidades, competencias o programas de salud
pública (gobierno de la Generalitat de Cataluña, consorcios públicos,
consejos comarcales, entre otros). En el segundo grupo, más heterogéneo,
encontramos a los colegios profesionales, entidades de afectados por
diferentes patologías, entidades sin ánimo de lucro, fundaciones, centros
educativos, universidad, etc., que llevan a término actuaciones puntuales en
sus respectivos entornos y que aportan una gran capacidad de prescripción
y capilaridad entre los diferentes colectivos de población. A menudo actúan,
reforzados por ayudas públicas, en ámbitos donde la administración no
tiene capacidad de llegar. Este esquema dibuja los flujos relacionales del
organismo en esta fase inicial de implantación y facilita visualizar a los actores
existentes en el ecosistema en el que estamos interactuando.
Las actuaciones en políticas de salud pública (como la mayoría de políticas
públicas) requieren de esta colaboración. Una política pública que no parte de
una premisa de colaboración interadministrativa multinivel y en colaboración
con el tercer sector difícilmente tendrá éxito. La relación con instituciones
internacionales también forma parte de la dinámica relacional y persigue el
conocimiento mutuo de experiencias y buenas prácticas.

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PARTE II.
LES CLAVES DEL MODELO

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Había que desarrollar tres ideas: la definición de los ámbitos de actuación, el
análisis de la salud pública en la demarcación de Girona antes de la llegada
de Dipsalut y la definición del modelo de organismo.

2.1 Protección de la salud: idea de gestión del riesgo
A diferencia de otras administraciones que tienen atribuidas las funciones
de autoridad sanitaria (básicamente la Generalitat y, en algunos ámbitos, el
ayuntamiento), Dipsalut no tiene competencias explícitas y debe plantearse
el papel que desea jugar. Aunque lo más natural sería que los ayuntamientos
delegaran en el organismo sus competencias en materia de salud pública,
el organismo elude esta idea. Entiende que la autoridad debe residir en el
municipio.
La opción elegida es la de gestor del riesgo, es decir, se opta por actuar como
un proveedor público de soluciones de salud pública. Desde la perspectiva
de usuario, el ayuntamiento debe someterse, como titular de instalaciones, a
la normativa vigente por lo que respecta a las medidas sanitarias y, al mismo
tiempo, está sometido a inspecciones de una autoridad superior (en este
caso, la Generalitat de Cataluña, a través de sus agencias de la salud).
En este contexto, Dipsalut lleva a cabo todas las actuaciones de
mantenimiento, desinfección y análisis que dictan las normativas con el fin
de garantizar que las instalaciones de titularidad pública cumplan.
Por otro lado, el ayuntamiento tiene la obligación de asegurar el cumplimiento
de las garantías sanitarias de equipamientos/establecimientos privados
de concurrencia pública y, si no lo hace, se convierte en el responsable

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40


subsidiario en el caso de accidente o malas prácticas. Es el caso de las
piscinas privadas (hoteles, campings, etc.) o de los establecimientos
alimentarios (carnicerías, pescaderías) y otras actividades (piercings, etc.).
En este punto, el organismo lleva a cabo las visitas de inspección (screening)
que solicita el ayuntamiento y le facilita un informe que, por el hecho de no
ser autoridad sanitaria, no es vinculante, pero que en el caso de detectar
deficiencias graves, pone sobre aviso a los técnicos municipales y permite
dictar medidas cautelares.

2.2 La promoción de la salud
Para desarrollar políticas en promoción de la salud orientadas a la mejora de
la calidad de vida es necesario, y no es trivial, definir y limitar el concepto de
promoción de la salud. Esta definición marcará la naturaleza y los objetivos
de los programas de promoción de la salud en el ente.
A menudo se ha confundido la promoción de la salud con la prevención de
la enfermedad. Esta visión ha demostrado ser reduccionista y va asociada al
principio que entiende la salud como la ausencia de enfermedad.
Con la Declaraciónde Jakarta,12 la definición de promoción de la salud
adquiere una nueva dimensión y se plantea como el proceso que permite
a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Se
describe como un proceso de capacitación del individuo y la comunidad,
orientado a la mejora de una serie de factores (determinantes) de diversa
naturaleza que tienen un impacto sobre su salud. Es, pues, un proceso
dirigido a reforzar las habilidades y capacidades de los individuos para actuar
individual o colectivamente para ejercer control sobre los determinantes de la
salud y alcanzar un cambio positivo.
Los determinantes de la salud son el conjunto de factores personales,
sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los
individuos y de las poblaciones (OMS, 1998), como son: comportamientos
y estilos de vida, nivel socioeconómico, nivel educativo, situación laboral,
entorno físico, edad, género… Se ha demostrado que existe una relación
directa entre determinantes sociales y salud. Así pues, sabemos que el
nivel cultural, el fracaso escolar, la participación en la sociedad, el lugar
de residencia, el acceso a las nuevas tecnologías, el género, etc. son
factores que tienen relación directa y determinan la salud de los individuos
y condicionan su esperanza de vida. Esto nos plantea una dimensión en
el diseño de políticas de promoción de la salud que pasa por actuaciones

12 Organización Mundial de la Salud. Declaraciónde Jakarta sobrepara la
promoción de la salud en el siglo XXI. Jakarta (República de Indonesia), 1997.

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Parte II. Les claves del modelo

41

multidisciplinarias, es decir, para tener más salud se deberá actuar en ámbitos
muy diferentes y sobre los cuales son responsables múltiples actores.
Partiendo de un punto de vista positivo de la salud, de la capacidad de las
personas y de las comunidades para ser generadoras de salud, Dipsalut
entiende la actuación en promoción de la salud como la optimización de los
recursos públicos en el despliegue de programas, proyectos y acciones de
salud pública municipales para promover una mayor calidad de vida. Para
ello se propone implementar acciones que consideren a los determinantes
de la salud y que den herramientas a las personas para entender, gestionar
y dar sentido a la vida, promoviendo los estilos de vida saludables, así como
favoreciendo que las personan incrementen el control sobre su salud y los
factores que la determinan, para mejorarla. Desde esta perspectiva, se
construirá la propuesta de valor de Dipsalut a los municipios.

2.3 Diagnóstico: la salud pública municipal en la demarcación
de Girona antes de Dipsalut
Echando una mirada a la literatura existente, encontramos estudios cercanos
sobre la gestión de la salud pública desde la perspectiva del municipio. En
2001, Líndez et al.13 analizan el papel de los municipios grandes y medianos
(de más de 25.000 habitantes) con relación a la salud pública. Su contribución
principal es la de distinguir en la salud pública las funciones (valoración de
necesidades, fijación de políticas y garantía de prestación) y las actividades
(vigilancia epidemiológica, protección de la salud, prevención y promoción).
Por su parte, la Diputación de Barcelona presenta, en 2004, un estudio
centrado en el gasto que asumen los municipios de más de 20.000
habitantes en una primera fase, y de más de 10.000 en una segunda.14 Este
estudio aporta información interesante desde la perspectiva de los grandes
municipios (gasto generado, estructuras de gestión, provisión de servicios…)
y difícilmente trasladable a los municipios de la demarcación de Girona.
Dos estudios posteriores, uno del Departamento de Salud, coordinado por
Xavier Llebaria15 (2010), y el otro impulsado por la Diputación de Barcelona
(2010),16 siguen ampliando el análisis de la salud pública al mundo local. El
primero pone el acento en las actividades, los servicios y la estructura de
13 Líndez, P. et al. Funciones, actividades y estructuras de salud pública; el papel
de los municipios grandes y medianos. Gaceta Sanitaria, 15, 2001.
14 Diputación de Barcelona. El gasto en los ayuntamientos de Catalunya en salud
pública, 2004.
15 Llebaria, X. (coord.) Las actividades y las estructuras de los servicios de salud
pública. Estudio en los ayuntamientos de más de 10.000 habitantes. Generalitat
de Cataluña, Departamento de Salud, 2010.

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42


salud pública en ayuntamientos de más de 10.000 habitantes; el segundo
analiza las variables que determinan las diferencias existentes en salud pública
entre municipios con características similares. A pesar de estos avances en
el estudio de la realidad de la salud pública en el mundo local, se pone de
relieve la falta de información y de acceso a los datos de municipios de menor
dimensión. Es una línea de trabajo interesante en la que Dipsalut podrá aportar
información significativa en un futuro inmediato.
Para seguir haciendo avanzar a Dipsalut, resulta indispensable tener una
fotografía sobre el estado de la situación de la salud pública en el mundo local
gerundense. ¿Cuántos objetos de riesgo hay? ¿Quién está actuando en ellos?
¿Quién no hace nada? ¿Se hacen actividades de promoción de la salud? ¿De
qué naturaleza? ¿Sobre qué colectivos? ¿Cuál es el esfuerzo económico que
afronta en solitario el mundo local gerundense por todos estos aspectos?
Aunque se valoran diversas opciones, finalmente se propone una subvención
extraordinaria con el fin de que todos los municipios puedan recuperar parte
de la inversión realizada en aspectos de salud pública. La subvención, que
se convoca en el mes de octubre de 2008, tiene carácter retroactivo para
las actuaciones realizadas a lo largo del año. Se dota con 2 M de euros y se
garantiza una financiación mínima escalada por tipología de municipio, que va
del 50% al 90%. Es la primera acción de Dipsalut hacia los municipios.
El análisis tiene limitaciones metodológicas obvias, a las que se debe sumar
el desconocimiento que tienen los ayuntamientos en relación con los ítems de
protección y promoción de la salud. Para minimizar estas limitaciones, y con el
objetivo de recoger el máximo de datos (fiables), se llevan a cabo acciones de
difusión, recordando los conceptos que pueden ser subvencionables.
Se obtienen multitud de datos. Del trabajo de estos datos, se genera un fichero
donde se georeferencian las actuaciones y los objetivos de riesgo, con el fin de
disponer de un mapa de actividad y de un censo preliminar de instalaciones. De
este modo, se obtiene un análisis detallado de las acciones que llevan a cabo los
municipios (con qué proveedores y a qué coste) y, sobre todo, se pone de relieve
todo lo que se debería de hacer y que no se hace.
A partir de los datos obtenidos, se observa que los municipios de menos de 1.000
habitantes tienen una participación anecdótica –un 19%– en esta convocatoria.
Explorando los motivos, resulta evidente que la mayoría de estos municipios
no cumplen ni son conocedores de las obligaciones en salud pública. De los
221 municipios de la demarcación, 107 (el 48%) han recibido, como mínimo,
ayuda en esta convocatoria, 67 de los cuales en aspectos de protección de
la salud y 75 en el ámbito de la promoción. El resto de ayuntamientos, 117 (el
16 Diputación de Barcelona. La gestión municipal de la salud pública. Ayuntamientos
de más de 10.000 habitantes de la provincia de Barcelona, 2010.

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43


52%), previsiblemente no han llevado a cabo actuaciones en estos ámbitos. De
los 1,9 M de euros que al final se acaban adjudicando (gráfico 1), se obtienen
las siguientes agrupaciones por conceptos: en primer lugar, actuaciones
en promoción de la salud con 967.011 €, seguido de protección de la salud
con 702.811 € y, en última instancia, para actuaciones de urgencia justificada
(inversiones inaplazables en temas de riesgo para la salud) 159.626 €, más
una serie de otras acciones que no se ajustan a la anterior por un importe de
155.759 €.
Gráfico 1. Distribución por conceptos (2008)
155.759,00 €
159.626,00 €

967.011,00 €

Promoción de la salud
Protección de la salud
Urgencia justificada
Otros

702.811,00 €

Cuando se realiza el análisis geográfico de las áreas más activas, se observa
que existen grandes zonas de la demarcación donde no se ha actuado en
términos de salud pública (figura 2).
Figura 2. Actuaciones de protección y promoción de la salud (2008)

Municipios de 4 a 8 solicitudes
Municipios de 1 a 3 solicitudes
Municipios con 0 solicitudes

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44


Actuaciones en el ámbito de protección de la salud
Analizando con detalle las actuaciones de los municipios en el ámbito de
protección de la salud, destacan, de manera contundente, todas las actuaciones
relacionadas con el control de plagas urbanas y animales peridomésticos.
Estos conceptos suponen el 43,7% de los recursos otorgados a acciones
de protección. Les siguen las aguas de consumo humano, con un 15%, y la
prevención de legionela de alto y bajo riesgo, solicitada por 21 municipios (un
10% de los municipios gerundenses) y que representa el 13,8% de los recursos.
Así pues, los municipios que actúan en el ámbito de protección de la salud están
centrando el 72,3% de sus esfuerzos en control de plagas, aguas de consumo
humano y, en menor medida, en prevención de la legionelosis. La incidencia
de estas actuaciones, tanto en volumen como por su naturaleza, es baja;
globalmente se actúa poco y parcialmente, y no se abordan todos los ámbitos
de responsabilidad. Esto es mucho más acentuado cuanto más pequeño es
el municipio, hasta el punto en que, de los 131 municipios de menos de 1.000
habitantes (INE, 2008), sólo 24 realizan algún tipo de actuación en cuanto a
protección de la salud.
Actuaciones en el ámbito de promoción de la salud
El 34% de los municipios gerundenses ha pedido ayuda para actuaciones de
promoción de la salud realizadas en 2008. Un concepto, el de promoción,
que en el contexto de la convocatoria se ha interpretado en un sentido amplio
pero que en un futuro inmediato será revisado por el organismo. Parte de las
actuaciones que en este caso se valoran como de promoción, más adelante
quedarán excluidas en la definición de promoción de la salud de Dipsalut.
De acuerdo con las solicitudes de los ayuntamientos, se puede observar que
las inversiones en materiales y equipos, la dinamización y el ejercicio físico son
los ítems predominantes y que, juntos, suponen el 77% de las demandas.
Las restantes –el 23%– son, por orden de relevancia, estimulación cognitiva,
alimentación saludable, drogodependencia y sexualidad y enfermedades de
transmisión sexual (tabla 1).
A pesar de la imprecisión de los datos, se puede afirmar que la mayor parte de
las actuaciones de promoción de la salud de iniciativa municipal se centran en
los ejes gente mayor-jóvenes / actividad física-deporte.

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45


Tabla 1. Detalle de las actuaciones en promoción de la salud (2008)
Ámbito

Actuaciones

Consideraciones

Mobiliario para
práctica de
actividad física

39

Itinerarios saludables

21

Adquisición de
desfibriladores

3

Compra de
otro material

4

Municipios: 49
El 59% de los recursos se destina a mobiliario urbano deportivo y el 32% a rotulación de caminos (programa PAFES).
El 89% de las actuaciones se destina a
la población en general.

Inversiones

Dinamización
Actividades diversas

36

Programas a
colectivos específicos

4

Programas de ayuda

4

Ejercicio físico

Municipios: 24
El 83% de los recursos se dedica a
actividades de naturaleza diversa.
El 54% de las actuaciones se destina
a la población en general y a la gente
mayor (24%).
Municipios: 22
El 75% de los recursos se dedica a actividades de mantenimiento.
Un 46% de las actuaciones se destina a
la población en general y otro 46% específicamente a la gente mayor.

Mantenimiento

18

Promoción del deporte

6

Estimulación cognitiva

8

Municipios: 8
La totalidad de los recursos (100%) se
destina específicamente a la gente mayor.

Talleres

5

Municipios: 6
El 62% de los recursos se destina a estudios y el 38% al resto.
El 78% de las acciones se destina a
gente joven.

Alimentación
Charlas

2

Campañas

1

Estudios

1

Drogodependencia
Programas
generalistastransversales
Tabaquismo
Alcoholismo

7
1
1

Municipios: 6
El 94% de los recursos se destina a programas generalistas.
gente joven.

Sexualidad y ETS
Programas
generalistastransversales
Sida
Servicios

5
2
1

Municipios: 7
El 44% de los recursos se destina a programas de sida.
gente joven.
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46


Así como primera conclusión, puede decirse que:
Los municipios de menos de 1.000 habitantes no desarrollan actividad en el
campo de la salud pública. El grado de actuaciones en el resto de municipios
es desigual y parcial. Las ciudades más grandes concentran la mayor parte de
la misma.
• En protección de la salud, la tipología de actividades están vinculadas al
control de plagas y a las actividades de agua de consumo.
• En promoción de la salud, las actividades vinculadas a la actividad física
y al deporte son las más relevantes.
En este sentido, las conclusiones de este estudio anticipan tres futuras líneas
de trabajo:
• Definir una oferta de servicios estandarizados de salud pública para los
municipios de la demarcación, financiados, parcial o totalmente, con
los recursos finalistas recuperados.
• Crear una estructura de técnicos de salud pública de proximidad que
actúen en el municipio, especialmente necesaria en el caso de los
municipios pequeños.
• Definir y acotar los ámbitos de trabajo, los destinatarios y el alcance de
la promoción de la salud.

2.4 Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios
Definida la filosofía del organismo y diagnosticado el estado de la situación, la
demarcación empieza el proceso de migración del modelo de subvención al de
prestación de servicios.
El modelo de servicio debe construirse sobre la perspectiva de la eficacia y la
eficiencia, y también de la efectividad. Elementos que no se dan cuando se opta
por un modelo primordialmente subvencionador. Redistribuir recursos, a menudo
marcados por criterios sociodemográficos, de forma más bien generalista y sin
tener claro cuál es el impacto que se desea obtener, es una práctica demasiado
habitual en las administraciones intermedias. No se pone en duda la distribución
de recursos ni las fuentes de financiación entre entes locales, pero, en la
mayoría de los casos, la financiación se convierte en un objetivo en si mismo.
Financiación que sus destinatarios pueden destinar a proyectos similares y que,
por desconocimiento, hubieran podido generar sinergias y eficiencias entre ellos.
Más significativo es cuando se trata de financiación para la construcción de
equipamientos públicos. Se debe pasar de equipamientos que, por proximidad,
competirán entre ellos (para alcanzar un número de usuarios determinado,
para optar a ayudas de mantenimiento, para acoger acontecimientos,…) a

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47


equipamientos que se complementen y que generen equilibrios intermunicipales.
A menudo, la equidad mal entendida nos ha propiciado que cada municipio
disponga de un pabellón deportivo y de una piscina municipal que está
infrautilizada y consume una parte importante de los recursos municipales. Si
se opta por un modelo basado en la financiación, resulta deseable definir unas
políticas consensuadas que generen programas de financiación orientados a
finalidades concretas.
Repasando los detalles de la subvención que convoca Dipsalut en 2008, resulta
evidente el rango de ineficiencia que se puede generar en la compra de los
mismos servicios, por parte de diversos municipios, a proveedores diferentes o
a un mismo proveedor, pagando hasta diez veces más por el mismo servicio.
Por el contrario, la orientación a servicios permite un diseño detallado de la
actividad que se desea desarrollar, fijar el objetivo, detallar su proceso, realizar o
externalizar su ejecución y evaluar su resultado. Todo ello, antes del inicio de la
actuación. Es decir, se trata de una planificación orientada al resultado.
La estandarización y la gestión del volumen de actividad permiten alcanzar niveles
de eficiencia notables; mientras que el conocimiento exhaustivo del territorio
y de la gente que vive en él (colectivos) permite ajustar los programas para
obtener una elevada eficacia y efectividad. En el caso de Dipsalut, la eficiencia
la determina el catálogo de servicios, y la eficacia la estructura de proximidad al
territorio (la red de agentes de salud). La figura 3 recoge esta reflexión.
Figura 3. Del modelo de subvenciones al de prestación de servicios
Del modelo de subvención al de prestación de servicios

-

Gestión óptima de los recursos (capacidad de gestionar volumen, reducir coste)

Eficiencia

+

-

Dipsalut 2011/n
Dipsalut 09/10
Catálogo de Servicios

Plan Municipal
de Salud Pública
Red de agentes de
salud pública municipal

Dipsalut 2008

Grado de conocimiento e indexación de los objetos / Colectivos sobre los que se debe actuar

Eficacia

+

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48


2.5 El modelo de servicios: funciones y características
Sin perder de vista la visión a medio plazo, resulta necesario definir el modelo
de servicios, concretar el equipo y construir la propuesta de valor. El acuerdo
político deja claros dos ámbitos de actuación: el de protección de la salud (de
acuerdo con lo que la ley determina que es de competencia municipal) y el de
promoción de la salud, que parte de la premisa de que el municipio puede y
debe convertirse en un agente activo en la mejora de los hábitos saludables
y, por extensión, de la reducción de los factores de riesgo que condicionan la
calidad de vida de los ciudadanos.
Los interrogantes que se plantean en el primer momento son múltiples: ¿Cuál
es el modelo de servicios que queremos implantar? ¿Qué papel debe jugar el
municipio? ¿Cómo construir y estructurar la propuesta de valor? ¿Cómo prestar
los servicios? ¿Cuál es el equipo humano necesario?, etc.
En la concreción del modelo existe una oportunidad única de incorporar
elementos y visiones que doten al organismo de un funcionamiento innovador,
ágil, flexible, transversal y de proximidad. El modelo parte de la base de una
organización reducida, intensiva en conocimiento, con una plantilla técnica
altamente cualificada y en constante formación, con una estructura de proximidad
al municipio, con el uso intensivo de las nuevas tecnologías y empleando la
capacidad técnica que el mercado ofrece.
De acuerdo con ello, Dipsalut se reserva todas aquellas actividades de diseño,
planificación y evaluación de programas de servicios, es decir, todas aquellas
que son intensivas en conocimientos, que generan aprendizaje y aportan valor
directo a la misión del organismo. El desarrollo de las actividades se llevará
a término de manera externa en el contexto de la colaboración tanto con
operadores privados como públicos (figura 4).
Figura 4. Cadena de valor de Dipsalut

Dipsalut

Voluntad de
transformación
Outcome
Definiciones políticas

Diseño de
programas

Seguimiento y evaluación
del proceso de producción
de servicios

Producción de servicios
Capacidad técnica instalada
en el mercado

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Evaluación
resultados
Outputs

Creación de
Valor Público

Evaluación de
impacto

Mercado


49

Con estos criterios de partida, el modelo tendrá las características siguientes:
a) Eficacia: debe poder actuar de manera eficaz sobre los objetos de riesgo
del territorio (guarderías, suministros de agua, equipamientos deportivos,
piscinas, etc.), así como en colectivos en situación de riesgo.
b) Eficiencia: la propuesta de valor debe incluir servicios estandarizables y de
aplicación para todo tipo de municipios, para poder gestionar un volumen
significativo que permita la eficiencia en costes (catálogo de servicios).
c) Estructura propia flexible y profesionalizada: el modelo reserva a Dipsalut
las actividades de diseño de políticas y programas, así como su evaluación.
La estructura es básicamente técnica y debe ajustarse a la oferta de servicios
del organismo y a la intensidad de la demanda por parte de los municipios.
d) Red de proveedores: debe garantizarse la existencia de proveedores con
capacidad para llevar a término las actividades externalizables y, por otro
lado, establecer un sistema de información riguroso, así como un protocolo
de relación con los municipios para garantizar que no haya pérdidas de
información y que la relación con los interlocutores municipales se haga de
una forma adecuada.
e) Proximidad al municipio: la determinación para hacer llegar los servicios
al territorio requiere un equipo técnico propio en el municipio, que actúe
como técnico del mismo ayuntamiento. El hecho de que la mayoría de los
municipios de la demarcación sean pequeños y con poca o nula capacidad
técnica en salud pública convierte a la red de agentes de salud en un
elemento clave del modelo.
f) Plan municipal de salud pública: las actuaciones en salud pública requieren
una planificación plurianual de las actividades de protección y de promoción
para alcanzar niveles óptimos de reducción de riesgos y de mejora de
la calidad de vida de los ciudadanos. Por este motivo, se plantea el plan
municipal que debería aprobar cada consistorio.
El modelo (figura 5), que tiene como elemento central el municipio, se construye
sobre tres ejes clave: el catálogo de servicios (soluciones/valor añadido), la
red de agentes de salud pública (proximidad) y el plan municipal de salud
pública (planificación).

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50


Figura 5. Modelo Dipsalut

Catálogo
de servicios

Asistencia
Técnica

Formación, difusión
y comunicaciones

Investigación,
Innovación

Municipio
Ayuntamiento

Financiación

Red de Agentes de
Salud Pública
Municipal (RASPM)

Centro de
recursos

Sistema de
Información
Municipal en
Salud Pública
(SIMSAP)

Plan Municipal de
Salud Pública

Estos ejes se complementan con:
I) Asistencia técnica. Más allá de los programas de servicios estandarizados
que forman el catálogo, los técnicos del organismo asistirán a los municipios
en todos los aspectos particulares en salud pública que el municipio
necesite: desde la elaboración de dictámenes hasta la intermediación entre
el municipio y las administraciones superiores.
II) Financiación en el municipio. Inversiones relacionadas con mejoras en
equipamientos o tecnología, que resuelven deficiencias críticas existentes
y contribuyen a reducir los factores de riesgo en una población.
III) Formación y difusión. En los procesos de servicios, el municipio debe
actuar en un escenario de coproducción. Los técnicos municipales y el
personal de brigadas, jardinería, mantenimiento, conserjería, monitores
deportivos… deben conocer cuáles son las actuaciones en salud pública
que se llevan a cabo, así como las acciones periódicas preventivas que
deben efectuarse desde el ayuntamiento.
Deberá capacitarse a todos estos colectivos y, solicitando el programa de
servicios, los ayuntamientos se obligan a formar al personal municipal.
IV) El Sistema de Información Municipal en Salud Pública (SIMSAP). Es una
solución orientada a convertir los datos en información útil para la toma de
decisiones, que permita disponer de un entorno de trabajo que relacione
todo el proceso de provisión de los servicios, desde su solicitud por parte

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51


del municipio, pasando por la producción, la evaluación de resultados, las
medidas correctoras y el acceso a todas las actuaciones históricas.
V) Centro de recursos. Se ponen al servicio de los municipios todos los
recursos pedagógicos, divulgativos y formativos que se han elaborado para
que los municipios puedan hacer uso ellos en el contexto de programas
elaborados por ellos mismos.
VI) Investigación e innovación. La innovación es una constante en
el organismo y debe capitalizarse generando evidencia y realizando
comunicaciones de naturaleza científica; forma parte de la visión.
El Consejo Rector aprueba este modelo en mayo de 2009, juntamente con el
catálogo de servicios. La red de agentes entra en funcionamiento en diciembre
de 2009 y el Plan Municipal de Salud Pública se empezará a trabajar a finales
de 2011.
Para llevar a cabo la actividad, el organismo se dota de una organización que
se articula alrededor de cuatro áreas técnicas (figura 6): protección de la salud;
políticas y promoción de la salud; gestión administrativa, e información para la
gestión y la calidad. Una organización estructurada por procesos y con clara
orientación al cliente, basada en la idea de proximidad al municipio.
Figura 6. Esquema organizativo
Consejo Rector

Presidencia

Gerencia

Área de Protección
de la Salud

Área de Políticas y
Promoción de la Salud

Responsables de
programas

Área de
Administración

Área de información para
la Gestión y la Calidad

Servicios
Centrales

Sistema de Información
Municipal en Salud Pública

Red de Agentes de
Salud Pública Municipal

Dipsalut dispone de una plantilla de treinta profesionales a tiempo completo
y de una estructura formada, mayoritariamente, por perfiles técnicos. Estos
profesionales tienen una responsabilidad matricial, son titulares de uno o más
programas, de un proceso de gestión y participan en proyectos (internos o
externos).

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52


Los programas, procesos y proyectos, por su naturaleza, obligan a realizar un
trabajo en equipo, transversal e interdepartamental que supone, a menudo, que
los profesionales del organismo tengan una doble dependencia: una orgánica y
otra funcional.
A este diseño organizativo hay que añadir a los técnicos de la Diputación de
Girona que tienen funciones delegadas en Dipsalut, como secretaría, intervención
y tesorería. Su esfuerzo y el compromiso con el modelo diseñado han sido clave.
Han buscado las soluciones jurídicas y de fiscalización que sean adecuadas y
necesarias para poder desarrollarlo. Algunos de los procesos de apoyo están
vinculados a servicios de la Diputación que dan respuesta a las necesidades
particulares del organismo.
La elección del Parque Científico y Tecnológico de la Universidad de Girona como
sede de Dipsalut fue la última decisión en el proceso de diseño del modelo.
El entorno del parque y su ubicación, en uno de los extremos mejor
comunicados de la ciudad de Girona, facilitaba unos espacios muy equipados
tecnológicamente, a la vez que permitía una relación directa con grupos de
investigación y laboratorios vinculados al agua, el medio ambiente, la biología y
los alimentos: todo un clúster en potencia.
La presencia en el parque debe servir, en clave interna, como catalizador de
la innovación y del espíritu emprendedor que se había proclamado desde el
primer momento.

El presupuesto
El presupuesto de ingresos del organismo se basa fundamentalmente en la
transferencia de recursos del gobierno central y, de manera menos relevante, de
tasas o aportaciones de los municipios vinculadas a algunos de los programas.
Los gastos fijos del organismo corresponden a la estructura (personal, consumos,
renting de vehículos, fungibles, etc.) y no superan el 15% del presupuesto
(referencia orientativa, gráfico 2). El resto de los recursos se destinan a la
producción de los servicios solicitados por los municipios (50%), a la financiación
de inversiones en municipios (18%), a los programas de ayuda económica (12%)
y a la inversión en bienes propios (5%).
Gráfico 2. Presupuesto de gastos (referencia orientativa)
5%
12%

15%

Estructura
18%

50%

Producción de servicios
Inversiones en el municipio
Ayuda económica
Inversión en bienes propios

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PARTE III.
PROCESO DE
IMPLANTACIÓN Y
PRIMEROS RESULTADOS

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Para entender el momento actual de Dipsalut, debe visualizarse el proceso de
implantación del organismo; por un lado, tanto por lo que se refiere a la cobertura
territorial y la prestación de servicios como a los primeros resultados visibles y,
por otro lado, por lo que se refiere al desarrollo de las partes que conforman el
modelo de servicios.

3.1 Propuesta de valor y solicitud de servicios
El catálogo recoge toda la oferta de programas y es la propuesta de valor a
los municipios. El primero se aprobó en mayo de 2009 y tenía una vigencia
de dieciocho meses (periodo 2009-2010). El segundo catálogo –de 2011–,
aprobado en noviembre de 2010, tiene una duración de un año natural y es
continuista. Está formado por veintiún programas correspondientes a las dos
grandes áreas de actividad.
En ellos conviven programas de naturaleza distinta: la mayoría son servicios de
prestación directa, pero también hay programas de apoyo económico. Estos
últimos se centran en ámbitos donde la gestión directa a través del municipio
es, hoy por hoy, más eficaz, pero en torno a los cuales se están analizando
propuestas para convertirlos en servicios. Predominan programas de protección
de la salud, con el objetivo prioritario de dar respuesta a las obligaciones que los
municipios tienen en este ámbito.
El diseño de los programas de protección (tabla 2) surge del cruce entre las
obligaciones municipales en salud pública y los servicios que las agencias del
gobierno de la Generalitat llevan a cabo en este ámbito, con el fin de no duplicar
recursos y obtener una mejor cobertura de las necesidades. En este contexto, se
crean las comisiones técnicas que facilitarán la colaboración en ámbitos en los
cuales ambas organizaciones son concurrentes, es decir, en aquellos aspectos
en los cuales todos los agentes que intervienen son partes consecutivas de la
misma cadena de valor.

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56


Estos programas, centrados en la gestión de los riesgos, prevén el desarrollo
de todas las actuaciones que determina la normativa concreta para cada
tipología de riesgo y, además, establecen protocolos de intervención urgente
en el caso de que se detecten niveles críticos de riesgo. Llegados a este
punto, se informa de la situación al ayuntamiento afectado y, paralelamente,
se activan equipos de primera intervención para aplicar las medidas
correctoras necesarias.
Representan, así pues, una solución completa y, además, coordinada con
las demás administraciones que, por ley, tienen competencias en relación a
los mismos.
Tabla 2. Programas de protección de la salud
LÍNEA
Sanidad
ambiental

Aguas de
consumo

PROGRAMA
Programa de apoyo a la gestión y al control de instalaciones
de alto riesgo de transmisión de legionelosis
Programa de apoyo a la gestión y al control de instalaciones
de bajo riesgo de transmisión de legionelosis
Programa de apoyo a la gestión municipal directa de los
suministros de agua de consumo humano
Programa de evaluación y control de la calidad del agua del
grifo del consumidor
Programa de evaluación higiénica y sanitaria de las piscinas
de uso público
Programa de apoyo a la gestión del riesgo derivado de las
piscinas de uso público de titularidad o de gestión municipal
Programa de apoyo a la gestión del riesgo derivado de las
playas

Establecimientos
públicos y
lugares
habitados

Programa de apoyo económico para la seguridad, vigilancia,
salvamento y socorrismo de playas
Programa de apoyo a la gestión del riesgo derivado de los
arenales infantiles
Programa de apoyo económico a las actuaciones para la
lucha y control integrado de plagas urbanas
Programa de control y gestión de riesgos derivados de la
presencia del mosquito tigre (Aedes albopictus)
Programa de control y gestión de riesgos derivados de la
presencia de simúlidos

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57

Parte III. Proceso de implantación y primeros resultados

Seguridad
alimentaria

Programa de difusión de los planes de control en los
establecimiento alimentarios de competencia municipal

Asesoramiento
técnico

Programa de asesoramiento y apoyo técnico a políticas
municipales de protección de la salud

Aunque la mayoría de los programas no suponen un coste para el
ayuntamiento (se financian de los recursos finalistas que Dipsalut percibe del
Estado), cuatro de ellos tienen una tasa asociada para hacer corresponsable
al ayuntamiento de la actuación, y que fluctúa entre el 10% y el 50%,
dependiendo de la naturaleza de la actuación y del tipo de municipio.
Por lo que respecta a la protección, el primer catálogo de servicios
(correspondiente al periodo de junio de 2009-diciembre de 2010) registró 760
solicitudes de actuación sobre 2.514 espacios/equipamientos públicos, que
supusieron para Dipsalut un total de 9.322 actuaciones. Si se contextualizan
estos datos con las referencias de las que se dispone de 2008 y con los datos
de actuaciones solicitadas y en ejecución durante el primer cuatrimestre de
2011, puede observarse un crecimiento rápido de la demanda de servicios
(gráficos 3 y 4). Se pone de relieve el déficit histórico de actuaciones sobre la
gestión del riesgo en salud pública en el mundo local.
Gráfico 3. Evol. núm. solicitudes (2008-2011)
900
800
760

700

776

600
500
Solicitudes

400
300
200
100
0

67
Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

Gráfico 4. Evol. núm. actuaciones (2008-2011)
14.000
12.000

11.739

10.000

9.322

8.000

Actuaciones

6.000
4.000
2.000
0

144
Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

* Información extraída de la documentación justificativa de la convocatoria de subvención del 2008
**Solicitadas en el primer cuatrimestre y para ejecutar durante el año en curso

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58


Se observa, también, un crecimiento muy importante de los censos de
instalaciones sobre las cuales se está actuando (gráfico 5).
Gráfico 5. Evol. núm. instalaciones sobre las cuales se actúa (2008-2011)
3.500

3.310

3.000
2.500

2.514

2.000

Instalaciones

1.500
1.000
500
144

0

Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

* Información extraída de la documentación justificativa de la convocatoria de subvención de
2008. Para poder hacer este análisis se equipara el concepto de actuación al de instalación.
**Solicitadas en el primer cuatrimestre y para ejecutar durante el año en curso.

Comparando el periodo del Catálogo 2009-2010 y del Catálogo 2011,
se identifica un crecimiento muy elevado del número de equipamientos
solicitados con relación al número de solicitudes efectuadas, es decir, los
municipios incrementan el número de equipamientos solicitados en cada
solicitud de programa de servicio (gráfico 6). Esto se atribuye, por un lado, a
la mejora del conocimiento sobre los programas y, por otro, a las obligaciones
en salud pública por parte del ayuntamiento y la actividad del agente de
salud. Este incremento también puede interpretarse como un alto nivel de
satisfacción del servicio recibido durante el ejercicio anterior.
Gráfico 6. Evol. núm. solicitudes y núm. de actuaciones solicitadas (2008-2011)
3.500

3.310

3.000
2.500

2.514

2.000

Solicitudes
Instalaciones

1.500
1.000
500
0

144
Subv. 2008*

Cat 09-10

2011**

* Información extraída de la documentación justificativa de la convocatoria de subvención de
2008. Para poder hacer este análisis se equipara el concepto de actuación al de instalación.
**Solicitadas en el primer cuatrimestre y para ejecutar durante el año en curso.

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59


Las figuras 7 y 8 recogen la intensidad de demanda de programas por parte
de los municipios de la demarcación y nos muestran la evolución que se ha
producido entre el Catálogo 2009-2010 y el Catálogo 2011.
Figura 7. Distribución territorial de la intensidad de demanda de
programas de protección de la salud – Catálogo 2009-2010

municipios >8 programas solicitados
municipios 4-8 programas solicitados
municipios con 0 programas solicitados

programas de protección de la salud – Catálogo 2011

municipi0s con 0 programas solicitados

Por lo que se refiere a la promoción de la salud, alimentación saludable,
promoción de la actividad física y mejora de la calidad de vida son las líneas
en torno a las cuales se ubican los programas que completan el catálogo y
que se concretan en esta tabla (tabla 3):

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60


Tabla 3. Programas de promoción de la salud
LÍNEA
Alimentación y
actividad física

PROGRAMA
Programa de parques urbanos de salud e itinerarios saludables
Programa de salud joven – servicio de asesoramiento técnico municipal
Programa de salud bucodental

Calidad de vida

Programa de apoyo y atención psicológica en situaciones
de emergencia en el municipio
Programa «Girona, territorio cardioprotegido»
Programa de apoyo económico para la realización de
actividades de promoción de la salud

Asesoramiento
técnico

Programa de asesoramiento y apoyo técnico a políticas
municipales de promoción de la salud

Las prioridades en promoción se establecen de acuerdo con las directrices
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se elabora una propuesta
de programas que se llevarán a término gracias a la suma de múltiples
complicidades con el Departamento de Salud, la Secretaría General del
Deporte y los ayuntamientos, entre otros.
A diferencia de los programas de protección, los de promoción tienen un
proceso de implantación mucho más largo y se deberá esperar para poder
evaluar los primeros indicadores. Con todo, el programa de parques urbanos
e itinerarios saludables prevé la instalación de 181 parques de salud y la
rotulación de 1.200 km de redes de itinerarios saludables, mientras que el
programa «Girona, territorio cardioprotegido» cuenta con 500 desfibriladores
fijos y 150 móviles. Estas actuaciones, que acaban de iniciar su curso,
representan los proyectos de más envergadura de Dipsalut. En el ámbito de
la promoción de la salud, también, más de 9.000 niños y niñas habrán pasado
por la exposición «Cuídate los dientes», en el marco del programa de salud
bucodental, y más de 7.000 han participado en el proyecto educativo para la
prevención del mosquito tigre. En relación con la oferta de formación, se han
programado 40 cursos, a los cuales han asistido más de 900 profesionales.
El análisis de la intensidad de demanda de programas de promoción de
la salud por parte de los municipios gerundenses nos muestra un gran
crecimiento entre el Catálogo 2009-2010 y el Catálogo 2011 (figuras 9 y 10).

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61


programas de promoción de la salud – Catálogo 2009-2010


programas de promoción de la salud – Catálogo 2011


Analizando los datos de demanda de servicios, hay que tener en cuenta
que no todos los municipios, por sus características, ubicación geográfica,
tipología de equipamientos públicos, etc. tienen la necesidad de acceder a
la totalidad de los programas ofrecidos. Así pues, el reto consiste en que los
municipios soliciten todos los programas que necesiten y se ajusten a sus
realidades. Una vez realizadas estas consideraciones, el estudio comparado
de la implantación de servicios refleja, por una parte, un crecimiento muy
rápido (extensivo) de la demanda de servicios por parte de los municipios

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62


en el transcurso del Catálogo 2009-2010 (figura 11) y, por otra parte, un
crecimiento intensivo en el número de programas solicitados por municipio
en el marco del Catálogo 2011 (figura 12).
de programas del Catálogo 2009-2010


de programas del Catálogo 2011


3.2 El papel del ayuntamiento; la adhesión al catálogo de servicios
Para garantizar el éxito del modelo propuesto, se necesita y es indispensable
la complicidad de los ayuntamientos. De ellos depende la implantación del

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63


modelo de servicios y de la red de agentes. Uno de los retos importantes
era trasladar la pedagogía en relación a las obligaciones de los entes locales
en materia de salud pública. Un proceso que ha generado desconcierto en
la mayoría de electos. Mediante reuniones individuales y aprovechando los
consejos de alcaldes, se lleva a término, entre julio y diciembre de 2009, un
plan de difusión con un doble reto: presentar al organismo y a sus servicios,
y reforzar la idea de las obligaciones municipales.
En la mayoría de los pueblos, la salud pública no tiene un papel relevante
en el cartapacio municipal. Con la finalidad de incluir a la salud pública en
la agenda política del municipio, cualquier ayuntamiento de la demarcación
que desee acceder a los servicios del organismo debe tomar un acuerdo
de pleno, mediante el cual se adhiere al catálogo de servicios y acepta las
condiciones que ello supone. La adhesión al catálogo de servicios implica
tres compromisos por parte del municipio: 1) la designación de un interlocutor
político y de otro técnico; 2) aceptar que Dipsalut le asigne un agente de
salud y, finalmente, 3) comprometerse a participar en la redacción y la
futura aprobación del propio plan municipal de salud pública (redacción que
será financiada por Dipsalut). El número de ayuntamientos adheridos es el
indicador clave que permite evaluar el grado de conocimiento del organismo,
la idoneidad y comprensión de la propuesta de valor del catálogo.
Las primeras adhesiones al catálogo empiezan a llegar en agosto de 2009,
básicamente se trata de municipios medianos y grandes. En los de menor
dimensión, los plenos se celebran de manera diluida en el tiempo y las
adhesiones se hacen esperar más (figura 13).
Figura 13. Comparativa de adhesiones de diciembre de
2009 a octubre de 2010
Municipios adheridos
en diciembre de 2009

Municipios adheridos
en octubre de 2010

municipios no adheridos

municipios no adheridos

municipios adheridos

municipios adheridos

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