Este documento presenta un formato para realizar un periodontograma y evaluar el índice de higiene oral y sangrado de un paciente. Incluye secciones para registrar datos sobre la pérdida dental por periodontitis, extensión de la enfermedad, índice de O'Leary para medir placa visible, e índice de Ainamo para medir sangrado al sondeo. El objetivo es monitorear el estado periodontal y de higiene bucal del paciente antes, durante y después del tratamiento.

1. Nº H.C.
Fecha: / / Hora:
Versión II Octubre 2019
Nº H.C.
Fecha: / / Hora:
Versión II Octubre 2019
CENTRO ODONTOLÓGICO USMP
Av. San Luis 1265/ 1285, San Luis.
PERIODONTOGRAMA
PACIENTE:________________________________________________________________________
PRE – TRATAMIENTO RE- EVALUACIÓN MANTENIMIENTO: 1 - 2 - 3 - 4
Pérdida dental por PERIODONTITIS < 4 _______ / > 5 ______
Extensión < al 30% ________ generalizada_________ Patrón Inciso/Molar_______
CENTRO ODONTOLÓGICO USMP
Av. San Luis 1265/ 1285, San Luis.
INDICE DE HIGIENE ORAL O’LEARY – INDICE DE SANGRADO AINAMO
PACIENTE:________________________________________________________________________
Fecha de Evaluación: _______________________ Indice de Higiene Oral O’LEARY
Pre Tratamiento Revaluación Mantenimiento
Placa Visible:
Anexo:AX-P-001/19

2. Nº H.C.
Fecha: / / Hora:
Versión II Octubre 2019
Índice de Sangrado AINAMO _________%
_______________________________ _______________________________________
FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O REPRESENTANTE FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD- DOCENTE
Fecha de Evaluación: _______________________Indice de Higiene Oral O’LEARY
Pre Tratamiento Revaluación Mantenimiento
Indice de Sangrado AINAMO _________%
_______________________________ _______________________________________
FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O REPRESENTANTE FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD- DOCENTE
PACIENTE:________________________________________________________________________
Estado de Higiene Bucal:
MuyBuena (<10%)
Buena (11-25%)
Regular (26-35%)
Mala (+35%)
Placa Visible:
Estado de Higiene Bucal:
MuyBuena (<10%)
Buena (11-25%)
Regular (26-35%)
Mala (+35%)
Anexo:AX-P-002/19

3. Fecha de Evaluación: _______________________ Indice de Higiene Oral O’LEARY
Pre Tratamiento Revaluación Mantenimiento
Indice de Sangrado AINAMO _________%
_______________________________ _______________________________________
FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O REPRESENTANTE FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD- DOCENTE
Fecha de Evaluación: _______________________Indice de Higiene Oral O’LEARY
Pre Tratamiento Revaluación Mantenimiento
Indice de Sangrado AINAMO _________%
_______________________________ _______________________________________
FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O REPRESENTANTE FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD- DOCENTE
Placa Visible:
Estado de Higiene Bucal:
MuyBuena (<10%)
Buena (11-25%)
Regular (26-35%)
Mala (+35%)
Placa Visible:
Estado de Higiene Bucal:
MuyBuena (<10%)
Buena (11-25%)
Regular (26-35%)
Mala (+35%)
Anexo:AX-P-002/19