libro

2. MANUAL AMIR
UROLOGÍA
(14.ª edición)
ISBN
978-84-18278-25-9
DEPÓSITO LEGAL
M-22154-MMXIX
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academiamir.com
info@academiamir.com
DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.
Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR,
por haber realizado de manera desinteresada una revisión de
erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
14.ª edición.
La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-
cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
Este manual ha sido impreso con papel ecológico,
sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).

5. 5
AUTORES
DIRECCIÓN
EDITORIAL
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
RUIZ MATEOS, BORJA (42)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BENÍTEZ, LETICIA
BERNAL BELLO, DAVID (11)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14)
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17)
CUENCA RAMÍREZ,
MARÍA DESAMPARADOS (18)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12)
DELGADO LAGUNA, ANA (20)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21)
FERRE-ARACIL, CARLOS (22)
FORTUNY FRAU, ELENA (23)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GARROTE GARROTE, MARÍA (21)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22)
HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12)
HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (7)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAEZTU, MIKEL (31)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7)
MARCO ALACID, CRISTIAN (32)
MARTÍN RUBIO, INÉS (22)
MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ,
CONCEPCIÓN (9)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MASANA FLORES, ELENA (34)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (35)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
OTAOLA ARCA, HUGO (36)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)
PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13)
PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA
PASCUAL GUARDIA, SERGI (37)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (40)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
RUIZ MATEOS, BORJA (42)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (43)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (31)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.
(15) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(18) H. U. Doctor Peset, Valencia.
(19) H. de Manacor. Mallorca.
(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(21) H. U. de Getafe. Madrid.
(22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(28) H. U. Infanta Sofía. Madrid.
(29) H. U. de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
(30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(31) H. U. de Basurto. Bilbao.
(32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.
(37) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(38) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(39) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.

7. 7
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura
(preguntas por página)
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
Eficiencia MIR
(rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
La Urología es una asignatura corta y muy rentable en el MIR. Aunque no aporta un número de preguntas tan elevado como otras
asignaturas, los temas son predecibles y la dificultad de las preguntas suele ser baja o intermedia, lo cual hace el estudio del manual
muy rentable.
Todos los temas tienen una importancia similar puesto que suele caer una pregunta por cada uno.
1 6 5,9

8. 8

9. 9
ÍNDICE
TEMA 1 ANATOMÍA.......................................................................................................................................13
1.1. Embriología............................................................................................................................................ 13
1.2. Estructura y relaciones anatómicas.......................................................................................................... 14
1.3. Vascularización renal.............................................................................................................................. 15
1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria.................................................................................. 16
1.5. Semiología urológica.............................................................................................................................. 17
Autores: María Rodríguez-Monsalve, Aura Daniella Souto Soto, María Desamparados Cuenca Ramírez.
TEMA 2 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN............................................................................................................18
2.1. Inervación y anatomía............................................................................................................................. 18
2.2. Ciclo miccional....................................................................................................................................... 18
2.3. Lesiones medulares................................................................................................................................. 19
Autores: María Rodríguez-Monsalve, Aura Daniella Souto Soto, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA..............................................................................................................22
3.1. Incontinencia de urgencia....................................................................................................................... 22
3.2. Incontinencia de esfuerzo....................................................................................................................... 23
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento................................................................................................ 23
Autores: María Rodríguez-Monsalve, Aura Daniella Souto Soto, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 4 ANDROLOGÍA...................................................................................................................................25
4.1. Disfunción eréctil.................................................................................................................................... 25
4.2. Enfermedad de La Peyronie.................................................................................................................... 25
4.3. Eyaculación precoz................................................................................................................................. 26
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, María Desamparados Cuenca Ramírez.
TEMA 5 INFECCIONES URINARIAS................................................................................................................27
5.1. Introducción........................................................................................................................................... 27
5.2. Etiología................................................................................................................................................. 27
5.3. Patogenia............................................................................................................................................... 27
5.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 28
5.5. Clasificación............................................................................................................................................ 29
5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento........................................................................................................ 29
5.7. Infecciones en situaciones especiales...................................................................................................... 32
5.8. Profilaxis antibiótica en cirugía urológica................................................................................................. 34
5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria............................................................................................................ 34
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Elena Masana Flores.
TEMA 6 CISTITIS INTERSTICIAL.....................................................................................................................36
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniella Souto Soto.
TEMA 7 LITIASIS URINARIA...........................................................................................................................37
7.1. Epidemiología......................................................................................................................................... 37
7.2. Patogenia............................................................................................................................................... 37
7.3. Etiología................................................................................................................................................. 37
7.4. Evaluación del paciente con litiasis urinaria............................................................................................. 38
7.5. Formas clínicas........................................................................................................................................ 39
7.6. Tratamiento............................................................................................................................................ 39
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniella Souto Soto.
TEMA 8 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA............................................................................................41
8.1. Introducción........................................................................................................................................... 41
8.2. Hiperplasia benigna de próstata.............................................................................................................. 41
Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, María Desamparados Cuenca Ramírez.
TEMA 9 CÁNCER DE PRÓSTATA....................................................................................................................44
9.1. Epidemiología......................................................................................................................................... 44
9.2. Etiología................................................................................................................................................. 44
9.3. Clasificación............................................................................................................................................ 45
9.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 45
9.5. Tratamiento del CP................................................................................................................................. 47
Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, María Rodríguez-Monsalve.

10. 10
TEMA 10 TUMORES UROTELIALES..................................................................................................................51
10.1. Cáncer de vejiga..................................................................................................................................... 51
10.2. Carcinoma urotelial de la vía urinaria superior........................................................................................ 53
Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, Elena Masana Flores.
TEMA 11 TUMORES RENALES.........................................................................................................................55
11.1. Carcinoma de células renales.................................................................................................................. 55
11.2. Tumores renales sólidos de comportamiento benigno............................................................................. 58
Autores: Aura Daniella Souto Soto, Hugo Otaola Arca, María Rodríguez-Monsalve.
TEMA 12 CÁNCER TESTICULAR.......................................................................................................................60
12.1. Clasificación............................................................................................................................................ 60
12.2. Tumores de células germinales............................................................................................................... 60
12.3. Tumores no germinales........................................................................................................................... 64
12.4. Metástasis y afectación secundaria......................................................................................................... 64
12.5. Tumores de células germinales extragonadales (TCGE)........................................................................... 64
Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Hugo Otaola Arca.
TEMA 13 ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL........................................................................65
13.1. Consideraciones técnicas........................................................................................................................ 65
13.2. Complicaciones quirúrgicas..................................................................................................................... 65
Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Elena Masana Flores.
TEMA 14 TRAUMATISMO GENITOURINARIO...................................................................................................67
14.1. Trauma renal.......................................................................................................................................... 67
14.2. Trauma ureteral...................................................................................................................................... 67
14.3. Trauma vesical........................................................................................................................................ 68
14.4. Trauma uretral........................................................................................................................................ 68
14.5. Trauma genital....................................................................................................................................... 68
14.6. Priapismo................................................................................................................................................ 68
Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Hugo Otaola Arca.
TEMA 15 ESTENOSIS DE URETRA EN EL VARÓN.............................................................................................69
Autores: Bernat Padullés Castelló, María Rodríguez-Monsalve, Hugo Otaola Arca.
FÁRMACOS EN UROLOGÍA.....................................................................................................................................70
FÁRMACOS EN URO-ONCOLOGÍA..........................................................................................................................71
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................74

11. CURIOSIDAD
El primer trasplante renal en España se realizó el año 1965
por el equipo del Dr. Gil-Vernet en Barcelona. La receptora,
una mujer de 35 años diagnosticada de nefroesclerosis avan-
zada, se recuperó favorablemente y estuvo varios años con
buena función renal. Más de 50 años después, se realizan
cada año casi 3.500 trasplantes de riñón en nuestro país.
11

13. 13
1.1. Embriología
Todos los componentes del aparato genitourinario derivan del
mesodermo intermedio (MIR 12, 210), excepto la próstata,
la uretra, las glándulas de Cowper y vejiga (menos el trígono),
que proceden del seno urogenital (derivado del alantoides),
que es de origen endodérmico.
Durante el desarrollo embrionario el riñón pasa por tres etapas
que se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y metane-
fros (MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia crneocaudal. El
metanefros proviene de los somites (MIR 10, 223) (estructuras
embrionarias formadas en el mesodermo paraxial a ambos
lados de la notocorda), que también originan el esqueleto y
musculatura axiales. Hacia la novena semana de desarrollo
el metanefros se une al primordio ureteral (derivado de la
porción distal del mesonefros), originando el riñón y la vía
excretora definitivos, que deberán migrar desde su situación
pélvica original a la lumbar retroperitoneal definitiva. Durante
esta migración se produce una rotación de un cuarto de vuelta
hacia medial para situar su zona convexa lateralmente.
Las gónada indiferenciada se diferencia a testículo u ovario por
la presencia o ausencia de cromosoma Y.
Porción vesical del
seno urogenital
(o seno urogenital superior)
Porción pélvica y fálica
del seno urogenital
Conductos paramesonéfricos
fusionados (o de Müller)
Conducto mesonéfrico
(o de Wolff)
Porción peneana
del seno urogenital
Tubérculo genital
Metanefros
Recto
Tabique urorrectal
Conducto metanéfrico
Figura 1. Embriología urogenital. ©Netter medical illustration used with permission of Elsevier. All rights reserved.
Autores: María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). María Desamparados
Cuenca Ramírez, H. U. Doctor Peset (Valencia).
Anatomía
Tema 1
Enfoque MIR
Lo más importante es conocer el origen embriológico y la
anatomía del aparato urinario. Está creciendo el número de
preguntas directas de anatomía (con imagen) en el MIR.

14. Manual AMIR · Urología
14
En el varón las gónadas descienden hacia la cavidad escrotal
que surge a partir del pliegue genital. El conducto meso-
néfrico o de Wolff evoluciona hasta formar la vía excretora
genital: epidídimo, deferente, vesículas seminales y conductos
eyaculadores. El conducto paramesonéfrico o de Müller
se atrofia y al nacimiento persisten remanentes vestigiales:
utrículo prostático (veru montanum) y las hidátides testiculares.
En la mujer las gónadas permanecen en situación intraab-
dominal y el conducto de Müller se desarrolla para crear las
trompas de Falopio, el útero y el tercio superior de la vagina.
El conducto de Wolff permanece como vestigio residual,
discurriendo paralelo a trompas y útero, como el conducto de
Gartner, el epóforon y el paraoóforon.
Los genitales externos se forman por diferenciación del tubér-
culo genital.
(Ver figura 2)
1.2. Estructura y relaciones anatómicas
Los riñones están situados en el retroperitoneo, rodeados de
grasa, que le protegen de los traumatismos. Distinguimos la
grasa perirrenal (envuelve al riñón) y la pararrenal (rodea a
la anterior), separadas por la fascia de Gerota.
El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales,
formadas por los conductos colectores, que desembocan en
los cálices menores en número de 10 aproximadamente y que
confluyen en los cálices mayores (3), que a su vez vierten a la
pelvis renal.
Esta última se afila y se continúa con el uréter a través de la
unión pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna ver-
tebral apoyado sobre el músculo psoas, cruzando por delante
A B
C D
Figura 3. Cortes tomográficos que muestran la ubicación retroperitoneal de
los riñones, así como sus principales relaciones anatómicas con el resto de las
estructuras abdominales.
Figura 4. La figura muestra la disposición del sistema genitourinario en el retro-
peritoneo y la pelvis en una preparación cadavérica. En rojo se ha coloreado
la vascularización arterial y en azul la circulación de retorno venoso. Debe
observarse el recorrido de los uréteres a cada lado y cómo éstos en su descenso
cruzan por encima de los vasos ilíacos.
Gónada indiferenciada
Hormona antimülleriana
(H.A.M.)
Testosterona
Desarrollo
conducto de Wolff
(mesonéfrico)
Atrofia del
conducto de Müller
- Epidídimo
- Deferente
- Vesículas seminales
- Conducto eyaculador
- Veru montanum
(colículo seminal)
- Hidátides testiculares
Ausencia testosterona
Presencia estrógenos
Desarrollo
conducto de Müller
(paramesonéfrico)
Atrofia del
conducto de Wolff
- Conducto de Gartner
- Epoóforon
- Paraóforon
- Útero
- Vagina
- Trompas
Ausencia
de H.A.M.
Teste Ovario
Figura 2. Diferenciación de las gónadas

15. Tema 1 · Anatomía
15
los vasos ilíacos a nivel de la articulación sacroilíaca. Durante su
recorrido es cruzado por los vasos colónicos izquierdos y vasos
gonadales, pasando por detrás del colon sigmoide en el lado
izquierdo. Posteriormente se dirige, caudal y medialmente, por
detrás de los conductos deferentes en el varón, hacia la zona
posteroinferior vesical, donde a través de un trayecto transmu-
ral ingresa en la vejiga (MIR). La anomalía congénita más fre-
cuente del uréter es la duplicidad ureteral (MIR).
Las duplicaciones del uréter y doble sistema colector tienen
asociación familiar, predominio en el sexo femenino (6:1),
siguen un curso benigno y representan un hallazgo incidental
ecográfico. En el 85% de las duplicaciones completas se cum-
ple la ley de Weigert-Meyer, que establece que:
• El uréter que drena el polo superior renal se inserta ectó-
pico, medial y distal (inferior), se comporta como obstruc-
tivo y se dilata (dilatado).
• El uréter que drena el polo inferior renal se inserta lateral
y proximal (superior) y se comporta como refluyente (no
dilatado).
La orina formada en las nefronas discurre por el uréter gracias
al peristaltismo intrínseco del mismo y se almacena en la vejiga.
La vejiga es una víscera hueca de unos 350 cc de capacidad
media, cuya pared se encuentra conformada por tres capas:
• Mucosa: formada por el urotelio (epitelio de revestimiento
pseudoestratificado continuo desde las papilas caliciales
hasta la uretra peneana excluyendo la fosa navicular) y la
membrana basal.
• Submucosa: formada por tejido conjuntivo y músculo liso
(muscular de la mucosa).
• Muscular propia (músculo detrusor): formado por tres capas
musculares concéntricas de diferente configuración espacial
y una fina capa adventicial de tejido conjuntivo íntimamente
relacionada con la grasa perivesical (pericisto).
El peritoneo descansa sobre la cúpula vesical y parcialmente
sobre sus facetas laterales. Por ello, a pesar de ser un órgano
extraperitoneal, esta peculiaridad anatómica debe ser conside-
rada a la hora de valorar traumatismos vesicales.
La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática,
membranosa, bulbar y peneana o péndula, constituyendo
las dos primeras la uretra posterior y las dos últimas la uretra
anterior.
El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores
y un cuerpo esponjoso (dentro del cual discurre la uretra) de
ubicación inferior con una dilatación terminal (glande).
(Ver figura 6 en la página siguiente)
1.3. Vascularización renal
El pedículo renal está formado por una arteria y una vena que
entran en el riñón a través del hilio renal; la vena es anterior
con respecto a la arteria, y la pelvis renal y el uréter se localizan
posteriormente a estas estructuras vasculares (ver figura 4 en
la página anterior).
La vena gonadal presenta una desembocadura distinta según
la lateralidad; mientras en el lado derecho desemboca directa-
mente en la vena cava, en el izquierdo lo hace sobre la vena
renal. Esto hace que, tanto en la población general como en
los pacientes con tumores renales, el varicocele izquierdo sea
más frecuente que el derecho.
Recuerda...
Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de
diámetro más reducido (lugares donde pueden quedar enclavados
los cálculos): la unión pieloureteral, el cruce a nivel de los vasos
ilíacos y la unión ureterovesical en su trayecto transmural.
Riñón
Vejiga
Uréter del
polo superior
Uréter del
polo inferior
Ureterocele
Figura 5. Ley de Weigert-Meyer en duplicidad ureteral completa. A la derecha,
urografía intravenosa en fase excretora que muestra la duplicidad completa.
Figura 7. Drenaje venoso del riñón izquierdo y relación entre la vena gonadal
izquierda y la vena renal.
Plexo ureteral
Vena
cava
Plexo
capsular
Vena
suprarrenal
Vena
renal
Vena
frénica inferior
Venas
perirrenales
Vena
gonadal
Vena
lumbar
ascendente
Vena
lumbar

16. Manual AMIR · Urología
16
1.4. Pruebas de imagen en el estudio
de la vía urinaria
• Ecografía: prueba de elección para la evaluación inicial del
riñón. Tiene las ventajas de ser barata, accesible, y no utilizar
radiación ni medios de contraste. Permite valorar la morfo-
logía renal, diferenciación cortico-medular y distinguir entre
masas sólidas y líquidas en el riñón. Asimismo, puede identi-
ficar otras lesiones como litiasis, angiomiolipomas o cicatrices
de pielonefritis previas. Como inconveniente, la capacidad
diagnóstica para patología ureteral es muy limitada, alcan-
zando su mayor precisión a nivel renal y vesical.
• Rx simple de abdomen: primera prueba a realizar en pa-
cientes con sospecha de cólico nefrítico. Permite valorar la
presencia de imágenes de densidad calcio en el teórico tra-
yecto de la vía urinaria (litiasis).
• Urografía intravenosa: técnica que consiste en la realiza-
ción de radiografías seriadas mientras se elimina por la vía
urinaria un medio de contraste administrado de forma intra-
venosa. Permite definir con precisión la vía urinaria e iden-
tifica defectos de repleción en su interior; la prueba da el
diagnóstico si en la radiografía inicial se evidenció una ima-
gen cálcica (litiasis cálcica); en caso contrario, no da más in-
formación de la causa del defecto de repleción. Esta técnica
permite asimismo evaluar la capacidad del riñón para captar y
eliminar el medio de contraste, por lo que proporciona infor-
mación sobre la función renal. Sus inconvenientes son el uso
de contraste y radiación, así como la ausencia de diagnóstico
etiológico en muchos casos.
• Pielografía: consiste en administrar contraste en el interior
de la vía urinaria por un catéter ureteral (pielografía retró-
grada) o a través de una nefrostomía percutánea (pielo-
grafía anterógrada), lo que permite identificar defectos de
repleción en la vía urinaria de manera similar a la urografía in-
travenosa. Tiene como ventaja sobre la urografía intravenosa
que se puede utilizar en pacientes con alergia al contraste y/o
con insuficiencia renal, puesto que éste no se absorbe por vía
sistémica. Como inconvenientes, es una técnica invasiva, que
precisa radiación y solo identifica defectos de repleción.
• TC: el TC sin contraste es la técnica de elección para la eva-
luación de la litiasis urinaria (excepto las litiasis de indinavir).
El URO-TC consta de una fase sin contraste, y tres con con-
traste (fase arterial, venosa y de eliminación), y es la técnica
de elección para el estudio del resto de patologías urológicas,
sobre todo la estadificación de los tumores urológicos. Como
inconvenientes, requiere el uso radiación, es caro y su acceso
es relativamente limitado.
• Angiografía renal: consiste en la opacificación de las arte-
rias renales (fase arterial) por inyección directa de contraste
dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las
venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valo-
ración precisa del número de arterias y de su distribución,
así como de la existencia de estenosis, obstrucción completa
(trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permite en
muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad
vascular (radiología vascular intervencionista) mediante la
angioplastia con balón, colocación de stents, etc.
Figura 6. Corte anatómico sagital de la pelvis masculina. La superficie anterior de la vejiga contacta con la sínfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los múscu-
los rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la próstata, y posterior a ésta se
encuentra el recto.
Vejiga urinaria
Cuello vesical
Sínfisis del pubis
Uretra
membranosa
Uretra esponjosa
Cuerpo cavernoso
Uretra prostática
Recto
Próstata
Vesícula seminal
Orificio ureteral
Cuerpo esponjoso
Conducto
eyaculador
Conducto
deferente

17. Tema 1 · Anatomía
17
• RM (MIR): técnica inocua desde el punto de vista de la ra-
diación, con una rentabilidad diagnóstica ligeramente mayor
que la TC. No es muy accesible, y necesita contraste (gado-
linio) que está contraindicado en pacientes con insuficiencia
renal por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Consti-
tuye la alternativa a la TC en pacientes con alergia a contras-
tes iodados (utilizados en pruebas que utilizan rayos X).
1.5. Semiología urológica
• Disuria: dolor o molestia al orinar.
• Nicturia: necesidad de levantarse por la noche para orinar.
• Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.
• Poliuria: aumento del volumen miccional diario (>3 L/día).
• Oliguria: disminución del volumen miccional diario (<0,5 L/día).
• Anuria: disminución del volumen miccional diario (<0,1 L/día).
• Tenesmo: deseo constante de orinar.
• Pneumaturia: expulsión de gas con la orina. Raro. Relacio-
nado con:
- Infección de vías urinarias causada por un germen produc-
tor de gas, como E. coli.
- Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria.
• Exudado uretral: excreción de pus o material líquido por la
uretra.

18. 18
En el sujeto sano la micción es el resultado de la coordinación
entre el músculo detrusor, el esfínter interno y el esfínter exter-
no uretral. La adecuada relación entre estas estructuras y su
funcionamiento es la clave para que este proceso se realice de
forma correcta. La micción es un acto reflejo coordinado volun-
tariamente en el que intervienen centros nerviosos superiores y
arcos reflejos locales. La coordinación entre el funcionamiento
de las diferentes estructuras se realiza mediante el núcleo mic-
cional pontino.
2.1. Inervación y anatomía
Los elementos fundamentales en el ciclo miccional son el mús-
culo detrusor, el esfínter interno vesical y el externo uretral:
Músculo detrusor
Constituido por fibras musculares (70%) y colágenas (30%).
Tiene capacidad distensible que le permite aumentar la capaci-
dad vesical durante la fase de llenado y contraerse y recuperar
su tono inicial durante la fase de vaciado.
Su inervación es predominantemente parasimpática proceden-
te del plexo sacro a nivel de S2-4 a través del nervio pélvico. El
estímulo parasimpático determina la liberación de acetilcolina
que implica la contracción del detrusor facilitando el vaciado
vesical. En la fase de llenado el predominio simpático produce la
activación de los receptores betaadrenérgicos que da lugar a la
relajación muscular permitiendo el almacenamiento de la orina.
Esfínter interno
Corresponde al cuello vesical. Su control es involuntario y
está mediado por el sistema nervioso simpático, derivado
del plexo hipogástrico localizado entre T10 y L2, que libera
noradrenalina produciendo un estímulo α-adrenérgico que
produce el cierre del cuello vesical permitiendo el almacena-
miento de la orina. Durante la fase de vaciado se produce un
predominio parasimpático con inhibición simpática que deter-
mina la apertura del esfínter interno.
Esfínter externo
Sometido a control voluntario. Su inervación es mediada por
el nervio pudendo originado en el núcleo pudendo (S2-S4)
cuyo estímulo permite el cierre de éste y por lo tanto el alma-
cenamiento de orina.
2.2. Ciclo miccional
La fase de almacenamiento se caracteriza por un predominio
del tono simpático que condiciona el cierre esfinteriano y la
relajación del músculo detrusor. Cuando la cantidad de orina
es suficiente para distender la vejiga se produce el estímulo
de mecanorreceptores de la pared vesical, lo que permite
transmitir la sensación hasta el córtex mediante el tracto espi-
notalámico lateral. En el cerebro se integra la información y si
el momento y el lugar no son los adecuados para realizar la
micción, se produce una inhibición del centro sacro que impide
la contracción detrusoriana.
Cuando la vejiga alcanza la capacidad máxima (variable según
individuos entre 350-500 cc) y el individuo socialmente no
puede orinar se pone en funcionamiento un arco reflejo
mediado por el nervio pudendo. Se produce el cierre voluntario
del esfínter estriado uretral aumentando significativamente la
presión en este, transmitiendo mediante el nervio pudendo
información de inhibición local al plexo sacro que condiciona
la relajación del músculo detrusor impidiendo momentánea-
mente la micción.
La micción se produce gracias al predominio parasimpático
que determina la contracción detrusoriana y relajación de los
esfínteres.
Lesiones cerebrales
Producen la interrupción de las vías que conectan la corteza
cerebral con el núcleo pontino y en consecuencia la pérdida
del control voluntario ya que las vías nerviosas responsables de
la inhibición de la micción están interrumpidas. El detrusor es
hiperactivo por liberación de los centros superiores y persistencia
de los arcos reflejos, manteniendo la sinergia con los esfínteres.
Fisiología de la micción
Tema 2
Autores: María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés
Castelló, H. Clínic (Barcelona).
Enfoque MIR
Es importante que no trates de memorizar, dedica tiempo a
entender y conocer el mecanismo de actuación e inervación de
cada una de las estructuras implicadas en la micción, puesto que
será de utilidad para los temas posteriores.

19. Tema 2 · Fisiología de la micción
19
2.3. Lesiones medulares
Lesiones medulares altas
Se localizan entre el núcleo sacro y el núcleo pontino de la
micción. Al igual que en las lesiones cerebrales, los núcleos mic-
cionales están liberados, de modo que el detrusor se contrae de
forma autónoma. Sin embargo, la diferencia es que se produce
una falta de coordinación entre el músculo detrusor y esfínter
interno (disinergia vesicoesfinteriana), que condiciona inconti-
nencia urinaria de urgencia con altos residuos post-miccionales.
Lesiones medulares bajas
Se localizan sobre los núcleos sacros de la micción o en el
nervio periférico. Si la lesión es completa, tanto el detrusor
como el esfínter interno son arrefléxicos, por lo que la orina se
almacena en el interior de la vejiga a baja presión, orinando el
paciente por rebosamiento.
Se entiende por incontinencia urinaria cualquier pérdida de
orina valorable a través de la uretra, que cause un problema
higiénico y/o social. Las distintas clases de incontinencia apare-
cen cuando se produce una alteración en:
• La función y coordinación vesical.
• Los mecanismos anatómicos de la continencia.
• El control nervioso vesical.

20. Manual AMIR · Urología
20
Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y periférico. La micción depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema
nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lóbulo frontal) posee como función evitar este
arco reflejo, cuando éste no debe llevarse a cabo.
Vejiga urinaria
Corteza cerebral
(lóbulo frontal)
Uretra
Llenado
Uréter
Bulboprotuberancia
Centro sacro
(S2-S3-S4)
Inervación somática
(nervio pudendo)
Parasimpática
(relajación del
músculo detrusor)
Simpática
(contracción del
esfínter interno)
Somática
(contracción del
esfínter externo)
Parasimpática
(contracción del
músculo detrusor)
Simpática
(relajación del
esfínter interno)
Somática
(relajación del
esfínter externo)
Influencia
inhibidora cortical
Inervación
parasimpática
+
+
-
-
Micción
-
-
+
Inhibición
+ Estimulación
Inervación
simpática

21. Tema 2 · Fisiología de la micción
21
RPM: residuos post-miccionales.
Figura 2. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfunción vesical.
Lesión de la neurona superior
Causas:
- Lesiones medulares traumáticas
- Lesiones medulares congénitas
- Esclerosis múltiple
- Neoplasias
Lesión de la neurona inferior
Causas:
- Lesiones medulares traumáticas
- Lesiones medulares congénitas
- Traumatismos quirúrgicos
- Neoplasias
- Compresión extrínseca
(hernia de disco)
Lesión de la neurona central
Causas:
- Accidente cerebrovascular
- Esclerosis múltiple
- Enfermedad de Alzheimer
Incontinencia urinaria
de urgencia con bajos RPM
(urgencia motora)
Incontinencia urinaria
de urgencia con altos RPM
(disinergia vesicoesfinteriana)
Incontinencia de
orina por
rebosamiento
Residuo posmiccional
Esfínter denervado
Contracción involuntaria
del músculo detrusor
Hiperactividad del
músculo detrusor
Capacidad vesicular
aumentada

22. 22
3.1. Incontinencia de urgencia
Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un
deseo repentino, irreprimible voluntariamente.
La incontinencia urinaria de urgencia no se entiende como
una enfermedad en sí misma, sino como un síntoma de una
patología subyacente.
El mecanismo fisiopatológico de la incontinencia urinaria de
urgencia es la presencia de contracciones no inhibidas del
músculo detrusor durante la fase de llenado vesical (hiperac-
tividad vesical).
La hiperactividad vesical puede estar ocasionada por trastornos
neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson o
los ictus), en cuyo caso se conoce como vejiga hiperactiva
neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idiopáti-
cos o irritativos (infecciones, obstrucción, litiasis…) llamándose
vejiga hiperactiva no neurogénica.
Los eventos precipitantes incluyen la sensación auditiva de
corriente de agua, el paso de supino a bipedestación y los cam-
bios rápidos de temperatura ambiental. La frecuencia, urgencia
y nicturia son otros síntomas irritativos que habitualmente
acompañan a la incontinencia de urgencia.
Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de
estos pacientes. Un elemento útil para ello son los diarios
miccionales, que muestran de forma detallada el patrón mic-
cional del paciente, su capacidad vesical y la frecuencia de los
episodios de incontinencia (MIR 18, 99).
La exploración física es necesaria, debiéndose realizar una
exploración neurológica básica, relacionada principalmente
con el tono esfinteriano.
Estudios de laboratorio, dirigidos a determinar la existencia
de una causa tratable. El análisis de orina debe ser realizado
siempre en un intento de descartar infección urinaria o neopla-
sia concomitante, acompañado de cultivo de orina y citolo-
gía. La medida del volumen miccional residual o residuo post-
miccional (RPM) (determinado mediante cateterismo uretral
o ecografía) proporciona información acerca de la existencia
de anomalías en la contracción vesical o sobre la presencia
de resistencia de salida a nivel del tracto urinario inferior. El
estudio urodinámico es muy útil en estos pacientes, siendo
la cistomanometría el más valioso: es en la cistomanometría
donde se aprecian contracciones no inhibidas del músculo
detrusor durante la fase de llenado.
Tratamiento
Es de vital importancia la búsqueda de la causa que generó el
cuadro, proporcionando un tratamiento específico para dicha
patología, salvo en el caso de las variantes idiopáticas y los
trastornos neurológicos intratables.
El manejo óptimo de la incontinencia de urgencia se basa en
la combinación de las medidas educacionales junto a los fár-
macos. Con esta terapia combinada se logra una mejoría en la
mayoría de los casos.
Medidas educacionales
• Micción programada.
• Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
• Biofeedback: técnicas que ayudan al control voluntario de la
musculatura pélvica.
Tratamiento médico
• Fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos.
- Oxibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodina,
solifenacina: pueden ser empleados solos o en combina-
ción (MIR 10, 100). Son los fármacos más eficaces, siendo
la eficacia entre ellos similar. Los efectos colaterales no son
infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estreñimiento,
visión borrosa, exacerbación del glaucoma de ángulo
estrecho y deterioro cognitivo, sobre todo en ancianos
(MIR 20, 147) (estos fármacos se deben utilizar con pre-
caución en ancianos). La nueva formulación transdérmica
de oxibutinina presenta menor sequedad bucal.
- Propiverina: es un anticolinérgico que además tiene
efecto calcio-antagonista, lo que aumenta su poder de re-
lajación del músculo detrusor.
• Fármacos agonistas de los receptores β3-adrenérgicos:
mirabegron: permite la relajación de la vejiga durante la fase
de llenado. Produce efectos adversos leves (ligero incremento
de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca). Recientemente
se ha descrito como efecto adverso grave y poco frecuente
la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que
se recomienda conocer las cifras tensionales previamente a
Recuerda...
Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente
asociada a una relajación coordinada del esfínter
uretral externo, es la causa de la pérdida de orina
en la incontinencia por disfunción vesical.
Incontinencia urinaria
Tema 3
Autores: María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Aura Daniella Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Bernat Padullés
Castelló, H. Clínic (Barcelona)..
Enfoque MIR
Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad.
Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el
tratamiento de cada uno de los tipos de incontinencia.

23. Tema 3 · Incontinencia urinaria
23
iniciar el tratamiento con mirabegron. Está contraindicado en
pacientes con HTA grave mal controlada.
A pesar de que es un fármaco de nueva aparición y necesita
demostrar su eficacia a largo plazo, ya se acepta como trata-
miento de primera línea en vejiga hiperactiva, al mismo nivel
que los anticolinérgicos clásicos.
• Inyección intravesical de toxina botulínica A: se inyecta
de forma endoscópica en la pared de la vejiga, respetando el
trígono. Paraliza la contracción del músculo detrusor.
Tiene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresiva. Su prin-
cipal inconveniente es el riesgo de necesitar autocateterismos
vesicales para la micción (por excesiva parálisis del detrusor).
El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo
repetirse la inyección tantas veces como sea necesario.
Tratamiento quirúrgico
• Estimulación del tibial posterior (ETP): aplicar descargas eléc-
tricas mediante un electrodo sobre el nervio tibial posterior.
• Neuroestimulación de raíces sacras (NERS): aplicar descar-
gas eléctricas mediante un electrodo directamente sobre el
plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS bloquean el sistema
parasimpático, disminuyendo las contracciones no inhibidas
vesicales.
• Enterocistoplastia de aumento: a mpliar la capacidad de la
vejiga con uso de intestino, y denervación de la misma. Ciru-
gía compleja con riesgo de necesidad de autocateterismos y
complicaciones metabólicas.
3.2. Incontinencia de esfuerzo
Se define como la pérdida urinaria que aparece en relación
con el aumento de la presión abdominal. Como resultado de
su ubicación, los incrementos transitorios en la presión abdo-
minal se transmiten directamente a la vejiga, requiriéndose
una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuer-
zas y mantener así la continencia. La función uretral normal
implica un cuello vesical cerrado (esfínter uretral interno), así
como el mantenimiento de su posición normal en la zona
retropúbica con los incrementos de presión intraabdomi-
nal (reír, coger peso, estornudar…). El fallo en cualquiera de
estos mecanismos conducirá a la aparición de incontinencia
de esfuerzo.
Existen dos formas típicas de incontinencia de esfuerzo:
• Incontinencia genuina de esfuerzo: es la variante más co-
mún, y se relaciona con una pérdida de la posición normal
del cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos
de la presión abdominal (hipermovilidad uretral). Las causas
habituales son la debilidad y el acortamiento congénito de
la vagina, la multiparidad y la menopausia. Entre las causas
iatrogénicas se incluye la cirugía, sobre todo la ginecológica.
• Deficiencia esfinteriana intrínseca: es una variante me-
nos común. Se debe a una disfunción parcial o completa del
esfínter interno. Parte importante de la función uretral es su
capacidad para proporcionar un sello mucoso a nivel del cue-
llo vesical y la uretra proximal. El mantenimiento del tono de
cierre uretral adecuado está proporcionado por el esfínter
uretral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema
nervioso simpático a través del nervio hipogástrico (T10-L2).
Cualquier defecto en estos dos mecanismos (plasticidad de
la mucosa, integridad del esfínter interno) pueden conducir
al desarrollo de esta forma de incontinencia, a pesar de la
existencia de un soporte uretral adecuado.
El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de
esfuerzo incluye:
• Medidas conservadoras.
- Ejercicios de suelo pélvico: fortalecimiento de la muscula-
tura del suelo pélvico mediante los ejercicios de Kegel y los
conos vaginales.
- Pérdida de peso.
- Eliminación del resto de factores de riesgo modificables
como el uso crónico de la prensa abdominal (estreñi-
miento, tos crónica…).
• Tratamiento farmacológico: ningún fármaco puede con-
siderarse de elección para el tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo, puesto que su eficacia es prácticamente nula.
Los fármacos que han demostrado alguna eficacia son los
agonistas α-adrenérgicos (por su efecto sobre la contracción
del esfínter interno) y los estrógenos (por mejorar el trofismo
del esfínter uretral externo), pero en la práctica no se utiliza
ninguno de los dos tratamientos por su baja eficacia y los
posibles efectos adversos.
• Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina.
- Slings o cintillas suburetrales: consiste en colocar una
malla debajo de la uretra, que le otorgue un soporte, dis-
minuyendo así la hipermovilidad uretral.
• Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfinteriana.
- Esfínter urinario artificial: es un manguito que se coloca
alrededor de la uretra, que se hincha y deshincha a volun-
tad del paciente.
- Inyecciones intrauretrales (polímeros): permiten au-
mentar la coaptación de las paredes uretrales. Riesgo de
extrusión.
El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo leve
está basado en medidas conductuales, mientras que los casos
moderados-severos o refractarios a tratamiento conservador
son tratados con cirugía. El tratamiento farmacológico en la
actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos
seleccionados.
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento
Es la situación clínica en la que el paciente no consigue rea-
lizar una micción eficaz y la orina se acumula en la vejiga
hasta que la presión endovesical supera la presión del esfínter
externo, permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta
que la presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se
comporta como una incontinencia paradójica, en la que el
paciente orina frecuentemente pero no es suficiente para el
vaciado vesical.
Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuro-
patías del nervio pélvico, etc.) o no neurógeno, fundamental-
mente por obstrucción crónica mantenida (HBP, prolapsos de
órganos pélvicos obstructivos).

24. Manual AMIR · Urología
24
Tratamiento (MIR)
Consiste en asegurar el vaciamiento vesical mediante el sondaje.
• Autocateterismo limpio intermitente (ACLI): el paciente
se introduce un catéter vesical estéril varias veces al día para
vaciar la vejiga.
• Sonda vesical permanente: el paciente porta un catéter
vesical de forma continua (24 h al día), con cambio cada 3-6
meses, de forma indefinida.
• Sonda vesical transitoria: el paciente porta un catéter ve-
sical de forma continua (24 h al día), de forma transitoria
(hasta la corrección quirúrgica de la causa obstructiva).
En el caso de patologías neurógenas, en las que no suele
existir tratamiento etiológico, el tratamiento de elección es el
ACLI (MIR), siendo de segunda elección el sondaje permanen-
te. En el caso de patologías no neurógenas, el tratamiento
de elección es el sondaje transitorio. No obstante, es posible
que tras la cirugía el paciente no recupere la capacidad de mic-
ción espontánea por el daño crónico previo en la vejiga, y que
continúe por tanto precisando ACLI o sondaje permanente.
Las maniobras de compresión suprapúbica (Credé) o la manio-
bra de Valsalva, aunque pueden contribuir al vaciado de una
vejiga hipocontráctil, se desaconsejan en la actualidad ante la
peligrosidad de aumentar la presión abdominal.

25. 25
4.1. Disfunción eréctil
La disfunción eréctil se define como la incapacidad para con-
seguir una erección que permita mantener relaciones sexuales
satisfactorias de un mínimo de 3 meses de evolución en ausen-
cia de traumatismo o cirugía. El 52% de los varones entre
40-70 años presenta algún grado de disfunción eréctil.
Desde un punto de vista didáctico podemos dividir la etiología
de la disfunción eréctil en psicógena y orgánica. Para diferen-
ciarlos pueden ser útiles los criterios establecidos en la siguien-
te tabla:
Las causas de disfunción eréctil orgánica son múltiples,
siendo las más frecuentes las vasculares (70%) (MIR), far-
macológicas (10%), iatrogénicas (10%), neurológicas (5%),
endocrinológicas (3%) y traumáticas (2%).
Las de etiología vascular incluyen la diabetes (MIR), la hiper-
tensión, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica, el
tabaquismo, las enfermedades vasculares periféricas y en gene-
ral todos los factores de riesgo cardiovascular. Dentro de los
fármacos que producen disfunción eréctil los más importantes
son la digoxina, los antiandrógenos, los betabloqueantes, los
diuréticos y los psicotrópicos.
La disfunción eréctil iatrogénica se produce típicamente tras
prostatectomía radical o radioterapia pélvica (ambos tratamien-
tos del cáncer de próstata). Otras causas de disfunción eréctil
son los traumatismos sobre la región pélvica, la patología pro-
pia del pene o los desequilibrios hormonales con descenso de
la testosterona (hipogonadismo o hiperprolactinemia).
En la práctica, la mayoría de los casos presentan disfunción
eréctil de origen orgánico, con un grado variable de compo-
nente psicógeno.
El diagnóstico se basa en una anamnesis exhaustiva (inclu-
yendo información de la esfera psicosexual), una exploración
física en busca de alteraciones genitales o neurológicas, y un
estudio de laboratorio que incluya perfil glucémico, lipídico
y hormonal. En los casos más complejos (pacientes jóvenes,
traumatismos o cirugías pélvicas, malos respondedores al trata-
miento) se pueden realizar estudios complementarios como el
test de tumescencia nocturna peneana (RigiScan®
) (medi-
ción del número y calidad de erecciones espontáneas del indi-
viduo durante la fase REM del sueño), la ecografía doppler
peneana en erección farmacológica (permite valorar el estado
arterial, la presencia de fístulas, o la incompetencia del sistema
venoso para mantener la erección) o en último caso la arte-
riografía pudenda, con el fin de valorar la integridad vascular
en casos de traumatismos o cirugías pélvicas (MIR 19, 146).
Tratamiento de la disfunción eréctil orgánica: es escalonado.
• 1.er escalón: corrección de factores desencadenantes:
diabetes, dislipemia…
• 2.º escalón: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5)
(sildenafilo, vardenafilo, avanafilo, tadalafilo). Se diferencian
en el tiempo que tardan en alcanzar su máxima concentra-
ción en sangre, siendo el avanafilo el más rápido (15 min) y
el tadalafilo el más lento (2 h) (MIR 18, 134; MIR).
• 3.er escalón: PGE1 intracavernosa o intrauretral. Su
complicación más importante es el priapismo. Tienen espe-
cial interés en la disfunción de causa neurogénica debido a
su mecanismo de acción (MIR 16, 116).
• 4.º escalón: prótesis de pene: sólo para casos refractarios
a tratamiento farmacológico.
La utilización de dispositivos de vacío puede ser una opción en
pacientes ancianos con poca actividad sexual o contraindica-
ción para tratamiento farmacológico.
Tratamiento de la disfunción eréctil psicógena: debe
fundamentarse en terapia conductual y apoyo psicológico,
ayudándose en ocasiones de terapia farmacológica.
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
4.2. Enfermedad de La Peyronie
Es un trastorno adquirido de la túnica albugínea del pene
caracterizado por la formación de una placa de fibrosis. Su
etiología es poco conocida y está asociado a otras colageno-
patías como la enfermedad de Dupuytren, la de Lederhose
(nódulos plantares) o la esclerodermia.
Tabla 1. Diferencias entre la disfunción eréctil de carácter orgánico y la disfun-
ción eréctil de origen psicógeno.
PSICÓGENA ORGÁNICA
Inicio brusco Inicio progresivo
Erecciones nocturnas presentes No erecciones nocturnas
Disfunción situacional Disfunción permanente
Patología psicológica previa
Otras patologías
(DM, HTA, fumador...)
Andrología
Tema 4
Autores: Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). María Desamparados Cuenca
Ramírez, H. U. Doctor Peset (Valencia).
Enfoque MIR
Es importante que recuerdes las contraindicaciones y efectos
secundarios del uso de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

26. Manual AMIR · Urología
26
Clínicamente presenta dos fases. Fase inicial o aguda, carac-
terizada por la presencia de incurvación peneana en erección
progresiva, asociada o no a acortamiento peneano, erección
dolorosa, o disfunción eréctil. Fase crónica, donde el grado
de incurvación se estanca.
El diagnóstico se realiza mediante la palpación de la placa de
fibrosis, complementándose con autofotografías en erección
para valorar la curvatura y ecografía peneana para delimitar
la placa.
El tratamiento de la fase aguda es poco eficaz. Se ha propuesto
el uso de colchicina, tamoxifeno o la vitamina E basándose en
su efecto antiinflamatorio sobre la placa de fibrosis pero con
baja tasa de éxito. Recientemente se ha descrito la inyección
dentro de la placa de fibrosis de colagenasa de Clostridium
hystocoliticum, con la intención de disolver el colágeno de la
misma para evitar la cirugía correctora de incurvación o bien
simplificar la técnica a emplear. Su indicación se encuentra
en pacientes con placa palpable (no calcificada) y curvatura
peneana entre 30 y 90 grados.
Durante la fase crónica sólo necesitan tratamiento aquellos
pacientes con una incurvación suficientemente importante que
les impida la penetración. Distinguimos tres situaciones.
• Enfermedad de La Peyronie sin disfunción eréctil: se trata me-
diante plicatura de la albugínea.
• Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil sensible a
IPDE-5: plicatura de pene + IPDE-5.
• Enfermedad de La Peyronie con disfunción eréctil refractaria
a IPDE-5: implante de una prótesis de pene, que corrige la
curvatura y la disfunción eréctil.
4.3. Eyaculación precoz
Es una de las disfunciones sexuales más frecuentes. Se define
por la incapacidad para conseguir un control voluntario de la
eyaculación tras alcanzar un alto nivel de excitación sexual en
presencia de ansiedad. Por lo tanto, intervienen una falta de
control voluntario, ansiedad y un tiempo de latencia eyacula-
toria corto (menor de 2 minutos). El control de la eyaculación
está mediado por la serotonina.
El tratamiento se ha basado tradicionalmente en psicotera-
pia, pero la introducción de los inhibidores selectivos de la
receptación de serotonina (ISRS) permitieron el tratamiento
de esta patología mediante su uso diario, siendo el más eficaz
la paroxetina. El problema de estos medicamentos es la dosi-
ficación diaria, el efecto de rebote en su retirada y la falta de
eficacia al retirarlos.
Recientemente se ha comercializado una nueva molécula inhi-
bidora de la receptación de serotonina llamada dapoxetina.
Actúa aumentando los niveles de serotonina en la brecha
sináptica sin necesidad de tratamientos prolongados, permi-
tiendo su uso a demanda unos 90 minutos antes de la relación
sexual. Se elimina en horas tras su administración, lo que evita
su acumulación y efectos adversos. La eficacia de este trata-
miento aumenta entre 3-5 veces el tiempo de latencia eyacula-
toria, siendo hoy el tratamiento de elección.
EFECTOS
ADVERSOS
• Cefalea.
• Flushing facial.
• Artromialgias.
• Dispepsia.
CONTRA-
INDICACIONES
• Pacientes con contraindicación de
realización de ejercicio físico moderado.
• Pacientes en tratamiento farmacológico
con donadores de óxido nítrico
(MIR 19, 7; MIR 17, 142).
NECESARIO
AJUSTE DE DOSIS
• Hepatopatía.
• Tratamiento con fármacos que
modifiquen el metabolismo hepático.
• Retinitis pigmentaria.
Tabla 2. Consideraciones en el tratamiento con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.

27. 27
5.1. Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las más frecuentes
de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la
infección nosocomial más frecuente en España. La cateteriza-
ción uretral es el factor de riesgo fundamental para la adquisi-
ción de una infección urinaria nosocomial. Ocupa el segundo
lugar entre las infecciones atendidas en atención primaria. Es
la causa más frecuente de sepsis por bacilos gramnegativos en
pacientes hospitalizados y en trasplantados renales.
Es mucho más frecuente en mujeres (relación 20:1) durante
la edad fértil. En el varón se observan dos picos de incidencia:
el lactante <3 meses (en relación a alteraciones anatómicas
o funcionales del tracto urinario), condicionando en algunos
casos sepsis neonatal, y en los >70 años (secundaria a obstruc-
ción infravesical por hiperplasia benigna de próstata).
5.2. Etiología
Bacterias
Es el agente etiológico en la mayoría de los casos, típicamente
bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, microorganis-
mos habituales de la flora intestinal. Algunos grampositivos como
el Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis también
pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces causa de
infección urinaria como agentes etiológicos aislados, pero deben
sospecharse en pacientes sintomáticos con cultivos negativos. Son
la causa etiológica más frecuente de los abscesos genitourinarios
(88%) y habituales productores de gas y cavitación (MIR).
En la infección nosocomial, se encuentran las mismas bacte-
rias que en el entorno comunitario pero con prevalencias dife-
rentes y generalmente tasas de resistencias antibióticas más
elevadas. E. coli es también la especie más frecuente (50% de
los casos). El enterococo es un germen de elevada prevalencia
en contraste a lo que ocurre en la comunidad, pero muestra
sensibilidad casi del 100% a penicilinas y aminopenicilinas
en España, aunque en los países de nuestro entorno existe
una elevada prevalencia de cepas resistentes a glucopéptidos.
Pseudomonas, Citrobacter y Serratia completan las especies
más prevalentes en este tipo de infecciones. Un problema
creciente en el ámbito hospitalario es la infección urinaria
secundaria a bacterias productoras de BLEE (betalactamasas de
espectro extendido), sobre todo en cepas de E. coli y Klebsiella,
ya que condicionan dificultades importantes para su tratamien-
to por la resistencia a antibióticos.
Hongos
Son mucho más infrecuentes, aunque son causa de infeccio-
nes en pacientes inmunodeprimidos e ingresados en unidades
de cuidados intensivos. Candida albicans es el uropatógeno
más prevalente de este grupo, seguido por otras especies de
Candida y Turulopsis glabrata. El riñón es el órgano más fre-
cuentemente implicado en la candidiasis sistémica, potencial-
mente mortal sin tratamiento.
Virus
Las infecciones virales son excepcionales como causa de pato-
logía urológica. Sin embargo, existen dos virus (Adenovirus y
Poliomavirus BK) que pueden producir cistitis hemorrágica grave
en pacientes trasplantados de médula ósea (MIR 16, 53).
En determinadas infecciones sistémicas por virus (infección
congénita por CMV) la viruria puede ser elevada, pero rara vez
es sintomática (MIR 15, 123).
5.3. Patogenia
Que se produzca una infección depende del equilibrio entre el
estado del huésped (factores de riesgo) y de la virulencia del
uropatógeno, de forma que sólo algunos microorganismos en
momentos determinados pueden producir infecciones de orina.
MUJERES HOMBRES
• Enterobacterias (95%):
- E. coli (85%) (MIR).
- Otras (5-10%): sobre todo
Proteus y Klebsiella.
• Staphylococcus
saprophyticus: produce el
10-30% de las infecciones en
♀ jóvenes.
• Enterobacterias (75%):
- E. coli (25%): es el que se
aísla con mayor frecuencia
en los urocultivos, a pesar
de ser menos frecuente
que en ♀.
• Staphylococcus
saprophyticus: raro.+
Tabla 1. Etiología de las ITU bacterianas en infecciones adquiridas en la comunidad.
Recuerda...
La infección por Pseudomonas se encuentra favorecida
por cualquier anomalía anatómica, funcional o
metabólica del tracto urinario (MIR).
Infecciones urinarias
Tema 5
Autores: Hugo Otaola Arca, Clínica Alemana (Santiago de Chile, Chile). Bernat Padullés Castelló, H. Clínic (Barcelona). Elena Masana Flores, H. U.
Virgen de las Nieves (Granada).
Enfoque MIR
Tema recurrente en el MIR. Lo fundamental es conocer los criterios de
infección complicada y de tratamiento de la bacteriuria significativa
asintomática, así como reconocer clínicamente la tuberculosis
genitourinaria. Creciente interés en las infecciones víricas.

28. Manual AMIR · Urología
28
La infección urinaria consiste en la invasión, generalmente bac-
teriana, del urotelio. Su resultado es una respuesta inflamato-
ria que habitualmente se presenta en la clínica con frecuencia,
urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de
fiebre sugiere infección localizada en una estructura parenqui-
matosa (riñón o próstata) (MIR).
Distinguimos tres posibles vías de infección:
• Ascendente: es la más frecuente, a expensas de la flora in-
testinal habitual.
• Hematógena: es poco frecuente, generalmente se produce
por diseminación de un foco primario en otra localización, y
suele deberse a Staphylococcus aureus y Candida sp o Myco-
bacterium tuberculosis.
• Linfática: es rarísima.
5.4. Diagnóstico
Recogida de orina
Existen tres métodos diferentes para recogida de muestras de
orina, que en orden creciente de posibilidad de contaminación
son: aspiración suprapúbica (muy útil en parapléjicos), cateteri-
zación uretral (mujeres y niños) y muestra del “chorro medio”
de micción espontánea (el más frecuentemente empleado).
La recogida de la muestra debe ser la adecuada para que ésta
no esté contaminada con flora del epitelio genital (lavado geni-
tal con povidona yodada, separación de los labios mayores en
la mujer y retracción del prepucio en el hombre) (MIR 10, 209).
Procesado de la muestra
Análisis sistemático de la orina mediante el empleo de tiras
reactivas, las cuales aportan información acerca del pH, pre-
sencia de proteínas, urobilinógeno y glucosa y evidencia indi-
recta sobre la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos
(esterasa leucocitaria); y observación microscópica del sedi-
mento centrifugado para la visualización de bacterias (bacte-
riuria), eritrocitos (hematuria, 3 o más hematíes por campo) y
leucocitos (leucocituria y piuria, 10 o más leucocitos por
campo). La piuria estéril puede ser indicativa de nefrolitiasis,
tuberculosis o tumor. La piuria, por tanto, no es sinónimo de
infección.
Urocultivo cuantitativo
El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el
diagnóstico definitivo (MIR). La realización de urocultivo está
indicada en todos los casos de infección del tracto urinario,
excepto en los casos de primer episodio de cistitis no complica-
da en la mujer premenopáusica, donde se considera suficiente
para el diagnóstico la presencia de esterasa leucocitaria o nitri-
tos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un tratamiento
empírico de pauta corta (3 días).
El recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) se
considera relevante para el diagnóstico de infección del tracto
urinario. Clásicamente se considera bacteriuria significativa a
toda muestra cuyo recuento es >105
UFC/mL (MIR), lo cual
indica alta probabilidad de infección.
La presencia en el urocultivo de varios gérmenes suele deber-
se a contaminación de la muestra, pero puede considerarse
posible ITU si existe una bacteria dominante, sintomatología y
piuria en ausencia de epitelio vaginal (MIR). En las infecciones
complicadas y en las no complicadas recurrentes es necesario
realizar estudios de imagen de la vía urinaria para descartar
complicaciones derivadas de la infección y la presencia de
anomalías anatómicas y/o funcionales predisponentes. Se reco-
miendan: la ecografía y el URO-TC para descartar alteracio-
nes anatómicas, litiasis, tumores, etc.; y la cistouretrografía
miccional seriada (CUMS) (retrógrada y miccional) para la
evaluación del reflujo vesico-ureteral (RVU) (MIR 19, 143).
En resumen, el diagnóstico de infección urinaria implica la
recogida adecuada de la muestra, la correcta interpretación del
sedimento urinario y los resultados de los cultivos de orina, así
como el conocimiento de las pruebas de imagen en situaciones
concretas.
Tabla 2. Causas de piuria estéril.
• Nefropatía tubulointersticial aguda y crónica.
• Nefropatía por analgésicos.
• TBC genitourinaria.
• Cistitis intersticial.
• Prostatitis crónica.
• Uretritis, reumatismos.
A B
Figura 1. Crecimiento de gérmenes uropatógenos en placa de cultivos cromogé-
nicos. A. Escherichia coli. B. Klebsiella pneumoniae.
Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona
aeruginosa.

29. Tema 5 · Infecciones urinarias
29
5.5. Clasificación
Las infecciones de orina las podemos clasificar atendiendo a
diversos criterios: localización, riesgo de complicación, con-
cepto de recurrencia y concepto de bacteriuria significativa
asintomática.
Según la localización
Infecciones del tracto urinario inferior o de vías bajas
• Cistitis.
• Prostatitis.
• Orquiepididimitis.
• Uretritis (ver manual de Dermatología).
Infecciones del tracto urinario superior o de vías altas
• Pielonefritis (aguda o crónica).
• Nefritis intersticial bacteriana.
• Absceso parenquimatoso renal.
• Absceso perirrenal.
Según el riesgo potencial de complicación
Infecciones no complicadas
Afectan a mujeres jóvenes (premenopáusicas) no embaraza-
das, sin anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario
y sin patología de base ni instrumentación urinaria reciente.
Responden bien al tratamiento (pautas cortas).
Infecciones complicadas (MIR 14, 129; MIR)
Afectan a varones, mujeres embarazadas o postmenopáusicas
y personas con anomalías anatómicas o funcionales del tracto
urinario y/o con patología de base y/o con instrumentación
urinaria reciente. Implica un riesgo moderado o alto de evolu-
cionar a sepsis, destrucción tisular u otros estados de cierta
morbilidad o mortalidad. Son difíciles de tratar (requieren pau-
tas largas), recurren con mayor frecuencia y requieren un estu-
dio urológico.
(Ver tabla 3)
Según la frecuencia
Infección aislada
Incluye todas las primoinfecciones y aquélla que se encuentra
separada temporalmente de una infección previa por un perio-
do >6 meses.
Infección recurrente
Consiste en la aparición de un nuevo episodio tras la resolución
clínica inicial, definida por la obtención de cultivos negativos
después de tratamiento antibiótico adecuado. La recurrencia
puede ser la consecuencia de:
• Reinfección: está producida por gérmenes diferentes a los
tratados con anterioridad y suele aparecer tras >2 semanas
después de la infección anterior. Supone el 95% de las infec-
ciones recurrentes en la mujer. Requiere tratamiento corto y
prevención de recidivas.
• Recidiva (persistencia bacteriana en el tracto urinario): se
debe generalmente al mismo microorganismo tratado con
anterioridad y suele aparecer en un intervalo de tiempo infe-
rior (<2 semanas). Es más frecuente en el varón y puede im-
plicar anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario.
Requiere tratamiento largo.
5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento
El espectro clínico de la infección urinaria varía desde la bacte-
riuria asintomática hasta la sepsis.
Bacteriuria significativa asintomática
Es la presencia de >105
UFC/mL en 2 cultivos consecutivos en
mujeres no gestantes o 1 único cultivo en mujeres gestantes o
varones, en ausencia de sintomatología urinaria.
Su tratamiento sólo está indicado en aquellas situaciones en las
que existe evidencia que el tratamiento antibiótico disminuye
el riesgo de infección clínica y de complicaciones a largo plazo.
ALTERACIONES ANATÓMICAS O FUNCIONALES
• Uropatía obstructiva: HBP, estenosis uretral, litiasis, tumores.
vejiga neurógena…
• Anomalías morfológicas: riñón en herradura, riñón en esponja,
uréter ectópico, megauréter, estenosis de la unión pieloureteral,
valvas uretrales, derivaciones urinarias quirúrgicas
(ureteroileostomía, neovejiga).
• Anomalías funcionales: reflujo vesico-ureteral, embarazo.
• Lesiones del urotelio (químicas o por radiación).
PATOLOGÍA DE BASE
• Diabetes mellitus.
• Inmunodeprimido (inmunodeficiencia, trasplante renal, VIH).
• Insuficiencia renal crónica.
INSTRUMENTACIÓN URINARIA RECIENTE
• Sonda vesical, catéter doble J, nefrostomía.
OTROS
• Sexo masculino.
• Ancianos.
• Infecciones previas resistentes a antibiótico, infecciones por
microorganismos multirresistentes.
Tabla 3. Factores de riesgo de ITU complicada (MIR 14, 129; MIR).

30. Manual AMIR · Urología
30
Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, urgencia
miccional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogástrico y a
veces hematuria macroscópica (hasta en el 30% de los casos).
La hematuria en este supuesto particular no confiere peor
pronóstico.
En los casos de cistitis aguda no complicada no sería impres-
cindible tomar muestras microbiológicas, y tras la determina-
ción de tira reactiva positiva, puede comenzarse tratamiento
antibiótico empírico de pauta corta (1-3 días de antibioterapia)
que debe estar basada en las prevalencias de resistencias a
antibióticos del área sanitaria, ya que el perfil de resistencias
es muy variable según el factor geográfico (MIR 19, 107). Si
la clínica desaparece, no requiere realización de urocultivo de
control.
Los antibióticos recomendados son: nitrofurantoína, cotri-
moxazol, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas orales
de segunda generación y fosfomicina. La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios, debido que las qui-
nolonas pueden producir como efecto de clase reacciones
adversas musculoesqueléticas (tendinitis, rotura tendinosa,
artromialgias) y del sistema nervioso (neuropatía periférica,
psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensa-
mientos autolíticos, confusión) incapacitantes, de duración
prolongada, y potencialmente irreversibles, y teniendo en
cuenta que pueden producirse incluso en personas previamen-
te sanas, recomienda limitar su prescripción exclusivamente
a infecciones leves o moderadamente graves cuando otros
antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean
tolerados.
En los casos de cistitis aguda con criterios de complica-
ción, el tratamiento debe prolongarse al menos durante 7-14
días. Tras cumplir el ciclo antibiótico, requiere la realización
de un urocultivo de control para confirmar la efectividad del
tratamiento.
Pielonefritis aguda (PNA)
Consiste en la infección aguda del parénquima renal. Factores
predisponentes: litiasis, reflujo vesicoureteral, tumores uro-
teliales y algunas anomalías anatómicas (riñón en herradura,
riñón en esponja, enfermedad poliquística del adulto…). Los
quistes renales simples no aumentan el riesgo (MIR 12, 105).
Clínicamente cursa con síntomas sistémicos (fiebre, malestar
general, escalofrío), dolor lumbar unilateral con puñopercusión
positiva y, ocasionalmente, síndrome miccional. En la analítica
aparece leucocitosis con desviación izquierda, hematuria, piu-
ria y en ocasiones cilindros leucocitarios. Existe elevación de la
proteína C reactiva sérica (PCR). En este caso también es pre-
cisa la recogida de muestras para hemocultivos coincidiendo
con los picos febriles. En cuanto al manejo podemos distinguir:
• PNA con criterios de ITU no complicada, sin gran afecta-
ción del estado general.
Observación durante 6-12 horas en urgencias y alta domici-
liaria. Tratamiento empírico hasta antibiograma consistente
en ceftriaxona, quinolonas o aminoglucósido (gentamicina)
asociado a ampicilina durante 10-14 días. Es conveniente
realizar un control analítico en las 48-72 horas posteriores en
consultas externas para ver su evolución.
• PNA con grave afectación del estado general o pielone-
fritis aguda complicada.
Ingreso hospitalario. Tratamiento antibiótico empírico in-
travenoso con cefotaxima más aminoglucósido (para cubrir
enterococo) o monoterapia con betalactámico de amplio
espectro (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam)
hasta tener antibiograma, aunque las pautas anteriores no
están contraindicadas. La duración del tratamiento debe ser
14-21 días. Es obligado la realización de ecografía o TC
ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse
en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibio-
grama, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de
resistencia.
Se recomienda hacer una ecografía para descartar obstrucción
o litiasis (MIR). Es obligado la realización de ecografía o TC
ante una PNA sin mejoría en 72 h. También debe revisarse
en este momento el tratamiento y ajustarlo según el antibio-
grama, si se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de
resistencia.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es un raro trastorno inflamatorio grave y crónico del riñón
que se caracteriza por una masa destructiva que invade el
parénquima renal. El riñón es, por lo general, no funcional.
Su etiología se desconoce, pero se acepta que se requiere la
obstrucción e infección renal a largo plazo. Los agentes
microbianos asociados son Proteus, E. coli y Pseudomonas.
Es más frecuente en mujeres (4:1) y se observa en la 5.ª-6.ª
década de la vida.
Los pacientes tienen apariencia de enfermos crónicos. Los sín-
tomas incluyen anorexia, fiebre, escalofríos, pérdida de peso y
dolor lumbar (tipo sordo y persistente). Los datos en el examen
físico son hipersensibilidad en el flanco (55%), masa palpable
en la misma región en (52%) e hipertensión (20%).
Es característico que al examen microscópico se encuentren
macrófagos cargados de lípidos (histiocitos espumosos)
(MIR 17, 145), que explican su color, además de la necrosis e
infiltrado con leucocitos y células plasmáticas.
El tratamiento se basa en la nefrectomía, dado que los anti-
bióticos (que se usan en todos los casos) rara vez son suficien-
tes para el tratamiento.
Pielonefritis crónica
Daño renal que aparece tras pielonefritis agudas de repetición.
La causa más frecuente es el reflujo vesicoureteral.
(Ver manual de Nefrología)
(Ver figura 3 en la página siguiente)
Tabla 4. Indicaciones de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática
(MIR).
• Mujeres gestantes.
• Infección urinaria por Proteus.
• Pacientes inmunodeprimidos.
• Previo a cirugía urológica con riesgo de disrupción de la mucosa
urotelial.

31. Tema 5 · Infecciones urinarias
31
Absceso renal
Generalmente producidos por infección ascendente, aunque
en ocasiones se produce por siembra hematógena desde un
foco a distancia. La etiología más habitual de este último es S.
aureus, teniendo en este caso localización cortical. El trata-
miento consiste en pautas antibióticas intravenosas prolonga-
das y el drenaje percutáneo o quirúrgico de la colección. En
ocasiones los abscesos se abren a vía urinaria provocando la
aparición de abundante pus en el sedimento, o al espacio peri-
nefrítico, pudiendo implicar estructuras adyacentes al riñón,
con el consiguiente agravamiento del cuadro.
Prostatitis aguda
La causa más frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con
dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasio-
nalmente, dolor en la eyaculación. El tacto rectal es obligatorio,
existiendo una próstata congestiva, tumefacta, caliente y dolo-
rosa. El masaje prostático o la instrumentación uretral están
contraindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo
puede ser estéril. Si existe grave afectación del estado general
es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse
bajo las mismas premisas que cualquier infección parenquima-
tosa genitourinaria y prolongarse durante 1 mes
(MIR 18, 137). En el caso de ausencia de respuesta a una
pauta antibiótica correcta está indicado el estudio mediante TC
o ecografía para descartar la presencia de un absceso prostáti-
co; caso en el cual sería electiva la realización de un drenaje del
mismo por punción transrectal.
Prostatitis crónica bacteriana
Cursa de manera menos florida, con molestias perineales o
genitales, polaquiuria, tenesmo, disuria y episodios de ITU
recurrentes (mismo germen). En el líquido obtenido tras masa-
je prostático (test de Stamey) aparecen más de 10 leucocitos
por campo y macrófagos con cuerpos ovales grasos. En la
ecografía pueden observarse calcificaciones intraprostáticas
diseminadas. El tratamiento debe realizarse según el resultado
del antibiograma y mantenerse durante 2 meses.
Si los cultivos son negativos y el curso más larvado, se habla de
prostatitis crónica abacteriana, debiendo realizar tratamien-
to empírico con doxiciclina o eritromicina, pues en muchas
ocasiones el germen responsable puede ser U. urealiticum o M.
hominis. La prostatodinia es un cuadro similar, pero en el que
se objetivan menos de 10 leucocitos en el líquido obtenido tras
masaje prostático. Su causa es desconocida y el tratamiento,
poco eficaz, consiste en alfabloqueantes, fitoterapia y/o rela-
jantes musculares. Últimamente se aboga por eliminar el térmi-
no de prostatodinia, ya que la sintomatología se encuentra
dentro del denominado síndrome de dolor pélvico crónico.
Figura 4. La TC es una herramienta ideal para la valoración de los casos con
infección urinaria complicada. A. Pionefrosis litiásica en el riñón izquierdo.
B. Nefronía lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana. C. Absceso renal en
paciente portadora de catéter doble J derecho. D. Absceso peri y pararrenal con
afectación del psoas.
A B
C D
Figura 5. Absceso prostático en varón afecto de prostatitis aguda con fiebre
intensa y mala evolución clínica, puesto en evidencia mediante ecografía.
Figura 6. Prostatitis crónica con calcificaciones intraprostáticas en estudio de
autopsia.
A B
Figura 3. A. Estigmas morfológicos de la pielonefritis crónica a nivel macros-
cópico con áreas de cicatriz cortical. B. Y a nivel microscópico con áreas de
desestructuración, atrofia y tiroidización del parénquima renal.

32. Manual AMIR · Urología
32
Epidídimo-orquitis bacteriana
Consiste en la inflamación del epidídimo y del testículo por un
agente infeccioso. En <35 años se considera una enfermedad
de transmisión sexual, siendo la causa más frecuente
Chlamydia y N. gonorrhoeae. El diagnóstico es fundamental-
mente clínico y ecográfico. El diagnóstico diferencial debe
realizarse con otras causas de escroto agudo, fundamental-
mente con la torsión testicular, que constituye una emergencia
quirúrgica. Se recomienda abstinencia sexual y tratamiento con
ofloxacino o ceftriaxona en dosis única, asociado a 10 días de
doxiciclina oral, junto a tratamiento antiinflamatorio (MIR).
En >35 años suele ser producida por enterobacterias y gene-
ralmente tiene como sustrato la obstrucción infravesical.
También debemos pensar en etiología vírica cuando se asocia
a pródromos gripales (virus de las paperas) o en M. tuberculosis
en pacientes inmunodeprimidos o en zonas de alta prevalen-
cia. El tratamiento debe realizarse en estos casos siguiendo el
esquema de la pielonefritis, pero la duración no debe ser infe-
rior a tres semanas. En ocasiones, una orquiepididimitis puede
evolucionar hacia una infección supurativa, situación en la cual
es necesario realizar orquiectomía de urgencia y evacuación de
la colección de pus.
Sepsis urológica
El 5% de las sepsis graves son de causa urológica, presentando
una mortalidad del 20-40%. La sepsis urológica en general
presenta mejor pronóstico que el resto de las sepsis.
Generalmente son infecciones polimicrobianas y en el 30-50%
de las sepsis no se consigue filiar el agente etiológico.
Para que acontezca la urosepsis es necesario que los patógenos
lleguen al torrente sanguíneo. El riesgo de bacteriemia aumen-
ta en ITU graves y se ve facilitada en la uropatía obstructiva.
La sepsis urológica de causa obstructiva es una urgen-
cia absoluta, que requiere descompresión de la vía urinaria
urgente (catéter doble J o nefrostomía percutánea).
5.7. Infecciones en situaciones especiales
Infección urinaria en la mujer gestante
Algunas modificaciones fisiológicas del embarazo favorecen la
infección urinaria, como son la disminución del volumen vesical,
Figura 7. A. Paciente con orquioepididimitis aguda que muestra teste derecho
caliente y enrojecido. B. El estudio ecográfico revela cierto grado de afectación
testicular supurativa.
A B
PROSTATITIS
TÉRMINO CLÁSICO TÉRMINO NIDDK CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Prostatitis aguda
bacteriana
Prostatitis categoría I
Fiebre, disuria,
dolor perineal, sepsis
Tacto rectal SÍ (próstata
caliente y dolorosa)
NO masaje prostático
NO sondaje
Piuria
Cultivo + (E. coli).
Ecografía
Antibiótico 1 mes
Prostatitis crónica
bacteriana
Prostatitis categoría II
Larvado
Dolor perineal,
síndrome miccional
Sedimento (tras masaje
prostático) CON piuria
Cultivo +/-
Antibiótico 2 meses
Prostatitis no bacteriana
Prostatitis categoría
IIIA, Síndrome Dolor
Pélvico Crónico
(SDPC) inflamatorio Dolor perineal, disuria,
polaquiuria, tenesmo
Eyaculodinia
Sedimento (tras masaje
prostático) CON piuria
Cultivo -
Doxiciclina, eritromicina
(U. urealiticum,
M. hominis)
Prostatodinia
Prostatitis categoría IIIB
(SDPC no inflamatorio)
Sedimento (tras masaje
prostático) SIN piuria
Cultivo -
Fitoterapia Alfabloqueo
Benzodiacepinas
Categoría IV, prostatitis
asintomática
Asintomática por
definición
Hallazgo de focos de
prostatitis en muestras
de anatomía patológica
No precisa
Tabla 5. Cuadro resumen de las prostatitis.

33. Tema 5 · Infecciones urinarias
33
la alcalosis urinaria, glucosuria, cierto grado de reflujo vesicou-
reteral, así como estasis urinaria por compromiso del espacio
intraabdominal) (MIR). Los gérmenes implicados son los mis-
mos que en mujeres no embarazadas (E. coli) (MIR 12, 203).
El diagnóstico se realiza en base al mismo esquema que para
cualquier otra infección urinaria, teniendo en cuenta que si es
preciso realizar pruebas de imagen, la ecografía es la prueba
de elección. El tratamiento antibiótico debe ser empírico e
iniciarse de forma inmediata, los antibióticos que pueden ser
empleados con seguridad son las penicilinas de amplio espec-
tro (amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas de segunda y
tercera generación), la nitrofurantoína y la fosfomicina (MIR).
Bacteriuria asintomática en la mujer gestante
Su prevalencia en las mujeres embarazadas es similar a la de
las mujeres no embarazadas (4-7%) (MIR). Sin embargo, la
probabilidad de que evolucione hacia una forma sintomática
es mayor en la mujer embarazada.
Se considera un factor de riesgo de pielonefritis aguda pero
no de cistitis, de forma que el tratamiento antibiótico de la
bacteriuria disminuye la incidencia de pielonefritis pero no de
cistitis. La bacteriuria es más frecuente en multíparas, en muje-
res indigentes y durante el tercer trimestre.
Se recomienda hacer cribado con urocultivo a todas las ges-
tantes en el primer trimestre.
• En caso de que sea negativo, no se recomienda realizar más
urocultivos durante la gestación.
• En caso de que sea positivo, se recomienda tratamiento
con una pauta corta de antibióticos (fosfomicina dosis única,
amoxicilina/clavulánico 5 días, cefuroxima).
Tras 2-3 semanas después del tratamiento se aconseja rea-
lizar urocultivo (alta tasa de recurrencia) para comprobar las
condiciones de esterilidad de la orina. Posteriormente, debe-
rán realizarse urocultivos periódicos, mensuales o trimestra-
les. En caso de recurrencia, se recomienda pauta de 7 días.
Se deberá realizar cultivo de orina posparto en las gestantes
con infección urinaria recurrente o bacteriuria persistente.
Cistitis aguda en el embarazo
El tratamiento es similar a la bacteriuria asintomática (pauta
larga de 7 días).
Pielonefritis aguda en el embarazo
Es más frecuente en mujeres embarazadas que no embaraza-
das, con una incidencia del 1-2%, porcentaje que aumenta
hasta el 30% en caso de bacteriuria asintomática no tratada
(MIR). Constituye la tercera causa de complicación del emba-
razo después de la anemia y la hipertensión. Aumenta el riesgo
de parto pretérmino, recién nacidos con bajo peso y aumen-
to de la morbimortalidad perinatal, por lo que su presencia
ensombrece el pronóstico fetal.
Se recomienda tratar durante 14 días con amoxicilina/clavulá-
nico, cefuroxima o ceftriaxona. Se debe evitar el uso de
quinolonas durante el embarazo y la lactancia, porque,
además de las mencionadas reacciones adversas sobre el sis-
tema nervioso y musculoesquelético, su uso asocia riesgo de
toxicidad sobre el cartílago de crecimiento. Por tanto, su uso
está restringido a infecciones graves, y como última alternati-
va. También se deben evitar los aminoglucósidos en el
embarazo por el riesgo de oto- y nefrotoxicidad a no ser
que, por alergia grave o problemas de resistencia, no puedan
ser utilizadas otras alternativas seguras. En caso de PNA com-
plicada, tratar 21 días.
Infección urinaria en el paciente diabético
La infección del tracto urinario es más frecuente en el paciente
diabético (3 veces más frecuente en la mujer diabética, aun-
que esta diferencia no se observa en el varón diabético) que
en la población general, tanto en la comunidad como en el
medio hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones
(pielonefritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas
enfisematosas de la infección, es muy superior, debido a
las anomalías funcionales del tracto urinario, así como cierto
grado de inmunosupresión secundario al déficit de función
leucocitario que presentan estos pacientes.
El desarrollo de cistitis y pielonefritis enfisematosa se relacio-
na con el déficit de perfusión tisular inherente y los elevados
niveles de glucosa en el mismo, lo que condiciona oxidación
anaerobia de la glucosa y formación de gas. El tratamiento
de estas formas puede requerir el drenaje de colecciones o
cirugía de exéresis si éste falla como suplemento al tratamiento
antibiótico. De entre las anomalías funcionales, cabe destacar
la denominada cistopatía diabética, lo que supone una
debilidad en la función contráctil del detrusor en ausencia o
disminución de la sensación de llenado vesical, que condiciona
distensión vesical y niveles de orina residual elevados.
El manejo de la infección urinaria en el diabético requiere un
abordaje cauteloso, lo que exige en primer lugar la realización
de ecografía del aparato urinario para descartar la ausencia de
litiasis o formas enfisematosas de la infección.
En ausencia de otros factores de riesgo de complicación, no se
recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática ya
que los ensayos clínicos demuestran que su tratamiento en
estos pacientes no disminuye complicaciones ni mortalidad.
Los cuadros de cistitis aguda se tratan siguiendo el mismo
esquema que para los pacientes no diabéticos, pero en los
casos de pielonefritis, es preciso mantener tratamiento intrave-
noso con antibióticos hasta 24 horas después de haberse
resuelto la fiebre y la sintomatología, finalizando la pauta a los
15 días de iniciado el tratamiento. El antibiótico debe ser ajus-
tado conforme al resultado de la sensibilidad en el antibiogra-
ma y aunque el cotrimoxazol puede ser un buen antibiótico de
primera línea en zonas de baja resistencia, algunos antidiabéti-
cos orales pueden potenciar los efectos del mismo producien-
do toxicidad.
Recuerda...
• La bacteriuria asintomática es igual de frecuente en
embarazadas y no embarazadas.
• La bacteriuria asintomática durante el embarazo es un factor de
riesgo de PNA pero no de cistitis.
• La PNA es más frecuente en la embarazada que en la
no embarazada:
- Sin bacteriuria asociada: 1-2%.
- Con bacteriuria asociada: 30%.
Recuerda...
La DM es un criterio de ITU complicada, pero no es indicación
de tratamiento de la bacteriuria significativa asintomática.

34. Manual AMIR · Urología
34
Infección urinaria en el paciente portador
de catéter vesical permanente
El sondaje vesical es la fuente más frecuente de infección noso-
comial. El factor de riesgo más importante para desarrollar una
ITU asociada a sondaje es la duración del mismo. El 100% de
los pacientes con catéter urinario con sistema de drenaje abier-
to presenta bacteriuria a los 3-4 días y con sistema cerrado a
las 4 semanas. Por tanto, se recomienda el uso de catéteres uri-
narios el menor tiempo posible, preferiblemente con sistemas
de drenaje cerrados (MIR). No es necesario el urocultivo de
rutina en pacientes asintomáticos. Bacteriuria asintomática,
no requiere tratamiento. Bacteriuria sintomática (fiebre, bac-
teriemia), requiere tratamiento antibiótico y cambio de sonda
vesical (MIR), excepto si existe prostatitis aguda, que solo
requiere tratamiento antibiótico pero no cambio de sonda.
Infecciones del tracto urinario de repetición
Las ITU de repetición son frecuentes en mujeres, aún en ausen-
cia de alteraciones anatómicas y funcionales del tracto urinario.
Entre los factores de riesgo en mujeres jóvenes destacan la
actividad sexual, el cambio de pareja sexual y el uso de esper-
micidas, y en mujeres postmenopáusicas el déficit estrogénico
y la presencia de prolapsos de órganos pélvicos. Es obligatoria
la recogida de urocultivos en estas pacientes.
El manejo de este grupo de pacientes se basa en 3 principios:
• Medidas higiénico-dietéticas.
- Aumento de la ingesta de líquido.
- Micción pre y postcoital.
• Profilaxis no antibiótica.
- Profilaxis con arándano rojo (proantocianidinas).
- Probióticos intravaginales (Lactobacillus).
- Estrógenos tópicos vaginales en mujeres postmenopáusicas.
- Inmunoprofilaxis con vacunas.
• Profilaxis antibiótica: se puede emplear en pauta diaria o
postcoital. La elección del antibiótico se basará en los cultivos
obtenidos.
5.8. Profilaxis antibiótica en cirugía urológica
El objetivo es disminuir la carga bacteriana durante la cirugía
para prevenir las posibles complicaciones infecciosas.
Periodo preoperatorio
Se recomienda realizar detección de bacteriuria asintomática
mediante urocultivo a todos los pacientes que van a ser some-
tidos a cirugía urológica y, en caso de ser positivo, realizar
tratamiento antibiótico.
Periodo perioperatorio
Se recomienda administrar profilaxis antibiótica sólo en las
siguientes situaciones:
• Biopsia transrectal de próstata.
• Resección transuretral de próstata.
• Ureteroscopia por litiasis.
• Cirugías limpias con implante de prótesis y limpias-contami-
nadas.
En la cirugía contaminada o sucia estará indicado el trata-
miento antibiótico.
Las pautas antibióticas utilizadas varían en cada centro en fun-
ción del patrón de sensibilidades.
5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria
Un tercio de la población mundial está infectada por M.
tuberculosis.
La afectación primaria urogenital supone alrededor del 1% de
todos los casos de TBC. De los casos de TBC activa con afecta-
ción extrapulmonar, hasta un 5% cursan con afectación geni-
tourinaria, que se debe habitualmente a siembra hematógena
durante la infección primaria (MIR).
La afectación urogenital de la TBC comienza varias décadas
después de la primoinfección y suele empezar a nivel glome-
rular, desde donde avanza en sentido distal hasta alcanzar la
vía excretora. Durante este trayecto va produciendo una infla-
mación granulomatosa con fibrosis, pudiendo ocasionar una
papilitis necrotizante y estenosis pieloureteral con hidronefrosis
secundaria. El parénquima renal puede llegar a destruirse com-
pletamente y calcificarse, dando lugar a la imagen radiológica
conocida como riñón mastic.
Clínica
La sintomatología es variable, siendo generalmente poco florida.
Lo más frecuente es la polaquiuria indolora intermitente.
La macrohematuria está presente en un 10% de los casos
(en el 50% se detecta microhematuria). El dolor leve en fosa
renal, produciendo en ocasiones dolor cólico nefrítico, es raro.
Es frecuente el desarrollo de orquiepididimitis crónica gra-
nulomatosa con mala respuesta al tratamiento antibiótico
habitual (MIR). Clínicamente es característica su presentación
con piuria ácida estéril (MIR 11, 105; MIR). El 20% de los
pacientes no presentan piuria.
Figura 8. A. Pielonefritis enfisematosa con acúmulo de gas en el espacio peri-
nefrítico o B. En el interior del parénquima renal.
A B

35. Tema 5 · Infecciones urinarias
35
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo requiere la detección del microorganis-
mo mediante cultivo en medio Löwenstein-Jensen (se toman
tres muestras urinarias matutinas de días consecutivos), el cual
alcanza el 90% de sensibilidad en los casos de infección activa.
En la urografía o la TC-urografía pueden detectarse alteracio-
nes morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes.
Aparece comunicación de cavidades con el sistema colector,
estenosis de la vía, disminución del tamaño vesical y finalmen-
te, un riñón anulado funcionalmente (no capta contraste) y
calcificado (mastic).
Tratamiento
Es similar al de la forma pulmonar de la tuberculosis en pauta
y dosificación. En ocasiones, cuando la deformación anatomo-
funcional es importante, pueden ser necesarias técnicas de
reconstrucción quirúrgica de la vía urinaria o nefrectomía si se
diagnostica un riñón mastic.
Figura 9. Dos formas distinas de anulación funcional renal por tuberculosis.
A y B. Cavitación y necrosis caseosa. C y D. Hidronefrosis por retracción de la
vía urinaria.
A B
C D