El documento habla sobre la capnografía, una técnica que mide la concentración de dióxido de carbono (CO2) exhalado y su utilidad clínica. Explica la fisiología del CO2 y los diferentes tipos de sensores para medirlo, además de su relación con la presión parcial arterial de CO2. También cubre temas como la intubación esofágica y la reanimación cardiopulmonar.
funciones biológicas que generalmente hacemos la energía normalmente se
produce por procesos metabólicos en la mitocondria pues de la célula esos biología y fisiología respiratoria
básica ahora estos procesos consumen dos cosas oxígeno y nutrientes en este caso
la glucosa y van a producir tres cosas uno es bioenergía que es el atp de la
cual hablaremos ahorita pero si produce co2 y produce agua y el co2 no es más
que el producto del metabolismo y debe ser removido a través de la respiración
con inhalación de oxígeno entonces si nos damos cuenta
nosotros vamos a exhalar el co2 primero es la producción de estos dos a través
del metabolismo como ya se los dije antes luego es la difusión tisular del dióxido de carbono a través de los
tejidos se transporta a nivel sanguíneo que es la tercera parte luego hay una perfusión alveolar verdad llega ese
oxígeno a través de los capilares a los alveolos de esos alvéolos se mezcla y
empieza todo lo que tiene que ver con el proceso de la ventilación pulmonar y afuera estamos nosotros con el carnet
grafo para poderlo atrapar pero que es lo importante
La PCO2 alveolar (PACO2), es decir, la concentración de dióxido de carbono en el alveolo está determinado por el grado en el que el CO2 llega al alveolo y la velocidad o el grado en el que éste es eliminado. • La cantidad de CO2 que tiene el alveolo está determinada por su producción y el flujo de sangre venosa del alveolo, es decir, su perfusión (Q). Por otra parte, su eliminación es una función casi directa de la ventilación alveolar (V). • Por lo tanto, la PACO2 es el reflejo de la relación entre la ventilación y la perfusión: V / Q
La presión parcial de CO2 de fin de la espiración o ETCO2 es la cantidad de ese gas que abandona el alveolo al finalizar la espiración, siendo este el resultado de la mezcla total de gas que viene simultáneamente de millones de alveolos. Los pulmones no son fisiológicamente homogéneos y por lo tanto la ETCO2 representa la media de la mezcla de todas las PaCO2 de los diferentes tipos de alveolos. Cuando existe una función pulmonar normal, es decir, la relación V/Q es también normal, los valores de la PaCO2 y la ETCO2 son similares y sus cambios son paralelos o similares entre ellos. Cuando existe un predominio en el pulmón de alveolos en los que la relación V/Q es alta, la ETCO2 va a ser considerablemente inferior a la PaCO2. En este caso la diferencia entre ambas es un reflejo de la cantidad de la ventilación del espacio muerto. Por lo tanto, una disminución o un aumento del espacio muerto, da como resultado una disminución o un aumento en la misma proporción de la diferencia o el gradiente entre ambas
Por lo tanto, la ETCO2 está determinada por el predominio de alveolos con una determinada relación V/Q, en otras palabras, desde el punto de vista teórico y fisiológico sería un monitor de la relación V/Q del pulmón.
valor de diferencia sea mucho mayor o mucho menor y son cambios en la perfusión
pulmonar cambios en la ventilación errores en la medición pero bueno de ellos les voy a hablar un poquito más
adelante pero lo que sí quiero decirles aquí si quiero que se lleven es que la presión arterial de espero 2 es igual de
entre 38 y 42 milímetros de mercurio sí y el hentai del de co2 ya lo veíamos en
la en la en la diapositiva anterior de la doctora verdad que nos decía la baja
que gente 30 entre 35 y 45 eso es lo que hemos aprendido a través de de digamos
de redondear esos valores realmente lenta y del deseo 2 estas 5 milímetros de mercurio por debajo de d
la presión arterial de co2 y eso es por los procesos fisiológicos
que ya les hablé ahorita ahora debemos entender paramos de la fisiología ko
grafo digamos era de los primeros cab no grafos de digamos son los camarógrafos de primera generación por llamarlo de
alguna manera
camarógrafos de segunda generación o los istream que simplemente tiene un
adaptador que nos mide el co2 nos lo lleva hasta un sensor que está en el
monitor a través de una línea y entonces ahí obtenemos el valor
el uno y el otro tiene ventajas y desventajas las principales desventajas que yo veo del 630 que es el que más
usamos es que la línea se nos puede llenar de agua y nos puede
nos puede interferir en el valor final pero hay unos camarógrafos que ya traen
una trampa de agua que se las notas después más adelante entonces tenemos tipos de camino grafos
SE AFECTA POR PRESION EN LA VIA AEREA EL SIDESTREAM
Fase 1 : espiración
Fase 2 exhalación incluye co2
Fase 3 gas alveolar rico en co2
Fase 0 inspiración
Angulo alfa : > 90 empeoramiento del vq
Angulo beta > 90 rehinalacionde c02
Esa primera fase o fase de espiración, en ellas se exhalan primero los gases de las zonas conductoras: orofaringe la nasofaringe la tráquea y los bronquios más próximales.
Este gas como ustedes se puedenfijar no contiene mucho co2 y dado que estas zonas no participan en el intercambio de gas entonces los denominamos el espacio muerto anatómico
Luego sigue una fase 2 , que ya empieza a involucrar los alvéolos, es una pendiente, es una curva ascendente bastante empinada, en la que el gas comienza a incluir co2 de los alvéolos, como ya les dije los alvéolos van a tener diferente compliance y grados de ventilación por ejemplo los alvéolos en las bases pulmonares suelen estar mejor ventilados y además perfundidos en comparación con los alvéolos de los apices
Por último tenemos una fase, una meseta plana que es la fase 3 la meseta
alveolar por último a la línea de todo lo que tiene que ver el proceso de respiración que es una meseta alveolar y esta meseta lo que hace es representar la exhalación del gas rico en co2 a veces suele tener un movimiento
ascendente que puede representar una obstrucción espiratoria como lo podemos ver en el epoc pero lo importante de esta fase es donde empieza a descender, donde dice etco2 es donde se mide o marca el valor del co2
Este valor lo que hace es simplemente representar la concentración real del co2 alveolar teniendo en cuenta que una espiración normal demora aproximadamente de 2 a 3 segundos pues esto nos da suficiente tiempo para que los gases logren alcanzar un equilibrio y en una situación digamos ideal al
final de la espiración el gas de toda la vía aérea debe de ser idéntico al gas de los alvéolos, por supuesto que tenemos que tener en cuenta
que la realidad a menudo es muy distinta de un escenario experimento de un escenario experimental ideal es decir es
muy difícil no es diferente de lo que vivimos en una en una
en una s en escenario de urgencia en un paciente crítico ya que todo lo que se puede decir es que un paciente que tenga
un diámetro de vía aérea razonable estable y sin fugas en el manguito del
tubo endotraqueal en ese paciente podemos decir que el co2 espiratorio
final tiene una relación predecible con el co2 alveolar es decir que se puede
calcular la brecha de co2
Esta brecha que yo les muestro acaba que está
entre la presión arterial de co2 y el lenta y del de co2 generalmente tiene
una brecha de entre 5 centímetros de agua si tenemos una brecha más grande puente ya entraremos a evaluar otro tipo
de situaciones
hablaremos de los ángulos que es lo que realmente me interesa
que tengamos muy muy presente porque pues las fases espiratorio inspiratoria pues son a veces muy fáciles de
identificar pero resulta que tenemos cosas intrínsecas que son los ángulos entonces tenemos el ángulo alfa que es
el ángulo que se forma justamente acá cuando ya está a punto de
entrar la espiración a la meseta verdad de la fase 3 es el punto ese es el punto
de transición entre el gas que viene de las vías respiratorias y el gas al violar como ya les mencionaba entonces
Una vez que el espacio muerto alveolar que es el
cuadro que vemos arriba una vez que ese espacio muerto se ha vaciado verdad
una vez que ese espacio muerto del trabajador el retroceso de la ico pulmonar es casi
cero o sea está casi agotado y el intercambio de gas que sucede después
termina siendo una mezcla por lo general pasiva del gas de las oro faringe
y el gas dentro de los árboles esto no puede registrar el camino grafo como una pendiente muy suave pues evidentemente
ustedes lo pueden notar es una pendiente que ya en digamos es una visa para
entrar a la meseta es decir que el ángulo normal de este ángulo alfa debe
ser mayor de 90 es perdón no de 90 grados
y ese valor de esos ángulos nos va a permitir determinar que si tenemos un valor por encima de los 90 grados
resulta que tenemos un empeoramiento del bq y el ángulo beta verdad que es el
ángulo que está acá en ese ángulo nos sugiere que el co2 tarda un poco más
tiempo en caer en la inspiración lo que podría sugerir
que estamos regalando co2 como en algunos pacientes con enfisema entonces
ángulo alfa mayor de 90 grados pero alimento del bq ángulo beta mayor de 90
El capnograma consta de cuatro fases
●La fase 1 (ventilación del espacio muerto, AB) representa el comienzo de la exhalación donde el espacio muerto se despeja de las vías respiratorias superiores y la concentración de CO 2 se acerca a cero.
●La fase 2 (fase ascendente, BC) representa el rápido aumento de la concentración de dióxido de carbono (CO 2 ) en la corriente respiratoria a medida que el CO 2 de los alvéolos llega a las vías respiratorias superiores.
●La fase 3 (meseta alveolar, CD) representa la concentración de CO 2 que alcanza un nivel uniforme en todo el flujo respiratorio desde el alvéolo hasta la nariz. El punto D, que se producen al final de la meseta alveolar, representa la máxima CO 2 concentración al final del flujo de respiración y se nombra apropiadamente el CO tidal final 2 (ETCO 2 ). Este es el número que aparece en la pantalla del monitor.
●La fase 4 (DE) representa el ciclo inspiratorio en el que el CO 2 vuelve a cero.
ahora la camino grafía volumétrica hace lo mismo que la camino grafía basada en el tiempo osea sirve para lo mismo pero
le agregamos una serie de variables volumétricas
es decir variables que dependen del metabolismo por ejemplo la eliminación de la producción de co2 se dice que la
cantidad de yodo eliminado va a ser igual al producido o sea va a ser reflejo del metabolismo cuando exista
una condición de hemodinámica y ventilatoria estable también sirve para
ver variables hemodinámica precisamente de perfusión pulmonar como vamos a ver más adelante eso se hace hoy
respiración a la respiración en tiempo real con una técnica nueva llamada t en
el camino dinámicas y también nos va a dar una idea sobre la eficiencia intercambio gaseoso que lo vamos a ver y
obviamente una eficiencia ventilatoria también la vamos a revisar y tengan en cuenta también que pueden medir en la
camino grafía volumétrica puede hacer una medición a capacidad de reciba funcional entonces yo no voy a hablar mucho de estos temas pues son un poquito
un tema un poco más avanzados pero tengan en cuenta que con la cámara gráfica volumétrica se puede medir la
capacidad recibida funcionar y se puede evaluar la hemodinamia en tiempo real respiración a la respiración
monitoreo o cuál es la que tenemos que usar y verdaderamente la respuesta es bastante sencilla es usar las dos porque
no hay información complementaria sobre la cinética del dióxido carbono entonces
por ejemplo hay muestra una serie de ejemplo como tendría que hacer el monitoreo son datos reales de esto para
que se den cuenta de que esto sale de los monitores tenemos por ejemplo en el caso a un
paciente estándar sometido a una extensión de marca monografías basada en
el tiempo que nos da una información en tiempo real como son cada uno de los latidos si hay una desconexión si hay
alguna cosa rara como dijimos anteriormente pero también le podemos agregar la cam una grafía volumétrica al
lado que la que está a la derecha y la que nos va a dar la información sobre esta variable por volumétrica asociada
en el caso b es el mismo caso de la anterior pero lo cual le agregamos a la
ventilación 10 centímetros agua de pib en vez de 5 le aumentamos el nivel de
pib vean que la camino logía basada en el tiempo nos afecta el a prácticamente lo mismo pero la volumétrica ya no está
mostrando una curva desplazada hacia la derecha es decir una curva que tiene un espacio muerto anatómico mayor causado
por este esta presión positiva adicional entonces ahí quedará a nuestro criterio es y si eso fue beneficioso no para el
paciente en base a la oxigenación pero si la oxigenación a la misma obviamente estamos empeorando
nacional violar aumentando este espacio a muerte adicional en el ejemplo se ven
por ejemplo como una falla en una de las válvulas de la mesa anestesia al
condensarse y trabajarse como genera una reina la acción se ve claramente en la
cámara vacía la monografía basada en el tiempo y también en la basada en el volumen vemos como la línea base aumenta
y aumenta la la lenta y dalt en forma consecuente y en el último ejemplo un
ejemplo de tenemos un paciente que estaba totalmente estable y de golpes y potencia empiece y potenciarse como
desciende el cronograma normal en cambio ahora más estándar y cómo desciende
también la amplitud de la cambio grafía basada en el volumen entonces es claro
que realmente lo que la cámara de estos dos tipos cambio grafía nos dan mucha
información y debemos utilizarse en forma simultánea porque la información
WIDHT : ANCHO
REEESE :REEVALUAR
CEASE : CESAR DROGA O REDUCIR LA DOSIS
BREATHIN : RESPIRACION PERIODICA
WHEEEZING: SIBILANCIAS
OISY :RESPIRACION RUIDOSA
PATENCY : PERMEAABILIDAD
RESTAURAR LA PERMEABILDA DDE TODA LA VIA AEREA CON LA ALINEACION DE LA VIA AEREA
OTHER : NO CHEST WELL ( NO MOV DE PARED TORAXICA O NO SONIDOS RESP)
REEVALACUON DE PACIENTE CON BOLSA VENTILAR .
VIA AEREA NO PERMEABLE A PESAR DE ALINEACION DE LA MISMA
Los pacientes con función pulmonar normal tienen capnogramas trapezoidales característicos y gradientes estrechos entre su CO 2 alveolar (es decir, EtCO 2 ) y la concentración de CO 2 arterial (PaCO 2 ) de 0 a 5 mmHg (Figura 1)
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen un flujo espiratorio deficiente debido al desajuste ventilación-perfusión, y muestran una fase ascendente más redondeada y una pendiente ascendente en la meseta alveolar (Figura 2). En pacientes con función pulmonar anormal y desajuste ventilación-perfusión, el gradiente de EtCO 2 -PaCO 2 se ensancha dependiendo de la gravedad de la enfermedad pulmonar
HIPOVENTILACIÓN: FR VOLUMEN CORRIENTE DEL METABOLISMO Y DEL CONSUMO DE O2 INCREMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL: HIPERTERMIA MALIGNA O FIEBRE. SEPSIS MAL FUNCIONAMIENTO DEL RESPIRADOR
Causas posibles: ✓ Válvula espiratoria defectuosa ✓ Flujo inspiratorio inadecuado ✓ Mal funcionamiento del sistema absorbedor de CO2.
DEFECTO EN LA VÁLVULA ESPIRATORIA DEL RESPIRADOR O EQUIPO DE ANESTESIA FLUJO INSPIRATORIO INADECUADO CIRCUITOS DE REHINALACIÓN PARCIALES TIEMPO ESPIRATORIOS INSUFIENTEMENTE CORTOS FUNCIONAMIENTO INADECUADO DEL SISTEMA DE ABSORCIÓN DE CO2
Causas posibles: ✓Vías respiratorias artificiales parcialmente retorcidas u ocluidas ✓Presencia de cuerpo extraño en la vía aérea ✓Broncoespasmo
que la intubación no esofágica pudiera ser una línea plana pero resulta que la
entubación esofágica no es una línea plana la habituación esofágica es una
onda realmente atenuada entonces debemos tener eso en cuenta sobre todo porque
muchas veces situamos al paciente y metemos el tubo en el en el esófago tenemos una onda pequeñita y creemos que
el paciente simplemente tiene menos 10 milímetros de mercurio y entonces eso voy a llevar a condiciones muy
complicadas resulta que tenemos un paciente que llega al servicio de urgencia verdad contra más grado
MONITORIZAR EFECTIVIDAD RCP
CONFIRMAR DE COLOCACION DE TOT
DETECTAR ROSC
PREDECIR SUPERVIVENCIA POST –PARO
tiempo real la colocación del tubo endotraqueal además de eso para detectar un aumento del gasto cardíaco que no
significa simplemente que el paciente retorno de la circulación espontánea y también para predecir la supervivencia
post paro cardíaco tenemos que tener en cuenta tenemos que tener en cuenta que lenta y el de co2 es
igual a gasto cardiaco
MONITOREO FISIOLOGICO DE CALIDAD DE LA RCP :2020 PRESION ARTERIAL O EL ETCO2 , CONTROLAR Y OPTIMIZAR LA CALIDAD DE RCP
Confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal: con valores de EtCO2 superiores a 5 mmHg se confirma la correcta colocación del tubo endotraqueal. Se debe confirmar también con la auscultación y la visualización de la elevación de ambos hemitórax. También puede ayudarnos en caso de extubación accidental ya que los valores volverían a 0 mmHg.
Supervisar la calidad de la RCP: valores < a 10 mmHg nos indica que debe mejorar las compresiones hasta alcanzar aproximadamente los 20 mmHg.
Pronóstico de la RCP: valores < a 10 mmHg persistentes a los 20 minutos de reanimación sugieren que es poco probable que se produzca la recuperación de la circulación espontánea (RCE). No utilizar únicamente este dato para finalizar la reanimación.
Detectar la RCE RECUPERACIPN DE CIRFCULACION ESPPONTANEA : con un aumento brusco a valores normales (35 a 40 mmHg).
El uso de la capnografía con los dispositivos supraglóticos también nos sirve para para ver la curva de capnografía y la RCE en la RCP.
Las pautas de la American Heart Association (AHA) para la reanimación cardíaca enfatizan la importancia de continuar las compresiones torácicas sin interrupción hasta que se restablezca un ritmo perfusivo. La evidencia experimental indica que las interrupciones en las compresiones torácicas son seguidas por períodos sostenidos de flujo sanguíneo reducido, que solo regresan gradualmente a los niveles previos a la interrupción. El monitoreo del capnograma prácticamente elimina la necesidad de detener las compresiones torácicas para verificar si hay pulsos. El restablecimiento de un ritmo perfundido se acompaña inmediatamente de un aumento dramático de EtCO2. Una vez que este aumento en EtCO2 se observa que las compresiones torácicas se pueden detener de manera segura mientras se evalúan el ritmo cardíaco y la presión arte
que son principalmente pueden ser cuatro causas la primera son las compresiones
de crisis deficientes ya la doctores lo mencionábamos bien frecuencia de 100 120 por minuto si no lo tenemos resulta que
nuestro animador se cansó hay que que hay que pasarlo y pues ya todos nos
conocemos la canción de externa live para para para hacer la reanimación y el que no la sabe pues que la busque y
obtener una profundidad adecuada como le dije rotar el personal debe estar cansado además de eso buscar la mejor
posición para realizar el cp usar la tabla de rcp o colocar el paciente una camilla a una tabla rígida para poder
hacer una buena profundidad y la posición guiada por ultrasonido puede
ser vía por ultrasonido o si lo tenemos disponible por qué posición porque simplemente algunos pacientes como como
pacientes con falla cardíaca o pacientes con epoc pueden tener el corazón un poco rotado y
resulta que tenemos las manos puestas en un sitio que no es entonces tratar de
ubicar un poco mejor los segundos la ventilación deficiente verdad una actuación orotraqueal esofágica que
tengamos un mal sello de la bolsa de ventilación o bambú como lo llamamos
muchos es decir ventilar con las dos manos pasar de hacer la ventilación
pse-ee con una mano a pasar a hacer ventilación ve con las dos manos o en su
defecto que tengamos un dispositivo psuv carlos dijo mal ajustado y que fue el aire cuando 20 leemos lo cual es muy
importante tener en cuenta sobre todo en estas épocas de kobe 19 tercero un shock
constructivo obviamente un paciente con otros embolismo pulmonar un paciente con taponamiento cardiaco como paciente con
los motores de atención vamos a tener unos unos niveles de entidad de co2
bajos y en el fallo de equipos como les mencionaba la condensación en la línea de medición
simplemente que temer anda que tengamos una una calibración inadecuada de el
