nutricion

1. PACIENTE CON CANCER
Mg. Jacqueline Sayán Brito

2. Temática
• Evaluación nutricional
• Diagnostico y prescripción de la dieta del Paciente con cáncer.

3. 19 DE OCTUBRE:
DIA MUNDIAL CONTRA
EL CANCER DE MAMA
• Cada año se detectan 4 mil nuevos casos de cáncer de mama en el Perú, según cifras de la Organización
Mundial de la Salud (OMS).
• Y se calcula que cada día mueren 4 mujeres que padecen esta terrible enfermedad.
• Raúl Velarde, director médico de la Liga contra el Cáncer, explicó que este mal avanza considerablemente
cada año y que se espera que para el 2050, el número de casos en nuestro país se triplique.
• La única alternativa para hacer frente a este mal es la detección temprana. “Lamentablemente, del 100%
de casos de cáncer que se detecta en el Instituto Nacional de Neoplásicas, el 85% se encuentra avanzado”,
manifestó Velarde.
• Cabe destacar que como parte de las actividades de la Campaña “Ponte Rosa”, importantes instituciones y
empresas se iluminarán de rosa el 19 de octubre como el Hotel Hilton Lima Miraflores, Estadio Nacional,
Banco Interbank, Jockey Plaza, Edelnor, Adex, entre otros
• Informes: www.ligacancer.org.pe

4. Definición de Cáncer
• Cáncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas.
• En todos los tipos de cáncer, algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse
y se diseminan a los tejidos del derredor.
• A medida que las células se hacen más y más anormales, las células viejas o dañadas sobreviven
cuando deberían morir, y células nuevas se forman cuando no son necesarias. Estas células
adicionales pueden dividirse sin interrupción y pueden formar masas que se llaman tumores.
• Los tumores cancerosos son malignos, lo que significa que se pueden extender a los tejidos
cercanos o los pueden invadir. Además, al crecer estos tumores, algunas células cancerosas
pueden desprenderse y moverse a lugares distantes del cuerpo por medio del sistema circulatorio
o del sistema linfático y formar nuevos tumores lejos del tumor original.
• Al contrario de los tumores malignos, los tumores benignos no se extienden a los tejidos cercanos
y no los invaden. Sin embargo, a veces los tumores benignos pueden ser bastante grandes. Al
extirparse, generalmente no vuelven a crecer, mientras que los tumores malignos sí vuelven a
crecer algunas veces.
https://www.cancer.gov/espanol/cancer/naturaleza/que-es

5. ONCOGÉNESIS
ETIOLOGIA
DEL
CANCER
Es el resultado de la proliferación
de un grupo de células
Posteriormente adquieren cierta
capacidad invasiva
Un desequilibrio entre una masiva
división celular no compensada
por el pérdida o la muerte celular
Masas de células que invaden y
dañan los tejidos y órganos del
hospedador
permite migrar y
colonizar otros tejidos y
órganos.
consecuencia
Da lugar a la
aparición

7. INTRODUCCION
• El cáncer implica alteraciones genéticas (1 nucleótido,
pequeños fragmentos de ADN, genes completos,
grupos de cromosomas).
• La inestabilidad genética ocasiona la adquisición de
múltiples mutaciones que dan lugar a un fenotipo
transformado.

11. CLASIFICACIONES DEL CÁNCER
carcinomas
• Células
epiteliales:
• Capa
externa de la
piel.
• Membranas
que
recubren el
tracto
digestivo.
• Vejiga
• Útero
Sarcoma
• Tejidos
suaves del
cuerpo.
• Músculos
• Nervios
• Tendones
• La sangre
• Vasos
linfáticos
• Tejido de
soporte
como
hueso en
las
piernas.
Linfomas
• Cáncer de
tejido
linfoide.
• Nodos
linfáticos.
• Médula
espinal.
• El bazo
• La glándula
timo.
Leucemias
• Se
desarrollan
de los
glóbulos
blancos y
también
afectan la
médula
espinal y el
bazo.

13. CARACTERISTICAS BIOLÓGICAS QUE DEFINEN UNA CÉLULA
CANCERÍGENA
INVASIVIDAD
• Diseminación
local de las
células
tumorales .
• Infiltrando y
afectando
estructuras y
tejidos vecinos.
ANGIOGENESIS
• Aporta
nutrientes
necesarias para
el crecimiento
tumoral y para
diseminar el
tumor a la
distancia.
METÁSTASIS
• El
establecimiento
de focos
tumorales con
crecimiento
autónoma y
distante del
tumos primario.
• Acaba con la
vida del
paciente.

19. Aspectos ambientales
• Son capaces de
depositar E° en el
material biológico.
• Pueden producir
ionización en las
moléculas diana
como el ADN
• Se eliminan
electrones de los
átomos, directa o
indirectamente.
• Mediante la
interacción con
moléculas de agua.
• Provocando la
formación de
radicales libres
• La magnitud de la
dosis si se
correlaciona
directamente con la
probabilidad de que
se produzca el
efecto carcinógeno.

21. Rayos
Gamma
Rayos X
CAPACES DE INDUCIR
EFECTO
CANCERÍGENO
Protones
Electrones
Partículas alfa
y neutrones
Luz
ultravioleta
Aspectos ambientales

23. Factores Químicos
El óxido de etileno es un gas inflamable de aroma fuerte. Se disuelve
fácilmente en agua.
Se trata de una sustancia química usada principalmente para fabricar glicol de
etileno (una sustancia química usada como anticongelante y poliéster).
Una pequeña cantidad (menos de 1%) es usada para controlar insectos en
ciertos productos agrícolas almacenados, y una cantidad muy pequeña se usa
en hospitales para esterilizar equipo y abastecimientos médicos.
La sílice cristalina es un componente natural que se encuentra en forma
abundante en rocas, suelo y arena. También se encuentra en el hormigón, el
ladrillo, el mortero y en otros materiales para la construcción.
La exposición de los trabajadores a la sílice cristalina respirable está
relacionada con índices elevados de cáncer de pulmón. La exposición a la sílice
cristalina respirable se ha determinado en estudios con trabajadores de
canteras y granito y con personas que trabajan con cerámica, alfarería,
ladrillos refractarios y ciertas industrias de explotación minera.

24. Factores químicos
Principal causa de cáncer en los países desarrollados
(235,000 muertes anuales por Cáncer en Europa occidental)
96% de los cánceres de pulmón en los varones de países occidentales.
Se relaciona con 30% de las neoplasias y aumenta el riesgo de padecer
cáncer de faringe, cavidad oral, esófago, vejiga y páncreas.
El primer hidrocarburo cancerígeno del tabaco (4,4 benzopireno) fue
aislado en 1993. Se han aislado mas de 400 sustancias cancerígenas.
Metilcolantreno/ dibenzantreno/ nitrosaminas/ aminas aromáticas/ oxido de
etileno/ níquel/ arsénico y polonio.

27. Factores químicos
Provocan
alteraciones
en el Sistema
inmunitario y
disfunción
hepática

28. La dieta
La preparación de la comida y su conservación se ha relacionado con
la carcinogénesis.
Ejemplos:
• Las aminas aromáticas que se forman durante el proceso de freír los
alimentos con alto índice de proteínas.
• El benzopireno y las nitrosaminas producidas en ahumados,
salazones y comidas preparadas con muchas especies y ricos en
nitratos y nitritos utilizados para su conservación. (ca de estomago y
el esófago) .
Las grasas
• Las dietas altas en grasa asociadas con cáncer del útero, de mama,
de la próstata y del colon.
Las dietas altas en fibra ayudan a proteger contra el cáncer colorrectal
Las dietas que contiene cantidades suficientes de alimentos ricos en
vitamina C pueden proteger contra el cáncer de estómago y esófago.
Las dietas con suficiente caroteno y alimentos ricos en vitamina A
pueden proteger contra el cáncer de pulmón, vejiga y de laringe.

29. Agentes biológicos: Los virus
Capacidad carcinogenética se
fundamenta en la activación
de proto-oncogenes e
inhibidores de genes
supresores.
Los retrovirus relacionados con la
carcinogénesis.
Ejemplo: como el VIH
(enf.neoplásica).
El virus de la hepatitis C (VHC)
relacionado con
hepatocarcinoma.

31. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Se estima 10 millones de casos nuevos
de Cáncer al año.
Cáncer de mayor incidencia ambos
sexos pulmón (1,2 millones casos
nuevos al años)
Varones: estómago, próstata,
colorrectal, hepático.
Mujeres: Cáncer de mama (más de 1 millón de
casos nuevos al año), seguido de cuello útero,
colorrectal, pulmón y estómago.
La incidencia es variable debido a las
diferencias genéticos y/o ambientales.

32. LOS
EFECTOS
DEL
CÁNCER
Primer indicador: pérdida de peso
sin explicación ; debido a que las
células de los tumores usan los
nutrientes del huésped.
Si no trata, caquexia y muerte.
Pérdida de tejido muscular e
hipoalbuminemia y puede
desarrollarse anemia.
El sentido del gusto y el olfato afectados,
la quimioterapia (sabor metálico en
proteínas ó sabor muy dulce)
La radioterapia (cuello y cabeza): pérdida
del apetito y de peso (papilas gustativas)
Incremento de la saciedad, por disminución de
las secreciones digestivas.
Insulina anormal e hiperglucemia retraso del
vaciado gástrico y apagar el apetito.

33. Fisiopatología de la anorexia en el cáncer.
• el papel central de las citoquinas pro-inflamatorias en la mediación de las características metabólicas,
fisiológicas y comportamentales de la caquexia.
• Las citoquinas tienen 3 efectos principales:
(1) alterar el metabolismo de macro-nutrientes,
(2) iniciar la respuesta de proteínas en la fase aguda y
(3) deprimir el apetito.
• La respuesta de fase aguda (RFA) incluyen la síntesis hepática de grandes cantidades de proteínas. Las
proteínas RFA varían ampliamente e incluyen inhibidores de la proteasa, factores de complemento,
apoproteinas, fibrinógeno, proteína C-reactiva y otras.
• Esta RFA tiene implicaciones nutricionales. Es intensiva en términos de energía con altas tasas de síntesis de
proteína y alta necesidad de aminoácidos esenciales.
• La necesidad de aminoácidos produce la pérdida músculo-esquelética. Una liberación reducida de
aminoácidos por parte del músculo para la síntesis de proteínas de fase aguda es ineficiente y lleva a la
pérdida de Masa corporal magra.
• La anorexia es el resultado de la actividad de citoquinas pro-inflamatorias y tiene tanto aspectos centrales
como periféricos.

35. TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Pueden incluir la extirpación quirúrgica, la radiación, la
quimioterapia o una combinación de estos métodos.
Tienen efectos secundarios y pueden empeorar mas estado
nutricional del paciente.
La cirugía en la boca puede afectar la capacidad para masticar
o deglutir.
La resección gástrica o intestinal puede afectar la absorción
(deficiencias nutricionales). La extirpación del páncreas (Diabetes
Mellitus). La quimioterapia pueden producir nauseas, vómitos y
diarrea , desequilibrio de electrolítico.
La radiación de la cabeza y cuello puede provocar una disminución en las
secreciones salivales (xerostomía : boca seca, caries y pérdidas de piezas)
y disfagia. Reduce la cantidad de tejido absorbente (I.delgado),
obstrucción intestinal o diarrea.

36. Origen de la alteración nutricional del paciente oncológico
• La situación de desnutrición se manifiesta con la aparición de astenia,
adelgazamiento y anorexia:
• La astenia suele preceder al adelgazamiento y obedece, en la mayor parte de
los casos, a la invasión del tumor de algunos órganos y tejidos como el
linfático o sanguíneo de forma que impide una buena oxigenación de los
tejidos y reduce la capacidad de aireación pulmonar.
• El adelgazamiento manifestado como pérdida de peso, aunque el número y
cantidad de comida sean normales.
• La anorexia, sobre cuyo origen existen muchos interrogantes, parece verse
favorecida por muchos factores; sensación de saciedad permanente,
alteraciones metabólicas, hormonas relacionadas con el crecimiento del
tumor (FNT, interleukinas, etc.), náuseas, vómitos, alteraciones digestivas,
inflamación del tubo digestivo y como consecuencia mala absorción de los
nutrientes. A esto, se suele sumar una cierta depresión, cambio en el sentido
del gusto, rechazo a determinados alimentos, etc. Situaciones todas
derivadas de los tratamientos con quimioterapia y radioterapia.

37. Origen de la alteración
nutricional del paciente
oncológico
http://www.uned.es/

38. • El tumor utiliza nutrientes para crecer y desarrollarse. Este "gasto extra" de
nutrientes, deja al huésped (enfermo) en situación de menor disponibilidad
de los mismos.
• Se produce un aumento del metabolismo basal hasta en un 50% (aumenta
nuestro consumo en reposo y como consecuencia la glucosa en sangre tiende
a bajar bastante).
• Aumento de la glucólisis anaerobia (es la combustión sin oxigeno del
glucógeno muscular. El ácido láctico producido es transportado al hígado con
la sangre venosa donde se transforma en glucógeno hepático, quedando
disponible para ser convertido otra vez en glucosa que se utilizará para
compensar la hipoglucemia).
• Aumento de la producción de lactato (con la consecuente acidificación de la
sangre y trastorno renal).
• Aumento de la neoglucogénesis (una última vía de obtención de glucosa en
el organismo a partir de la transaminación de los aminoácidos. El ácido
pirúvico obtenido, o los metabolitos a él asociados, se pueden transformar a
glucosa en el hígado o en la corteza renal y contribuir de alguna manera al
aumento de la glucosa en sangre).
• Alteración del metabolismo de las proteínas (si la dieta no aporta suficientes
proteínas consumiremos nuestras reservas: los músculos y tejidos internos).

40. Además de disminuir la sobrevida, la pérdida de peso relacionada al tumor, afecta
adversamente otros resultados de los pacientes, incluyéndose la calidad de vida, la
hospitalización y la frecuencia de infecciones y complicaciones. Por ejemplo,
pacientes con pérdida de peso superior al 15% probablemente tendrán una pérdida
tan grande del total de la proteína corporal que la función fisiológica (ej. la función
del músculo respiratorio) se verá significativamente perjudicada.

53. - Pliegue tricipital
- Circunferencia del brazo
- Área muscular del brazo
- Se calculan en base a la medida de PCT y de la
circunferencia del brazo en el punto medio y posterior del
brazo no dominante entre el acromion y el olecranon.
- Peso
- Talla
- IMC
- La perdida del 5% equivale a la disminución
de 1 ó 2 Kg/m² y la del 10% a 2 +o 4 kg/m²
Parámetros antropométricos

58. Proteína total: 6.4-8.3 g/dL (gramos por decilitro) o 64-83 g/L (gramos por litro)

59. EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA
• Existe acuerdo entre los expertos en que “si hay tubo digestivo funcional, lo
mejor es utilizarlo”.
• El objetivo es el incremento de la apetencia y evitar la saciedad.
• Entorno adecuado a la hora de comer, ambiente tranquilo y relajado,
comer sentado y tomarse el tiempo necesario.
• Evitar la exposición a olores producidos durante la preparación de los
alimentos que puede provocar repugnancia y aversión a estos alimentos.
• Realizar, siempre que sea posible, algún ejercicio antes de la comida y
tomar algún aperitivo que estimule su apetito.
• Es importante que no sea el propio paciente quien se prepare la comida.

60. EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA
• Alimentos variados, con la textura adecuada a cada situación y con diferentes
presentaciones. Se administrará en cantidades pequeñas repartidas en 5 ó 6
tomas al día, procurando realizar el mayor aporte calórico en los momentos en
que el paciente tolere mejor (generalmente por la mañana).
• Temperatura templada. Se puede añadir un suplemento de proteínas y calorías
sin aumento del volumen de nutrientes añadiendo a la dieta: miel, nata, leche en
polvo, crema de leche, helado.
• Se deben evitar los condimentos excesivos, temperaturas extremas, fritos, ácidos,
muy dulces, grasa excesiva y muy aromatizada.
• Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y también
sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras cocidas.
• Las tomas nocturnas deben realizarse con alimentos líquidos o suplementos.
• Aportar proteínas de alto contenido en calorías: leche entera, quesos,
mantequilla vegetal, huevos, pescados y carne.

61. EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA
• Para mantener la dieta equilibrada es necesario complementar con frutas y
verduras, y para aumentar las calorías, zumos de frutas.
• La ingesta líquida debe ser abundante, alrededor de 2-3 litros al día, (35
ml/kg/d añadiendo las pérdidas extraordinarias por la orina, sudación o
deposiciones) y al menos una parte de este debe ser bebida energética.
• Para evitar la sensación de saciedad, la ingesta líquida se debe realizar
independientemente de las comidas y en tomas pequeñas y frecuentes.
• Usar ropa alongada que no oprima la cintura ni el abdomen.
• En fases más avanzadas de la enfermedad se pueden sustituir algunos
alimentos por suplementos nutricionales.
• Se debe controlar el peso periódicamente.

66. PRESENTACIÓN DEL CASO
• Sexo: varón
• Edad: 53 años
• Fumador de 30 cigarrillos /día
• Hábito enólico moderado.
• Sin antecedentes oncológicos conocidos.
• Consulta por presencia de aftas bucales de 3 meses de evolución, con
aparición posterior de odinofagia leve.
• A nivel emocional presenta: labilidad emocional, gran preocupación
por no superar la enfermedad.

67. Diagnóstico
• Se realiza estudio diagnóstico inicial.
• Resultado biopsia: carcinoma escamoso
• Decisión del comité: cáncer escamoso de suelo de boca.
• Deberá realizar cirugía +/- tratamiento complementario
Tratamiento
• Se realiza intervención quirúrgica: exéresis lesión + glosectomía total
+ vaciamiento ganglionar cervical radical + reconstrucción con injerto
muslo derecho.

68. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
• Se realiza screening para determinar riesgo nutricional mediante un
test simplificado y elaborado a partir de la valoración global subjetiva
generado por el paciente (VGS-GP), cuyo resultado nos indica que el
paciente actualmente no presenta riesgo de desnutrición.
Requerimientos proteicos
• 1,5-2 g/kg/día (hipercatabolismo proteico)
• Proteínas: 100-134 g/día.

69. Requerimientos energéticos (RE)

70. Planteamiento dietético tras cirugía
• A las 24 horas de la intervención quirúrgica, se inicia nutrición enteral (NE) por
SNG.
• Previamente se informa al paciente respecto a su nueva forma de alimentación.
• Se elige una fórmula polimérica, hiperproteica, inmunomoduladora enriquecida
en EPA, arginina, nucleótidos y antioxidantes (específica en situaciones de estrés
metabólico), administrada de forma continua durante 24h y con bomba de
perfusión.
• Aporte nutricional inicialmente insuficiente y progresivo en tres días, hasta cubrir
los requerimientos nutricionales del paciente.
• Hidratación: disminución gradual de la sueroterapia a medida que se aumenta el
volumen de la NE.

71. Planteamiento dietético tras cirugía
• Al cabo de quince días, se inicia la alimentación oral: primero con gelatinas
y tras comprobar que la deglución es más o menos eficaz y segura, aunque
dificultosa, se progresa a una dieta de textura triturada.
• La hidratación es inicialmente adaptada mediante gelatinas y espesantes. A
medida que el paciente incrementa la ingesta oral, se reduce gradualmente
el aporte de NE y se decide retirar SNG.
• El paciente ha perdido 5 kg de peso (P: 62 kg), IMC: 21.
Analítica: PT 59 g/L; albúmina 31g/l.
• Se le informa del resultado de la Anatomía patológica: deberá realizar
tratamiento complementario (QMT+RDT) y existe la posibilidad de requerir
nuevamente SNG debido a la toxicidad provocada por la RDT.

72. Recomendaciones nutricionales
Al alta hospitalaria
• Al alta hospitalaria se indica soporte nutricional mediante:
1. Consejo dietético. Dieta de textura modificada: al inicio triturada y
posteriormente se valora tolerancia a texturas muy blandas. Equilibrada
y saludable.
2. Suplementación dietética. Se considera indicada por: ingesta
insuficiente, pérdida de peso, depleción proteínas viscerales y posterior
QMT/RDT que probablemente ocasionará dificultades en la ingesta. Se
elige una fórmula hiperproteica e hipercalórica, con nutrientes
específicos y de sabores variados. La dosis se establece en función de los
déficits nutricionales detectados y de la ingesta del paciente. La
valoración de la ingesta se realiza mediante recordatorios de 24 h y
registros alimentarios.

73. • Propuesta de menú para un día:
- Desayuno: papilla de leche con cereales instantáneos.
- Media mañana: suplemento dietético.
- Comida: puré de patata, zanahoria, pollo, almendra molida y mantequilla.
Papilla de frutas con galletas y leche condensada.
- Merienda: suplemento dietético.
-Cena: patata, calabacín, pescado hervido caldoso, clara picada y aceite.
Natillas.
-Colación: leche con galletas.
3. Hidratación: adecuada y adaptada, inicialmente con gelatinas y
espesantes, y, posteriormente se valora la tolerancia a líquidos.
Recomendaciones nutricionales
Al alta hospitalaria

74. Al cabo de dos semanas de alta hospitalaria
• Al cabo de dos semanas se realiza una visita de control en Consulta
Externa. El paciente realiza una ingesta oral aceptable con dieta de
textura modificada y siguiendo las recomendaciones dietéticas
• indicadas, toma regularmente los suplementos dietéticos. P: 64 kg (ha
aumentado 2 kg) y en la analítica presenta: PT 60 g/l, albúmina 34 g/l,
prealbúmina 0,168 g/L.
• Se utiliza la Valoración Global Subjetiva generada por el paciente
(VGS-GP) como método de evaluación del estado nutricional, la cual
nos determina que el paciente presenta MALNUTRICIÓN MODERADA
o RIESGO DE MALNUTRICIÓN (B).

75. Al cabo de dos semanas de alta hospitalaria
• Se realiza nuevo cálculo de los requerimientos nutricionales, teniendo
en cuenta que en breve el paciente iniciará tratamiento de QMT y
RDT.
• Requerimientos energéticos mediante la ecuación de Harris Benedict
y aplicando un FA (1,3) y FS (1,4) = 2.618 kcal
• Requerimientos proteicos: 1,5-2 g/kg/día = 96-128 g/día
• no se recomienda el uso rutinario de la NE en pacientes con neoplasia
de cabeza y cuello que reciben QMT y RDT; pero sí estaría indicada en
aquellos pacientes que presenten malnutrición moderada o grave, o
en los que se prevean dificultades importantes en la ingesta.

76. • https://www.aecc.es/sites/default/files/migration/actualidad/publicaciones/documentos/guia-nutricional-farmacia-sefac.pdf
• https://www.seeo.org/wp-content/uploads/2017/01/nutricion-III-completo.pdf
• https://www.iefs.es/formacion/doc/NESTLE_MODULO2_CONTENIDO_TEORICO.pdf
• https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/perdida-apetito/nutricion-pro-pdq
• http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232016000100006
• https://www.samfyc.es/pdf/GdTonco/2013008.pdf
• https://www.sapd.es/revista/2009/32/4/07/pdf
• http://www.invassat.gva.es/documents/161660384/161741793/Ponencia+Valencia+2013+Agentes+cancer%C3%ADgenos+Zafra/f
6b51860-aca4-46f4-8203-9719bb44b34b
https://www.aecc.es/sites/default/files/migration/actualidad/publicaciones/documentos/guia-nutricional-farmacia-sefac.pdf
• https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/cap_08.pdf
• http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/eventos-inen/2016/29%20de%20Abril%20cancer%20ocupacional.pdf
• http://scielo.sld.cu/pdf/med/v55n1/med06116.pdf