SELF ASSETMENT

3. Vaccine / Tipo de vacuna Number of dosis / Número de dosis
CHADOX1-S [recombinant] vaccine againt COVID-19
Vaccine medical product / Vacuna Administrada
CHADOX1S RECOMBINANTE ASTRAZENECA
CHADOX1S RECOMBINANTE ASTRAZENECA
Vaccination state / Estado Vacunación
Complete / Completa SI
Dosis: 1
Lot: NH0302
Date / Fecha: 2021-06-25
Dosis: 2
Lot: 77786
Date / Fecha: 2021-08-28
date of issue / fecha de emisión: 2021-09-23 15:24:28
Name/Nombre: CEVALLOS CUARAN ADOLFO RODRIGO
Date of birth/ Fecha de nacimiento: 1978-07-04
Vaccination details / Datos de Vacunación
Identifier/Identificación: 1002409140
Certificate issuer / Emisor del certificado
Ministry of Public Health of Ecuador / Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Disease targeted / Enfermedad que se previene COVID-19
This certificate is not travel document. Before travelling, please check the applicable public health measure and relate restrictions aplicable at the point of
destination. Este certificado no es un documento de viaje. Antes de viajar, verifique la medida de salud pública aplicable y relacione las restricciones aplicables en
el punto de destino.