Este documento contiene información sobre la vacunación de Adán Leonidas Solis Carvajal contra COVID-19. Fue vacunado con dos dosis de la vacuna AstraZeneca los días 19 de junio de 2021 y 23 de agosto de 2021. También incluye un certificado médico que indica que Solis Carvajal se encuentra en buenas condiciones de salud y apto para trabajar, así como una encuesta de salud completada por él mismo donde niega haber tenido síntomas de COVID-19 o haber estado en contacto con personas infectadas.

3. Vaccine / Tipo de vacuna Number of dosis / Número de dosis
CHADOX1S RECOMBINANTE ASTRAZENECA
Vaccine medical product / Vacuna Administrada
ASTRAZENECA
ASTRAZENECA
Vaccination state / Estado Vacunación
Complete / Completa SI
Dosis: 1
Lot: ABX5352
Date / Fecha: 2021/06/19
Dosis: 2
Lot: 77722
Date / Fecha: 2021/08/23
date of issue / fecha de emisión: 2021-09-06 10:36:26
Name/Nombre: ADAN LEONIDAS SOLIS CARVAJAL
Date of birth/ Fecha de nacimiento: 1973/02/07
Vaccination details / Datos de Vacunación
Identifier/Identificación: 1802684660
Certificate issuer / Emisor del certificado
Ministry of Public Health of Ecuador / Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Disease targeted / Enfermedad que se previene COVID-19
This certificate is not travel document. Before travelling, please check the applicable public health measure and relate restrictions aplicable at the point of destination. Este certificado no es un
documento de viaje. Antes de viajar, verifique la medida de salud pública aplicable y relacione las restricciones aplicables en el punto de destino.

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Shushufindi, 20 de septiembre de 2021
CERTIFICADO
Certifico que SOLIS CARVAJAL ADAN LEONIDAS con C.I: 1802684660 de 48 años, fue atendido en
esta casa de salud con signos vitales dentro de los parámetros adecuados, al examen físico no se
evidencian signos ni síntomas respiratorios, buenas condiciones generales, paciente en condiciones
adecuadas para cumplir funciones laborales.
Atentamente,
Orden No. 21081356 - SOLIS CARVAJAL ADAN LEONIDAS Página 1
Dr. Roddy Alcívar

5. 1
1 de
ENCUESTA DE ENTORNO DE SALUD PARA PERSONAL EXTERNO
Nombre del visitante: SOLIS CARVAJAL ADAN LEONIDAS
Cédula: 1802684660
Fecha de ingreso: 20/09/2021
Ciudad de residencia: SHUSHUFINDI
Nombre de la empresa en que labora: SLB EC
Departamento donde labora: OPERACIONES SSFD
Teléfono de contacto: 0993745746
Edificio que visita: HOSTERIA AMAZONAS
Área que visita: WIC
Persona que visita: SLB
Email: adm.transporte2019@gmail.com
Por favor responda las siguientes preguntas:
1) ¿SE HA TRASLADADO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS A OTRA CIUDAD FUERA DE SU RESIDENCIA?
NO SI
X
A DÓNDE?
EN QUÉ FECHA?
2) HA ESTADO EN CONTACTO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS CON PERSONAS CERCANAS DIAGOSTICADAS CON COVID 19 O FALLECIDAS POR DICHA CAUSA?
NO SI
X
3) USTED HA PRESENTANDO O ACUDIDO AL MÉDICO POR ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS: TOS SECA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, FIEBRE MAYOR A 38°C, DIFICULTAD PARA DIFERENCIAR OLORES O SABORES?
NO SI
X
4) HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CERCANA QUE HA PRESENTADO LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS: TOS SECA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, FIEBRE MAYOR > 38°C, DIFICULTAD PARA DIFERENCIAR OLORES O SABORES?
NO SI
X
Firma
“Declaro bajo juramento y acepto mi responsabilidad por la veracidad de la información incorporada en la presente Declaración, la EP
PETROECUADOR se reserva el derecho de comprobar la veracidad de la información aquí declarada”

6. 20-09-2021