Bienestar

1. BUENOS DIAS

2. Curso –TALLER
¿ COMO practicar la medicina
basa en la evidencia?
DRA. P. ISIDORAVÁSQUEZ
DR. ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES

3. MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
(MBE)
¿Que es ?

4. 1. ANUALMENTE SE PUBLICAN 25 000 REVISTAS BIOMÉDICAS
2. 2 MILLONES DE ARTÍCULOS, ÚNICAMENTE EN LOS EE.UU.
3. EXISTEN 20 REVISTAS DE MEDICINA INTERNA, QUE PUBLICAN 6 000 ARTÍCULOS/AÑO.
4. SE REQUERIRÍA LEER 17 ARTÍCULOS DIARIOS EN LOS 365 DÍAS DEL AÑO
PARA CONCLUIR
EL 95 % NO SE CONSIDERAN CON EVIDENCIA
CIENTÍFICA RELEVANTE.

5. el MÉDICO
DEFINICIÓN
David Sackett
Y MBE
“ Uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de un paciente individual”
2. preguntar
4. Evaluar
5. Aplicar

6. MEDICINA BASADA
EN LA MEJOR EVIDENCIA

7. EBM integra:
1. La Mejor Evidencia De Investigación Científica Disponible;
2. La Experiencia Del Clínico
3. Los Valores Y Preferencias Del Paciente.
La MBE

8. ¿COMO APLICARLA?

9. BUSCAR LA
EVIDENCIA
FORMULAR LA
PREGUNTA
ESTRUCTURADA
PROBLEMA
CLÍNICO
ENCONTRAR
VALORACIÓN
CRÍTICA
TOMAR LA DECISIÓN DE LA
APLICACIÓN A LA
PRACTICA DIARIA Spector R, Park GD 1985;19:916-9

10. MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
(MBE)
"Una preguntaclave es cómoutilizamosla mejor evidenciaparaayudarnosen la
tomade decisionesy mejorar losresultadosde lospacientes ".

11. Elementos de una
pregunta estructurada

12. Preguntas de primer Plano
 Hechas para conocimiento específico acerca del manejo
de pacientes con una enfermedad.
 Tiene cuatro componentes (PICOTT análisis):
P - Paciente/Población
I - Intervención
C - Comparación
O - Resultado

13. PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA
PICOTT ANALISIS
• Indispensables . Antes de intentar la
búsqueda para la evidencia en la
literatúra, se debe construir una
pregunta bién estructura que deberá ser
dividida en cuatro partes:

14. (1) Paciente /Población
• ¿Cuál es el problema primario, enfermedad o
condiciones co-existentes?
•
• ¿Sobre qué grupos queremos información?
• ¿Cómo describiría un grupo de pacientes similar al
de interés?
• Algunas veces edad o sexo de un paciente puede
ser relevante y debería ser incluído.
– Ejemplo: diabéticas con hipertensión

15. (2) Intervención
 ¿De qué evento médico queremos conocer el
efecto?
 ¿Cuál intervención estamos considerando,
prescribiendo un medicamento, ordenando un
análisis, o enviando a cirugía?....

16. (3) Comparación
 ¿Comparar a qué?
 ¿Mejor o peor que no intervenir o que otra intervención?

 ¿Cuál es la principal alternativa para comparar con la
intervención, estamos intentando decidir entre dos
medicamentos, un
medicamento y un placebo o dos pruebas diagnósticas?
 Algunas veces no hay comparación.

17. (4) ResultadO
 ¿Cuál es el efecto de la intervención?
 ¿Qué esperas cumplir, medir, mejorar o afectar, con esta
intervención?
 ¿Qué estás intentando hacer para el paciente, mejorar o
eliminar los síntomas, reducir los efectos adversos, reducir
costos?...
 Por ejemplo, mejorar la calidad de vida.

18. PICOTT
 TIPO DE ESTUDIO
 TIPO DE PREGUNTA

19. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NIVEL DE EVIDENCIA
EVIDENCIA DÉBIL EVIDENCIA FUERTE
Ec controlado
Rev. Sistemática y
meta-análisis
EC no controlado
cohortes
Casos y controles
Corte transversal
Serie de casos
Reporte de casos

20. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE
RECOMENDACIÓN
DE DIFERENTES ESTUDIOS

21. Centre of Evidence Based Medicine de Oxford Centre of Evidence Based Medicine de Oxford
LOS DIFERENTES TIPOS DE ESTUDIOS SE PUEDEN CLASIFICAR SEGÚN
LA CALIDAD DE EVIDENCIA QUE OFRECEN.
GRADO I EVIDENCIA OBTENIDA A PARTIR DE AL MENOS UN
ENSAYO CLÍNICO, BIEN DISEÑADO ALEATORIZADO
Y CONTROLADO
GRADO II – 1 EVIDENCIA OBTENIDA A PARTIR DE ENSAYOS
CLÍNICOS Y BIEN DISEÑADOS NO ALEATORIZADOS
GRADO II – 2 EVIDENCIA OBTENIDA A PARTIR DE ESTUDIOS DE
COHORTES (2A PROSPECTIVO Y 2B RETROSPECTIVO).

22. LOS DIFERENTES TIPOS DE ESTUDIOS SE PUEDEN CLASIFICAR SEGÚN
LA CALIDAD DE EVIDENCIA QUE OFRECEN.
GRADO II – 3 EVIDENCIA OBTENIDA A PARTIR DE MÚLTIPLES SERIES
COMPARADAS EN EL TIEMPO, CON O SIN GRUPO CONTROL. INCLUYE
RESULTADOS "DRAMÁTICOS" PRODUCIDOS POR EXPERIMENTOS NO
CONTROLADOS (P. EJ. PENICILINA EN LOS AÑOS + de 50).
GRADO III OPINIONES BASADAS EN EXPERIENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS O INFORMES DE COMITÉS DE EXPERTOS
Centre of Evidence Based Medicine de Oxford Centre of Evidence Based Medicine de Oxford

23. ESTABLECIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES
Calidad de la
evidencia
Beneficio neto
sustancial
Beneficio neto
moderado
Beneficio neto
pequeño
Beneficio neto
nulo o
negativo
Buena A B C D
Moderada B B C D
Mala E E E E
Harris RP,Am J Prev Med 2001;20:21-35

24. A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la
medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los
perjuicios).
B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).
C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada
evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son
muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una
recomendación general).
SIGNIFICADO DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Harris RP,Am J Prev Med 2001;20:21-35

25. Harris RP,Am J Prev Med 2001;20:21-35
D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de
que la medida es ineficaz o de que los perjuicios
superan a los beneficios).
I Evidencia insuficiente, de mala calidad o
contradictoria y el balance entre beneficios y
perjuicios no puede ser determinado.
SIGNIFICADO DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIÓN

26. RESUMIENDO
Requiere cinco pasos consecutivos:
1. Formular de manera precisa una pregunta a partir
del problema clínico del paciente
2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura
3.- Evaluación crítica de la literatura médica o
pruebas
4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación
a la práctica
Spector R, Park GD 1985;19:916-9
¿CÓMO SE PRACTICA LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

27. Evidencia de tipo I obtenida de al menos un ensayo
bien diseñado, aleatorizado y controlado1 o de una
revisión sistemática de estudios clínicos
aleatorizados
Tipo II II-1 Evidencia obtenida de estudios
controlados prospectivos, no aleatorizados
NIVELES DE EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO

28. NIVELES DE EVIDENCIA SEGÚN EL
DISEÑO DEL ESTUDIO
• II-2 Evidencia obtenida de estudios observacionales de
cohortes o estudios de casos y controles,
preferiblemente multicéntricos
• II-3 Evidencia obtenida de series de casos
• Tipo III Opiniones de las autoridades sobre el tema basadas
en conocimientos especializados, comités de expertos,
informes de casos, estudios fisiopatológicos o estudios de
ciencias básicas.

29. • 1 Un estudio controlado es un estudio en el
que la intervención es gestionada por el
investigador;
• 2 Un estudio observacional es un estudio en
el que la intervención no está controlada por
el investigador.
•

30. CINCO FORMAS EN QUE LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA AGREGA VALOR A LOS SISTEMAS DE SALUD
1. Ayuda a los médicos a mantenerse actualizados
sobre protocolos estandarizados basados en evidencia
2. utiliza datos casi en tiempo real para tomar
decisiones sobre la atención
3. Mejora la transparencia, la responsabilidad y el
valor
4. Mejora la calidad de la atención
5. Mejora los resultados.

31. • Diapo MBE
• Niveles de evidencia según el diseño del estudio
• Nivel de evidencia Descripción
• Evidencia de tipo I obtenida de al menos un ensayo bien diseñado, aleatorizado y controlado1 o de
una revisión sistemática de estudios clínicos aleatorizados
• Tipo II II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados1 prospectivos, no aleatorizados
• II-2 Evidencia obtenida de estudios observacionales de cohortes2 o estudios de casos y controles,
preferiblemente multicéntricos
• II-3 Evidencia obtenida de series de casos
• Tipo III Opiniones de las autoridades sobre el tema basadas en conocimientos especializados,
comités de expertos, informes de casos, estudios fisiopatológicos o estudios de ciencias básicas.
• 1 Un estudio controlado es un estudio en el que la intervención es gestionada por el investigador;
• 2 Un estudio observacional es un estudio en el que la intervención no está controlada por el
investigador.
•

32. • Las cinco formas en que la medicina basada en la evidencia agrega valor a los sistemas de salud
•
• # 1: Ayuda a los médicos a mantenerse actualizados sobre protocolos estandarizados basados en
evidencia. ...
• N.º 2: utiliza datos casi en tiempo real para tomar decisiones sobre la atención. ...
• # 3: Mejora la transparencia, la responsabilidad y el valor. ...
• # 4: Mejora la calidad de la atención. ...
• # 5: Mejora los resultados.

33. GRACIAS

34. PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS
SE DESGLOSA EL CASO CLÍNICO ANALIZANDO TODA LA INFORMACIÓN DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO POR EL R2 Y SOLICITA ASESORÍA DE L R3 , ASESOR CLÍNICO DE ACUERDO AL
TEMA Y LA COORDINACIÓN 15 DÍAS ANTES DE SU PRESENTACIÓN
DE ACUERDO A LOS PUNTOS RELEVANTES A DISCUTIR SOBRE EL CASO CLÍNICO SE
REPARTEN PUNTOS IMPORTANTES AL RESTO DE LOS COMPAÑEROS
TODOS LOS MÉDICOS RESIDENTES REALIZARAN POR CADA PUNTO RELEVANTE UNA
PREGUNTA ESTRUCTURADA Y LA CONTESTARAN CON LA MEJOR EVIDENCIA DEL
MOMENTO (ARTÍCULOS DE ALTO NIVEL DE EVIDENCIA)

35. COMENTARISTAS
R3 COMENTARÁ LOS PUNTOS
CON +DIFICULTADAD PARA
DISCUTIR
R3 COMENTARÁ
LOS PUNTOS CON +
DIFICULTADAD
PARA DISCUTIR

36. ¿ QUE HACEN LOS DEMÁS MÉDICOS
RESIDENTES?
R3 Y R2 RESTANTES , BUSCARAN
UN ARTÍCULO PREVIA PREGUNTA
ESTRUCTURADA SOBRE
LOS PUNTOS DE DISCUSIÓN
QUE EL COORDINADOR
DEL CASO CLÍNICO
LES ENTREGUE PREVIAMENTE

37. R3 INTEGRA LOS COMENTARIOS DE TODOS LOS
PARTICIPANTES INCLUYENDO
RECOMENDACIONES DE LOS PROFESORES
ASISTENTES Y HACE RECOMENDACIONES
PERTINENTES SOBRE EL MANEJO DEL CASO
CLÍNICO DE ACUERDO A LO RECOMENDADO
POR LA MEJOR EVIDENCIA
¿ CUAL ES EL PAPEL DEL R3 COORDINADOR
DEL CASO CLÍNICO?

38. • R3 INTEGRA LOS COMENTARIOS DE TODOS
LOS PARTICIPANTES INCLUYENDO
RECOMENDACIONES DE LOS PROFESORES
ASISTENTES Y HACE RECOMENDACIONES
PERTINENTES SOBRE EL MANEJO DEL CASO
CLÍNICO DE ACUERDO A LO RECOMENDADO
POR LA MEJOR EVIDENCIA

39. 1. PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN
1. LOS COMENTARIOS SE
ENTREGARAN POR ESCRITO
AL PROFESOR TITULAR Y A
TODOS LOS COMPAÑEROS
ANEXADOS AL CASO
CLÍNICO

40. 1. PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN
1. EL RESTO DE LOS MEDICOS
RESIDENTES R3 Y R2 DEBERAN
ENTREGAR EL ARTICULO CRITICADO.
CON TIEMPO SUFICIENTE PARA LA
INTEGRACIÓN DEL COMENTARIO
GENERAL AL COORDINADOR DEL CASO

41. 1. ANALISIS DE ARTICULOS TODOS LOS QUE PRESENTAN ARTICULO EXCEPTO COORDINADOR Y
COMENTARISTAS DEBERAN SEGUIR EL SIGUIENTE LINEAMIENTO
1. HACER UN PREGUNTA ESTRUCTURADA CON EL FORMATO PICOTT Y CONTESTARLA
DE LA SIGUIENTE MANERA:
1. Y PARA CONTESTARLA

42. 1. BUSCAR UN ARTÍCULO CON EL MÁS ALTO NIVEL DE EVIDENCIA
2. TRADUCIRLO
3. HACER UN DESGLOSE COMPLETO DE DICHO ARTÍCULO
4. HACER LA CRITICA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL PROPOSITO (Mc MASTER)
5. HACER EL COMENTARIO CONTESTANDO LA PREGUNTA Y TOMANDO UNA DESICIÓN DE
MANEJO DEL PACIENTE DE ACUERDO AL PUNTO DISCUTIDO (ENTREGARLO A TIEMPO AL
COORDINADOR).

43. 3. TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE EL
MANEJO
PREGUNTA
ESTRUCTURADA
ELEMENTOS PARA ELABORAR EL
COMENTACIO
4. CONTESTAR CON LOS
RESULTADOS DEL ARTICULO
LA PREGUNTA
HECHA PREVIAMENTE
PREGUNTA
ESTRUCTURADA
SOBRE ALGUN PUNTO
RELEVANTE DEL
CASO CLÍNICO
2. ENCONTRAR UN ARTICULO
CON DE UN BUEN NIVEL
DE EVIDENCIA

45. .

47. Que tengan un lindo día