mbe

1. MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA

2. La Medicina Basada en la Evidencia
(MBE) es:
"el uso conciente, explícito y juicioso, de la
mejor evidencia vigente para tomar
decisiones sobre el diagnostico,terapeutica,
pronostico,etc “Sackett- 1996

3. •Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que
publican cerca de 2 millones de artículos al año.
•Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de
revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año!
•Además, no todo lo que las revistas publican tiene
sentido científico ni relevancia clínica.
•No se dispone del tiempo ni de la capacidad para decir
que parte de la información nueva es válida,y corecta .
Entonces ¿cómo actualizarse?

4. LOS PELIGROS DE LA MBE
• La medicina no puede condensarse en un
manual de recetas.
• Existe riesgo de limitar la libertad médica
en la medida en que solo se admitan
conductas basadas en estadísticas.
• Puede llegar a ser cuestionable si las
autoridades sanitarias o de sistemas de
cobertura deciden hacer propias algunas
de las afirmaciones de la MBE

5. La MBE es en esencia un proceso que Integra
la pericia o maestría clínica con la mejor
evidencia y las expectativas del paciente.
La adopción de una conducta médica se basa en:
1.Criterio de autoridad (colega de mayor experiencia)
2.Criterio fisiopatológico
3.Criterio empírico (basado en la experiencia)
4.Criterio basado en ensayos clínicos

6. Maestría o pericia clínica individual:
El dominio creciente del conocimiento y el juicio que
cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de
la práctica clínica.
» Se refleja en el uso del método científico, agrupar
signos y síntomas, diagnostico presuntivo, diferenciales
» Usar métodos complementarios, llegar al diagnostico
definitivo, establecer pronostico y tratamiento.

7. Mejor evidencia clínica disponible:
» Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procede
de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente
de la investigación clínica centrada en los pacientes y que
se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas
diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los
marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los
regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

8. ¿POR QUÉ MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?
•La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad
dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad
(Sackett 1997)
•Es sorprendente como con tan poca lectura un médico
pueda ejercer la medicina,pero no es sorprendente cuan
mal lo puede hacer (Sir William Osler)

9. LA MBE PERMITE:
1)mantenerse actualizado
2) mejorar la calidad del cuidado médico 3)
Utilización racional de recursos 4)
Auditar los servicios de salud
5)Disminuye la incertidumbre ante una
decisión
6) Mejorar los hábitos de lectura
7) Fortalecer los puentes entre la
investigación, educación médica y práctica
clínica
8) Mejorar las habilidades en informática

10. FORTALEZA DE LA EVIDENCIA
Desde la evidencia fuerte a la débil
1) Meta-análisis
2) Ensayo clínico controlado aleatorio
3) Ensayo clínico no aleatorio
4) Estudio de cohortes prospectivos
5) Estudios de casos y controles

11. FORTALEZA DE LA
EVIDENCIA
6)Estudios de cohortes retrospectivos
7)Estudios de prevalencia
8) Estudios de recolección de casos
9) Reporte de casos

12. BASES PARA TOMAR UNA
DECISIÓN
MBU (Medicina basada en la Universidad)
MBO (Medicina basada en la opinión)
MBN (Medicina basada en la narrativa)
MBC (Medicina basada en las conferencias)

13. BASES PARA TOMAR UNA DECISION
MBI (Medicina basada en la indigencia)
MBJ (Medicina basada en la jurisprudencia)
MBF (Medicina basada en la Fé )
MBE nace de la lógica cientifica,supera conceptos
fisiopatológicos y se sustenta en evidencia
epidemiológica,es la fuerza de la evidencia
estadística

14. Guias de práctica clínica
Son realizadas con notable rigurosidad metodológica
basadas en MBE y es un arma que puede utilizar el médico.
Hay un documento AGREE (Appraisal of Guideleness for
Research and Evaluation) que consta de 6
capitulos,subdividido en 23 items que analiza y califica todos
los aspectos estructurales de una guía clínica.
1)ALCANCES Y OBJETIVOS :a)Los objetivos generales de
la guía están especificamente descriptos b)Los aspectos
clínicos están considerados c)Los pacientes a quienes se
pretende aplicar la guía están identificados

15. 2)PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS
a) El grupo que desarrolla la guía están especificamente
descriptos e incluye profesionales relevantes
b) Se han tenido en cuenta los puntos de vista del
paciente y sus preferencias
c) Los usuarios diana de la guía están claramente
definidos?
d) La guía ha sido probada entre los usuarios diana
Guías de práctica clínica

16. 3) RIGOR DE LA ELABORACION
a)Se han utilizado metodos sistemáticos para la búsqueda
de la evidencia cientifica?
b)Los criterios para seleccionar la evidencia cientifica se
describen con claridad?
c)Los métodos utilizados para formular las
recomendaciones están claramente descriptos
d)Se han considerado los beneficios para la salud,los
efectos secundarios y los riesgos
e)Hay una relación entre las recomendaciones y las
evidencias en las que se basan?
f)La guía ha sido revisada por expertos externos antes de
su publicación?
g)Se incluye un procedimiento para actualizar la guía?
Guías de práctica clínica

17. 4)CLARIDAD Y PRESENTACION
a) Las recomendaciones son especificas y no son
ambiguas?
b) Las distintas opciones para el manejo de la
enfermedad se presentan claramente
c)Las recomendaciones claves son facilmente
identificables?
d)La guía está apoyada con herramientas para su
aplicación?
Guías de práctica clínica

18. 5) APLICABILIDAD
a)Se han descripto las barreras potenciales para aplicar
las recomendaciones
b)Han sido considerado los costos potenciales para la
aplicación de las recomendaciones
c)La guía ofrece criterios claves con el fin de realizar la
monitorización o auditoría?
6)INDEPENDENCIA EDITORIAL
a)La guía es editorialmente independiente de la entidad
financiadora?
b)Se han incluido los conflictos de interes de los
miembros
Guías de práctica clínica

19. La MBE se compone de 5 pasos
1. Formulación de una pregunta clínica a partir de una
duda de la práctica diaria.
2. Búsqueda bibliográfica para responderla
3. Evaluar críticamente la evidencia. Validez
metodológica (proximidad a la verdad) y de relevancia
clínica (util para la práctica clínica)
4. Extraer el mensaje clínico y aplicarlo al paciente
5. Evaluar la efectividad del médico para llevar a cabo los
4 pasos anteriores

20. 2. Buscar la mejor evidencia para responder
nuestra pregunta
Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la
evidencia:
• Publicaciones secundarias
• Revisiones sistemáticas
• Protocolos basados en la evidencia publicados
por otros
Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no
son útiles porque:
Expresan opiniones personales, son de baja
calidad y no son reproducibles .

21. Revisiones sistemáticas
Se trata de un examen sistematizado de TODOS los
ensayos existentes, publicados y no publicados para
seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos
de calidad.
Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a
un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis).
Estas publicaciones, cuando son realizadas
prolijamente, constituyen la guía más exacta y más
autorizada sobre un tema específico.
Uno de los más prestigiosos es la Colaboración
Cochrane y el UpToDate

22. Las mejores fuentes de evidencia
•ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del
Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se
adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta
•http: ⁄⁄ www.acpjc.org
•La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación
electrónica que se obtiene mediante subscripción. http: ⁄⁄
www.cochrane.org
•MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura
médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y
es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y
solo trae los resúmenes de los artículos http: ⁄⁄ www.pubmed.org
•UpToDate: www.UpToDate.com

23. BIBLIOTECA COCHRANE
• Es una publicación electrónica que se
actualiza cada 3 meses.
• Se distribuye mediante suscripción anual
en CD o a través de Internet.
• Es una colección de bases de datos sobre
ensayos clínicos controlados en Medicina y
otras áreas de la salud.

24. UPTODATE
• Diseñado según los principios de la MBE para
responder preguntas clínicas con revisiones temáticas
de 3000 médicos expertos en su materia.
• Las evidencias publicadas se resumen y actualizan
cada 4 meses.
• Los datos derivan de un consenso de revisión de 270
revistas, y de recursos incluidos en Cochrane Data
Base, Clinical Evidence y Guías de Consenso.
• Requiere suscripción con costo,con clave de ingreso
• www.UpToDate.com

25. EVICARDIO
• Consiste en una base de datos de acceso fácil que
contienen los ensayos clínicos randomizados que
fundamentan las conductas terapéuticas en
cardiología.
• www.gedic.com.ar
• www.evicardio.com.ar

26. La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos
es un sistema de aprendizaje basado en problemas:
"Encontrar la mejor evidencia para manejar un
problema clínico".
En otros términos, partimos de una duda o pregunta
que surge durante la práctica clínica.
1. Identifique el problema clínico,
2. Conviértalo en una pregunta contestable,
3. Seleccione la fuente de búsqueda,
4. Diseñe la estrategia de búsqueda,
5. Evalúe y resuma la evidencia, y
6. Aplique la evidencia con su paciente
.

27. MBE – CLASIFICACIÓN DE LA SOLIDEZ DE LA
EVIDENCIA
ANN INTERN MED 1997;126:556-560
• A: datos de estudios clínicos randomizados grandes.
• B: Apoyada por estudios clínicos bien diseñados.
• C: Apoyada por pequeños reportes observacionales
• D: Apoyada por consenso y normas de aplicación
práctica empírica

28. •Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de
confianza?
Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%,
podemos confiar en que éste "es real".
En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor
escribe p<0.05
•Sesgo: ¿qué es el error sistemático?
Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron
equitativamente entre los grupos.
Para ello CONSTATE que el estudio:
a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y
b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.
•Variables de confusión: Tampoco se pueden descartar.
Asegure su control a través de:
a) Asignación aleatoria
b) Definición precisa de variables y sujetos
c) Análisis estratificado y/o
d) Análisis multivariado
EVALUAR LA EVIDENCIA