Sa

1. MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA
Dra. Susana Peña
Medicina Interna-Neurología-
Metodología en Investigación

2. MEDICINA
BASADA EN
EVIDENCIA
Definición:
“integrar la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia
disponible a partir de la
investigación sistemática”

3. OBJETIVO
Tomar decisiones sanitarias
basando su práctica en la mejor
evidencia disponible.

4. PRACTICA CLINICA
TOMA DE
DECISION

5. En que se basa la elección de diseño de un
estudio
• Información previa que existe al respecto del tema
• Diseños utilizados previamente
• Factibilidad de conducir la investigación: lugar del
estudio, tamaño de la muestra necesario, costos,
consideración éticas, etc.)

6. Algoritmo de clasificación de los estudios analíticos.

7. CRITERIOS DE CLASIFICACION
Según la arquitectura del estudio se pueden clasificar según cuatro
ejes principales:
• Finalidad del
estudio: analítica o
descriptiva.
• Secuencia
temporal:
transversal o
longitudinal.
• Inicio del estudio
en relación con la
cronología de los
hechos:
prospectivo o
retrospectivo.
• Control de la
asignación de los
factores de
estudio:
experimental u
observacional

8. Clasificación según grado de intervención

10. Según alcance
Descriptivos y analíticos
• Estudios descriptivos: el objetivo es la descripción de
variables en un grupo de sujetos por un periodo de
tiempo (corto), sin incluir grupos de controles
• Estudios analíticos: están destinados a analizar
comparativamente grupos de sujetos
Utilidades: tratamiento, prevención, etiología, morbilidad,
diagnostico, pronóstico

11. Clasificación de los distintos diseños de
investigación clínica

12. Estructura
básica de
un estudio
de casos y
controles.

13. Estructura estudio de Cohortes

14. De estudios clínicos
a la interpretación
de la evidencia

15. En la aplicación clínica de la
evidencia en torno a un problema
clínico se debe valorar la evidencia
disponible que nos permita ejercer
el juicio clínico en base al grado de
confiabilidad que los
resultados de las investigaciones
científicas nos entregan y que
permita evaluar beneficios vs
riesgos, a la luz dela evidencia
actual.

16. VENTAJA DE MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
• Disminución de la amplia variabilidad (injustificada) en la
atención médica.
• Reducción de la brecha entre la generación del conocimiento
y su aplicación.
• Superación de modas, propagandas, inducciones y otras formas
de imposición.
• Estimulación de la evaluación crítica del conocimiento establecido.
• Estimulación para la práctica reflexiva.
• Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y
recuperación de la información.

17. VENTAJA DE MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
• Promoción de la capacidad de discernir entre información
científica y no científica.
• Promoción del establecimiento de un sistema propio de educación
continuada.
• Promoción de la interconexión entre la atención médica, la
educación y la investigación.
• Favorece la apreciación del valor de la verdad.
• Favorece la apreciación del valor de la mejor alternativa.
• Eliminación de las alternativas que no representan las mejores
opciones para los pacientes de acuerdo con el avance
científico y tecnológico.

18. • Existen múltiples propuestas de clasificaciones para
valoraracion y jerarquizar la evidencia.
• Desde la más simple (Sackett) y que sirvió de base
para las actuales hasta las complejas como GRADE o
NICE.

19. Niveles de evidencia
Las clasificaciones se basan en los diseños de los estudios
de donde proviene la evidencia, asumiendo que algunos
de ellos están sujetos a más sesgos que otros; y por
ende, justifican más débilmente las decisiones clínicas.

20. • En las últimas décadas se ha
producido un incremento
significativo de la investigación
clínica basada en la evidencia, como
pilar fundamental en la toma de
decisiones para los cuidados en
salud.

21. Análisis de
evidencia
1. Aplicar un método riguroso para
compilar la evidencia científica en
torno a una pregunta
2. Analizar de forma crítica los
artículos científicos de los que
disponemos para responder a la
interrogante en cuestión
3. Valorar la validez interna
(metodología empleada y riesgo de
sesgos

22. Análisis de evidencia
• Evaluar de los resultados y la validez externa del artículo (posible
reproducibilidad de los resultados en la población que nos interesa).
• Los artículos seleccionados deben ser asignados a algún escenario
clínico:
- Tratamiento
- Prevención
- Etiología
- Factores de risego
- Pronóstico
- Historia natural
- Diagnóstico diferencial
- Prevalencia
- Tamizaje
- Estudios económicos
- Análisis de decisión

23. Categorización de la evidencia
Se basa en:

24. Grados de recomendación
• Los grados de recomendación siguen los siguientes elementos:
- orden para los grados de recomendación establecido por letras del
abecedario donde las letra
✓ A y B indican que existe evidencia para ejercer una acción (se
recomienda hacer)
✓ D y E indican que no debe llevarse a cabo la maniobra o acción
determinada (se recomienda no hacer)
✓ C indica que la evidencia es “contradictoria”
✓ I, indica insuficiencia en calidad y cantidad de evidencia disponible para
establecer una recomendación

26. Niveles de evidencia
Los niveles de evidencia se clasifican según el diseño de los estudios
de I a III, disminuyendo en calidad según se acrecienta
numéricamente, Se clasifican según validez interna o calidad
metodológica del estudio.

28. Sistema GRADE
De sus siglas en ingles: Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
Evalua la calidad de la evidencia y realizar recomendaciones en el ámbito de
la prevención.
Ha sido incorporada por diversas instituciones como World Health
Organization, Cochrane Library, Surviving Sepsis, UpToDate, etc

30. Clasificación de Sackett
Jerarquiza la evidencia en niveles que van de 1 a 5
- Nivel 1 la “mejor evidencia”
- Nivel 5 la “peor, la más mala o la menos buena” .
Los estudios nivel 1 conllevan a un grado de recomendación A
Los estudios apoyados por estudios nivel 2, reciben un grado de
recomendación B
Las recomendaciones C se asignan a los resultados apoyados por
estudios nivel 3, 4 ó 5.

31. Clasificación de Sackett
El nivel indica el grado de certeza, generado por la fuerza de la
evidencia.
1. Grado A: Las conclusiones se generan a partir de la evidencia
más fuerte de la investigación y por tanto son los más
definitivos.
2. Grado B: Las conclusiones se basan en pruebas más débiles y
sólo son orientativas.
3. Grado C: Las conclusiones se basan en pruebas débiles, por lo
que son las menos fiables.

33. Centre for
Evidence-Based
Medicine
de Oxford
(CEBM)
Se caracteriza por
valorar la evidencia
según el área temática
o escenario clínico y el
tipo de estudio que
involucra al problema
clínico en evaluación.

34. • Tiene la ventaja que gradúa la
evidencia de acuerdo al mejor
diseño para cada escenario
clínico, otorgándole
intencionalidad
• Se agregan las revisiones
sistemáticas (RS) en los
distintos ámbitos.

35. Grados de recomendación/ niveles de
evidencia CEBM

36. Grados de recomendación/ niveles de
evidencia CEBM

37. Grados de recomendación/ niveles de
evidencia CEBM

38. Scottish Intercollegiate Guidelines
Network
El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
desarrolla guías de práctica clínica basadas en la
evidencia, realizadas para el Servicio Nacional de Salud
(NHS) de Escocia.
Derivan de RS de la literatura científica y son diseñadas
como un vehículo para acelerar la traducción del nuevo
conocimiento en acción para cumplir con el objetivo de
reducir la variabilidad de la práctica y mejorar los
resultados relevantes para los pacientes

41. National Institute for Health and Clinical
Excellence
La iniciativa National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) nace del National Health Service
del Reino Unido (NHS)
Incluye la valoración de la evidencia en diferentes escenarios clínicos:
1. Tratamiento,
2. Diagnóstico
3. Pronóstico
4. Estudios de costo efectividad.
Además incluye el tópico de la experiencia del paciente para informar
preguntas de revisión (estudios cualitativos y encuestas en estudios
transversales) y guías clínicas.

42. NICE

43. NICE

44. TOMA DE DECISIONES BASADO EN
“LA MEJOR EVIDENCIA”

45. Principales fuentes de Medicina basada en
Evidencia
• ACP Journal - American College of Physicians
(www.acponline.org)
• Evidence Based Medicine - British Medical Journal
(www.bmj.com)
• Evidencia en Atención Primaria - Fundación MF
(www.fundacionmf.org.ar)
• Evidence Based Health Care Managment - Churchill Livingstone-
Clinical Evidence- BMJ publishing group (www.bmj.com)
• Best evidence - BMJ Publishing group (www.evidence.com)
• Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/)
• York University (www.york.ac.uk/inst/crd/)
• POEMS
(www.medicalinforetriever.com/poems/poemsearch.cfm)
• Trip Database (http://www.tripdatabase.com/index.cfm)

46. RESUMEN
DE PASOS
DE
APLICACIÓN
DE
MEDICINA
BASADA EN
EVIDENCIA
Formular de manera precisa una
pregunta
a partir del problema clínico del
paciente
Localizar las pruebas disponibles
en la literatura, siguiendo una
estrategia
Evaluación crítica de la evidencia