Curso de lectura crítica de artículos de investigación y de guías de práctica clínica

1. LECTURA CRÍTICA DE
ARTÍCULOS Y GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
Juan V Quintana Cerezal
.
Médico de familia
Técnico de la UD de MFyC de Alicante
juanvquintana@gmail.com
www.udalicante.blogspot.com

2. Horario
 16-16.30: Introducción
 16.30-17.30: método CASPe, método CONSORT
 17.30-18: niveles de evidencia
 18-19.30: localizar GPC, método AGREE II
juanvquintana@gmail.com
2

3. Objetivos
 Conocer y manejar las principales herramientas para leer
sistemáticamente cualquier trabajo de investigación y
guía de práctica clínica.
 Familiarizarse con las clasificaciones de los niveles de
evidencia.
 Conocer y utilizar las distintas páginas de búsqueda y
recopilación de guías de práctica clínica.

4. Lectura crítica:
Descubrir si el método y los resultados son
válidos para producir información útil
Rafael Bravo. 2009
Imagen: http://www.tarotida.com

5. Rafael Bravo. 2009

6. Algo de estadística
Intervalo de confianza
Rango dentro del cual está el valor real.
A más corto, mayor certeza.
Ver más en:
http://www.slideshare.net/jgdedios/anlisis-crtico-de-un-ensayo-clinico
http://www.seh-lelha.org/oddsratio.htm
http://www.seh-lelha.org/nnt.htm
6

7. Algo de estadística
Análisis por intención de tratar
Se analizan todos los pacientes como
pertenecientes al grupo asignado, aunque se
hayan perdido (abandono, fallecimiento…)
7

8. Algo de estadística
Riesgo Relativo. RR
Cuánto es más probable que ocurra un suceso en
un grupo frente a otro.
Odds Ratio. OR
Veces que ocurre un suceso en un grupo frente a
cuántas no ocurre.
8

9. Algo de estadística
Número Necesario a
Tratar. NNT
Nº de pacientes que es
necesario tratar con el
tratamiento experimental
en lugar de con el
control, para prevenir un
suceso.
Ver más en:
http://www.slideshare.net/jgdedios/anlisis-crtico-de-un-ensayo-clinico
http://www.seh-lelha.org/oddsratio.htm
http://www.seh-lelha.org/nnt.htm
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10. Red CASPe
Entra en http://www.redcaspe.org/

11.  Los formularios de evaluación crítica están en
 Materiales CASPe

12.  Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para
lectura crítica, en función del tipo de estudio que desees
evaluar: cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y
controles…

13. Método CONSORT

14. Lista de comprobación

15. Ejercicio
 6 grupos
 Revisar con el método CONSORT
 Un ensayo clínico

16. Definiciones
 Calidad de la evidencia : hasta qué punto podemos
confiar en que el estimador del efecto es correcto.
 Fuerza de una recomendación : hasta qué punto
podemos confiar en que poner en práctica una
recomendación conllevará más beneficios que riesgos.
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17. Niveles de evidencia
Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudio
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados
 II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización
 II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles,
preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de
investigación.
 II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios,
con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares
provenientes de estudios no aleatorizados
 III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios
descriptivos o informes de comités de expertos
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18. Grados de recomendación
Grados de recomendación para las intervenciones
específicas de prevención
Canadian Task Force on Preventive Health Care
(CTFPHC)
 A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de
prevención
 B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica
de prevención
 C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones
a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros
factores podrían influenciar en la decisión.
 D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la
intervención clínica de prevención
 E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención
clínica de prevención
 I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer
una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la
decisión.
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19. Niveles de evidencia
Niveles de evidencia para estudios de intervención
NICE (Adaptado de SIGN)
 1++ Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos .
 1+ Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados
o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos .
 1- Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados
o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos* .
 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles ,
o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión,
sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión,
sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.
 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
 3 Estudios no analíticos , como informe de casos y series de casos
 4 Opinión de expertos
 * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para elaborar una
recomendación
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20. Grados de recomendación
- Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea
A NICE 1++ directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico
aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
1+ aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la
apreciación de NICE
B 2++ Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados,
extr1++, Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
1+
C 2+ - Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
- Extrapolación de estudios calificados como 2++.
extr2++
D 3, 4 - Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal
Extr2+
consenso
D Consenso Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la
experiencia del grupo que elabora la guía
(BPP)
IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE
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21. Otras clasificaciones
 U.S. Preventive Services Task Force
De las más usadas. Similar a la canadiense
 Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I
 Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ)
 Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV
 Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford
 1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4
 Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
SIGN
Similar a la NICE

22. Ejemplo de formulación de recomendación
Resumen de la evidencia
2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y
cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del
ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99).
1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del
control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los
niveles de TG (97;98).
1++ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio
de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en
cuanto a la mejora del control glucémico (98).
1+ La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el
ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98).
Recomendación
A En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de
intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia
recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y
preferiblemente supervisado.

24. Calidad de la evidencia entre
los estudios para cada variable
Resumen de Tipo de estudio
Escenario resultados: RESTAR SUMAR
Pregunta variables • Limitaciones
metodológicas
• Asociación fuerte
• Dosis respuesta
• Inconsistencia • Factores confusores
• Evidencia indirecta reducen el efecto
• Datos escasos o
imprecisos Calidad: alta, moderada,
Importancia relativa • Alta probabilidad baja, muy baja
sesgo de información
para la toma de decisiones :
• poco importante (1-3)
• importante pero no clave (4 y 6 )
• clave (7-9)
Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja
BALANCE
• Beneficios netos Recomendaciones
• Beneficios con aceptación de • Fuerte a favor
riesgos • Débil a favor
• Beneficios inciertos con
• Fuerte en contra
aceptación de riesgos
• Débil en contra
• Ausencia de beneficios netos

25. IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE
RESULTADO
 MORTALIDAD.
CLAVE para
la toma de
 FRACASO DEL TTO
decisiones
 EFECTOS ADVERSOS
 CALIDAD DE VIDA
Importante,
 DURACIÓN DE LA pero no clave
ESTANCIA
HOSPITALARIA
 GASOMETRIA No
ARTERIAL importantes
para los
 FEV1 pacientes

26. Criterios GRADE para valorar la calidad de la
evidencia para cada variable de resultado clave
Calidad de Diseño de Disminuir si Aumentar si
la estudio
evidencia
Alta (4) ECA limitación de la calidad del Asociación:
estudio -evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5
Moderada -Importante (-1) basado en estudios observacionales sin factores de
-muy importante (-2) confusión (+1).
Baja Observacional -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó <
Inconsistencia -importante 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos
Muy Cualquier otra (-1) (+2)
baja(1) evidencia
Evidencia directa Gradiente dosis respuesta (+1)
-Alguna incertidumbre (-1)
-gran incertidumbre (-2) Todos los posibles factores confusores podrían haber
reducido el efecto observado (+1)
Datos escasos o imprecisos
(-1)
Alta probabilidad de sesgo
de notificación (-1)
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27. Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE
comienda la introducción precoz del tratamiento con
en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos
mendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).

28. Cómo localizar GPC
Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8
http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275

29. Cómo localizar GPC
Elaboradores
Compiladores
Buscadores
Clinical Queries

30. Uso de GuíaSalud
udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com
30

31. Cómo evaluar una GPC.
AGREE II
 23 ítems agrupados en 6 dominios
 Alcances y objetivo (3 ítems)
 Participación de los implicados (4)
 Rigor en la elaboración (7)
 Claridad (3)
 Aplicabilidad (4)
 Independencia (2)
 Puntuación de 1 a 7
 1 hora y media para su valoración total
 A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad.
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32.  Dominio 1. Alcance y objetivo
 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente
descrito(s).
 2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n)
específicamente descrito(s).
 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende
aplicar la guía está específicamente descrita.
 Dominio 2. Participación de los implicados
 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los
grupos profesionales relevantes.
 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la
población diana (pacientes,público, etc.).
 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.

33.  Dominio 3. Rigor en la elaboración
 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la
evidencia.
 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con
claridad.
 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están
claramente descritas.
 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones
están claramente descritos.
 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los
beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
 12. Hay una relación explícita entre cada una de las
recomendaciones y las evidencias en las que se basan.
 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su
publicación.
 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.

34.  Dominio 4. Claridad
 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o
condición de salud se presentan claramente.
 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
 Dominio 5. Aplicabilidad
 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su
aplicación.
 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las
recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación
de las recomendaciones sobre los recursos.
 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria.
 Dominio 6. Independencia
 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido
en el contenido de la guía.
 23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los
miembros del grupo elaborador de la guía.

35.  no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías
de alta y baja calidad. A criterio del usuario y del
contexto
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36. (Práctica)
 Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de Rigor en
la elaboración de la GPC:
 EPOC 2010
 Lumbalgia 2007
 Diabetes gedaps2011
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37. Para llevar a casa
 RR, OR, NNT
 CASPe. Herramientas para lectura crítica de artículos
 CONSORT. Lista de comprobación para ensayos clínicos
y otros
 Niveles de evidencia. Sistema GRADE.
 GuíaSalud, Pubmed-ClinicalQueries y Tripdatabase.
Localización de guías.
 Método AGREE II
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