Medicina basada en evidencias

1. Medicina Basada en
Evidencias
Dr. Schiavone Miguel Angel

2. Areas del conocimiento que contribuyeron a
formar el cuerpo doctrinario de la MBE
• Evaluacion de tecnologias medicas
• Investigacion en servicios de salud
• Ciencias clinicas de la evaluacion
• Investigacion de resultados medicos (outcome
research)
• Efectividad clinica
• Evaluacion socioeconomica de las ciencias de
la salud
• Analisis de la calidad asistencial

3. Tensiones conceptuales
• “lo que hacemos vs. lo que deberiamos
hacer”
• Practica clinica diaria e investigacion
biomedica
• Medicina asistencial y medicina en salud
publica
• Paciente individual y poblacion en general
• Eficacia y efectividad de las tecnologias
sanitarias

4. Factores generadores de cambios
en la practica medica actual
• El poder de los financiadores
• Los cambios en la relacion medico-
paciente
• La influencia de las nuevas tecnologias
• Las modificaciones en las fronteras entre
la salud y la enfermedad
• El debate etico en temas biologicos y de
asistencia sanitaria
• La evaluacion de las practicas medicas

5. Medicina Basada en Evidencias
(Sackett 1992)
La MBE busca la integración de:
• La mejor evidencia de la investigación
• La experiencia clínica
• Los valores del paciente

6. Mejor evidencia de la investigación
Comprende a las investigaciones relevantes
en el campo clínico que incluyen:
• Exactitud de la pruebas diagnosticas
(confiabilidad, validez, sensibilidad,
especificidad)
• Eficacia, efectividad, utilidad y eficiencia de
la acciones terapéuticas, preventivas y de
rehabilitación

7. Experiencia clínica y valores del
paciente
• Experiencia clínica: capacidad de los
médicos de utilizar las habilidades y
experiencias del pasado en el contexto actual,
considerando sus riesgos y beneficios
• Valores del paciente: preferencias y
preocupaciones del paciente que deberían
ocupar un lugar de privilegio (Shared decision
making - toma de decisiones compartidas)

8. Factores que impulsaron la MBE
• La diaria necesidad de información tanto diagnóstica,
terapéutica como de prevención
• La falta de adecuación de las fuentes clásicas de
información: textos anticuados, experiencia de expertos
errónea, revistas medicas voluminosas
• Creciente disparidad entre la habilidad diagnóstica que
aumenta con la experiencia y la actualización del
conocimiento que concomitantemente declina con los
años
• Frecuente incapacidad del medico con muchas horas de
trabajo para dedicarle tiempo a su actualización

9. Propósitos de la MBE
• Resaltar la importancia de la investigación
de resultados y su rigor metodológico
• Reducir la incertidumbre, y explicar las
variaciones en la practica medica
• Mejorar la efectividad de la practica clínica
y la eficiencia del sistema sanitario.-

10. La estrategia de MBE se presenta
como:
• Revisión y difusión de ensayos clínicos
(campo mas conocido y aceptado)
• Investigación en servicios de salud como
apoyo al análisis de decisiones
• Evaluación de tecnologías

11. Etapas de la MBE
• Convertir la necesidad de información en
una pregunta con respuesta
• Rastrear la mejores evidencia para
contestar esas preguntas
• Evaluar en forma critica la validez de la
evidencia
• Integrar la valoración critica con nuestra
especialización clínica

12. ¿En que se basan las creencias en
el área de las “ciencias”? (A. Peers S XIX)
• Criterio de la percepción sensitiva
• Criterio de la autoridad
• Método racionalista o metafísico
cartesiano (reflexión critica de las
convicciones propias y ajenas, hasta
aceptar solo las razonables) Descartes
• Método científico (realidad objetiva, apela
a lo externo)

13. Criterios utilizados en la toma de
decisiones
1. Autoridad incluyendo la opinión de
expertos
2. Empírico incluyendo la experiencia
clínica
3. Fisiopatologico (equivalente al
racionalista de Peers)
4. Científico

14. Graduación de las recomendaciones y
niveles de evidencias (Evidence Based cardilogy -Yusuf
y otros)
• Nivel A1
Evidencia de estudio clínico randomizado de grandes dimensiones
(ECR) o revisión sistemática incluyendo meta análisis de múltiples
estudios randomizados que en forma colectiva reúnen tantos datos
como un ECR de grandes dimensiones
• Nivel A2
Evidencia de por lo menos 4 estudios de cohorte de alta calidad
• Nivel A3
Evidencia de por lo menos un ECR de mediano tamaño o un meta
análisis de pequeños estudios que en forma colectiva reúnen un
moderado número de pacientes
• Nivel A4
Evidencia de por lo menos un estudio clínico randomizado

15. Graduación de las recomendaciones y
niveles de evidencias (Evidence Based cardilogy -
Yusuf y otros)
• Nivel B1
Evidencia de por lo menos un estudio de alta calidad de cohorte no
randomizado
• Nivel B2
Evidencia de un estudio de lata calidad de caso-control
• Nivel B3
Evidencia de por lo menos una suma de alta calidad de casos
• Nivel C
Opinión de expertos que no se refieren a ninguno de los casos
anteriores

16. 1.- Criterio de autoridad
• Opinión de referentes
• Imitando lo que hacen médicos e
instituciones reconocidas y que funcionan
bien
• Fundamentándose en la lectura y la
bibliografía
• Consenso o paneles de expertos (valor
limitado)

17. ¿confía en la opinión de los
expertos?
• Los expertos también se equivocan
• Discrepan entre ellos cuando ponían
sobre un tema
• Focalizan y concentran su visión solo a un
grupo de pacientes “seleccionados” que
reciben frecuentemente por derivacion
“referidos” y fallan al extrapolar sus
conclusiones a la poblacion general

18. 2.- Criterio empírico basado en la
experiencia
Si bien es importante basarse en la
experiencia propia para la toma de
decisiones es importante considerar la
presencia de sesgos
• Los pacientes en ocasiones se curan
solos
• La memoria se auto construye y solo se
recuerdan “ciertos” casos
• La casuística propia es un estudio
observacional de pocos casos.

19. ¿confía en su experiencia?
• Suponga que recibió un caso de IR sintomática por mes
durante 4 años y que conserva todos los registros de
estos pacientes.
• Suponga que tiene 5 casos de recidiva
• ¿Cuál seria su tasa de recidiva? 10% (5/48)
• Los IC (95%) van de 1 a 20 % (una diferencia de 20
veces)
• Nuestra experiencia no acumula un numero de datos que
permita inferir los resultados a la población.- Los limites
del IC son muy amplios cuando el n es pequeño.-
• Se requieren muchos casos (300-400) para que se
estreche el IC y los valores hallados se acerquen a los de
la población.

20. 3.- Criterio fisiopatologico
• Resulta convincente cuando una
explicación fisiopatologica se suma al
resultado de un ECR.
• Pero los sistemas complejos como el ser
humano suelen resistirse a estas
explicaciones: Ej. Beta bloqueantes en el
tratamiento de la IC crónica, suspensión
de antiarrítmicos en pacientes con
arritmias e IC.-

21. 4.- Criterio científico
• ECR, son la base mas sólida para juzgar
la calidad de la evidencia, controlando las
variables y reduciendo al mínimo la
probabilidad de intervención del azar.
• Meta análisis

22. Tipos de estudios
• Según la intervención y manipulación de las variables:
Observacionales - Experimentales
• Según la direccionalidad o proyección de la investigación:
Prospectivos - Retrospectivos
• Según el momento en que se efectúen las mediciones:
Longitudinales - Transversales (corte)
• Los estudios observacionales pueden ser:
Descriptivos
Analíticos: caso-control y cohorte
• Los ensayos clínicos controlados o randomizados (ECR)
son los estudios experimentales por excelencia

23. ¿Qué es un meta análisis?
• Comenzó a popularizarse en la década de
los 80, en especial en el campo de los
ensayos clínicos.
• Herramienta para sintetizar en forma
sistemática la evidencia disponible acerca
de un problema clínico concreto.-
• Revisión cuantitativa y síntesis de
investigaciones

24. Revision de la literatura
• Revision narrativa: es un “up today” cualitativo sobre un
tema.
• Revision sistematica: compendia datos cuantitativos de
diferentes investigadores.
- Recuento por votos (numero de trabajos de autores a favor de una
conclusion, numero de trabajos en contra, trabajos en los que no se encontraron
diferencias estadisitcas)
- Agregacion en grupos naturales de la poblacion
- Poding (acumula y suma los datos primarios de varios trabajos, pero los datos
en bruto no siempre estan disponibles)
- Metaanalisis
• Metaanalisis: Es un tipo de revision sistematica.- Glass
(1976) lo define como analisis estadistico de una serie
numerosa de datos aislados de la literatura, realizado
con el proposito de integrar los resultados

25. Ejemplos de meta análisis
• Preventing atherosclerotic events with aspirin
BMJ 2002; 324 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.324.7329
.103 (Published 12 January 2002)Cite this
as: BMJ 2002;324:103

26. The impact of statins therapy on disease activity and
inflammatory factor in patients with rheumatoid arthritis:
a meta-analysis
S. Lv1, Y. Liu2, Z. Zou3, F. Li1, S. Zhao4, R. Shi1, R. Bian1, H. Tian1
1Institute of Anatomy & Histology and Embryology, Shandong University School of Medicine, Jinan, Shandong, China;
2Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College
Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing, China;
3Cancer Institute & Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing, China;
4Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China.
Abstract
Objective
Statin is the most widely used as HMG-CoA reductase inhibitor, and contributes to clinically significant vascular risk
reduction. However, the role of statins in the rheumatoid arthritis (RA) immunomodulation is debatable.
This meta-analysis aimed to determine the efficacy of statins therapy in RA patients.
Methods
A structured literature search was undertaken to identify randomised controlled trials (RCTs) conducted in RA patients receiving
either statins or control. A meta-analysis on standardised mean difference (SMD) with a 95% confidence interval (95%CI) was
conducted.
Results
We included 15 studies with a total of 992 patients (487 patients allocated to statins therapy). Our data revealed that statins can
attenuate disease activity markedly. Overall, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) declined
significantly during the treatment (n=12, SMD: -2.222, 95%CI: -2.404, -2.040, p=0.000; n=14, SMD: -3.014, 95%CI: -3.207, -
2.821, p=0.000), among which ESR and CRP decreased obviously at 12 months (n=5, SMD: -2.874, 95%CI: -3.224, -2.523,
p=0.000; n=7, SMD: -3.970, 95%CI: -4.300, -3.641, p=0.000; respectively). As expected, the
tender joint count (TJC) and swollen joint count (SJC) also fell (n=9, SMD: -2.005, 95% CI: -2.216, -1.794; p=0.000; n=10, SMD: -
1.76, 95%CI: -1.948, -1.577; p=0.000; respectively). Besides, morning stiffness was attenuated (n=5, SMD: -1.242, 95%CI: -1.474,
-1.011, p=0.000), and showed no significant differences between 12 months and 24 months (p=0.205). Notably, statins indeed
potently down-regulate inflammatory factors TNF-α (n=7, SMD: -4.290, 95%CI: -4.659, -3.922; p=0.000), IL-1 (n=4, SMD: -1.324,
95%CI: -1.646, -1.003; p=0.000), and IL-6 (n=10, SMD: -1.652, 95%CI: -1.822, -1.482; p=0.000). No publication bias was
observed across all studies based on the Begg and Egger test.
Conclusion
This meta-analysis demonstrates the pleiotropic effects of statins on ameliorating RA activity and mediating clinically
apparent anti-inflammatory effects in the context of RA autoimmune inflammation, which make it recommended as a
potent treatment for RA patients.
Key words
statins, rheumatoid arthritis, disease activity, inflammatory factors, meta-analysis

27. Effect of 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzyme A Reductase Inhibitor on Disease Activity in Patients
With Rheumatoid Arthritis A Meta-Analysis
Bin Xing, MD, Yu-Feng Yin, MD, Li-Dan Zhao, MD, Li Wang, MD, Wen-Jie Zheng, MD, Hua Chen, MD,
Qing-Jun Wu, MD, Fu-Lin Tang, MD, Feng-Chun Zhang, MD, Guangliang Shan, PhD, and Xuan Zhang,
MD
Abstract: HMG-CoA reductase inhibitors (also known as statins) are widely used as lipid-lowering agents in patients with
rheumatoid arthritis (RA) to reduce their cardiovascular risk. However, whether they have an effect on RA disease activity
is controversial. This study aimed to investigate the effect of statins on disease activity in RA patients.
A systematic literature review was performed using the MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, ISI WEB of Knowledge,
Scopus, and Clinical Trials Register databases. Only prospective randomized controlled trials or controlled clinical trials
comparing the efficacy of statins with placebo on adult RA patients were included. The efficacy was measured according
to the ACR criteria, EULAR criteria, DAS28, HAQ score, ESR, or CRP.
The Jadad score was used for quality assessment. The inverse variance method was used to analyze continuous
outcomes. A fixedeffects model was used when there was no significant heterogeneity; otherwise, a random-effects
model was used. For stability of results, we performed leave-one-study-out sensitivity analysis by omitting individual
studies one at a time from the meta-analysis. Publication bias was assessed using Egger test.
A total 13 studies involving 737 patients were included in the metaanalysis; 11 studies were included in the meta-analysis
based on DAS28, while the other 2 studies were only included in the metaanalysis based on ESR or CRP. The
standardized mean difference (SMD) in DAS28 between the statin group and the placebo group was 0.55 (95% CI [0.83,
0.26], P¼0.0002), with an I2 value of 68%. Subgroup analysis showed that patients with more active disease tended to
benefit more from statin therapy (SMD 0.73, P¼0.01) than patients with moderate or low disease activity (SMD 0.38,
P¼0.03).
Statin therapy also significantly reduced tender joint counts, swollen joint counts, ESR, and CRP compared with placebo,
but the reduction in HAQ score and VAS was not significant (P>0.05). This meta-analysis suggested that statin therapy
might be effective in the reduction of RA disease activity measured by DAS28, TJC, SJC, as well as ESR and CRP.
(Medicine 94(8):e572)
Abbreviations: ACR = American College of Rheumatology, CRP = C-reactive protein, DAS = disease activity score, ESR
= erythrocyte sedimentation rate, EULAR = The European League Against Rheumatism, HAQ = health assessment
questionnaire, HMG-CoA = 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A, RA = arthritis rheumatoid, SJC = swollen joint
counts, TJC = tender joint counts, VAS = visual analog scale.

28. Sesgos
• La literatura de la MBE presenta gran atención al efecto
de los sesgos. Sackett menciona 35 diferentes:
• Sesgo de selección: vinculado a las constumbres de presentacion y
publicacion de resultados
• Falta de datos: no todas las publicaciones continenen los datos
especificos requeridos para revision
• Sesgo de exclusion: preferencias de los investigadores
• Sesgo de publicacion: se eligen articulos de ciertos paises, tambien
se descarta la publicacion de los que tienen resultados negativos
• Calidad de los datos primarios: heterogenea y dependiente del
grupo investigador
• Interpretacion sesgada de los resultados
• Sesgo de derivación a centros especializados: los estudios
realizados sobre estos pacientes no son extrapolables al resto de los
pacientes con igual patología y de menor gravedad no derivados, y menos
aun a la población general

29. ¿Qué no es MBE?
• Manual de recetas
• Algo que surge per se, que no requiere
esfuerzo
• Medicina para metodologos (Infostats)
• Medicina imposible de practicar

30. Resistencias a la MBE
• Resistencias al cambio de conductas
• Amenaza de los médicos mas viejos en
relación al ingreso de la nueva “cultura” de
los mas nuevos “sackettizados”
• Lo único que parece tener valor dentro de
las burocracias profesionales es la
“experiencia”

31. Sombras a futuro
• Fundamentalismo técnico dogmático
• Posición de autoridad indiscutida,
administrativo-jerárquica (NHS y su
relación con el BMJ)
• Sistema de salud basado en el infostat
• Imagen marca para conferencias, revistas,
cursos.