North Star Service Plan

1. Revised 3/1/16 Page 1 of 6
Behavioral Health Service Plan
Plan de Servicio en Español
Child’s Name / Nombre del niño: CIS #:
Facilitator / Facilitador: Agency / Agencia: Open Hearts Date / Fecha:
Meeting Elements / Elementos de la junta: ☐Introductions / Presentaciones ☐Review confidentiality and its limits / Repasar la
confidencialidad y sus límites ☐Review meeting ground rules / Repasarlas normas de la junta ☐Review today’s meeting objectives / Repasar
objetivos de hoy ☐Review and update SNCD / Repasar y actualizarSNCD ☐Review supports/crisis plan / Repasar el apoyo y el plan de crisis
Family Vision / Visión/Meta de la Familia:
Team Goal / Metas del equipo/Plan de salirde alta: (On a scale of 1 to 10- where are we today?) / (En escala de 1 a 10- donde está ahora?)
Scheduled Appointments/Events / Compromisos/citas fechadas:
What are the strengths and accomplishments noted since the last CFT meeting? /
¿Cuáles son los recursos, las fortalezas y los logros notados desde la última junta?
What are the current areas of concern and unresolved challenges to increased family independence? /
¿Cuáles son las preocupaciones y los desafíos en contra de la independencia creciente de esta familia?
Brainstorming for this meeting / El proceso de la generación de ideas:
☐ Did you discuss available groups to meet the client/family needs? /
Discutió grupos disponibles para satisfacer las necesidades del cliente/familia?

2. Date / Fecha: ______________________________ Recipient’s Name/ Beneficiario de salud mental: _____________________________
Revised 7.10.09 Page 2 of 6
☐ Did the family provide feedback regarding the need for additional groups? If so please describe below. /
La familia proporciono comentarios sobre la necesidad de grupos adicionales? En caso afirmativo, describa abajo.
Cultural Preferences:
Has Demographic/CASII been completed in the last 6 months? Yes NO/Se ha completado el Demographic/CASII dentro de seis meses SI NO?
If No, was demographic completed during the CFT? Yes No/Si no, estuvo completado durante la junta de CFT? Si No
Did team discuss need for interpretation services for family. Yes No -OR- CF discussed availability of translation services for family./Pudo el
equipo hablar si se necesita servicios de interpretacion para la familia Si NO - O- CF pudo hablar que servicios de interpretacion estan dispolibles
What natural/community supports could be and/or are involved? /
¿Qué podrían constituir apoyos naturales/comunitarios y/o qué apoyos naturales/comunitarios están involucrados?
☐ Did you discuss natural supports during today’s CFT?/ ☐ ¿Hablaron de apoyos naturales en la junta de hoy?
Targeted life area / Asunto principal: ☐basic needs/financial / Necesidades básicas/financieras ☐crisis/safety/ crisis/seguridad
☐Cultural/spiritual / cultural/espiritual ☐educational/vocational / educacional/vocacional ☐family / familia ☐legal / legal ☐living situation /
hogar ☐Medical / médico ☐Psychological/psychiatric / Psicológico/psiquiátrico ☐social/community / social/comunidad ☐transition to
adulthood / transición a la adultez
IDENTIFIED NEED / OBJECTIVE / ACTION STEPS & FREQUENCY / PERSONA RESPONSABLE & FRECUENCIA

3. Date / Fecha: ______________________________ Recipient’s Name/ Beneficiario de salud mental: _____________________________
Revised 11/6/15 Page 3 of 6
NECESIDAD
(Why?) / (¿Por qué?)
OBJETIVO
(What?) /
(¿Qué?)
Start
Date /
Empieza
(How?) / (¿Cómo?) Functional
Strengths
Used /
Fuertes
Funcionales
Utilizados
Responsible
Party /
Persona
Responsable
PROGRESS TOWARD
OBJECTIVE (Use key
below) / PROGRESO
PARA OBJECTIVO (Use
clave abajo
Date / Fecha:
Progress / Progreso:
Date / Fecha:
Progress / Progreso:
Date / Fecha:
Progress / Progreso:
Progress Key / Clave de progreso: 0= unresolved or worse / no resuelto o peor; 1= new need/objective / nueva necesidad u objetivo; 2=
unchanged, still an objective / sin cambio, todavía objetivo; 3=progress made but still an objective; 4=resolved / resuelto
☐Yes, I am in agreement with the types and levels of service included in this plan / Si, yo estoy de acuerdo con los tipos y niveles de servicios que
están incluidos en este plan.

4. Date / Fecha: ______________________________ Recipient’s Name/ Beneficiario de salud mental: _____________________________
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 Yes, the services fit my family’s needs.
☐ Yes, I have received a copy of this plan / Sí, he recibido una copia de este plan.
☐No, I disagree with the types and/or levels of some or all of the services included in my child’s/family’s plan. By checking this box, I will receive
the services that I have agreed to receive & may appeal the treatment team’s decision to not include all the types and/or levels of services that
I have requested /
No, yo no estoy de acuerdo con los tipos y/o niveles de algunos de ó todos los servicios que están incluidos en el plan de mi hijo/familia.
Marcando esta opción, yo solo recibiré los servicios con los que estoy de acuerdo a recibir y puedo apelar la decisión del equipo clínico de no
incluir todos los tipos y/o niveles de servicios que yo he solicitado.
☐ I have received a Notice of Action (PM Form 5.1.1 if disagreement concerns a Title XIX/XXI covered service) / Yo he recibido un Aviso de Acción
(Forma PM 5.1.1., si el desacuerdo se refiere a un servicio cubierto por el Titulo XIX/XXI)
My child’s service plan has been reviewed with me by my child’s behavioral health provider. I know what services my child and family will be
getting and how often. All changes in the services my child and family were receiving have been explained to me. I have marked my agreement
and/or disagreement with each service above. I know that in most cases, any reductions, terminations, or suspensions (stopping for a set time
frame) of our current services will begin no earlier than 10 days from the date of the plan. I know that I can ask for this to be sooner. /
El plan de servicio has sido revisado conmigo por el proveedor de servicios de salud mental de mi hijo. Yo sé cuáles son los servicios que mi hijo y
familia recibirán y la frecuencia de estos. A mí me explicaron todos los cambios en los servicios que mi hijo y familia estaban recibiendo. Yo he
señalado en la parte de arriba si estoy ó no estoy de acuerdo con cada servicio. Yo sé que en la mayoría de los casos cualquier reducción,
terminación, o suspensión (interrupción por un tiempo determinado) de nuestros servicios actuales comenzará no antes de 10 días de la fecha del
plan. Yo sé que puedo pedir que esto sea más rápido.
If I do not agree with some or all of the services that have been authorized in this plan, I have noted that above. I know if the service asked for was
denied, reduced, suspended or terminated, that my child’s behavioral health provider will give me a letter that tells me why the decision was
made. That letter will tell me how to appeal the decision that has been made about my child’s and family’s services. The letter will also tell me
about my appeal rights, including how to request continued services. /
Si yo no estoy de acuerdo con algunos o todos los servicios que han sido autorizados en este plan, yo lo he anotado en la parte de arriba. Yo sé que
si el servicio solicitado ha sido rechazado, reducido, suspendido o terminado, el especialista de salud mental de mi hijo me avisará por escrito la
razón de esa decisión. El aviso escrito me dirá cómo apelar la decisión que se ha hecho con respecto a los servicios para mi hijo y familia. Este
aviso escrito también me informará acerca de mis derechos de apelar incluyendo cómo solicitarque se continúen los servicios durante el proceso
de apelación.

5. Date / Fecha: ______________________________ Recipient’s Name/ Beneficiario de salud mental: _____________________________
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I know that if my child or family needs more or other services than we are getting, I can call my child’s behavioral health provider, as identified
above, to talk about this. My child’s behavioral health provider will call me back within 3 working days. Once I have talked with my child’s
behavioral health provider, s/he will give me a decision about that request within 14 days. If the behavioral health provider is not able to make a
decision about my request within 14 days, s/he will send me a letter to let me know more time is needed to make a decision. /
Se que sí mi hijo ó familia necesita otros servicios o mas servicios de lo que estamos recibiendo, yo puedo llamar al proveedor de servicios de salud
mental de mi hijo, como se explica arriba, para hablar acerca de esto. El proveedor de salud mental de mi hijo me devolverá la llamada dentro de 3
días hábiles. Una vez conversado este asunto con el proveedor de salud mental de mi hijo, este me avisará por escrito en el transcurso de los
próximos 14 días para avisarme si mi solicitud ha sido aprobada. Si el proveedor de salud mental no puede obtener la decisión acerca de mi
solicitud dentro de estos 14 días, este me avisará por escrito que se necesita más tiempo para tomar una decisión.
Legal Guardian / Tutor legal: Date / Fecha:_____________
Youth / Consumidor (a): Date / Fecha:_____________
*If the Guardian disagrees with the plan, a Notice of Intended Action must be completed for all Title XIX/XXI consumers / *Si el tutor no está de
acuerdo con el plan, un Aviso de Acción Intentada debe ser completada para todos consumidores de Título XIX/XXI.
Next Meeting Date / Fecha de la Próxima Reunion: Time / Hora:
Location / Ubicacion: _____________________The home__________________________________________
Next Service Plan Review Date / Fecha de la Próxima Revisión el Plan de Servicio:
BHP Reviewer / BHP Revisor:_____________________________________________
Date / Fecha:
Family Feedback about the CFT: Did we accomplish what you needed today? / Reacción Familiar a la junta: ¿Pudimos llevar a cabo todo lo que
necesitaban hoy día?

6. Date / Fecha: ______________________________ Recipient’s Name/ Beneficiario de salud mental: _____________________________
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According to Arizona confidentiality laws, meeting attendees who sign below shall keep confidential all information and records regarding this child
and family.
De acuerdo con las leyes de confidencialidad del estado de Arizona, los presents en esta junta deben de mantener confidencial toda la informacion
y archivos sobre este menor y la familia.
Team members not present / Miembros del equipo no presentes:
Consumer