Este documento discute el uso de marcapasos en pacientes con síncope vasovagal recurrente y asistolia documentada. Revisa las guías de la ESC y AHA, los estudios clínicos realizados y las dudas que existen debido a la falta de evidencia concluyente. Concluye que se requiere una evaluación cuidadosa e individualizada del riesgo en cada paciente dado que la evolución del síncope suele ser benigna y el implante de marcapasos conlleva riesgos.

1. 2ª Reunión Nacional de Electrofisiología y estimulación Cardiaca
León, Guanajuato, Octubre 2010
EN EL SÍNCOPE VASOVAGAL
RECURRENTE Y CON ASISTOLIA
ESPONTÁNEA DOCUMENTADA:
¿DEBE IMPLANTARSE UN
MARCAPASOS?
Dr. Enrique Asensio Lafuente
Médica TEC 100

3. Guías ESC 2007 MP Guías AHA 2008 MP (HSSC / SVV)
 Clase I: Ninguna • Clase I:
 Clase IIa: (Evidencia C) – Síncope recurrente por estimulación
vagal espontánea o presión del SC
 Mayores de 40 años con síncope que induzca asistolia mayor a 3
vasovagal recurrente que muestran segundos (evidencia C)
asistolias prolongadas en
grabaciones de ECG / PI después de • Clase IIa: (Evidencia C)
falla de otras terapias e informados – Síncope sin desencadenantes
de los resultados inconsistentes de claros y con respuesta
los estudios. cardioinhibitoria hipersensible
mayor a 3 segundos
 Clase IIb: (Evidencia C)
• Clase IIb: (Evidencia B)
 Menores de 40 años con síncope
vasovagal recurrente severo que – Síncope neurocardiogénico
muestran asistolias prolongadas en significativo asociado con
grabaciones de ECG / PI después de bradicardia documentada
falla de otras terapias e informados espontáneamente o al momento de
de los resultados inconsistentes de la PI
los estudios. • Clase III:
 Clase III: – Respuesta cardioinhibitoria al MSC
 Pacientes sin bradicardia sin síntomas o con síntomas
demostrada durante un síncope inespecíficos.
reflejo. – Síncope situacional vasovagal en

4. Tipo 1: Mixto Tipo 2 A: Cardioinhibitorio sin asistolia
Medidas generales (clase I) Medidas generales (Clase I)
Educar, tranquilizar Educar, tranquilizar
Evitar disparadores Evitar disparadores
Expansión de volumen Expansión de volumen
Medidas físicas (Clase II a) Medidas físicas (Clase II a)
Medicamentos Medicamentos
Beta-bloqueadores, Midodrine, disopiramida (Clase Fludrocortisona, Midodrine, Disopiramida, Fluoxetina
II b) (II b)
Dispositivos Dispositivos
Casos muy seleccionados, sin Marcapasos doble cámara Casos
utilidad franca (clase II b)
Tipo 2 B: Cardioinhibitorio con asistolia Tipo 3: vasodepresor puro b)
seleccionados (II
Medidas generales (Clase I) Medidas generales (Clase I)
Educar, tranquilizar Educar, tranquilizar
Evitar disparadores Evitar disparadores
Expansión de volumen Expansión de volumen
Medidas físicas (clase II a) Medidas físicas (Clase II a)
Medicamentos Medicamentos
Anticolinérgicos (Clase II b) Midodrine, fludrocortisona, Beta-bloqueadores (Clase II
b)
Dispositivos
Dispositivos (Clase III)
Marcapasos doble cámara (Clase II
No indicados

5. ¿Dónde está el acuerdo?
En la ausencia de criterios
ESPECÍFICOS…
Estamos de acuerdo (¿?) en:
1. Asistolia prolongada
(Pero cuánto: ¿3 seg? ¿4?¿5? ¿Porqué usar el
criterio de HSSC?)
2. No usar cuando no hay bradicardia
3. Niveles de evidencia poco fiables

6. Petersen, 1994
Petersen 1994 Crilley 1997
 37 pacientes  84% sin síncope
 Seguimiento 50.2 ±
23.9 meses
 40% síntomas
 Pausas de 4 menores
segundos  22% SIN CAMBIOS
 Mejoría de síntomas:
89% sujetos
 62% sin síncope
 27% sin síntomas
 11% sin cambios

7. “Rate drop response”
Respuesta a la caída de frecuencia:
 Benditt 1999:
 Episodios sincopales de 1.2 a 0.3/mes
 Mejoría sintomática 81% pacientes
 Programación óptima:
 Individualización de parámetros:
 Electrocardiograma
 Resultados de PI
 Masaje de Seno carotídeo
 Ajuste durante el seguimiento

8. VPS (1999)
 54 pacientes (27 MP DDD + RDR)
 Bradicardia en PI
 Punto primario: Recurrencia de síncope
100
Recurrencia:
90
Riesgo acumulativo (%)
80 No MP
• 6 (22%) con MP
70
60
2P=0.000022
50
• 19 (70%) sin MP 40
30
MP
• 84% RRR 20
10
(p=0.00002) 0
0 3 6 9 12 15
Meses

9. VASIS (2000)
 42 pacientes
 Cardioinhibitorio documentado
 Marcapasos DDI con histéresis de frecuencia (80-
45 lpm)
 Recurrencia
 MP (19 sujetos) 5%
 Sin MP ( 23 sujetos) 61%. (P=0.0006)
 PI control positiva a 100 semanas de inclusión:
2 Marcapaso
 MP 59% 80
p=0.0004
60
 Sin MP 61% 40 Sin Marcapaso
20
0 2 3 4 5 6
Años

10. Ammiratti (2001): MP Vs β Bk
 93 pacientes, seguimiento a 3 años
MP Β Bk (Atenolol)
N° de Pacientes 46 47
Tasa de recurrencia 4.3% 25.5%
Mediana recurrencia 390 días 135 días
OR recurrencia: 0.133 (IC 95% 0.028 – 0.632, p=0.004)
1.0
Marcapasos
% libre de sincope
0.9
0.8 p=0.0032
0.7 Atenolol
0.6
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Tiempo en días

11. VPS II (2003)
 100 pacientes
 PI positiva
 DDD + RDR Vs ODO
 Recurrencia de síncope
 33% intervención Vs 42% controles
 Duración del síncope: 1 min estudio / 2 min control
 Riesgo acumulado (6 meses): 40% ODO vs 31% DDD
 Las diferencias no fueron significativas (p=0.14)
 Selección de pacientes

12. INVASY (2003)
 34 pacientes
 Seguimiento 12 – 50 meses
 Estimulación de asa cerrada (Closed loop
stimulation)
 30 sujetos SIN síncope
100
 2 con lipotimias Estimulación de asa cerrada (CLS)
% Libre de sincope
0
 1 con recurrencia 60
P < 0.0001
40
Control (DDI solamente)
20
3m 6m 9m 1y 2y 3y
Tiempo después de aleatorización

13. SYNPACE (2004)
 30 pacientes
 Seguimiento 715 días
 Marcapasos colocado, “encendido”/”apagado”
 Recurrencias:
 8 pacts “on” (50%), 97 días (38 – 144)
 5 pacts “off” (38%), 20 días (4 – 302)
 Sin diferencias entre mixtos y
cardioinhibitorios

14. Wagshal (2004)
 45 pacientes (Soldados)
 11 tuvieron asistolia mayor a 5 segundos
 5 años después:
 1 con recurrencia
 2 aún tomaban medicamentos
 3 tenían síntomas ocasionales
 40 SIN síntomas, sin medicamentos, sin
marcapasos

15. ISSUE 2 (2005)
 442 pacientes, 57 asistolia, 47 con marcapasos
 ¿Cómo los seleccionaron?
 Grabadora de asa
 Reducción de recurrencia de síncope:
 80%
 20% siguen teniendo síncope
 ¿ISSUE 3?
 REC 2008, 61(9):991-2: Grabadora como terapia
(!?)

16. En resumen (Parcial):
REC 2007

17. Sud S. Am J Med (2007)
 Meta-análisis
 Estudios dónde mejoran síntomas: Abiertos
 Recurrencias
 Abiertos OR 0.09 (IC 95% 0.04 – 0.22)
 Algoritmos OR 0.04 (IC 95% 0 – 0.23)
 CIEGOS OR 0.83 (IC 95% 0.4 – 1.7)
 Efecto “expectativa” OR 0.16 (0.06 – 0.4)
 Los cardioinhibitorios muestran el mismo
comportamiento

18. ¿Será la selección de
pacientes?
Kurban 2000 J Int Card EP Kurban 2000 PACE
 PI poco valor para  PI con
evaluar beneficio Cardioinhibición
MP identifica a sujetos


20 pacientes
Estimulación rápida
¿? que se benefician
con MP
 31 pacientes
no modifica la
aparición de  Estimulación mejora
síncope una vez transitoriamente los
iniciados los 3, Djiane: Grabadoras de asa
ISSUE 2, síntomas

19. ¿Porqué las dudas?
 Estudios con pocos pacientes
 Muchos no son ciegos = ¿Aleatorización?
 El implante de marcapasos no elimina todos los
episodios de síncope (Fisiopatología de SNM)
 Evolución del síncope suele ser benigna
 El implante de marcapasos no es un
procedimiento libre de complicaciones
 Sujetos jóvenes = Recambios múltiples,
electrodos, etc.

20. Conclusión:
 Carecemos de información precisa para la
toma de decisiones.
 La evolución del síncope (generalmente
benigna) dificulta la toma de decisiones con
repercusiones crónicas.
 Valor de la experiencia previa (Evidencia C).
 Valoración cuidadosa e individualizada del
riesgo.
 Como siempre:
 Personas con labores / actividades de alto
riesgo