Conferencia impartida durante el congreso SOMEEC en Leon 2010

1. 2ª Reunión Nacional de Electrofisiología y
Estimulación Cardiaca.
Estimulación Ventricular
Tracto de Salida del Ventrículo
Derecho vs Ápex
Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Jefe del Servicio de Arritmias ABC Sta Fé
Adscrito al Servicio de Electrofisiología CMN 20
de Noviembre
Editor Página Web de la SOMEEC
gerardorodriguezdiez@yahoo.com.mx www.someec.com

2. Introducción
Cualquier forma de estimulación ventricular; que no sea
por las vías especializadas de conducción, produce
efectos adversos en el funcionamiento del corazón
Evitar el mayor tiempo posible la estimulación ventricular
(Excepto en la resincronización cardiaca)
Algoritmos para evitar la estimulación ventricular (MVP,
Histeresis AV, etc)

3. ¿Qué pasa cuando se necesita la
estimulación ventricular?
Cuando es necesaria la estimulación ventricular
hay que buscar el mejor sitio posible para ello
Menor QRS (120-140ms)
Menor deterioro en la función cardiaca
Relativamente fácil de acceder
Seguro a corto y largo plazo

4. Alternativas de estimulación
Diferentes sitios de estimulación
Parahisiana
Técnicamente complicado
No es útil cuando hay alteración infrahisiana
Multisitio o Secuenciales
No han demostrado beneficio clínico
Aumenta el costo y el tiempo de implante
Padeletti L et al. PACE 2006, Healey JS et al.
Curr Op Cardiol 2007

5. ¿Cómo decidir al mejor?
“Chelito” “AMLOVE”
Ápex de VD o TSVD

6. Sistema Normal de conducción

7. Estimulación en ápex BCRIHH
Asincronía AV Disincronía Disincronía
Interventricular Intraventricular
Precarga Retardo en Relajación
la relajación ventricular
Contracción ventricular prolongada
dependiente de
Contracción
la distensibilidad Tiempo de Insuf.
Insuf. ventricular
de la fibra llenado Mitral
Mitral prolongada
miocárdica diastólico
Tiempo de
eyección
Fuerza de
FEVI
contracción
Cambios crónicos en la
presión y en la postcarga
Yu CM et al. Cardiac Resynchronization
del VI (Reposo y Ejercicio) Therapy. Ed. Blackwell. 2006

8. Evidencias clínicas de deterioro con
la estimulación en ápex
Estudio DANISH (Andersen HR, Lancet 1997)
Relación entre la incidencia de FA y mortalidad con la
estimulación en ápex
Estudio DAVID (Wilkoff BL, JAMA 2002)
Entre menos se estimule el VD hay mayor mejoría
clínica
Subestudio Automatic Defibrillator Implantation
Trial II (Steinberg JS, J Cardiovasc
Electrophysiol 2005)
Peor pronóstico cuando había alto porcentaje de
estimulación ventricular.

9. Evidencias clínicas
Zhang XH y cols. En 304 pacientes con MCP (J Cardiovasc
Electrophysiol. 2008)
Estimulación ventricular en ápex ( 90%/ 8 años) asociada con
falla cardiaca (26%)
Asociación de variables en el Análisis univariado
Edad al implante (71 ± 12), Enf. Coronaria, FA, duración del QRS
estimulado, IAM posterior al implante y MCP VVI
Asociación de variables en el análisis multivariado (P=<0.001)
Edad (RR 95%: 1.04-1.09), duración QRS por cada 10 ms de aumento
(1.11-1.45) y Enf. Coronaria (1.12-3.5)
Mortalidad Cardiovascular en aquellos con Falla Cardiaca
(36.7% vs 2.7% P=<0.001)

10. Evidencias Clínicas
¿Por qué no se deterioran todos los pacientes con
MCP en Ápex?
Fang…Yu, et al. (Eur J of Echocardiogr 2010)
Ecocardiograma Tridimensional
93 pts. ENS (57± 47 meses) FE > 50%
49.5% tuvieron disincronía
Fang et al. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 109-118

11. Sensado Estimulación
Fang et al. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 109-118

12. Evidencias de estimulación en
Ventajas
ápex
Costumbre
Fácil acceso
Buena estabilidad del electrodo
Confiabilidad
Desventajas
31-50% pts con MCP disfunción diastólica y sistólica
FEVI de 60 ± 6% a 51 ± 13 % P= 0.0002
En niños deterioro de la función ventricular izq. Y falla cardiaca en 7%
Asincronía ventricular con alteraciones en:
Perfusión miocárdica
Remodelado intracelular con respuesta inflamatoria
Remodelado mecánico
Hipertrofia septal
Fibrilación atrial
Aumento del péptido natriurético
Aumento del índice TAI (índice de función miocárdica) en VI
Thackray SD Eur Heart J 2003, Padeletti L
PACE 2006, Ichiki H PACE 2006, Kachboura S
Ann Cardiol Ageiol 2008, Vanagt WY PACE 2008

13. Evidencias clínicas de estimulación
en TSVD
Las evidencias son contradictorias
Heterogeneidad en los sitios de colocación (Septum, pared
libre, no especificado)
Estudios a corto plazo
13 estudios antes del 2000
Solo 3 demostraron mejoría en el GC o IC
De Cock revisión sistematizada en 2003 (Cochrane)
Beneficio en la hemodinámica cardiaca
OR 0.34 –IC 95% 0.15-0.53
Hasta ese momento la estimulación en TS vs Ápex
No ser inferior en cuanto a la hemodinámica cardiaca
De Cock et al, EUROPACE 2003, McGavigan AD,
et al CURR OP CARDIOL 2006

14. Evidencias clínicas de estimulación
en TSVD
Experiencia Crónica (Vlay: 9 años)
460 pacientes con 92% de colocaciones con exitosas.
Subgrupo TS vs Ápex no diferencias en 20 meses en
umbrales, impedancia y sensados.
Estabilidad y funcionamiento excelentes a largo
plazo.
Después de curva de aprendizaje el implante no es
mas difícil ni toma mas tiempo que en ápex
Menor IT
Vlay SC. PACE 2006

15. Evidencias clínicas de estimulación
en TSVD
Primeros estudios a largo plazo en 2006 que
demostraron seguridad y beneficios
Seguridad con MCP (Aguda con 300 pacientes)
Sitio del Sensibilidad de la R Ancho de pulso Umbral de Impedancia Slew Rate
electrodo (mV) (ms) estimulación (V) del electrodo (mV/sec)
(ohms)
Grupo 1 (Apex) 12 6 0.36 0.1 0.68 0.4 718 184 2.32 0.9
(132 pts)
Grupo 2 (TSVD) 11 5 0.39 0.07 0.94 0.8 798 219 2.26 0.8
(168 pts)
Valor de P 0.06 0.96 0.001 0.002 0.22
Rodriguez-Diez et al. PACE 2007 Suppl

16. Evidencias clínicas de estimulación en
TSVD
Seguridad con Desfibriladores (Aguda con 88
pacientes)
Sitio Sensado de Umbral de Impedancia del Impedancia Umbral
la R. Estimulación electrodo Desfibrilación Desfibrilación
Gpo 1 12±6 0.76±0.3 717±193 49±11 15±7
(61 pts)
(Apex) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)
Gpo 2 11±5 0.84±0.5 617±162 39±13 10±5
(27 pts)
(TSVD) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)
P 0.68 0.97 0.02 0.1 <0.01
Rodriguez-Diez, Nava T, et al. ANCAM 2008
Mascioli et al J Interv Card Electrophysiol 2010, sep 28

17. Evidencias de estimulación en
TSVD
Ventajas
Despolarización fisiológica (Base a Ápex)
Estimulación ventricular izquierda temprana
QRS relativamente estrecho (120-140 ms)
Menor IT a largo plazo
Desventajas
“ El implante es mas complicado ” No después de curva de
aprendizaje
El sitio óptimo de estimulación no ha sido adecuadamente
definido
Heterogeneidad en el sitio de colocación
Se ha tomado como sinónimos el TS, la porción media del
septum y la región anterosuperior del ápex
“ Resultados agudos y crónicos contradictorios ” Mond HG et al. PACE 2007

19. Ubicación Radiológica
OAD PA OAI

20. Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
FA + Ablación del nodo AV con FE limítrofe (Viktor y
cols)
28 pacientes con FA
Un electrodo en TSVD y otro en ápex
3 meses de estimulación cruzada
Comparación entre TSVD vs Ápex
QRS 145 vs 170 (p=0.01)
FE basal 45%, 42 vs 37 (p=0.001)
Victor F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006

21. Evidencias Clínicas
Yamano et al (J Am Soc Echocardiogr. 2010)
20 pts sometidos a EEF. Estimulación ápex vs TS
FE normal
Eco: Disincronía radial, velocidad pico de flujo, índice
coronoario de resistencia microvascular
Todos los parámetros fueron mejores con estimulación
en TS vs ápex
Yamano et al. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Aug 26

22. Evidencias Clínicas
Gong et al (Clin Cardiol 2009)
96 pts con BAV completo y FE normal
Eco: TDI, sincronia ventricular, volumenes y función
12 meses de seguimiento
TS mejor sincronía en la contracción ventricular, sin
mayor beneficio en la remodelación cardiaca y en la
preservación de la función sistólica
Gong X et al. Clinn Cardiol 2009; 32: 695-699

23. Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
TSVD vs Ápex (Lewicka-Nowak)
27 pacientes con seguimiento de 7 años
Seguimiento por ECO y BNP
Ápex
Disminución de la FE (56% - 47%)
Progresión de IT
Aumento en el BNP (1034± 853 pg/ml)
En TSVD
Sin cambios en la FE (54% - 53%)
BNP mas bajos (429 ± 430 pg/ml)
Lewicka-Nowak et al. KARDIOL POL. 2006

24. Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
FA + FE (de 30%) indicación de MCP (Muto 2007)
TS (113) vs Ápex (120) seguimiento a 18 meses
Colocados en TSVD a nivel septal bajo (DI + o bifásico)
Muto C, et al. J CARDIOVAS
ELECTROPHYSIOL, 2007.

25. Comparación de estimulación en
TSVD vs Ápex
Vanerio G y cols
Analizaron 150 pacientes con MCP en Apex vs
TSVD con seguimiento de 3 años (Mortalidad de
51% vs 32%)
Análisis Multivariado
Asociación de FEVI baja (40%) y Electrodo en
TSVD correlaciona con mayor sobrevida
Vanerio et al. J Interv Card Electrophysiol 2008

26. Resincronización
Robledo R et al. ANCAM 2008

27. Discusión
“Primum non noscere”
Evidencias suficientes que demuestran las alteraciones
que produce de la estimulación ventricular en ápex
Evidencias suficientes que demuestran que la
estimulación en TSVD no es peor que la
estimulación en ápex
Evidencias que sugieren beneficios con la estimulación
en TSVD
Sin alteración de la FEVI y el remodelado ventricular
No alteran el funcionamiento (“PERFORMANCE”)
ventricular

28. Discusión
Suficiente evidencia que demuestra que la
colocación de un electrodo en TSVD es
Tan segura a corto y largo plazo como el electrodo en
ápex
Con umbrales, sensado e impedancia adecuados
Tan sencillo de colocar, después de curva de
aprendizaje adecuada, como en el ápex
Menor incidencia de perforaciones y menor IT
Evidencia que sugiere beneficio clínico
Evidencia que sugiere mejor funcionamiento cardiaco
Por lo menos sin mayor deterioro o progresión de
cardiopatías

29. ¿Cómo decidir el mejor sitio?
¿Quién esté mejor posicionado en las encuestas?
Mayor Beneficio teórico en TS
Mejor Sincronía en TS
Mayor Beneficio con FE disminuida en TS
Sin deterioro en la FE en TS
“Chelito” “AMLOVE”
Ápex de VD o TSVD

30. Conclusiones
¿Cuándo poner un electrodo en ápex?
¿Nunca?
Si se tiene que poner, asegurarse que la FE
sea mayor de 50%
¿ Cuándo poner un electrodo en TSVD?
Siempre
En todos los casos
Excepto, quizá con hipertrofia septal
asimétrica

31. Muchas Gracias por su atención