1. Movilizar la Construcción de Valor:
Competencias esenciales para la Gestión en Red
Vergara. M.1 y Bisama, L.2
Las competencias esenciales de las organizaciones –“core competences”-,
provienen del conjunto de conocimientos incorporados en aquellas
calificaciones que le son propias y que están presentes tanto en sus unidades
organizacionales como en la organización como un todo. Ellas son las
principales responsables de la generación del valor de cualquier organización.
La Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile cuenta con una experiencia pionera de acompañamiento a directivos de
Servicios de Salud y de Hospitales Autogestionados en Red, específicamente
trabajando las competencias de los equipos directivos para el desarrollo de
competencias esenciales en organizaciones públicas que prestan servicios de
salud trabajando en red.
Esta tarea resulta imprescindible para satisfacer una Política de derechos
garantizados a las personas en un medioambiente crecientemente competitivo
y desafiante, que supone la propia operación de GES.
Las organizaciones que gestionen bien sus competencias esenciales para la
gestión en red habrán conseguido operar apropiadamente en el modelo
asistencial “cerrado” y lo harán en la tranquilidad de que sus usuarios no
migrarán en busca de alternativas por encontrarse insatisfechos. El buen
funcionamiento de la “red cerrada” produce satisfacción y confianza y es el
elemento de cambio principal frente a las restricciones que el modelo implica
para las personas en materia de elección de prestadores y servicios.
1
Marcos Vergara es Médico Cirujano, académico de la División de Políticas y Gestión de la Escuela de Salud Pública
de la Universidad de Chile, Magíster en Administración de Salud y Responsable del Programa de Acompañamiento.
2
Ligia Bisama es Psicóloga Organizacional y Magíster en Administración de Empresas. Responsable de la
coordinación del equipo coach durante el Programa de Acompañamiento.
1

2. Mapa Estratégico Autogestión en Red
Hospitales
Autogestionados en Red Con enfoque
Políticas
de Salud de derechos
El Hospital Autogestionado en Red
es competente en la gestión de tres
subsistemas que conectan entre sí: Usuarios Oportunidad Resolutividad Confianza Calidad
la cartera de servicios, los
mecanismos de referencia y
contrareferencia y las listas de
espera. El primero, vinculado Core Competences
del Hospital Consolidar Gestionar listas
estrechamente a la estrategia de Desarrollar una
Autogestionado mecanismos de de espera
desarrollo y al rol de la organización cartera de
referencia y
en Red servicios
dentro de la red. El segundo, a la contrareferencia
operación cotidiana de la red y, el
tercero, a la optimización de la
espera (plazos y prioridades) y a la Aprendizaje Competencias para el trabajo
e Innovación en equipo de directivos que
retroalimentación de los anteriores.
impulsan la transformación
Estas tres competencias hacen
referencia sólo a la idea de la
autogestión en red y no a la gestión
global del hospital, que implicará
t t i
Mapa Estratégico Gestión en Red
Gestores de la Red
Con enfoque Asistencial
Políticas
de Salud de derechos
En el caso del gestor de red, sus
competencias son más globales y
Oportunidad Resolutividad Confianza Calidad
abarcativas, pues su tarea esencial
Usuarios
es precisamente gestionar la red.
Distinguimos aquí la Gestión de la
Demanda (población a cargo), en el
Core entendido que en una red cerrada
Competences Desarrollar la Gestionar la Gestionar el ésta no es completamente
del Gestor gestión de Demanda de desarrollo de
Servicios espontánea, sino modulada. Luego la
de Redes Stakeholders las Inversiones
Gestión de la Inversiones, que
determina el desarrollo futuro de la
red en función de las necesidades de
Aprendizaje Competencias para el trabajo la población a cargo. Y, por último, la
e Innovación en equipo de directivos que gestión de Stakeholders, que es la
impulsan la transformación
gestión de viabilidad política y en
parte la gestión de la gobernanza
para el desarrollo de la red.
2

3. A propósito de los modelos de gestión hospitalaria en red o gestión de la red
asistencial, existen entonces competencias distintivas de la organización, en la
definición de Le Boterf3, que deben ser desarrolladas. Habrá muchas, pero
mencionamos aquellas que hemos considerado principales para el “hospital
autogestionado en red” y para el “gestor de la red” y en las que, a nuestro
juicio, vale la pena poner el foco de interés:
Para el Hospital Autogestionado en Red distinguimos tres competencias
esenciales: desarrollar una cartera de servicios, consolidar un sistema de
referencia y contra-referencia desde y hacia el hospital y gestionar las listas de
espera.
Desarrollar la cartera de servicios: la pregunta es ¿qué se produce aquí? y
también ¿cuánto de aquello se produce aquí?, porque los volúmenes
especializan. Esta, que es una tarea a la que necesariamente ha de concurrir
en algún momento el gestor de red –p. ej. aprobando las grandes inversiones-,
es una tarea central del hospital, dinámica, que debe realizarse en función de
los recursos disponibles y del desarrollo factible de las especialidades. Su
frontera es la máxima capacidad resolutiva antes de pasar al nivel de atención
siguiente y su piso es la máxima capacidad resolutiva del nivel anterior. Su
composición –el mix de servicios- ha de estar en plena sintonía con las
necesidades de la población (en parte reflejadas en las opciones de compra del
asegurador) y su explicitación produce hacia el interior del hospital un
ordenamiento de las funciones de producción y del uso de recursos asociado a
las mismas. Y permite establecer compromisos de producción (metas) y medir
resultados. Podría decirse, incluso, que un hospital público que tiene una
cartera de servicios definida y explícita y que está orientado a su producción,
es un hospital más gobernable y en mejor posición para rendir cuentas de su
quehacer.
Gestión de la referencia y la contrareferencia: dimensión operacional de la
autogestión en red y, al mismo tiempo, específica. Se debe definir, mantener y
administrar la forma y condiciones en que los pacientes son derivados a las
especialidades y contra-derivados para continuar sus tratamientos y controles
en el origen. Del mismo modo, cómo y con qué criterios son derivados a un
nivel resolutivo mayor y bajo qué “convenios de desempeño” con el receptor.
Esto es asunto de gran sensibilidad para los pacientes y para los tratantes.
Para los primeros, porque de la expedición de estos mecanismos depende
finalmente el juicio que las personas construirán respecto al sistema. Y para los
segundos, porque impone una férrea disciplina de la información, del manejo
de las agendas médicas, de la oportunidad de las altas, de la pertinencia en las
derivaciones, de la formación y de la continuidad de los cuidados. Es decir,
está en juego la performance de las “sinapsis” del sistema. Cómo se conecta
un nivel con el otro, es decir, cómo opera en la práctica “la red”.
3
Le Boterf, G. “Ingeniería de las Competencias” Ediciones Gestión 2000 S.A.; Barcelona, febrero 2001.
3

4. Gestión de las listas de espera: conocer y gestionar las listas de espera es
indispensable para la gestión del hospital, pero implica un ordenamiento que
toca distintos ámbitos del quehacer hospitalario, que deben funcionar bien y
coordinadamente. Tal coordinación redundará en que las listas sean fuente de
retroalimentación, se ordenen, se prioricen y se acorten y, al mismo tiempo,
que quienes esperan reciban respuestas confiables y materializables dentro de
plazos razonables. Estamos hablando de ordenamientos básicos: buenos
registros, una sola lista, seguimiento de los casos para poner fuera de la lista a
quienes resolvieron sus temas pendientes en otros establecimientos, etc. Pero
más allá de todo esto, cuando la lista tiende al crecimiento y sobrepasa
claramente lo abordable por el establecimiento, es indispensable poder moverla
hacia el asegurador, en consideración a que contendrá ya casos que escapan
a las magnitudes de las “órdenes de compra”. También esto es gestión de
listas de espera.
Para el Gestor de Red distinguimos otras tres competencias: gestionar la
demanda, hacer gestión de stakeholders y gestionar el desarrollo de
inversiones.
La primera competencia dice relación con gestionar el hospital en el contexto
de una red asistencial que procura hacer gestión de la demanda. La gestión
de la demanda supone una intervención anticipativa sobre la demanda basada
en una lógica sanitaria y de costo-efectividad y no es sólo una respuesta a la
expresión libre y espontánea de la misma: promoción, prevención de
enfermedad y de complicaciones, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y
en el lugar apropiado (nivel de resolución), derivaciones pertinentes y
expeditas, mejores alternativas terapéuticas, etc. Se trata de una suerte de
“modulación” de la demanda que permita cerrar las brechas oferta-demanda sin
recurrir siempre, única y exclusivamente, al camino de incrementar la oferta –
con recursos públicos finitos-, lo que sí podría ser comprensible en el caso de
la provisión privada de servicios, si es que hay alguien en condiciones de
financiarla (afán de lucro, mercado).
Las experiencias de gestión del Servicio Nacional de Salud chileno y del
Managed Care americano (esta última sistematizada en publicaciones y textos,
mientras la primera no) demuestran que no existe otra opción para una red
cerrada de atención que sea a la vez sustentable. No es posible “olvidar” la
modulación de la demanda como recurso, la que debemos entender como una
expresión inteligente de ajuste de la red, antítesis del racionamiento
indiscriminado que se vuelca sólo a sumar los casos a las listas de espera.
Un buen ejemplo de la idea que se desarrolla antes es el caso del hospital
concesionado de Alzira, Valencia4, que cambió radicalmente el tipo de gestión
cuando su financiamiento público pasó del pago por prestaciones hospitalarias
(clásico “fee for service”, al estilo privado, inicialmente considerado en la
concesión) al pago per-cápita, luego de concesionar al gestor toda la red
4
Observatory Studies Series Nº18, European Observatory of Health Systems and Policies
4

5. asistencial y no sólo el hospital, transfiriéndole el riesgo y, por sobre todo,
estimulando de este modo la gestión de red o de demanda.
Esto explica la cautelosa denominación que en su momento, quienes
condujeron el diseño de la reforma del sector de la salud en Chile durante el
gobierno de Ricardo lagos, incorporaron a la idea de Autogestión Hospitalaria,
–tal vez un tanto intuitivamente- cuando le agregaron el apellido “en Red”.
La segunda competencia dice relación con la gestión de “stakeholders”,
que en el caso de los hospitales públicos se inserta en un panorama complejo
por los variados problemas de agencia y gobernanza que suelen observarse y
que son también problema de gestión en sí mismos, pero estrechamente
vinculados a la competencia esencial que aquí comentamos (quizás
inseparables de ésta).
Nunca está del todo claro quién es el dueño y quién es quien verdaderamente
le representa. La burocracia de turno (el gobierno) resiste las embestidas
ciudadanas, intenta montar respuestas comunicacionales eficaces a las
denuncias, minimiza la importancia de las entidades de consejería o de
participación y escala en busca de apoyos políticos o funcionarios. La línea de
dirección o de gobierno suele ser rudimentaria (como es en el caso de Chile) y
el director del hospital aparece pendiendo de un hilo tan frágil para sostener
sus decisiones como fuerte para arrastrar por el despeñadero a la autoridad de
turno cuando se equivoca, pues en el propio seno del Ministerio de Salud está
la sala de máquinas de comando-control de la macro-red (el SNS era
desconcentrado del Ministerio y tenía su propio comando).
Al interior se encuentran los gestores relacionándose con sindicatos fuertes,
estructurados tras varias décadas de ejercicio del estatuto administrativo y
otros cuerpos legales de semejante inspiración o con asociaciones gremiales
poderosas como suelen ser las de los propios médicos especialistas y las
enfermeras (recursos ambos relativamente escasos, tensionados hoy por la
“gestión de cuidados”), quienes pueden llegar a tener tanto poder como los
hipotéticos dueños de la organización (¿sus usuarios?).
En el caso de Chile, el origen de la demanda de los hospitales está en los
centros de atención primaria, que operan bajo la administración de los
Municipios, lo que despliega una variada gama de gestores públicos (los
alcaldes) de distintos colores políticos y con diversas redes sociales
estructuradas a su alrededor.
La tercera competencia alude a la gestión de las inversiones, que
comprende decisiones que son determinantes del modelo de atención y de la
producción de servicios futuros de la red asistencial, es decir, de su desarrollo
¡y de sus costos!.
Tratándose del desarrollo de una red “cerrada” de servicios que opera bajo
restricciones presupuestarias que suponen una racionalización (quizás
inteligente, pero racionalización al fin), las decisiones de inversión han de
5

6. tomarse en función de un modelo de atención o de oferta de servicios que
promueva la costo-efectividad global. La oferta integrada de servicios de
distinta capacidad resolutiva y niveles de complejidad supone desmaximizar a
las partes para maximizar el todo. Esta especie de “lugar común” de la buena
administración cobra especial sentido en el caso de las inversiones, que suelen
ejecutarse muchas veces bajo la presión de los intereses de desarrollo clínico
de los especialistas, intereses legítimos, pero que no necesariamente
conducen a las decisiones más razonables en un determinado momento del
desarrollo de la red asistencial. Desgraciadamente, el sistema de salud está
poblado de productos originados por malas decisiones y a la trastienda de
muchos de ellos está la ansiedad de tomadores de decisiones que conocen el
comportamiento cíclico de las inversiones y no quieren perder su oportunidad.
Es por lo descrito que las decisiones de inversión que comprometen el
desarrollo de la red o el modelo de servicios no pueden radicar en los propios
hospitales, ni deben realizarse sin consideración al desarrollo conjunto de toda
la red. Es el gestor de red el agente mejor situado para promover el desarrollo
de la red. Evidentemente, no hacemos referencia con esto a las inversiones de
reposición o de actualización tecnológica que, muy por el contrario, deberían
tomarse crecientemente en cada establecimiento.
De este modo el cierre de las brechas de servicios se completa con una
apropiada modulación de demanda, por una parte y con la adaptación
inteligente de la red asistencial a esas demandas moduladas, por otra. En esto
último, la gestión de las inversiones es una pieza fundamental.
Gestionar en un panorama de estas características requiere de competencias
consolidadas, tanto para la gestión de la demanda, como para desarrollar una
relación “gana-gana” efectiva con los interesados en la gestión de la red y de
cada uno de los hospitales públicos autogestionados en red y para asegurar un
programa de inversiones que armonice con las necesidades de desarrollo
futuro de la red.
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