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306 laenfermeríaprofesional

Este documento describe el proceso de certificación de hospitales en México y el papel de la enfermería profesional en este proceso. Explica que la certificación de hospitales comenzó en 1999 para promover la calidad y eficiencia en la atención médica. El Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería participa en la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales y ha capacitado a enfermeras para evaluar la calidad de la atención de enfermería. La certificación ha beneficiado a la enfermería al

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RevEnfermInstMexSeguroSoc2008;16(3): 161-166 161
PPPPPROFESIONALIZACIÓNROFESIONALIZACIÓNROFESIONALIZACIÓNROFESIONALIZACIÓNROFESIONALIZACIÓN ENENENENEN EEEEENFERMERÍANFERMERÍANFERMERÍANFERMERÍANFERMERÍA
La enfermería profesional en la certificación
de hospitales en México
1
Zárate-Grajales Rosa Amarilis, 2
Rubio-Domínguez Severino, 3
Salcedo-Álvarez Rey Arturo
1
Maestra en Educación, 2
Licenciado en Enfermería y Obstetricia, 3
Maestro en Salud Pública, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad
Nacional Autónoma de México. México
Correspondencia:
Rosa Amarilis Zárate Grajales. Antiguo Camino a Xochimilco y Viaducto Tlalpan,
Col. San Lorenzo Huipulco, C.P. 14370. Delg. Tlalpan, México D.F. Tel. 5556 2332
Dirección electrónica: zarate_amaralis@hotmail.com
La certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, MéxicoLa certificación de hospitales en, México
A principios de la década de 1990 la Oficina Sanitaria
Panamericana (OPS) inició el proyecto para iniciar la
certificacióndeorganizacionesdesalud,almismotiempose
diseñó el primer manual de acreditación. Estos criterios de
certificación se basaron en la experiencia norteamericana
y por consiguiente no se aplicaban totalmente a la reali-
dad de países como el nuestro.1
En 1999 el Dr. Juan Ramón de la Fuente entonces
Secretario de Salud, gestionó e inició ante el Consejo de
Salubridad General las primeras acciones concretas enca-
minadas a la certificación de hospitales. En el Programa de
Reforma del Sector Salud 1995-2000 se definieron por
primera vez a nivel nacional los instrumentos para promo-
verlacalidadylaeficiencia en la prestación delosservicios
de salud, siendo el Consejo de Salubridad General en su
carácterdeautoridadsanitarialainstanciaqueconvocóalos
altos funcionarios públicos, directivos de las diversas de-
pendencias y entidades públicas, así como instituciones
de educación superior y asociaciones científicas dedicadas
a las disciplinas para la salud, para normar la certificación
de hospitales.
En este mismo año se generaron las bases jurídicas
para legitimar el Programa Nacional de Certificación de
Hospitales, mismas que consistieron en: a) la creación del
acuerdo por el que se establecen las bases para la instru-
mentación del Programa Nacional de Certificación de
Hospitales, en abril 1º, 1999; b) la creación de la Comisión
Nacional de Certificación de Hospitales, abril 1999; c) la
emisión de los Criterios para la Certificación de Hospita-
les, junio 1999; y d) se emitió la convocatoria a personas
físicas o morales para participar en la evaluación de
hospitales, julio 1992.
Desde entonces, El Colegio Mexicano de Licenciados
en Enfermería, (COMLE) forma parte de la Comisión de
Certificación de Hospitales, ocupando una vocalía que re-
presenta a la enfermería mexicana en esta comisión. Ante
esta responsabilidad la participación implicó la capacita-
ción de enfermeras en la temática de calidad, evaluación,
diseño, validación, aplicación de indicadores y estándares
para el cuidado; en este sentido se generó la definición de
criterios específicos para enfermería al interior de la Comi-
sión de Certificación, además hizo evidente la participa-
ción de este grupo de profesionales de enfermería en la
certificación de establecimientos de atención tanto públicos
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 161-166162
necesidad de "Consolidar las políticas
de mejora continua de la calidad en
todos los ámbitos del sistema en las
unidades de atención a la salud, en la
esfera comunitaria y en las áreas admi-
nistrativas".7
La certificación de hospitales es un
problema complejo que requiere de
voluntad política, de conocimientos y
además de destrezas, así como de la
participación de todas las instituciones
interesadas en mejorar la calidad de la
atención a la salud. Las escuelas de
enfermería y los profesionales del área
a través de sus organismos colegiados
se unieron a estas acciones para apo-
yar la certificación de las instituciones
de salud.
Las enfermeras al interior de las insti-
tuciones de salud participaron de ma-
nera comprometida y solidaria en la
certificación, directoras, jefes de enfer-
mería,supervisoras,oenfermerasdelos
servicios clínicos, emprendieron accio-
nes tendientes a cumplir los indica-
dores establecidos en el proceso de
autoevaluación, evaluación y progra-
mas de mejora continua de la calidad.
Lineamientos generales de la atención
de enfermería
De acuerdo con Suzanne Kérouac, la
atención de enfermería8
debe hacer
referencia a la respuesta profesionali-
zada de los requerimientos de cuida-
dos para la salud de las personas y su
entorno(familiaycomunidad),adicio-
nalmente,laaportaciónprofesionalen
los servicios de salud responde a la
necesidad de orientación de las pres-
taciones con base en las necesidades
reales de la población y requiere: 1) La
delimitación del campo de actuación,
2) La sistematización de las prestacio-
nes de cuidados, 3) La evaluación de la
efectividad y la eficiencia de la aten-
ción, 4) La gestión de los cuidados en
el sistema de salud éstos deberán re-
caer en la dirección de enfermería,
cuyo perfil requiere de una enfermera
con amplia capacitación y profesiona-
lismo en el campo de la gestión y de la
enfermería. Por consiguiente, la en-
fermería profesional otorgará cuidado
de alta calidad a la población al tener
profesionales que puedan otorgar ser-
vicios especializados que se caracteri-
cen por la competencia, la autonomía
y la responsabilidad en un marco de
compromiso institucional.
La certificación de hospitales en
México es un proceso por el cual el
Consejo de Salubridad General a tra-
vés la Comisión Nacional de Certifica-
cióndeHospitales,garantizamediante
el establecimiento de criterios de es-
tructura, funciones de atención al pa-
ciente e indicadores de productividad,
eficienciaycalidadquelosprocesosde
atención puedan generar los mejores
resultados posibles para el paciente,
de esta manera contribuir a mejorar la
satisfaccióndelaspersonas.Dentrode
los procesos de certificación de un
hospital es importante que el personal
de enfermería sea calificado, como
requisito indispensable.
Por esta razón la calidad en salud
debe de entenderse como parte de un
sistemacontinuoderetroalimentación
donde la definición de los procedi-
mientos es esencial y necesaria antes
de la medición y evaluación de las
acciones, es el caso de enfermería en
México.9
La garantía de calidad, se logrará al
asegurar que los pacientes o usuarios
depositen su confianza en las enferme-
ras y los cuidados que se proporcionen
sean de su completa satisfacción.
La calidad de la atención de enfermería
Es en este sentido cobra importancia el
concepto de calidad, misma que inclu-
ye dos dimensiones: la técnica, consis-
tente en seguir la mejor estrategia de
atención que la ciencia actual hace
posible, y la interpersonal, consistente
en lograr la mayor satisfacción posible
delusuariorespetandosuautonomíay
como privados, mediante la observan-
cia de criterios de evaluación de la
calidad de los servicios de enfermería.
En este contexto hablar de la cali-
dad de la atención médica a nivel mun-
dial fue tomando mayor relevancia
cuando la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en su informe anual del
año 2000, al referirse a la capacidad de
respuesta de un sistema de salud, men-
cionó que este concepto tiene que ver
con la satisfacción o insatisfacción del
usuario así como a las expectativas de
la población con respecto al trato que
deberíarecibir,haciendoparticularrefe-
rencia al respeto de los derechos hu-
manos, a la dignidad del paciente y el
respeto de su idiosincrasia.3
Al respecto el Dr. Julio Frenk Mora,
Secretario de Salud en ese momento,
consideró que un sistema de salud que
no ubica a la calidad en el centro de sus
preocupaciones corre el riesgo de gas-
tarsuvaliosorecursosinlograrelefecto
deseadoo,peoraún,deproducireven-
tos adversos e insatisfacción.4
Conse-
cuentemente, uno de los lineamientos
medulares que tuvo el Programa Na-
cional de Salud 2000-2006 fue el ga-
rantizar la calidad de la atención de los
servicios de salud que se ofertan en
México.5
Por lo anterior, uno de los tres
principales retos del Programa Nacio-
nal de Salud se dirigió a la calidad de la
atención que ofrecen los servicios de
salud, por este motivo, durante el se-
gundo semestre del año 2001 se puso
en marcha la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud, de la
cual, una de las diez líneas fundamen-
tales de acción para elevar la calidad
de los servicios de salud y homologarla
en niveles aceptables en todo el país,
que sean claramente percibidos por la
población,6
es la certificación de pro-
fesionales y de organizaciones como
garantía de interés público. Así mismo
en el actual Programa Nacional de
Salud 2007-2012 en la "Acción Estra-
tégica" número 6 hace énfasis en la
163Zárate-Grajales RA, et al: La enfermería en la certificación de hospitales
sus preferencias. Una estrategia para
lograrmejorarlacalidaddelaatención
de enfermería es definir, medir y eva-
luar con base en la percepción de los
usuarios de los servicios de enfermería
así como la opinión que estos tienen
de nuestro desempeño.
Quizá uno de los primeros esfuer-
zos documentados en la búsqueda de
mejorar el cuidado de enfermería lo dio
Florence Nightingale en 1858, al esta-
blecer lineamientos sobre higiene y
cuidados básicos donde logró reducir la
mortalidad entre los heridos de la gue-
rra de Crimea de 40 a 2% únicamente.
En este contexto aparece literatura
sobrelatemáticaapartirde1975conla
American Nursing Association (ANA),
con la iniciativa de RC Jelinek publican
la "Conceptualización de modelos de
trabajo para enfermería", así como la
"Evaluación de la calidad según dife-
rentes grados de dependencia".
En 1979 M Changon plantea el
"Método de apreciación de la calidad
sobre las enfermeras".
En1983AJacqueryerealizala"Guía
para la evaluación de la calidad de los
cuidados de enfermería".
Es importante destacar que en
México, en los últimos años, la "Comi-
sión Interinstitucional de Enfermería"
ha definido ya los “Indicadores de Ca-
lidad de la Atención de Enfermería".
Simultáneamente, el Instituto Nacional
de Cardiología Ignacio Chávez en co-
laboración con la Escuela Nacional de
Enfermería y Obstetricia, publicaron el
"Manual de evaluación del servicio de
calidad en enfermería",10
estos esfuer-
zos contribuyen a definir, monitorear
y evaluar los indicadores que permiti-
rán sistematizar la “Auditoria de en-
fermería”,monitorearelcumplimiento
de las normas y procedimientos, vigilar
más eficientemente el uso de los recur-
sos, detectar tempranamente las fallas
o casi fallas en el cuidado y realizar
oportunamente recomendaciones es-
pecíficas para mejorar los procedi-
mientos de atención que permita la
evaluación permanente.
Beneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación para
el personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermería
La certificación de hospitales ha traído
beneficios para el proyecto de profe-
sionalización de la enfermería mexica-
na, este impulso se ha logrado a través
de la normalización, regulación y cer-
tificación del personal de enfermería
que requieren los centros de atención
hospitalaria y las necesidades de cuida-
doenfermero,quedemandandeperso-
nalcapacitadoqueproporcioneatención
de alta calidad apegada al desarrollo
científico y tecnológico, así como lide-
rar proyectos y participar activamente
en los cuerpos colegiados a fin de
contribuir a regular la práctica, la edu-
cación y gestión de los recursos de
enfermería en el sistema de salud.
Durante los últimos seis años, el
"Programa Nacional de Certificación
de Establecimientos de Atención Mé-
dica" ha capacitado a través de los
"Cursos de Auditor Interno" y "Auditor
Líder" al siguiente personal (cuadro I).
La formación académica de estas en-
fermeras en su mayoría pertenecen al
Colegio Mexicano de Licenciados en
Enfermería, las cuales han tenido una
actuación destacada en los equipos
multidisciplinariosresponsablesderea-
lizar las auditorias necesarias para la
certificación en todo el país y se han
convertido en asesores permanentes
para el diseño de nuevos criterios para
el proceso de certificación.
Otro beneficio adicional que se ha
identificadocomopartedelacuerdopara
establecer las bases para el desarrollo del
"Programa Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica",
en el año 2000 fue que la Comisión
Interinstitucional de Enfermería, estable-
ció y difundió en todas las unidades mé-
dicas del Sistema Nacional de Salud e
institucionesdeeducaciónprofesionalde
enfermería, el "Código de Ética para las
Enfermeras y Enfermeros de México."11
Cabe destacar que el COMLE inició la
creación de éste código y se socializó
entrelasenfermeras,ademásformapar-
te de los criterios para la evaluación con
fines de certificación.
Como resultado de la certificación
de los establecimientos de atención
médica, actualmente son más las en-
fermeras que están preocupadas por
realizar estudios de posgrado o pos-
técnicos así como implementar pro-
gramas de educación continua, ya que
éstos son indicadores para el proceso
decertificaciónyexigenciasenlaplan-
tilla de personal de los hospitales.
Para contribuir a la mejora conti-
nua de la calidad, las Directoras o Jefes
de Enfermería de los hospitales certifi-
cados están dando seguimiento en los
servicios de enfermería para que se
tengan los manuales de procedimien-
tos o guías clínicas, así como verificar
las normas y reglamentos precisos de
acuerdoalasnecesidadesdecadaárea
enparticular,adicionalmente,también
Cuadro I. Enfermeras capacitadas en Auditoria Interna
y Auditor Líder 2001-2006
Nivel Tipo de curso Total
Auditor interno Auditor líder
Licenciada en Enfermería 47 6 53
Enfermera Titulada 58 10 68
Total 105 16 121
Fuente: Consejo de Salubridad General.
Prog. Nal de Certif. de Estab. de Attn. Méd. 2006.
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 161-166164
se supervisa que las enfermeras que
están a cargo de realizar los cuidados lo
hagan con riguroso apego a la norma-
tividad establecida.
El ejercicio de la certificación ha ge-
nerado además la necesidad de dise-
ñar, implementar y evaluar programas
específicos encaminados no sólo a in-
crementar la calidad de la atención,
sino también a garantizar la seguridad
del usuario de los servicios hospitala-
rios, tal es el caso de los programas de
prevencióndecaídas,prevenciónytra-
tamientode úlceras por presión, reani-
mación cardio-pulmonar en adultos y
niños, prevención de los errores de
medicación entre otros.
Así también, el cumplimiento de cri-
terios para la certificación en el terreno
de los recursos humanos de enferme-
ría, hizo necesario que se modificaran
en algunos hospitales las políticas de
contratación de personal, por ejemplo
los hospitales privados contratan ahora
preferentemente personal profesional,
las instituciones públicas además exi-
gen que éste se encuentre certificado
por su colegio de profesionales. Surgió
también la necesidad de formación de
los cuerpos directivos de enfermería
reconociendo la complejidad de la la-
bor directiva y de especialistas en las
diversas áreas de los hospitales con
énfasis en la capacitación continua y
en servicio de todo el personal.
Al respecto el Colegio Mexicano de
Licenciados en Enfermería está plena-
mente convencido de que al contar con
una plantilla de personal suficiente en
cantidad y calidad garantiza un mejor
desempeño profesional. Consecuente-
mente, en los hospitales certificados se
cumple con los estándares mínimos in-
dispensables de acuerdo a los indicado-
res de relación enfermera-paciente, sin
embargo, aún existen instituciones de
salud que no han logrado cumplir con
estos estándares de calidad y que no ven
a la certificación como una estrategia de
mejora de la misma ni al personal de en-
fermería como un actor clave en materia
de calidad y seguridad de los pacientes.
Actualmente, como resultado de la
certificación de los establecimientos de
atención a la salud, las enfermeras tie-
nenunaparticipaciónmásactivaenlos
cuerpos colegiados multidisciplinarios
en los hospitales lo que favorece que
las enfermeras cuenten con voz y voto
en los comités de ética, investigación,
control de infecciones nosocomiales,
mortalidad, mortalidad materna, ex-
pediente clínico, entre otros. Si bien
estoesconsideradounavanceaúnfalta
al interior de las instituciones un segui-
miento puntual en el cumplimiento de
los acuerdos emitidos por los comités.
Como criterio de evaluación desea-
ble, la Comisión de Certificación plan-
tea que, todos los establecimientos de
atención médica que pretendan certi-
ficarse deberán de contar con enfer-
meras afiliadas a las asociaciones de
profesionales y a los grupos colegia-
dos, que a través de estás organizacio-
nes se actualizan los conocimientos y
se difunden las tecnologías para el cui-
dado de vanguardia para cada área de
las distintas especialidades de enfer-
mería.
A manera de ejemplo sobre la im-
portancia que adquiere la certifica-
ción, en las modificaciones que las
instituciones deben hacer en la planti-
lla de personal de enfermería; mencio-
namos algunos reportes relacionados
con la importancia estratégica que el
recurso de enfermería tiene en los
hospitales.
Estudios internacionales han con-
cluidoquelaasignacióndelnúmerode
pacientes por enfermera en un servi-
cio u hospital, depende de la normati-
vidad de la institución donde se labore
pero también hay que considerar los
problemas de insuficiencia de per-
sonal, asignación de funciones y res-
ponsabilidades, generando ambiente
laboral que puede facilitar o dificultar
el mejor cumplimiento del cuidado del
paciente.
Al respecto, existen diversos estu-
dios que han analizado la relación Co-
eficienteEnfermera-Paciente(CEP),su
niveldeformaciónyagotamientoemo-
cional con el resultado obtenido en los
pacientes, de estos estudios, han so-
bresalido los realizado por Linda Aiken
ycolaboradoresenelestadodePensyl-
vania en los Estados Unidos, los cuales
documentaron el efecto del CEP en la
mortalidad de pacientes y fallas en la
identificación de eventos que ponen
en riesgo la vida de los paciente (Paro
cardiaco, choque, etc). El estudio in-
cluyó información de 32 hospitales
generales de los cuales se obtuvieron
los registros de pacientes y se realizó el
seguimiento por 30 días después de su
egreso, para documentar la mortalidad
o el reingreso.
La información sobre el personal
de enfermería se obtuvo mediante un
muestreo aleatorio de las enfermeras
queintegrabanlaplantillaenloshospi-
tales seleccionados. Los resultados ob-
servadosentrelospacientesquirúrgicos
estudiados, fueron: un efecto pronun-
ciado del CEP sobre la mortalidad, no
obstante que después de controlar el
efecto de las características de los pa-
cientes y de los hospitales la probabi-
lidad de mortalidad disminuyó, las
probabilidades quedaron estables y
significativasparaambos,unOddRatio
de 1.07 que implica que la mortalidad
en los pacientes incrementó 7% por
cada paciente adicional en promedio
de la carga de trabajo en el hospital.
Aikenconcluye, quelasenfermeras
forman parte del sistema de vigilancia
enunhospitalparaladetección e inter-
vención temprana cuando se conoce
la condición del paciente y esto está
influenciadoporelnúmerodeenferme-
rasdisponiblesyenformaciónqueestos
hospitales tienen para brindar cuida-
dos oportunos.
Lang et al; en una revisión sistemá-
tica identificó, de 490 artículos rela-
cionados con el tema, a 43 estudios
que reunieron los requisitos de inclu-
sión para evaluar la relación paciente
enfermera y su asociación con algunos
resultados en los pacientes por falla al
rescate, mortalidad, neumonía, infec-
165Zárate-Grajales RA, et al: La enfermería en la certificación de hospitales
ción de vías urinarias, úlceras por pre-
sión, caídas, errores en el tratamiento,
insatisfacción de pacientes, trombosis
venosa,compromisopulmonaryshock.
A través de la metodología de revisión
sistemática, Lang proporciona eviden-
cia depurada sobre el efecto favorable
de incrementar el personal en los hos-
pitales.12
Entre los que se destaca lo
siguiente:
a) Nivel educacional y su resultado en los
pacientes
La enfermería como profesión, se ha
enfrentado con la creencia por parte
de otros profesionales y de la pobla-
ción, que para una mejor competencia
es más importante la experiencia que
la preparación. Aiken refiere que poco
se ha estudiado sobre los beneficios
del tipo de formación de las enferme-
ras en los resultados obtenidos en los
pacientes;laautoraanalizadichoefec-
to, en los hospitales de Pensylvania en
los Estados Unidos, con altas proporcio-
nes de enfermeras con nivel licenciatura
oporarribadeesteenlaatencióndirecta
a pacientes.
Para el análisis se agruparon las en-
fermeras técnicas vs enfermeras con
licenciatura o grados de especializa-
ción y maestría. De la misma manera el
análisis se hizo considerando el tipo de
hospital, las características de los pa-
cientes y la experiencia del personal.
En este estudio se encontró, una rela-
ción estadísticamente significativa en-
tre la proporción de enfermeras en un
hospital con enfermeras licenciadas o
grados de especialización o maestría y
los riesgos de mortalidad y falla al res-
cate,controlandolasvariablessobrelos
hospitales y los pacientes. Los resulta-
dos muestran que cada 10% de incre-
mento de enfermeras con más grado,
decreció el riesgo de mortalidad y de
fallas al rescate, al compararse hospitales
con20vs60%depersonalconalmenos
enfermeras con nivel de licenciatura.
Lafrecuenciadeeventostalescomo
errores evitables atribuibles al personal
de enfermería incrementó los días es-
tancia e infecciones intrahospitalarias
son inversamente proporcionales al nú-
mero de enfermeras profesionales que
tiene cada centro de atención; esté fe-
nómeno se ha observado con mayor
detalle en los centros hospitalarios pri-
vados.13
Por lo anterior creemos que el pro-
ceso de certificación debe mover a los
directivos de las instituciones de salud
y educación a realizar estudios de in-
vestigación a fin de encontrar las dife-
renciasenlosresultadosdeloshospitales
a partir de las diferencias en personal
de enfermería. Como respuesta a las
nuevos escenarios laborales que de-
mandan las instituciones que contra-
tan personal de enfermería, ahora, en
las instituciones educativas como es el
caso de la Escuela Nacional de Enfer-
mería y Obstetricia de la UNAM ha in-
corporado en sus planes de estudio de
pregrado y posgrado asignaturas, semi-
narios y materias optativas sobre temas
como calidad de la atención, planeación
estratégica, ética, gestión del cuidado,
certificacióndehospitalesycertificación
de profesionistas. En este sentido las es-
cuelas de enfermería está participando
de manera exitosa en la realización de
programas educativos que apoyen los
procesos de certificación de institucio-
nes y de profesionales.
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
La certificación de hospitales es un
fenómeno reciente que ha aportado
logros importantes en la búsqueda de
la calidad de la atención, en todo el
procesodecertificaciónenfermeríacomo
disciplina de las ciencias de la salud ha
estado presente desde el diseño de
indicadores hasta la evaluación para la
certificación de todos los hospitales cer-
tificados.
Si bien la certificación de hospitales
es una estrategia de gran utilidad para
lograr la atención de calidad, para que
un hospital obtenga certificación re-
quiere de contar con los recursos sufi-
cientes y necesarios para dar atención
de calidad, sin embargo, es importan-
te destacar que la certificación de los
hospitales debiera ser monitoreada de
forma continua y con evaluaciones
periódicas en todo el Sistema Nacional
de Salud y sus resultados deben con-
ducir a la mejora continua y a la toma
de decisiones de carácter público.
Considerando que el personal de
enfermería representa casi la mitad del
personal de salud de todos los hospita-
les sería de suma importancia que se
diseñaran políticas necesarias encamina-
das a promover la certificación de enfer-
merascomouncriterioparalaasignación
de estímulos y reconocimientos, ya que
en la medida que se cuente con una
mayor proporción de personal certifica-
do se estará promoviendo una cultura
por la calidad, misma que tendrá re-
percusiones en la satisfacción y seguri-
dad de los pacientes.
El ejercicio de la certificación ha
generado además la necesidad de di-
señar, implementar y evaluar progra-
masespecíficosencaminadosnosóloa
incrementar la calidad de la atención,
sino también a garantizar la seguridad
del usuario de los servicios hospitala-
rios, tal es el caso de los programas de
prevención de caídas, prevención ytra-
tamiento de úlceras por presión, reani-
mación cardio-pulmonar en adultos y
niños, así como la prevención de los
errores de medicación entre otros.
La certificación de hospitales es un
problema complejo debido a que no
bastaconlavoluntadpolíticadelpersonal
directivo de las instituciones de salud,
requiere también de la asignación de los
recursosnecesariosparabrindaratención
decalidad,asícomodelaparticipaciónde
las escuelas de enfermería para la forma-
ción de recursos que respondan a las
necesidadesactualesyfuturasdelasalud
delapoblaciónytambiéndelaparticipa-
ción de organismos colegiados y de aso-
ciaciones profesionales que conozcan las
necesidades gremiales y participen acti-
vamente en su solución.
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 161-166166
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AtenciónMédica(Enlínea)http://www.
salud.gob.mx/csg/CERT_HOSP/
acuerdo.HTM[Consultado17/09/2008]
12. Lang TA. Hodge M. Olson V. Romano
PS. Kravitz RL. Nurse-patient ratios: a
systematic review on the effects of
nurse staffing on patient, nurse
employee, and hospital outcomes. J
Nurs Adm. 2004; 34(7-8):326-37.
13. Aiken LH. Clarke SP. Sloane DM.
Sochalski J. Silber JH. Hospital nurse
staffing and patient mortality, nurse
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2002; 288(16):1987-93.
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  • 2. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 161-166162 necesidad de "Consolidar las políticas de mejora continua de la calidad en todos los ámbitos del sistema en las unidades de atención a la salud, en la esfera comunitaria y en las áreas admi- nistrativas".7 La certificación de hospitales es un problema complejo que requiere de voluntad política, de conocimientos y además de destrezas, así como de la participación de todas las instituciones interesadas en mejorar la calidad de la atención a la salud. Las escuelas de enfermería y los profesionales del área a través de sus organismos colegiados se unieron a estas acciones para apo- yar la certificación de las instituciones de salud. Las enfermeras al interior de las insti- tuciones de salud participaron de ma- nera comprometida y solidaria en la certificación, directoras, jefes de enfer- mería,supervisoras,oenfermerasdelos servicios clínicos, emprendieron accio- nes tendientes a cumplir los indica- dores establecidos en el proceso de autoevaluación, evaluación y progra- mas de mejora continua de la calidad. Lineamientos generales de la atención de enfermería De acuerdo con Suzanne Kérouac, la atención de enfermería8 debe hacer referencia a la respuesta profesionali- zada de los requerimientos de cuida- dos para la salud de las personas y su entorno(familiaycomunidad),adicio- nalmente,laaportaciónprofesionalen los servicios de salud responde a la necesidad de orientación de las pres- taciones con base en las necesidades reales de la población y requiere: 1) La delimitación del campo de actuación, 2) La sistematización de las prestacio- nes de cuidados, 3) La evaluación de la efectividad y la eficiencia de la aten- ción, 4) La gestión de los cuidados en el sistema de salud éstos deberán re- caer en la dirección de enfermería, cuyo perfil requiere de una enfermera con amplia capacitación y profesiona- lismo en el campo de la gestión y de la enfermería. Por consiguiente, la en- fermería profesional otorgará cuidado de alta calidad a la población al tener profesionales que puedan otorgar ser- vicios especializados que se caracteri- cen por la competencia, la autonomía y la responsabilidad en un marco de compromiso institucional. La certificación de hospitales en México es un proceso por el cual el Consejo de Salubridad General a tra- vés la Comisión Nacional de Certifica- cióndeHospitales,garantizamediante el establecimiento de criterios de es- tructura, funciones de atención al pa- ciente e indicadores de productividad, eficienciaycalidadquelosprocesosde atención puedan generar los mejores resultados posibles para el paciente, de esta manera contribuir a mejorar la satisfaccióndelaspersonas.Dentrode los procesos de certificación de un hospital es importante que el personal de enfermería sea calificado, como requisito indispensable. Por esta razón la calidad en salud debe de entenderse como parte de un sistemacontinuoderetroalimentación donde la definición de los procedi- mientos es esencial y necesaria antes de la medición y evaluación de las acciones, es el caso de enfermería en México.9 La garantía de calidad, se logrará al asegurar que los pacientes o usuarios depositen su confianza en las enferme- ras y los cuidados que se proporcionen sean de su completa satisfacción. La calidad de la atención de enfermería Es en este sentido cobra importancia el concepto de calidad, misma que inclu- ye dos dimensiones: la técnica, consis- tente en seguir la mejor estrategia de atención que la ciencia actual hace posible, y la interpersonal, consistente en lograr la mayor satisfacción posible delusuariorespetandosuautonomíay como privados, mediante la observan- cia de criterios de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. En este contexto hablar de la cali- dad de la atención médica a nivel mun- dial fue tomando mayor relevancia cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe anual del año 2000, al referirse a la capacidad de respuesta de un sistema de salud, men- cionó que este concepto tiene que ver con la satisfacción o insatisfacción del usuario así como a las expectativas de la población con respecto al trato que deberíarecibir,haciendoparticularrefe- rencia al respeto de los derechos hu- manos, a la dignidad del paciente y el respeto de su idiosincrasia.3 Al respecto el Dr. Julio Frenk Mora, Secretario de Salud en ese momento, consideró que un sistema de salud que no ubica a la calidad en el centro de sus preocupaciones corre el riesgo de gas- tarsuvaliosorecursosinlograrelefecto deseadoo,peoraún,deproducireven- tos adversos e insatisfacción.4 Conse- cuentemente, uno de los lineamientos medulares que tuvo el Programa Na- cional de Salud 2000-2006 fue el ga- rantizar la calidad de la atención de los servicios de salud que se ofertan en México.5 Por lo anterior, uno de los tres principales retos del Programa Nacio- nal de Salud se dirigió a la calidad de la atención que ofrecen los servicios de salud, por este motivo, durante el se- gundo semestre del año 2001 se puso en marcha la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, de la cual, una de las diez líneas fundamen- tales de acción para elevar la calidad de los servicios de salud y homologarla en niveles aceptables en todo el país, que sean claramente percibidos por la población,6 es la certificación de pro- fesionales y de organizaciones como garantía de interés público. Así mismo en el actual Programa Nacional de Salud 2007-2012 en la "Acción Estra- tégica" número 6 hace énfasis en la
  • 3. 163Zárate-Grajales RA, et al: La enfermería en la certificación de hospitales sus preferencias. Una estrategia para lograrmejorarlacalidaddelaatención de enfermería es definir, medir y eva- luar con base en la percepción de los usuarios de los servicios de enfermería así como la opinión que estos tienen de nuestro desempeño. Quizá uno de los primeros esfuer- zos documentados en la búsqueda de mejorar el cuidado de enfermería lo dio Florence Nightingale en 1858, al esta- blecer lineamientos sobre higiene y cuidados básicos donde logró reducir la mortalidad entre los heridos de la gue- rra de Crimea de 40 a 2% únicamente. En este contexto aparece literatura sobrelatemáticaapartirde1975conla American Nursing Association (ANA), con la iniciativa de RC Jelinek publican la "Conceptualización de modelos de trabajo para enfermería", así como la "Evaluación de la calidad según dife- rentes grados de dependencia". En 1979 M Changon plantea el "Método de apreciación de la calidad sobre las enfermeras". En1983AJacqueryerealizala"Guía para la evaluación de la calidad de los cuidados de enfermería". Es importante destacar que en México, en los últimos años, la "Comi- sión Interinstitucional de Enfermería" ha definido ya los “Indicadores de Ca- lidad de la Atención de Enfermería". Simultáneamente, el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez en co- laboración con la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, publicaron el "Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería",10 estos esfuer- zos contribuyen a definir, monitorear y evaluar los indicadores que permiti- rán sistematizar la “Auditoria de en- fermería”,monitorearelcumplimiento de las normas y procedimientos, vigilar más eficientemente el uso de los recur- sos, detectar tempranamente las fallas o casi fallas en el cuidado y realizar oportunamente recomendaciones es- pecíficas para mejorar los procedi- mientos de atención que permita la evaluación permanente. Beneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación paraBeneficios de la certificación para el personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermeríael personal de enfermería La certificación de hospitales ha traído beneficios para el proyecto de profe- sionalización de la enfermería mexica- na, este impulso se ha logrado a través de la normalización, regulación y cer- tificación del personal de enfermería que requieren los centros de atención hospitalaria y las necesidades de cuida- doenfermero,quedemandandeperso- nalcapacitadoqueproporcioneatención de alta calidad apegada al desarrollo científico y tecnológico, así como lide- rar proyectos y participar activamente en los cuerpos colegiados a fin de contribuir a regular la práctica, la edu- cación y gestión de los recursos de enfermería en el sistema de salud. Durante los últimos seis años, el "Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Mé- dica" ha capacitado a través de los "Cursos de Auditor Interno" y "Auditor Líder" al siguiente personal (cuadro I). La formación académica de estas en- fermeras en su mayoría pertenecen al Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, las cuales han tenido una actuación destacada en los equipos multidisciplinariosresponsablesderea- lizar las auditorias necesarias para la certificación en todo el país y se han convertido en asesores permanentes para el diseño de nuevos criterios para el proceso de certificación. Otro beneficio adicional que se ha identificadocomopartedelacuerdopara establecer las bases para el desarrollo del "Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica", en el año 2000 fue que la Comisión Interinstitucional de Enfermería, estable- ció y difundió en todas las unidades mé- dicas del Sistema Nacional de Salud e institucionesdeeducaciónprofesionalde enfermería, el "Código de Ética para las Enfermeras y Enfermeros de México."11 Cabe destacar que el COMLE inició la creación de éste código y se socializó entrelasenfermeras,ademásformapar- te de los criterios para la evaluación con fines de certificación. Como resultado de la certificación de los establecimientos de atención médica, actualmente son más las en- fermeras que están preocupadas por realizar estudios de posgrado o pos- técnicos así como implementar pro- gramas de educación continua, ya que éstos son indicadores para el proceso decertificaciónyexigenciasenlaplan- tilla de personal de los hospitales. Para contribuir a la mejora conti- nua de la calidad, las Directoras o Jefes de Enfermería de los hospitales certifi- cados están dando seguimiento en los servicios de enfermería para que se tengan los manuales de procedimien- tos o guías clínicas, así como verificar las normas y reglamentos precisos de acuerdoalasnecesidadesdecadaárea enparticular,adicionalmente,también Cuadro I. Enfermeras capacitadas en Auditoria Interna y Auditor Líder 2001-2006 Nivel Tipo de curso Total Auditor interno Auditor líder Licenciada en Enfermería 47 6 53 Enfermera Titulada 58 10 68 Total 105 16 121 Fuente: Consejo de Salubridad General. Prog. Nal de Certif. de Estab. de Attn. Méd. 2006.
  • 4. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 161-166164 se supervisa que las enfermeras que están a cargo de realizar los cuidados lo hagan con riguroso apego a la norma- tividad establecida. El ejercicio de la certificación ha ge- nerado además la necesidad de dise- ñar, implementar y evaluar programas específicos encaminados no sólo a in- crementar la calidad de la atención, sino también a garantizar la seguridad del usuario de los servicios hospitala- rios, tal es el caso de los programas de prevencióndecaídas,prevenciónytra- tamientode úlceras por presión, reani- mación cardio-pulmonar en adultos y niños, prevención de los errores de medicación entre otros. Así también, el cumplimiento de cri- terios para la certificación en el terreno de los recursos humanos de enferme- ría, hizo necesario que se modificaran en algunos hospitales las políticas de contratación de personal, por ejemplo los hospitales privados contratan ahora preferentemente personal profesional, las instituciones públicas además exi- gen que éste se encuentre certificado por su colegio de profesionales. Surgió también la necesidad de formación de los cuerpos directivos de enfermería reconociendo la complejidad de la la- bor directiva y de especialistas en las diversas áreas de los hospitales con énfasis en la capacitación continua y en servicio de todo el personal. Al respecto el Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería está plena- mente convencido de que al contar con una plantilla de personal suficiente en cantidad y calidad garantiza un mejor desempeño profesional. Consecuente- mente, en los hospitales certificados se cumple con los estándares mínimos in- dispensables de acuerdo a los indicado- res de relación enfermera-paciente, sin embargo, aún existen instituciones de salud que no han logrado cumplir con estos estándares de calidad y que no ven a la certificación como una estrategia de mejora de la misma ni al personal de en- fermería como un actor clave en materia de calidad y seguridad de los pacientes. Actualmente, como resultado de la certificación de los establecimientos de atención a la salud, las enfermeras tie- nenunaparticipaciónmásactivaenlos cuerpos colegiados multidisciplinarios en los hospitales lo que favorece que las enfermeras cuenten con voz y voto en los comités de ética, investigación, control de infecciones nosocomiales, mortalidad, mortalidad materna, ex- pediente clínico, entre otros. Si bien estoesconsideradounavanceaúnfalta al interior de las instituciones un segui- miento puntual en el cumplimiento de los acuerdos emitidos por los comités. Como criterio de evaluación desea- ble, la Comisión de Certificación plan- tea que, todos los establecimientos de atención médica que pretendan certi- ficarse deberán de contar con enfer- meras afiliadas a las asociaciones de profesionales y a los grupos colegia- dos, que a través de estás organizacio- nes se actualizan los conocimientos y se difunden las tecnologías para el cui- dado de vanguardia para cada área de las distintas especialidades de enfer- mería. A manera de ejemplo sobre la im- portancia que adquiere la certifica- ción, en las modificaciones que las instituciones deben hacer en la planti- lla de personal de enfermería; mencio- namos algunos reportes relacionados con la importancia estratégica que el recurso de enfermería tiene en los hospitales. Estudios internacionales han con- cluidoquelaasignacióndelnúmerode pacientes por enfermera en un servi- cio u hospital, depende de la normati- vidad de la institución donde se labore pero también hay que considerar los problemas de insuficiencia de per- sonal, asignación de funciones y res- ponsabilidades, generando ambiente laboral que puede facilitar o dificultar el mejor cumplimiento del cuidado del paciente. Al respecto, existen diversos estu- dios que han analizado la relación Co- eficienteEnfermera-Paciente(CEP),su niveldeformaciónyagotamientoemo- cional con el resultado obtenido en los pacientes, de estos estudios, han so- bresalido los realizado por Linda Aiken ycolaboradoresenelestadodePensyl- vania en los Estados Unidos, los cuales documentaron el efecto del CEP en la mortalidad de pacientes y fallas en la identificación de eventos que ponen en riesgo la vida de los paciente (Paro cardiaco, choque, etc). El estudio in- cluyó información de 32 hospitales generales de los cuales se obtuvieron los registros de pacientes y se realizó el seguimiento por 30 días después de su egreso, para documentar la mortalidad o el reingreso. La información sobre el personal de enfermería se obtuvo mediante un muestreo aleatorio de las enfermeras queintegrabanlaplantillaenloshospi- tales seleccionados. Los resultados ob- servadosentrelospacientesquirúrgicos estudiados, fueron: un efecto pronun- ciado del CEP sobre la mortalidad, no obstante que después de controlar el efecto de las características de los pa- cientes y de los hospitales la probabi- lidad de mortalidad disminuyó, las probabilidades quedaron estables y significativasparaambos,unOddRatio de 1.07 que implica que la mortalidad en los pacientes incrementó 7% por cada paciente adicional en promedio de la carga de trabajo en el hospital. Aikenconcluye, quelasenfermeras forman parte del sistema de vigilancia enunhospitalparaladetección e inter- vención temprana cuando se conoce la condición del paciente y esto está influenciadoporelnúmerodeenferme- rasdisponiblesyenformaciónqueestos hospitales tienen para brindar cuida- dos oportunos. Lang et al; en una revisión sistemá- tica identificó, de 490 artículos rela- cionados con el tema, a 43 estudios que reunieron los requisitos de inclu- sión para evaluar la relación paciente enfermera y su asociación con algunos resultados en los pacientes por falla al rescate, mortalidad, neumonía, infec-
  • 5. 165Zárate-Grajales RA, et al: La enfermería en la certificación de hospitales ción de vías urinarias, úlceras por pre- sión, caídas, errores en el tratamiento, insatisfacción de pacientes, trombosis venosa,compromisopulmonaryshock. A través de la metodología de revisión sistemática, Lang proporciona eviden- cia depurada sobre el efecto favorable de incrementar el personal en los hos- pitales.12 Entre los que se destaca lo siguiente: a) Nivel educacional y su resultado en los pacientes La enfermería como profesión, se ha enfrentado con la creencia por parte de otros profesionales y de la pobla- ción, que para una mejor competencia es más importante la experiencia que la preparación. Aiken refiere que poco se ha estudiado sobre los beneficios del tipo de formación de las enferme- ras en los resultados obtenidos en los pacientes;laautoraanalizadichoefec- to, en los hospitales de Pensylvania en los Estados Unidos, con altas proporcio- nes de enfermeras con nivel licenciatura oporarribadeesteenlaatencióndirecta a pacientes. Para el análisis se agruparon las en- fermeras técnicas vs enfermeras con licenciatura o grados de especializa- ción y maestría. De la misma manera el análisis se hizo considerando el tipo de hospital, las características de los pa- cientes y la experiencia del personal. En este estudio se encontró, una rela- ción estadísticamente significativa en- tre la proporción de enfermeras en un hospital con enfermeras licenciadas o grados de especialización o maestría y los riesgos de mortalidad y falla al res- cate,controlandolasvariablessobrelos hospitales y los pacientes. Los resulta- dos muestran que cada 10% de incre- mento de enfermeras con más grado, decreció el riesgo de mortalidad y de fallas al rescate, al compararse hospitales con20vs60%depersonalconalmenos enfermeras con nivel de licenciatura. Lafrecuenciadeeventostalescomo errores evitables atribuibles al personal de enfermería incrementó los días es- tancia e infecciones intrahospitalarias son inversamente proporcionales al nú- mero de enfermeras profesionales que tiene cada centro de atención; esté fe- nómeno se ha observado con mayor detalle en los centros hospitalarios pri- vados.13 Por lo anterior creemos que el pro- ceso de certificación debe mover a los directivos de las instituciones de salud y educación a realizar estudios de in- vestigación a fin de encontrar las dife- renciasenlosresultadosdeloshospitales a partir de las diferencias en personal de enfermería. Como respuesta a las nuevos escenarios laborales que de- mandan las instituciones que contra- tan personal de enfermería, ahora, en las instituciones educativas como es el caso de la Escuela Nacional de Enfer- mería y Obstetricia de la UNAM ha in- corporado en sus planes de estudio de pregrado y posgrado asignaturas, semi- narios y materias optativas sobre temas como calidad de la atención, planeación estratégica, ética, gestión del cuidado, certificacióndehospitalesycertificación de profesionistas. En este sentido las es- cuelas de enfermería está participando de manera exitosa en la realización de programas educativos que apoyen los procesos de certificación de institucio- nes y de profesionales. ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones La certificación de hospitales es un fenómeno reciente que ha aportado logros importantes en la búsqueda de la calidad de la atención, en todo el procesodecertificaciónenfermeríacomo disciplina de las ciencias de la salud ha estado presente desde el diseño de indicadores hasta la evaluación para la certificación de todos los hospitales cer- tificados. Si bien la certificación de hospitales es una estrategia de gran utilidad para lograr la atención de calidad, para que un hospital obtenga certificación re- quiere de contar con los recursos sufi- cientes y necesarios para dar atención de calidad, sin embargo, es importan- te destacar que la certificación de los hospitales debiera ser monitoreada de forma continua y con evaluaciones periódicas en todo el Sistema Nacional de Salud y sus resultados deben con- ducir a la mejora continua y a la toma de decisiones de carácter público. Considerando que el personal de enfermería representa casi la mitad del personal de salud de todos los hospita- les sería de suma importancia que se diseñaran políticas necesarias encamina- das a promover la certificación de enfer- merascomouncriterioparalaasignación de estímulos y reconocimientos, ya que en la medida que se cuente con una mayor proporción de personal certifica- do se estará promoviendo una cultura por la calidad, misma que tendrá re- percusiones en la satisfacción y seguri- dad de los pacientes. El ejercicio de la certificación ha generado además la necesidad de di- señar, implementar y evaluar progra- masespecíficosencaminadosnosóloa incrementar la calidad de la atención, sino también a garantizar la seguridad del usuario de los servicios hospitala- rios, tal es el caso de los programas de prevención de caídas, prevención ytra- tamiento de úlceras por presión, reani- mación cardio-pulmonar en adultos y niños, así como la prevención de los errores de medicación entre otros. La certificación de hospitales es un problema complejo debido a que no bastaconlavoluntadpolíticadelpersonal directivo de las instituciones de salud, requiere también de la asignación de los recursosnecesariosparabrindaratención decalidad,asícomodelaparticipaciónde las escuelas de enfermería para la forma- ción de recursos que respondan a las necesidadesactualesyfuturasdelasalud delapoblaciónytambiéndelaparticipa- ción de organismos colegiados y de aso- ciaciones profesionales que conozcan las necesidades gremiales y participen acti- vamente en su solución.
  • 6. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 161-166166 1. Mercedes J, Aguilar RM. La certifica- ción de establecimientos de atención médica: Desarrollo y perspectivas. En: Ruelas E., Poblano O. Certificación y acreditación en los servicios de salud. Modelos, estrategias y logros en Méxi- co y Latinoamérica. Secretaría de Sa- lud: México D.F., 2005. p. 73-88. 2. Martínez Barbosa X, Martínez Cortés F, Rivero Serrano O. El Consejo de Salu- bridad General 1935-2000: la explica- ción histórica de su evolución y las reflexiones sobre su situación actual. México: Secretaría de Salud, 2000. p. 395-402. 3. Organización Mundial de la Salud. In- forme sobre la salud en el mundo 2000 - Mejorar el desempeño de los siste- mas de salud. [En línea] http://www. who.int/whr/2000/es/index.html [Consultado 17/09/2008]. 4. Frenk J. Los fundamentos éticos: En Frenk J, Lozano R, González M. Econo- mía y salud: propuesta para el avance del sistema de salud en México. Infor- mefinal.México:FundaciónMexicana para la Salud, 1997. p. 71-81. [En línea] http://www.funsalud.org.mx/ casesalud/economia/1ER%20 PARTE%20CAPITULO%20I.pdf[Con- sultado 17/09/2008]. 5. Secretaria de Salud (México). Progra- ma Nacional de Salud 2001-2006. México: La Secretaria, 2002. [En línea] http://www.salud.gob.mx/unidades/ cdi/documentos/DOCSAL7104.pdf [Consultado 17/09/2008] 6. Secretaria de Salud (México). Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Principales Aspectos y Lo- gros.(Enlínea)http://www.salud.gob. mx/dirgrss/psct_tr/cncss_conf.pdf [Consultado 17/09/2008] 7. Secretaria de Salud (México). Progra- ma Nacional de Salud 2007-2012. Por un México sano: construyendo alian- zas para una mejor salud. (En línea) http://www.alianza.salud.gob.mx/ d e s c a r g a s / p d f / p n s _ v e r s i o n _ completa.pdf[Consultado17/09/2008] 8. Kérouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquete A, Major F. Propuesta para la gestión de loscuidados.En:Elpensamientoenferme- ro. Barcelona: Masson, 1996.p.120-137. 9. Secretaría de Salud. Comisión Interins- titucionaldeEnfermería.Evaluaciónde la Calidad de los Servicios de Enferme- ría.México.SecretariadeSalud:México, 2005. [En línea] http://www.calidad. salud.gob.mx/calidad/faq.html [Con- sultado 24/09/2008] 10. Ortega Vargas MC, et al. Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería: Estrategias para su aplica- ción. Madrid: Editorial Médica Pana- mericana, 2006 11. Secretaria de Salud (México). Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de AtenciónMédica(Enlínea)http://www. salud.gob.mx/csg/CERT_HOSP/ acuerdo.HTM[Consultado17/09/2008] 12. Lang TA. Hodge M. Olson V. Romano PS. Kravitz RL. Nurse-patient ratios: a systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes. J Nurs Adm. 2004; 34(7-8):326-37. 13. Aiken LH. Clarke SP. Sloane DM. Sochalski J. Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout,andjobdissatisfaction.JAMA 2002; 288(16):1987-93. ReferenciasReferenciasReferenciasReferenciasReferencias