1. 1
Historia Clínica
Nombre del paciente:
Edad: Sexo:
Dirección:
Ocupación: Fecha de consulta:
Motivo de consulta: Diagnóstico:
Antecedentes
heredofamiliares
Diabetes
tipo I o II
Hipertensión Cardiopatías Cáncer Parkinson Obesidad
Padre
Madre
Hermanos
Hijos
Observaciones:
Antecedentes
personales
Cirugías Diabetes Alergias Traumatismos Medicamentos Otro
Toxicomanías Tabaco Alcohol Drogas
Observaciones:
 Síntomas iniciales:
 Síntomas actuales:
Exploración física:
Observación:
 Postura:
 Edema o inflamación:
 Marcha:

2. 2
 Medición de miembros:
 Otro:
 Tipo de torax
Palpación:
 Dolor:
 Edema: Tono:
 Crepitaciones:
 Inspección torácica:
o Datos anatómicos o estáticos:
o Datos fisiopatológicos o dinámicos
o Percusión torácica
o Auscultación pulmonar
Sensibilidad Clasificación Evaluación
Tipos 0 Ausente 1 Alterada 2 Normal No evaluable
Sensibilidad
superficial
Sensibilidad táctil Gruesa
Fina
Sensibilidad térmica Frío
Calor
Sensibilidad dolorosa Digitopresión
Aguja
Sensibilidad
combinada
Distinción entre dos
puntos
Sensibilidad
profunda
Palestesia
Barestesia
Reflejos: Bicipital Tricipital Rotuliano Aquiliano Otro
Escala numérica:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. 3
Sin dolor Máximo dolor
 Factores agravantes:
 Factores que alivian:
Tratamiento
Problema Objetivo Método Aplicación Dosificación
Observaciones: