introducción práctica clinica

1. FICHA DE
IDENTIFICACIÓN Y
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
Medina Peraza Josue
INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA
CLÍNICA

2. Del expediente en consulta externa:
Historia clínica (elaborada por el médico):
-interrogatorio
-exploración física
-diagnósticos
-tratamientos
Introducción
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLINICO.
Interrogatorio (mínimo): ficha de identifiación,
antecedentes heredo familiares, personales
patológicos (ex-fumador, ex-alcohólico. ex-
adicto) y no patólogicos,
padecimiento actual
-interrogatorio por aparatos y sistemas

3. -Nombre
-Edad
-Sexo
-Fecha de nacimiento
-Lugar de residencía
-Religión
-Escolaridad
Informante: parentesco y escolaridad
FIcha de
identifación
Información básica

4. Nombre
Nombre de pila y dos apelidos
Edad
Variable epidemiológica y clínica más
importante, las enfermedades varían de
acuerdo a la edad
ej. la letalidad de la neumonía en los extremos
de la vida
Sexo
En el ámbito clínico nos referimos a masculino
y femenino, esto debido a la prevalencia de
enfermedades en mayor frecuencia en uno u
otro sexo, ej. cancer pulmonar más frecuente
en varones, artritis reumatoide mujeres
Ficha de identificación
Escolaridad
Determinar el lengue que utilizamos con el
paciente e instrucciones
(preguntar si sabe leer y escribir)

5. Ficha de
identificación
Ocupación
Riesgo laboral
Exigencia
Ingresos económicos
Religión
Costumbres y reglas que pueden estar
asociadas a aspectos de la salud.
Ej. uso de alcohol, dietas, transfusiones,
medicamentos
Lugar de nacimiento y
residencia
Riesgo de enfermedades dependientes de la
zona, costumbres, aspectos diéteticos
Fecha de interrogatorio
Situar en tiempo el formato de historia clínica,
notas de evolución
Tipo de interrogatorio
Directo
Indirecto
Mixto

6. Antecedentes heredo familiares
Padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos,
padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos.
Ej:
Neoplasia,
enfermedades endocrino metabólicas
enfermedades crónico degenerativas.
Causas de muerte
¿ quien ?, desde cuando? Y con que se trata?.
Contacto con gente enferma, aunque no sean
familiares

7. EJEMPLO ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES
Padre finado por cáncer de pulmón hace 4 años, madre finada por
traumatismo craneocefálico hace 8 años
Su padre y su madre padecíán diabets mellitus, ignora el tratamiento.
5 hermanas, 3 hermanas con obesidad tipo 1 y 2, otras ninguna
anormalidad
Desconoce contacto recurrente con personas enfermas

8. Enfermedad
infectocontagiosa
Exantemáticas: varicela rubeola, sarampión
Parasitarias: ambiasis, giardiasis, taeniasis, etc.
Enfermedad crónica
degenerativa
Ej. comunes:
-Obesidad
-Diabetes mellitus
-Hipertensión arterial
Traumatológicos
-Articulares
Esguinces
Fracturas
Antecedentes personales
Patológicos
Por orden cronológico

9. Alérgicos
Medicamentos, alimentos, etc
Quirúrgicos
Tipo de operación, fecha, presencia de
compliaciones, resultados
Hospitalizaciones previas
Fecha y motivo de su ingreso, recaídas
Transfusiones
Fecha, cantidad, motivo, reacción adversa
Toxicomanías o
alcoholismo
Fecha de inicio, habito de consumo, tiempo sin
consumo

10. Ejemplo
Antecedentes
personale
patológicos

11. Referencias
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO
De Alta Especialidad de la Península de Yucatán, H. R. (s. f.). Información del expediente clínico.
gob.mx. https://www.gob.mx/salud/hraepy/acciones-y-programas/informacion-del-
expediente-
clinico#:~:text=El%20Expediente%20Cl%C3%ADnico%20se%20integra,y%20es%20de%20ca
r%C3%A1cter%20confidencial.
Flores Sandí, Grettchen. (2015). El antecedente personal patológico en la anamnesis. Revista
Costarricense de Salud Pública, 24(1), 49-53. Retrieved March 16, 2024, from
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
14292015000100006&lng=en&tlng=es.