PODER SABER LAS PQARTES DEL EXPEDIENTE CLINICO

1. 6CM1
Doctores: Dr. José Hernández Solís, Dr. Manuel Montoya
Oropeza
Alumno: Hernandez Ramírez Bruno
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

2. OBJETIVO
 Esta norma, establece los
criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo,
archivo, conservación,
propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente
clínico

3. CAMPO DE APLICACIÓN
 Esta norma, es de
observancia obligatoria
para el personal del área
de la salud y los
establecimientos
prestadores de servicios de
atención médica de los
sectores público, social y
privado, incluidos los
consultorios.

4. EXPEDIENTE CLINICO EN
CONSULTA GENERAL Y
DE ESPECIALIDAD

5. 
Historia clínica
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y
actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros
Diagnostico o problema
clínico
Pronostico
Indicaciones terapéuticas
ESTRUCTURA

6. Historia clínica.
Es conjunto único de información y datos
personales de un paciente.
 Para la atención médica, ya sea público, social
o privado.
 El cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole.
 En los cuales se deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.

7. HISTORIA CLINICA
 Es un documento privado, obligatorio
y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su
atención.

8. ANAMNESIS
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9.  Estado civil
 Escolaridad
 Ocupación
 Contacto de emergencias
 Alergias
 Tipo de sangre
 Grupo etnico
 Nombre completo
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Sexo
 Domicilio actual
 Teléfono
 Lugar de origen
FICHA DE IDENTIFICACION

10. ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES
 Registro de las patologías y
afecciones que se han dado en
familiares directos. Los miembros
de una familia pueden compartir
genes, hábitos y entornos que
pueden afectar al riesgo de
presentar padecimientos
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11. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
 Deportes y ejercicios
 Higiene
 Vivienda
 Alimentación
 Inmunización
 Trabajo
 Descanso
 Sueño
 Prótesis
 Pasatiempo
 Actitud ante la vida
 Problemas personales
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12. ANTECEDENTE PERSONALES
PATOLÓGICOS
No es otra cosa que las enfermedades que presentó o
presenta actualmente un paciente. así como el uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas.
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13.  Edad de aparición de características
sexuales ( pubarquia y espermaquia)
 Fecha de inicio de actividad sexual
 Numero de parejas sexuales
 Métodos anticonceptivos o de
protección
ANTECEDENTES
ANDROGENICOS
Menarquia: primera menstruación
Características de la menstruación: duración,
frecuencia, cantidad
Fecha de ultima regla
Inicio de vida sexual
Numero de parejas sexuales
Métodos anticonceptivos y de protección
Números de gestas ( partos, abortos, cesarías)
Fecha de probable de parto
Menopausia: periodo fisiológico en la vida de las
mujeres condicionado por cambios hormonales.
ANTECEDENTES
GINECOOSTRETICOS

14. Interpretación cronológica, detallada
y concisa de los síntomas expuestos
por el paciente.
Dentro del contexto se debe responder
el cuándo inició, cómo inició, de qué
manera se ha desarrollado la
patología. Si ha recibido algún
tratamiento y su eficacia hasta el
momento de la consulta.
Indagar acerca de tratamientos previos
de tipo convencional, alternativos y
tradicionales.
PADECIMIENTO ACTUAL

16.  Inicio
 Frecuencia en 24hr
 Consistencia: liquida pastosa, semilíquida
 Color: amarilla, verde, negra, blanca,
combinada
 Olor: heces, fétidas
 Cuerpos extraños: pus, moco, sangre,
parasito, alimentos, objetos
 Otros síntomas: dolor, vomito, fiebre,
tenesmo, pujo
 Respuesta al tratamiento
Semiología de la diarrea
 Factores que lo aumentan
 Factores que lo disminuyan
 Respuesta al tratamiento
Síntomas que lo acompañan
PADECIMIENTO ACTUAL

17.  Inicio
 Humedad o seca
 Ritmo: aislada, en accesos,
persistente
 Periodicidad: frecuencia en el día,
semana o meses
 Horario: matutino, vespertino,
nocturno
 Tono: agudo, grabe
 Otros síntomas : vomito, disnea,
cianosis, expectoracion
tos
 Inicio
 Frecuencia en 24hr
 Color, sabor, olor
 Consistencia
 Contenido de alimentos
 Otros síntomas que le acompañan
 Factores que lo aumentan o
disminuyen
 Respuesta al tratamiento
Vomito
Semiología

18. INTERROGATORIO
POR APARATOS Y
SISTEMAS
 En este inciso se interroga al paciente
por cada uno de sus sistemas, con la
finalidad de hacer un diagnóstico
integral y no dejar pasar algún otro
padecimiento o complicación, para
poder otorgar atención o referencia
oportuna.

19. Disnea
dolor
precordial
Palpitaciones
Sincope Lipotimia Edema
Cianosis Acúfenos Fosfenos
Aparato cardiovascular
 Fiebre
 cefalea
 Astenia
 Adinamia
 Anorexia
Sistemas generales

20.  trastornos de la deglución
 trastornos de la digestión
 trastornos de la defecación
 nausea
 vómito
 dolor abdominal
 Diarrea
 Constipación
 Ictericia
 Rumiación
 Regurgitación
Aparato digestivo
Rinorrea
Rinolalia
Tos
Expectoración
Disnea
dolor torácico
Epistaxis
Disfonía
Hemoptisis
Vómica
sibilancias audibles a distancia
Aparato respiratorio
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
 Pirosis
 Aerofagia
 Eructos
 Meteorismos
 distención abdominal
 flatulencia
 Hematemesis
 características de las hece
fecales
 Diarrea
 estreñimiento
 acolia, hipocolia
 Melena
 Rectorragia
 lientería, pujo
 tenesmo y prurito anal .

21.  intolerancia al calor o al frio
 pérdida o aumento de peso
 alteraciones del color de la piel
 vello corporal
 distribución de la grasa corporal
 astenia o adinamia
 alteraciones del volumen urinario
 amenorreas
 Ginecomastia
 Galactorrea
 alteraciones de la libido
 espasmos o calambres musculares
Sistema endocrino y
metabolismo
 dolor renoureteral
 Hematuria
 piuria
 Coluría
 Oliguria
 Tenesmo
 control de esfínteres
 cólico renal
 trastornos en el volumen urinario
 Nictémero
 Urgencia
 características del chorro urinario.
Sistema Nefro urológico
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

22.  Cefalalgia
 pérdida de conocimiento
 mareos vértigo y trastornos del
equilibrio
 movimientos anormales involuntarios
 debilidad muscular
 Convulsiones
 trastornos de la visión
 dolor hormigueo y adormecimiento
 trastornos del sueño
Sistema nervioso
 Palidez
 Rubicundez
 Adenomegalias
Hemorragias
 Fiebre
 fatigabilidad
 equimosis
 petequias
 adenomegalias
Sistema hematopoyético

23.  Coloración
 Pigmentación
 prurito
 características del pelo
 Uñas
 lesiones (primarias y secundarias)
 hiperhidrosis
 xerodermia
Piel y tegumentos
 Mialgias
 dolor óseo
 Artralgias
 alteraciones en la marcha
 Hipotonía
 disminución del volumen muscular
 limitación de movimientos
 deformidades
Sistema musculo esquelético

24.  Tristeza
 Euforia
 alteraciones del sueño
 terrores nocturnos
 Ideaciones
 miedo exagerado a situaciones
comunes
 Irritabilidad
 apatía
Esfera psíquica
 alteraciones de la visión
 alteraciones de la audición,
 alteraciones del olfato
 alteraciones del gusto
 alteraciones del tacto (hipo, hiper
o disfunción)
 Mareo
 sensación de líquido en el oído.
Órganos de los sentidos

25. EXPLORACIÓN FÍSICA

26. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36-37.4°c
 Frecuencia cardiaca: 70-100
lpm
 Frecuencia respiratoria: 12-24
rpm
 Presión arterial: 120/80 mmHg
 Peso
 Talla
 Índice de masa corporal: 18.5-
24.9
 Circunferencia de la cintura

27.  Hombre
 Mujer
SEXO
 Ambulante
 encamado
CONDICIONES DEL PACIENTE
HABITUS EXTERIOR
 Fuerte
 Media
 Débil
 Fuerte debilitado
EDAD APARENTE
CONSTITUCIÓN
 Integridad del cuerpo
 Relación y proporción
 Simetría
 Tipo orgánico o biotipo
CONFORMACIÓN
 Libremente escogida
 Instintiva
 Forzada
 Pasiva
ACTITUD

28. FASCIES
 No característica
 Febril
 Tífica
 Leonina
 Adissoniana
 Hipocrática
 Lúpica
 Cushiniana
 Hipertiroidea
 Tetánica
 Mixedematosa
 Parkinsoniana
 peritoneal
 Adenoidea
 Mongólica
 nefrótica
MOVIMIENTO ANORMALES
 Amplitud
 Numero de oscilaciones
 Convulsiones tónicas
 Convulsiones clónica
 Convulsiones mixta
 Movimientos coreicos
 Atetosicos
 Distónicos
 Fasciculaciones
 Corfologicos
 Hemibalismo
 Movimientos parkinsonianos

29. MARCHA
 helicopoca
 Helcopoda
 Claudicante
 Atáxica
 Espástica
 Rosando alas puntas de los pies al suelo
 Polineuritica
 Parkinsoniariana
 Marcha cerebelosa o de ebrio
 Miopática
ESTADO DE CONCIENCIA
 Consciente
 Somnolencia
 Confusión
 Obnubilación
 Estupor
 Sopor
 Coma
 Muerte cerebral

30. TECNICAS DE
EXPLORACIÓN

31. INSPECCIÓN
 Es la apreciación con la vista
desnuda o cuando más con la
ayuda de una lente de aumento,
del aspecto, color, forma y
movimiento del cuerpo y de su
superficie externa, como también
de algunas cavidades o conductos
accesibles por su amplia
comunicación,

32. PALPACIÓN
 Es la apreciación manual de la
sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, tamaño,
situación y movimientos de la
región explorada, ello valiéndonos
de la sensibilidad táctil, térmica y
vibratoria, así como de
los sentidos de presión y
estereognosico de las manos.

33. PERCUSIÓN
 Consiste en la apreciación por el
oído, de los fenómenos acústicos,
generalmente ruidos que se
originan cuando se golpea
la superficie externa del cuerpo.
Puede ser practicada golpeando la
superficie externa del cuerpo con
las manos desnudas, o valiéndose
de un martillo especial.

34. AUSCULTACIÓN
 Consiste en la apreciación con el
sentido de la audición, de los
fenómenos acústicos que se originan
en el organismo, ya sea por la
actividad del corazón, o por la
entrada y salida de aire en el sistema
respiratorio, o por el tránsito en el
tubo digestivo, o finalmente por
cualquier otra causa.

35. FORMA DE
EXPLORAL
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 NOTA: en el abdomen se
ausculta antes de palpar y
percutir

36. Forma de explorar
 CABEZA
 CARA
 cejas
 parpados
 Aparato lagrimal
 Conjuntivas
 Globo ocular
 lengua
 Oído
 CUELLO
 Tiroides
 Para tiroides
•Cardiaca
•Pulmonar
•Mamas
TORAX
ABDOMEN
GENITAL MASCULINO
GENITAL FEMENINO
EXTREMINANES SUPERIORES E INFERIORES
•Vías altas
•Nervios craneales
•Vías largas
NEUROLOGUICA
PIEL Y ANEXOS

37. ESTUDIOS DE LABORATORIO
 química sanguínea
 Biometría hemática
 Examen general de orina
 Gasometría arterial
 Tiempos de coagulación
 Enzimas cardiacas
 Electrolitos séricos
 Prueba de función hepático

38. ESTUDIOS DE
GABINETE
 Radiografía
 Resonancia magnética
 Ultrasonido
 Tomografía computarizada

39. Diagnostico
Proceso en el que se identifica una
enfermedad, afección o lesión por sus signos
y síntomas

40. Pronostico
es una predicción del curso futuro de una
enfermedad después de su inicio.

41. Indicación terapéutica
 Fármaco terapia
 Terapia quirúrgica
 Terapia preventiva
 Psico terapia

42. NOTAS
MEDICAS

43. PARTES GENERALES
DE TODAS LAS NOTAS
DE MEDICINA
 Nombre del paciente
 Fecha y hora de elaboración
 Edad y sexo
 Signos vitales( peso, talla, tensión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
 Resumen del interrogatorio
 Exploración física
 Estudios de laboratorio
 Problemas clinicos
 Tratamiento
 Nombre complete, cedula profesional y
firma del medico

44. Nota de urgencias
 Motivo de consulta
 Estado mental del paciente
 Se menciona destino del
paciente después de la atención
de urgencias
 Se presenta los procedimientos
en la area de urgencias

45. NOTAS DE EVOLUCIÓN
 Existencia de nota medica por
turno
 Evolución y actualización de
cuadro clínico
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADOS
 Motivo de envió
 Establecimiento que envía y
establecimiento receptor
 Nombre del medico responsable de
la recepción del paciente en caso
de urgencias
NOTAS DE INTERCONSULTA
 Criterios diagnósticos
 Sugerencias diagnosticas y de
tratamiento
 Motivo de la consulta
NOTA PREOPERATORIO
 Fecha de cirugía a realizar
 Diagnostico preoperatorio
 Plan quirúrgico
 Cuidados y plan terapéutico
preoperatorio

46. NOTA PREANESTÉSICA
 Evaluación clínica del paciente
 Tipo de anestesia
 Riesgo anestésico
NOTA POSTOPERATORIA
Operación planeada
Operación realizada
Diagnostico postoperatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangre
Resultados e interpretación de estudios de servicios
auxiliares de diagnostico transoperatorios
Estado posquirúrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
Envió de piezas y biopsias quirúrgicas para examen
macroscópico
NOTA POS ANESTESICA
 Medicamentos utilizados
 Duración de la anestesia
 Incidentes y accidentes atribuibles a
la anestesia
 Cantidad de sangre o solución
aplicada
 Estado clínico del enfermo a su
egreso de quirófano
 Plan manejo y tratamiento inmediato

47. NOTA DE EGRESO
Nombre del paciente Edad y sexo
Fecha y hora de
elaboración
Signos vitales
Fecha y hora de
ingreso/egreso
hospitalario
Días de estancia en la
unidad
Se identifica si es
reingreso por la
misma afección en el
año
Diagnostico de
ingreso (diagnostico
principal y
secundario )
Resumen de la
evaluación y el
estado actual
 Manejo durante la estancia
hospitalaria
 Diagnostico final
 Fecha y horario de procedimiento
realizados en su caso
 Motivo de egreso
 Problemas clínicos pendientes
 Recomendaciones para la vigilancia
ambulatoria
 Nombre completo, cedula
profesional, firma del medico

48. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
BIBLIOGRAFIA