Caso Clínico Nº 2, preparado por Marco Rojas, Estudiante 4 año Medicina, Universidad de La Frontera.

1. Caso clínico
Marco Rojas Santibáñez
4° Medicina 2013

2. Presentación del caso
…
 50 años
 Hombre
 instalador de equipos de riego
 Casado, 4 hijos
 Sin Antecedentes mórbidos previos
 OH ocasional
 Tabaco suspendio en 2010
 Antes fumador de 4 cigarrillos diarios por 20 años

3. Presentación del caso
 Cuadro de 2 meses de evolución
 Tos c/ expectoración muco-purulenta
 Disnea
 Diaforesis nocturna
 Pérdida de peso +/- 10 kg. en 1 mes
 17 de abril

4. Presentación del caso
Dirigidamente, desde Nov. 2012
 Poliartritis
 Interfalángicas proximales
 Muñecas
 Codos
 Hombros

5. Antecedentes Familiares
 HTA: Madre
 Hipotiroidismo: 1 Hermana
 Hipertiroidismo: 2 Hermanos
 LES: 1 Hermana
 AR juvenil: Hija

6. Examen Físico
 General:
 Adenopatía inguinal izquierda dolorosa
 Nódulos subcutáneos en antebrazo derecho y brazo izquierdo
 Pulmonar:
 MP levemente disminuido en Hemitorax izquierdo
 Sibilancias difusas y abundantes en ambos campos pulmonares

7. Entonces…
Se decide hospitalizar para realizar estudios
 Rx deTx
 BK (-)
 FBC/LBA: Sin hallazgos

9. TACTx
 Neumonia organizada criptogénica multifocal.
 Masas tumorales mediastínicas.

10. TACTx

11. VATS
 Se toma muestra para
biopsia
 Macroscopía No
impresionan lesiones
nodulares

12. Marcadores Inmunológicos
 AntiENA
 Ro: (+)
 ANA (+)
 Patrón Moteado
 Anti DNA (-)
 ANCA (-)

13. Test de Schirmer

14. MientrasTanto…
FR (-)
Anti-CCP: 144.4

15. Biopsia Pulmonar
 Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada
 Por hipersensibilidad
 14 de mayo

16. Manejo
 Prednisona
 Hidroxicloroquina
 Azatriopina
 Cotrimoxazol
 CalcioVit D
 Ác. Fólico

17. Artritis Reumatoidea
Actualización y Revisión

18. Definición
 Enfermedad inflamatoria crónica
 Sistémica
 Articular
 Extra-articular
 Etiología desconocida
 Expresión clínica variable

19. Epidemiología
 Reumatismo crónico más frecuente
 1% de población adulta
 Distribución global y afecta a cualquier etnia
 Nativos Norteamericanos 5%
 Predominio femenino: 3-4 casos/1 hombre
 40 – 60 años

20. Patogenia
Enfermedad multifactorial
 Factores psicológicos
 Factores hormonales
 Factores ambientales
 Factores genéticos
 Factores inmunológicos

21. Factores ambientales
 Género femenino
 Tabaco
 Infecciones

22. Factores Genéticos
Enfermedad poligénica
 HLA
 HLA-DRB 1
 HLA-DRB 4

23. Factores Inmunológicos
 LyT CD4
 Factor Reumatoídeo
 IgM, IgG, IgD
 Producido por LyB
 Metaloproteinasas y otras colagenasas
 Citoquinas proinflamatorias
 IL-1
 TNFα

24. Manifestaciones Clínicas
Articulares:
 Dolor
 Tumor
 Calor
 Limitación
 de 6 semanas hasta toda la vida
 Rigidez matinal > 1 hora
 Simétrica y poliarticular
INFLAMACIÓN

25. Manifestaciones Clínicas
 Nódulos subcutáneos
 Mano en ráfaga
 Dedos en “Cuello de cisne”, “Ojal”, “Boutonnière”
 Signo de la “Tecla”
 HalluxValgus y dedos en garra
 Genu valgo
 Compromiso cervical

26. Manifestaciones Clínicas
Extra-articulares
 Cutáneas
 Nódulos subcutáneos
 Oculares
 Síndrome de Sjögren
 Episcleritis y/o Escleromalacia
 Cardíacas
 Pericarditis y/o Derrame pericárdico
 Miocarditis y/o Endocarditis

27. Manifestaciones Clínicas
 Pulmonares
 Derrame pleural
 Nódulos reumatoídeos pulmonares
 Sindrome de Caplán
 Alveolitis fibrosante
 Bronquiolitis obliterante
 Vasculares
 Sd. De Raynaud
 Crioglobulinemia
 Vasculitis leucocitoclástica
 Neurológicas
 Mononeuritis múltiple
 Hematológicas
 Sd. De Felty
 Leucopenia
 Esplenomegalia
 Adenopatías

28. Laboratorio
 Hemograma
 Anemia Normo Normo,Trombocitosis, Leucocitosis
 FR
 80%
 Anti CCP (Antígento Anti Péptido CitrulinadoCíclico)
 S: 50-75% E: 90-95%
 PCR
 VHS >30
 Epítope compartido HDL-DR4

29. Laboratorio
Líquido Sinovial:
 Inflamatorio
 2000-50000 Leu/mm3, predominio PMN
 Puede tener FR (+)
 Aumento inespecífico de Ác. láctico y Ác.
Hialurónico

30. Radiología

31. Diagnóstico
1987….

32. Diagnóstico
ACR/EULAR 2010
 En pacientes:
Al menos 1 sinovitis
clínica
Sinovitis no
explicada con otro Dg
Al menos 6 puntos de
10

33. Evolución y pronóstico
 Monocíclica (20%)
 Policíclica (70%)
 Progresiva (10%)

34. Evolución y pronóstico
Mal pronóstico
 Compromiso poliarticular severo con pérdida funcional
 Erosiones óseas
 Manifestaciones extra-articulares
 FR elevado
 HLA-DR4 (+)
 Antecedentes familiares de AR severa
 Edades extremas de presentación
 Baja instrucción y nivel socioeconómico
 Mala respuesta a MTX

35. Evolución y pronóstico
 Criterios de remisión
 Rigidez matinal < 15 min
 Ausencia de fatiga
 Ausencia de dolor articular
 Ausencia de sensibilidad a la presión o movimiento
 Ausencia de inflamación de tejidos blandos en articulaciones o
vaianas tendinosas
 VHS <30 Mujeres; <20 Hombres
Al menos 5 criterios por 2 meses

36. Tratamiento
Educación
Ejercicios
Medicamentos

37. Tratamiento
 AINES
 Corticoides
 Sales de oro
 Antimaláricos
 Cloroquina
 Hidroxicloroquina
 Sulfasalazina

38. Tratamiento
 Metotrexato
 Leflunomida
 Azatriopina-ciclofosfamida-ciclosporinaA
 Terapia AntiTNFα
 Infliximab
 Etanercept
 Adalimumab

39. Caso clínico
Marco Rojas Santibáñez
4° Medicina 2013