RESPONSABILIDAD Y PROCESO DE APRENDIZAJE EN LOS CENTROS SANITARIOS PÚBLICOS: ELEMENTOS PARA EL ÁNALISIS DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

1. VII Edición
MASTER EN ECONOMIA DE LA SALUD Y DIRECCIÓN
DE ORGANIZACIONES SANITARIAS
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
RESPONSABILIDAD Y PROCESO DE APRENDIZAJE EN
LOS CENTROS SANITARIOS PÚBLICOS: ELEMENTOS
PARA EL ÁNALISIS DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
Alumno: Armando Romanos Rodríguez
Tutora: Sagrario Esteban López
Granada. Escuela Andaluza de Salud Pública. 2013

3. ... el enfermo debe aceptar un
margen de inconvenientes y de
peligros derivados de los errores de
la medicina y del médico mismo
como un hecho fatal, como acepta
la enfermedad misma.
Gregorio Marañón: La responsabilidad social del
Médico, en Vocación y ética, p 116

4. ... todo ser humano adulto y con
mente sana tiene derecho a decidir
qué se hace con su cuerpo, de
manera que un cirujano que realiza
una intervención sin el
consentimiento del paciente realiza
una agresión de cuyas
consecuencias es responsable.
Benjamin Cardozo, Schoendorff vs Society
of New Cork Hospital. 1914

7. PROFESIONALES CIUDADANÍA
FORMACIÓN DERECHOS

8. EVOLUCIÓN SOCIAL
Sistema jurídico garantista
- Sociedad informada con mentalidad crítica
- Desarrollo tecnológico.

9. PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
RESPONSABILIDAD Y PROCESO DE APRENDIZAJE EN
LOS CENTROS SANITARIOS PÚBLICOS: ELEMENTOS
PARA EL ÁNALISIS DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

12. Reto en la Sociedad Actual:
encajar necesidades de
formación de los
profesionales y respeto a los
derechos de los pacientes

13. La participación de los estudiantes en la atención a pacientes es
una parte integral de la educación en ciencias de la salud
De igual modo que la formación de estos profesionales es crítica
para la sociedad
Surge el dilema de que los pacientes actuales no se benefician
de esta actividad, incluso pueden sufrir daños
Se ha prestado poca atención política, institucional y académica
a esta cuestión, más allá de resaltar el carácter voluntario de la
participación de los pacientes.
Resulta llamativo el contraste con el desarrollo de las cuestiones
relacionadas con la investigación con pacientes

14. • Para los profesionales sanitarios en general y para los
médicos en particular, resulta una exigencia ética que les
acompaña a lo largo de toda su trayectoria la valoración
continua de los beneficios y riesgos de cualquier tratamiento
o acción que lleven a cabo sobre los paciente
• Hasta el momento actual, el proceso de aprendizaje del
alumnado de medicina se ha sustentado sobre un pacto tácito
entre los pacientes y la profesión médica por el que los
estudiantes practican sobre pacientes reales para entrenarse
y, a cambio, esos –u otros- pacientes se beneficiaran en el
futuro de las habilidades de aquellos médicos
• ‘los profesionales sanitarios deben tratar siempre a los
pacientes como fines en sí mismos, y nunca sólo como
medios’

15. Empiezan las preguntas
- ¿Existe una obligación de los pacientes: moral, ética,
jurídica?
- ¿Y la seguridad ? ¿ más seguro ó - seguro?
- ¿Y el consentimiento?
- ¿es de interés para el paciente (aprendizaje entre
colegas)?
--¿ y las consecuencias jurídicas?

16. ... y las respuestas ... en la norma
-Art 6.1 Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.
Los ciudadanos, respecto a los servicios sanitarios públicos
en Andalucía, tienen derecho a: ... ser advertidos de si los
procedimientos de pronóstico, diagnóstico y tratamiento
que se les apliquen pueden ser utilizados en función de un
proyecto docente ... que en ningún caso podrá comportar
peligro adicional para su salud. En todo caso, será
imprescindible la previa autorización y por escrito del
paciente ...
•Información previa
•Consentimiento expreso
•Ausencia de riesgo

17. Un estudio realizado en hospitales universitarios de EUA
reflejaba que sólo en un 38 % de los casos se informaba a
los pacientes de que iban a participar alumnos en su
proceso de atención
En comparación con el grupo control, la probabilidad de
participaran en la asistencia a los hijos de los médicos
estudiantes (RR = 0,22) o residentes (RR=0,71) era menor
que lo hicieran adjuntos del staff (RR=1,52) o consultores
(RR=1,84) [valor de p= 0,002]

20. Riesgo y seguridad del paciente
¿Supone un riesgo la participación de alumnos en los
procesos de atención?

21. Riesgo y seguridad del paciente
¿Supone un riesgo la participación de alumnos en los
procesos de atención?

23. ... y el riesgo para los alumnos ...

25. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica
Artículo 16. Usos de la historia clínica
El acceso a la historia clínica con fines ... de docencia, se rige por lo
dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás
normas de aplicación en cada caso.
El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los
datos de identificación personal del paciente, separados de los de
carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general
quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya
dado su consentimiento para no separarlos.

26. La respuesta está en ... el aprendizaje por simulación
Aeronáutica
Ejercito

27. ... por qué estamos hablando de todo esto... I

28. ... por qué estamos hablando de todo esto... II
RESPONSABILIDAD
Relación de causalidad
Acción
u
Omisión
DAÑO
Culpa o negligencia

29. ... por qué estamos hablando de todo esto...
RESPONSABILIDAD
IRAC: el punto de vista del jurista
a) ISSUE: ¿cuál es o cuáles son las cuestiones jurídicas
que se plantean en los hechos?
b) RULES: ¿cuáles son las reglas de derecho aplicables
a los hechos? En su caso: ¿cuál es la jurisprudencia?
c) ANALYSIS: ¿cuáles son las razones, en derecho, de
las partes de cada una de ellas?
d) CONCLUSION: ¿Qué concluiría el Juez en un caso
como el presentado o que podría haber resuelto?

30. ... por qué estamos hablando de todo esto...
RESPONSABILIDAD
PARC: el punto de vista del científico social
Personas
Cultura (normas)
ReglasArquitectura

31. ... por qué estamos hablando de todo esto...
RESPONSABILIDAD
España, el derecho de daños es fundamentalmente
derecho jurisprudencial case law.
Código Civil (1889) y Ley 30/1992, se formulan como
principios (standards) no como reglas (rules), por
ello su concreción queda para la Jurisprudencia
(constelación de sentencias)
No existen ninguna teoría que permita predecir y
explicar la dinámica del derecho de daños más allá
de la razonabilidad.

32. ... por qué estamos hablando de todo esto...
RESPONSABILIDAD
Thomas
El riesgo de causar algún
daño es el subproducto
inevitable de muchas –si no
de todas- las actividades
sociales globalmente
beneficiosas
Y aunque no podemos eliminar el riesgo sin suprimir de raíz la
actividad, deberíamos adoptar todas las medidas justificadas en
términos de costes y beneficios para minimizar el riesgo
(INVERSIÓN)

33. ... por qué estamos hablando de todo esto...
RESPONSABILIDAD
Cuatro grandes reglas de responsabilidad
a) Ausencia de responsabildad (no liability)
b) Causación dolosa, intencional, de daños
c) Negligencia (Teorema de Coase B<PxL)
d) Responsabilidad objetiva

34. ... por qué estamos hablando de todo esto...
RESPONSABILIDAD, alcance
- Relación causal – reproche culpabilístico
- Alumno: regla de la extralimitación
- Tutor: in vigilando > daño evitable
- Relación con Ley 14/2007, investigación biomédica.

35. La jurisprudencia apenas ofrece casos en los que el reconocimiento de
responsabilidad patrimonial de la Administración por eventos lesivos
derivados del funcionamiento de sus servicios educativos vaya
desligada de la apreciación de un elemento de anormalidad en el
desempeño del servicio -generalmente, por la apreciación de la
denomina "culpa in vigilando" o negligencia en la aplicación de medidas
de seguridad-
la relación de causalidad con el funcionamiento del servicio implicado,
cuando se trata de daños conectados al cumplimiento de las
obligaciones inherentes a ese aludido deber de custodia, sólo es
apreciable, precisamente, cuando aquéllas no se han observado
conforme a las exigencias socialmente aceptadas.

36. Para determinar el grado de imputabilidad de los daños producidos a los servicios
educativos es la adecuación del riesgo generado con la actividad programada o
tolerada a las características particulares de sus destinatarios, así como la actitud
del personal encargado de coordinar o dirigir la actividad en la imposición de
medidas para la prevención de eventos lesivos; cuestiones que en ambos casos nos
conducen nuevamente a la búsqueda de rasgos de anormalidad en el
funcionamiento del servicio.
atribución de responsabilidad que cabría considerar como puramente objetiva,
desconectada de elementos de anormalidad: como la derivada de accidentes
sufridos por los escolares al realizar actividades programadas de carácter
obligatorio, ordenadas por el profesorado, desarrolladas en su presencia y bajo su
dirección, o de supuestos en los que los alumnos causan daños a terceros por el
lanzamiento de objetos al exterior del centro.

37. para que proceda la responsabilidad patrimonial pública, deberán darse los
requisitos que la caracterizan, legalmente establecidos, analizando las
“circunstancias concurrentes en cada caso", sosteniendo en ocasiones, como
medida exculpatoria, que no procede admitir la responsabilidad cuando al profesor,
atendidas las circunstancias del caso, no le fuera razonablemente exigible una
conducta positiva que evitase la lesión sufrida por el alumno. Este último argumento
suele venir acompañado de la calificación del hecho como suceso fortuito

38. OBJETIVOS
a) Objetivo general
estudio de los diferentes aspectos éticos y jurídicos derivados de
la realización de las prácticas clínicas del alumnado de grado de
las titulaciones sanitarias en los centros sanitarios públicos de
Andalucía.
Informe que, en su caso, pueda permitir que las personas
responsables del Sistema Sanitario Público y de sus centros
puedan contar con una referencia que centre las cuestiones de
carácter jurídico y ético derivadas de la formación con pacientes
en los escenarios clínicos.

39. OBJETIVOS
a) Objetivos específicos
conocer las implicaciones ético-jurídicas derivadas de las prácticas
clínicas
delimitar el contorno de actuación del alumnado de grado de las
titulaciones sanitarias en los escenarios clínicos con pacientes
reales
especificar el sistema de responsabilidad derivado del desarrollo
de las prácticas clínicas

40. OBJETIVOS
Tipo y diseño de la investigación
El Protocolo de Investigación propuesto se orienta a la elaboración de un
documento tipo Informe:
- Directamente dirigido a conformar una referencia que permita trasladar
con objetividad los diferentes elementos relacionados con la materia
- carácter descriptivo. Se trata, por tanto, de un ejercicio narrativo en el que
se presenten hechos y procedimientos.
- en razón de la materia, el Informe no renuncia de partida a contener una
cierta dosis de carácter interpretativo que dirigida a permitir traducir al
lenguaje de la cultura de la organización sanitaria aquellas cuestiones
propias del entorno jurídico o de los escenarios de la ética a fin de que
pueda valorarse adecuadamente su incidencia en la dinámica de la
realidad cotidiana de los centros sanitarios.

41. FECHA ACTIVIDAD
1 de enero a 31 de marzo de
2013
Recopilación de la documentación necesaria para la
elaboración del trabajo (bibliografía, jurisprudencia,
etc) y elaboración de la propuesta de Protocolo de
Investigación
8 de abril de 2013 Entrega del proyecto de Protocolo de Investigación
9 a 24 de abril de 2013 Revisión de la propuesta de Protocolo y definición
del proceso metodológico para la elaboración del
Trabajo Fin de Master.
24 a 26 de abril de 2013 Presentación formal y defensa pública de la
Propuesta de Protocolo
27 de abril a 30 de mayo Estudio y revisión de las fuentes de información y
elaboración
30 de mayo a 1 de junio Análisis y discusión de los resultados
30 de junio Entrega del Trabajo Fin de Master
Plan de Trabajo

42. Implicaciones éticas
- no existe conflicto de intereses
- no se accede a datos personales
Limitaciones
- Ejercicio teórico