La responsabilidad legal del residente y del tutor

La responsabilidad legal
del residente y del tutor

Andrés López Romero
Médico de Familia.
Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Atención Primaria, SERMAS.

Ana Ballarín González
R3 de Medicina de Familia, C.S. Monterrozas, Área 6. SERMAS

¿Le hace un
reconocimiento médico
a este detenido?

¡¡Dígame si mi hijo
fuma porros!!

RESPONSABILIDAD LEGAL TUTOR/MIR

¿Es responsable el tutor por los actos del
MIR?
¿Está el MIR exento de responsabilidad por
estar en formación?
¿Qué ocurre si el MIR se extralimita en sus
funciones?


¿ Qué ocurre si el MIR actúa en caso de
necesidad o urgencia?

¿ Cuándo es responsable el MIR?

El paciente ¿a quién pone la demanda?

CONCEPTO DE RESPONSABILIDAD

“Deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o
por otro, a consecuencia de delito, de una culpa, o
de otra causa legal” (RAE)
Obligación de hacer frente a las consecuencias (de
cualquier tipo) de una acto (u omisión) propio (o
ajeno)
Obligación de reparar y satisfacer, el daño o perjuicio
ocasionado por sí mismo o por otro


“El que por acción u omisión causa daño a otro,
interviniendo culpa o negligencia, está obligado a
reparar el daño causado”.

Código civil (art. 1902).


Culpa in vigilando

“La obligación que impone el artículo anterior es
exigible, no sólo por actos u omisiones propios, sino
por los de aquellas personas por las que se deba
responder”


Responsabilidad de la Institución

“Se responsabiliza a los dueños o directores de un
establecimiento o empresa, respecto de los
perjuicios causados por sus dependientes o
empleados en la ejecución de sus tareas”.



- MIR

- TUTOR

- CENTRO DE SALUD
U HOSPITAL

CONTRATO ESPECIAL DEL MIR

CONTRATO DOCENTE.
Aspecto formativo.
Instrumento para su aprendizaje.

CONTRATO LABORAL.
Forman parte de la plantilla.
Realizan asistencia sanitaria.

RD 1146/ 2006

CONTRATO FORMATIVO/LABORAL

Derecho Europeo: Derecho Español:
Directiva 82/76 (reconocimiento Ley 44/2003, de Ordenación de
mutuo de títulos y diplomas); Profesiones Sanitarias
modifica la 75/636. RD 1146/2006, relación laboral
Directiva 93/16 (Libre circulación especial de residencia para la
de los médicos; formación formación de especialistas.
específica en medicina general)
RD 183/2008, de aspectos
Directiva 2000/34 y 2003/88
formativos
(aspectos sobre la ordenación del
tiempo de trabajo).


Deber de vigilancia Acto médico

TUTOR MIR PACIENTE

¿? ¿?

RESPONSABILIDAD DAÑO

INSTITUCION SANITARIA


RELACION MIR/ TUTOR

SUPERVISIÓN
RESPONSABILIDAD
PROGRESIVA

SUPERVISION Y RESPONSABILIDAD DEL MIR

RESPONSABILIDAD

SUPERVISIÓN

R1 R 4-5
Proceso asistencial


“El sistema formativo de residencia obligará a
[…/…] una práctica profesional programada y
supervisada destinada a alcanzar de forma
progresiva, según avance en su proceso formativo,
los conocimientos, habilidades, actitudes y la
responsabilidad profesional necesarios para el
ejercicio autónomo y eficiente de la especialidad.”

Art. 1 RD 183/2008


“... práctica profesional programada y
supervisada, a fin de alcanzar, de forma
progresiva, los conocimientos y la
responsabilidad profesional necesarios para
ejercer la especialidad de modo eficiente”.

Art. 4 RD 127/1984


“ Son médicos residentes … los facultativos….. que
precisan ampliar y profundizar los aspectos teóricos
y prácticos del área que cubre una especialidad,
actuando durante un tiempo limitado de PRACTICA
MEDICA, PROGRAMADA y SUPERVISADA … para
adquirir de forma progresiva... RESPONSABILIDAD
CRECIENTE en la práctica de la especialidad.

Reglamento de Instituciones
Sanitarias 1972

RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO

Código Hammurabi (año 2.392 a.C.)

9 artículos de 282 son de
responsabilidad médica
Diferencia responsabilidades:
Penal: con penas de inhabilitación
profesional (cortarle las manos)
Civil: resarcimiento por el esclavo
perdido


Creación de riesgos
Inexactitud: Ciencia y Arte
Conocimiento en evolución
Aumento de la litigiosidad
Salud = Bien de consumo
Recursos limitados
Medios de comunicación
Tecnificación y Súper-especialización


Penal
Civil
Patrimonial de la Administración
Disciplinaria (Administrativa)
Deontológica
Moral-Ética

RESPONSABILIDAD PENAL (I)

Hechos más graves. Finalidad punitiva/preventiva.
Condenas excepcionales, denuncias frecuentes.
Comisión de:
Delito: requiere además de una primera asistencia un
tratamiento médico o quirúrgico.
Falta: no lo requiere.
Penas
Privativas de libertad.
Inhabilitación profesional.
Multa que se paga al Estado.

RESPONSABILIDAD PENAL (II)

Busca culpable.
Respuesta personal, no asegurable.
Responsabilidad civil subsidiaria.
Características:
Menor coste
Ministerio Fiscal se ocupa de oficio.
Médico Forense de oficio: no peritos.
Indemnizaciones si se producen son mayores que
obtenidas por vía civil.
Más rápido.

RESPONSABILIDAD PENAL (III)

Factor determinante:
Acción dolosa: actuación voluntaria y deliberada
Acción culposa o imprudente: sin la diligencia debida
Tipificada:
Revelación de secreto
Aborto
Intrusismo
Manipulación genética
Inducción al suicidio
Lesiones…

RESPONSABILIDAD CIVIL (I)

Puede ser:
Contractual: contrato de prestación de servicio.
Extracontractual: no hay contrato.
Civil en un proceso penal.
Condenas frecuentes, denuncias frecuentes.
Penas: pecuniarias indemnizatorias.
Respuesta patrimonial.
Elemento subjetivo: culpa o negligencia.

RESPONSABILIDAD CIVIL (II)

Requiere:
Una acción u omisión voluntaria o involuntaria no
intencional.
Relación de un daño o perjuicio (físico, psíquico,
moral o patrimonial…), derivado del acto médico
cuestionado.
Relación de causalidad entre la actuación y el mal
sobrevenido.
Puede asegurarse.

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE
LA ADMINISTRACIÓN (I)

Funcionamiento normal/anormal Administración.
Basta la existencia de un daño y enlace causal.
Requiere reclamación administrativa previa en el
plazo de un año desde curación.
No busca culpable.
Respuesta patrimonial, pecuniaria.
En un 35 % acuerdo sin juicio.

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE
LA ADMINISTRACIÓN (II)

Se excluye la fuerza mayor, (acontecimiento exterior
inevitable) pero no el caso fortuito (acontecimiento
interno imprevisible).
Puede asegurarse.
Puede haber “repetición” vs. Funcionario si el daño
es debido a dolo, culpa o negligencia grave del
profesional.

RESPONSABILIDAD DISCIPLINARIA (I)

Estatuto Marco de del Personal Estatutario de los
Servicios de Salud. Ley 55/2003 de 16 de diciembre.
Sanción administrativa, previo expediente disciplinario.
Si de la tramitación de un expediente disciplinario
resulten indicios fundados de criminalidad, se suspende
su tramitación y se pone en conocimiento de Ministerio
Fiscal.
Compatible con otras vías.

RESPONSABILIDAD DISCIPLINARIA (II)

Clases de faltas, tipificadas, y prescripción:
Muy graves (4 años)
Graves (2 años)
Leves (6 meses)
Sanciones:
Separación del servicio
Traslado
Suspensión de funciones
Apercibimiento

RESPONSABILIDAD DEONTOLÓGICA (I)

Código de Ética y Deontología Médica.
Incumplimiento supone incurrir en falta disciplinaria
tipificada en Estatutos Generales de OMC.
Potestad sancionadora:
Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de
Madrid, previo informe reservado de Comisión
Deontológica.
Compatible con otras vías.

RESPONSABILIDAD DEONTOLÓGICA (II)

Clases de faltas, tipificadas:
Muy graves
Graves
Leves
Sanciones:
Amonestación privada
Apercibimiento de oficio
Suspensión temporal del ejercicio
Expulsión del Colegio

RESPONSABILIDAD MORAL

No existe código.
No hay sanción formal.
No existen medios de exigirla.

ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD MIR. Elementos

RESIDENTE

SUPERVISIÓN

ACTO MEDICO
TUTOR
CAUSA

DAÑO

RESPONSABILIDAD

FORMAS DE SUPERVISIÓN

Tutor pasa consulta o realiza la técnica.
MIR acompaña.
MIR pasa consulta o realiza la técnica.
Tutor de presencia física.
MIR pasa consulta o realiza la técnica.
Tutor está disponible a demanda del
MIR, o comenta posteriormente.

RESPONSABILIDAD. Acto

Acción u omisión
Diagnóstico, Terapéutico, Preventivo.
Doloso
Imprudente:
Grave/ Leve /Levísimo
Negligente (sin diligencia): Lex artis ad hoc
Impericia
Error diagnóstico inexcusable

RESPONSABILIDAD. Límites

Daño que tiene el “deber jurídico de soportar”.
Estado de la ciencia en ese momento.
Actuación conforme Lex artis ad hoc.
Diligencia “del buen padre de familia”.
Error diagnóstico excusable.
Fuerza mayor (y caso fortuito).

RESPONSABILIDAD. Relación causal

Nexo causal
Causa suficiente y necesaria
Desaparece si
Culpa de la víctima
Caso fortuito (exc. Patrimonial Admón)
Fuerza Mayor
Ruptura nexo

RESPONSABILIDAD. Daño

Real, físico, establecido
“hasta establecimiento de las secuelas”
Doctrina del daño moral
Obligación de Medios (no Resultados)
Daño que “no debe soportar”
Se indemniza
Daño emergente
Lucro cesante

RESPONSABILIDAD. Niveles

Nivel primario: El Médico de Familia debe ser capaz de identificar,
evaluar y tratar este tipo de problemas sin apoyo de otro nivel asistencial
en el 90% de los casos.

Nivel secundario: Una consulta a otro nivel es habitualmente requerida
en el curso de la evaluación o del tratamiento de este tipo de problemas.

Nivel terciario: El diagnóstico y tratamiento de estos problemas es
competencia de otros especialistas, pero el MF debe ser capaz de
informar, apoyar al paciente y a la familia y asegurar la coordinación y la
continuidad de la atención.
Programa de la Especialidad de MFyC. 2005

SITUACIONES DE
RESPONSABILIDAD

SITUACIONES DE RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD SUPERVISADO NO SUPERVISADO

DENTRO DE SUS
ÓPTIMO ESTA SOLO
FUNCIONES

MÁS ALLÁ DE EXTRALIMITA EXTRALIMITA NO
SUS FUNCIONES NO CONSULTA PUDO CONSULTAR


Sentencia Audiencia Provincial Navarra 91/1998. Penal.

TCE y pérdida conocimiento en anciana. Tras ser vista en
urgencias por el residente, es dada de alta con la
conformidad expresa del adjunto. No se hizo TAC, sí
exploración, analítica y rx simple. Se le dan instrucciones
sobre síntomas alarma.

Al día siguiente ingresa en coma por un hematoma
subdural y fallece.


En primera instancia se considera una imprudencia leve
por omisión con resultado de muerte (art. 621.2 Cód.
Penal).
Condena al adjunto a una multa de 90.000 ptas, al
residente a 45.000 pts.
Al seguro del Hospital, a indemnizar con 3.000.000
ptas.


Recurso de apelación: Es parecer de este Tribunal que la
responsabilidad en el caso de autos, no puede ser la
misma, de quien encontrándose en período de formación
para obtener una especialidad (medicina familiar) presta
asistencia, de quien debe prestarla por tener dicha
formación y prestar servicio propio de urgencia o guardia
como médico adjunto.

Fallo: absuelven al residente. Mantiene la pena al adjunto.
Aumenta la indemnización a 6.000.000 ptas.

Responsabilidad “in vigilando”

RESPONSABILIDAD IN VIGILANDO
RESPONSABILIDAD IN SUPERVISANDO

Art. 1903 Código Civil
“La obligación que impone el artículo anterior [responsabilidad
extracontractual] es exigible, no sólo por los actos u omisiones
propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe
responder.../...
La responsabilidad de que trata este artículo cesará cuando las
personas en él mencionadas prueben que emplearon toda la
diligencia de un buen padre de familia para prevenir el
daño…/…


Audiencia Provincial Madrid 320/1996. Civil.
R4 de anestesia supervisado por el adjunto. Paciente con
espondilosis, intubación difícil, desgarro traqueal.

“…Siendo consciente de la complejidad que esta paciente presentaba … no
ejerciendo el doctor diligentemente la actividad médica desde el momento en
que delegó en su ayudante (residente de cuarto curso) la parte más compleja
de la operación de anestesia... Esta delegación de facultades determina por
sí una falta de diligencia, sin que el demandado haya probado el agotamiento
de su diligencia en el uso de un medio que se considera peligroso”.

Condena económica.



DENTRO DE SUS RESPONDEN
ÓPTIMO ESTA SOLO
FUNCIONES TUTOR/MIR



Ingresan a un paciente que precisa cateterismo
urgente. El residente avisa al cardiólogo, que no
acude. Al fin el paciente fallece, sin que el
residente le haya realizado la técnica.

El MIR no se extralimita. NO está supervisado

Responde el TUTOR



DENTRO DE SUS RESPONDEN RESPONDE
ÓPTIMO ESTA SOLO
FUNCIONES TUTOR/MIR TUTOR



Sentencia del Tribunal Supremo 1990. Penal.

MIR de anestesia que, “al tener que realizarse una intervención sin
razón de urgencia que lo aconsejase, en vez de avisar al Jefe del
Servicio que se hallaba de guardia localizable, decidió intervenir por sí
mismo aplicando a la paciente anestesia general, para lo que no se
hallaba autorizado; presentándose, una vez finalizada la operación un
espasmo de glotis. Con la presencia y pericia de aquél se habría
evitado el resultado lesivo… no logró hacer frente adecuadamente a la
complicación...”

“Grave atrevimiento e irreflexión”
Condenan al MIR: culpa “por asunción”.



ÓPTIMO ESTA SOLO

MÁS ALLÁ DE RESPONDE
EXTRALIMITA EXTRALIMITA NO
SUS FUNCIONES NO CONSULTA
MIR PUDO CONSULTAR


Durante la guardia, a un R2 de cardiología le avisan para
valorar un paciente con dolor torácico sin cambios en el
EKG y ez levemente elevadas. El MIR ya ha evaluado
varios pero siempre acompañado de un tutor. En este
momento se encuentra solo.

¿Debe esperar al tutor aunque se sienta capaz de hacerlo
sin su ayuda?
¿Forma parte de sus funciones como R2 valorar un posible
SCASEST?


CEDM art. 19.1: el médico debe abstenerse de realizar
actuaciones que sobrepasen su capacidad.

Sentencia Audiencia Provincial Asturias 2000: “...la
prudencia es exigible al médico residente, precisamente por
no ser médico especialista...”

Emilia Sánchez Chamorro (exsubdirectora General de
Formación del Ministerio de Sanidad): “el especialista en
formación no debe realizar ningún acto sobre el que no se
sienta seguro”.


Pero... ¿cuáles son los límites?

RD 139/2003 art. 2.1: “los programas de formación... deberán
ESTRATOS FORMATIVOS POR:
especificar los objetivos cualitativos y cuantitativos...a lo largo
de los perí- ESPECIALIDAD
odos de formación”.
RD 183/2008 art. 15.4: “el tutor [.../...] podrá impartir
- AÑO
instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad
de los residentes según las características de la especialidad
y el proceso individual de adquisición de competencias”.

¿Puede un R1 dar altas?

-"Elresidente no puede firmar partes de alta en Urgencias", Ricardo de
Lorenzo, presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario.
(DM 14/12/99)

-"Elresidente puede dar altas según su año, sus conocimientos
específicos y la patología de que se trate", Julio César Galán, presidente
de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico. (5/5/2005)

-“Los MIR pueden dar altas en función de sus conocimientos y
responsabilidad profesional alcanzada (...) No parece posible sostener a
priori que el MIR no es competente en absoluto para dar altas, como
tampoco lo contrario (...) Tal facultad estará en función del desarrollo y
evaluación de su formación”, Asesoría Jurídica Central del Insalud
(28/02/2000)


RD 183/2008 art. 15.3: “La supervisión de los
residentes de primer año será de presencia física
[.../...]. Los especialistas visarán por escrito las
altas, bajas y demás documentos relativos a las
actividades asistenciales en las que intervengan
los residentes de primer año.”


Hay que realizar un cateterismo urgente pero el MIR
no lo ha hecho solo nunca, y no está el adjunto ni
hay tiempo para esperar que llegue.

El MIR actúa sin supervisión y con impericia.

No hay condena. Estado de necesidad.


Paciente con dolor torácico atípico sin elevación
enzimática y con dudosos cambios en EKG. Tras un par
de intentos de localizar al adjunto, el MIR (viendo que se
acumulaba el trabajo) decide dar de alta al paciente.

El MIR actúa sin supervisión y con impericia.
El adjunto no supervisaba.

Condenan a ambos.



ÓPTIMO ESTA SOLO

MÁS ALLÁ DE RESPONDE
EXTRALIMITA RESPONDEN
NINGUNO
EXTRALIMITA NO
SUS FUNCIONES NO CONSULTA
MIR PUDO CONSULTAR
TUTOR/MIR
(urgencia)


Un MIR trata con penicilina a un paciente alérgico,
dato que ya estaba reflejado en la historia clínica.
¿Quién es responsable: el MIR, el tutor, o ambos?

MIR:
Licenciado en Medicina y Cirugía.
Tiene un cierto grado de responsabilidad y autonomía.
Proceso formativo-asistencial programado y supervisado.
Autónomo para responsabilidades ya asumidas.


Durante el manejo de un paciente, existe
discrepancia entre la actitud que tomaría el
residente y la que propone el tutor. ¿Qué se hace?
¿Quién lo hace?
RD 1146/2006 art. 4 obligaciones del residente: “Formarse
siguiendo las instrucciones de su tutor.”
RD 183/2008 art.15.2: “Los residentes se someterán a las
indicaciones de los especialistas [.../...] sin perjuicio de
plantear cuantas cuestiones se susciten...”


¿Cuál es el grado de responsabilidad del MIR en los
informes (altas, etc) que firma de acuerdo con el
tutor? P.O. (por orden), firma, número de
colegiado... ¿qué se debe hacer? ¿qué protege
más?

Requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta:
nombre, apellidos y rúbrica del médico
responsable.
Ley 41/2002


Eres R3 atendiendo a un paciente. Durante la
anamnesis, te pide que le atienda un médico que ya
tenga la especialidad hecha. ¿Qué haces?

Obligación de identificarte
Libre elección de médico (LGS 14/1986)
Límites organizativos


“Las técnicas tienen que pasar del maestro sabio al
aprendiz de curador quien, mientras continúa su
aprendizaje, quizá saje un forúnculo, coloque un
hueso o cure una fiebre con menos habilidad que el
profesor, pero si los pacientes no cayesen en manos
de estos jóvenes aprendices, la técnica perecería.”

H. T. ENGELHARDT

MUCHAS GRACIAS

... ¿preguntas?

La responsabilidad legal del residente y del tutor

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