constancia

1. CONSTANCIA DE CONVIVENCIA
Conste por el presente documento que Yo, LUCY ROXANA
MEDINA CHAVARRI, identificada con DNI N° 47947401, de
nacionalidad peruana, domiciliada en el Caserío Liclicampa Bajo,
del Distrito de CACHACHI, de la Provincia de Cajabamba,
Departamento de Cajamarca declaro que si bien es cierto hemos
estado un poco distanciados con mi conviviente y he generado
problemas, declaro que casi siempre vive en nuestro mismo
domicilio, conjuntamente con nuestros 4 hijos, varios años, lo cual
doy fe que no es violento ni contra mí y tampoco contra mis hijos,
por lo que en señal de conformidad estampo mi firma mis
respectivas huellas digitales, en caso de resultar falsa la
información que proporciono declaro haber incurrido en el delito de
falsedad genérica en proceso administrativo Art. 411 del código
penal y delito contra la fe pública.
Atentamente,
Cajamarca, 01 de octubre del 2020.
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LUCY ROXANA MEDINA CHAVARRI
DNI N° 47947401