Conferencia dada por mí en la AMA, sobre la nueva Ley de Medicina Prepaga.

1. L E Y D E P R E PA G A S !
Dr. Carlos Javier Regazzoni

2. Universo Prepagas!
Alcances del sector de medicina prepaga

3.  Cuántos Argentinos poseen
Beneficiarios!
cobertura de salud a través
de prepaga.

4. Población según cobertura médica!
Población en viviendas particulares por tipo de cobertura de salud.
Total del país. Año 2010
Tipo de cobertura de salud
Población en No tiene obra
Sexo y grupo de Prepaga sólo por Programas y
viviendas Prepaga a través social, prepaga o
edad Obra Social contratación planes estatales
particulares de obra social plan estatal
voluntaria de salud
Total 39,671,131 18,410,964 4,192,827 2,029,716 722,942 14,314,682
0-4 3,326,197 1,233,328 361,540 143,378 107,171 1,480,780
5-9 3,378,126 1,342,347 363,578 137,332 75,572 1,459,297
10-14 3,488,515 1,416,370 339,999 129,597 71,223 1,531,326
15-19 3,518,730 1,413,161 319,797 129,805 63,684 1,592,283
20-24 3,256,270 1,141,539 314,262 151,002 46,645 1,602,822
25-29 3,085,891 1,170,277 380,860 172,277 42,280 1,320,197
30-34 3,064,450 1,285,429 424,655 176,582 43,424 1,134,360
35-39 2,642,934 1,156,257 368,020 159,911 40,051 918,695
40-44 2,285,230 1,036,730 296,772 138,989 39,408 773,331
45-49 2,175,900 1,015,691 267,366 136,784 42,078 713,981
50-54 2,020,040 937,752 238,457 141,364 42,258 660,209
55-59 1,842,677 881,662 205,463 138,973 40,920 575,659
60-64 1,607,139 977,177 138,632 108,985 29,253 353,092
65-69 1,273,386 1,032,993 66,726 61,396 13,463 98,808
70-74 999,265 866,650 42,436 39,911 8,743 41,525
75-79 775,667 679,644 30,362 27,802 7,822 30,037
80 y más 930,714 823,957 33,902 35,628 8,947 28,280

5. Cobertura!
Población en viviendas particulares por tipo de cobertura
de salud, según grupo de edad. Año 2010
5,0% 1,0%
4,4% 4,1%
34,4% No tiene obra social,
43,9% 47,2% prepaga o plan estatal
1,7% Programas y planes
6,3%
2,5% 1,6% estatales de salud
4,0% 4,1% 12,4%
10,4% Prepaga sólo por
9,4% 85,5% contratación voluntaria
Prepaga a través de
39,2% 45,2% obra social
37,7%
Obra Social
0-14 15-24 25-64 >65
Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

6.  Cuánta es la recaudación de
Finanzas!
las empresas de medicina
prepaga en conjunto.

7. Ingreso, según financiadores!
Ingreso mensual per cápita, por sector, 2010, Argentina
En base a: Federico Tobar, comunicación personal
700 Máxima Media Mínima
600
500
$/cápita/mes
400
306
262
300 183
154
200
100
0
Provincia OSN OSP Prepaga

8. Recursos según sector!
Ingreso
mensual
per
cápita,
por
sector,
2010,
Argen7na
Subsector
Categoría
Cápita
mensual
($)
Brecha
Ins;tución
Media
183
7,2
Provincias
Máxima
277
Santa
Cruz
Mínima
38
Misiones
OSN
Media
262
3,7
Máxima
661
Per
Jerárquico
Cigarrillo
Mínima
180
Peones
Rurales
y
Es7badores
OSP
Media
154
2,6
Máxima
238
Neuquén
Mínima
93
La
Rioja
Prepagas
Media
306
2
Máxima
455
Hosp
Alemán
Mínima
225
Medifé
Brecha
entre
mejor
y
peor
asignación
11,8
(1)
Incluye
gasto
de
asistencia
médica
($167)
y
gasto
en
salud
pública
($16)

9. Inversión Privada en Salud!
Tipo de cobertura de salud
No tiene obra
Programas y
social, prepaga o
Obra Social (¹) Prepagas planes estatales
plan estatal
de salud
Total Población 18.410.964 6.222.543 722.942 14.314.682
Cuota Promedio $ 262 $ 306
Total Inversión $ 4.823.672.568 $ 1.904.098.158
Prepagas 2010 = $24.000.000/año

10. Estimaciones de gasto total en salud 2010!
! Gasto total en salud, año 2010.
Suma de gasto público consolidado, y
• Gasto
total
en
salud
en
Argen;na,
estimación de gasto privado. 2010
(ARS
MM
)
Atención
Prepagas;
!El gasto total estimado a 2010 $22.849
pública;
$37.106
asciende a ARS 109 mil millones. M ; 21% M ; 34%
• Equivale a 7,6% del PBI de ese año.
!79% corresponde al sector público INSSJyP;
y el restante 21% al sector privado. $12.053
M ; 11%
!Los componentes más importantes
del gasto público: Obras
sociales;
$36.934
Gasto directo: Atención pública tanto a
•
M; 34%
nivel nacional como provincial y
municipal.
Transferencias de aportes a las obras
• Fuente:Secretaría de Política Económica,
sociales nacionales y provinciales. MECON.

11.  Qué hacen las empresas de
Funcionalidad!
medicina prepaga en el
sistema de salud.

12. Empresas de Medicina Prepaga!
Prepagas
Financiamiento
Prestación

13. • Ley 26.682
• Decreto 1991/2011
• Decreto 1993/2011
• Resolución 174/2012
• Resolución 055/2012
• Resolución 146/2012
Nueva regulación!
Efectos de la nueva regulación sobre las empresas de medicina
prepaga.

14. Resumen: Normas y sus efectos!
Capítulos
Objeto
Ley Autoridad
Prestaciones
Contratos
Obligaciones

15. Ley N° 26.682 [1]!
 Capítulo I. Disposiciones generales
 (art. 1) Objetivo: establecer el régimen de regulación.
 De las empresas de medicina prepaga
 De los planes de adhesión voluntaria
 De los planes superadores o complementarios por mayores
servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud
(ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661.
 (art. 2) Prepaga:
 Prestar salud mediante “modalidad de asociación voluntaria
mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores
propios o a través de terceros vinculados o contratados al
efecto, sea por contratación individual o corporativa”.

16. Ley N° 26.682 [2]!
 Capítulo II. Autoridad de Aplicación
 Ministerio de Salud de la Nación.
 Funciones:
 Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley.
 Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de usuarios.
 Determinar solvencia técnicas, financiera, de gestión, y prestacional.
 Fiscalizar cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO) en prepagas.
 Otorgar autorización para funcionar a las prepagas.
 Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos y planes.
 Autorizar y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones.
 Fiscalizar el pago de prestaciones facturadas por Entidades Públicas.
 Poner información de las prepagas a disposición del público.
 Recibir reclamos.
 Establecer un sistema de categorización y acreditación de prepagas y prestadores.
 Requerir declaración jurada con informes demográficos, epidemiológicos, y demás.
 Intervenir en quiebras.

17. Ley N° 26.682 [3]!
 Capítulo III, De las prestaciones
 PMO
 Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del
Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones
Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901
y sus modificatorias.
 Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales:
 a) Servicios odontológicos exclusivamente;
 b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de
personas;
 c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y
determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco
mil.

18. Ley N° 26.682 [4]!
 Capítulo IV, De los contratos
 Modelos. Los prepagos sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente
autorizados.
 Rescisión.
 Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin
limitación y sin penalidad alguna.
 Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra en falta
de pago de tres (3) cuotas consecutivas, o haya falseado la declaración jurada.
 Carencias y Declaración Jurada.
 Los contratos entre prepagas y usuarios no pueden incluir períodos de carencia
o espera las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.
 Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la
declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo.
 La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados
para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes.
 Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
 Personas Mayores de 65 años.
 La Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según
riesgo para los distintos rangos etarios.
 Con antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los prepagos, no se les puede
aplicar el aumento en razón de su edad.
 Cobertura del grupo familiar. Fallecimiento del titular, y Contratación Corporativa.

19. Ley N° 26.682 [4 cont.]!
 Capítulo IV, De los contratos, cont.
 Cuotas de Planes.
 La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
 La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las
cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la
estructura de costos y razonable cálculo actuarial de
riesgos.
 Los prepagos pueden establecer precios diferenciales para
los planes prestacionales, al momento de su contratación,
según franjas etarias con una variación máxima de tres (3)
veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

20. Ley N° 26.682 [5]!
 Capítulo V, De los prestadores
 ARTICULO 18. — Aranceles.
 La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos
obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los
prestadores públicos y privados.
 ARTICULO 19. — Modelos de Contrato.
 Los modelos de contratos entre los prepagos y los prestadores
deben adecuarse a los que establezca la Autoridad de Aplicación.

21. Ley N° 26.682 [6]!
 Capítulo VI, De las obligaciones
 ARTICULO 20. — Hospitales Públicos.
 Los prepagos deben abonar al hospital público u otros efectores del sector
público de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de
Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
 ARTICULO 21. — Capital Mínimo.
 Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de
cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un
Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.
 ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable
 Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión
voluntaria o planes superadores o complementarios deben llevar un
sistema diferenciado de información patrimonial y contable.
 ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución.
 Que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no realizarán aportes
al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de
aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

22. Decreto 1991/11!
 Modifica el artículo 1.
 Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas,
mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o
parcial consista en brindar prestaciones de prevención,
protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los
usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria
mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores
propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto,
sea por contratación individual o corporativa.

23. Decreto 1993/11!
 Modifica el artículo 1. Sobre Carencias y Declaración Jurada, en la Ley
 ARTICULO 10.- Los períodos de acceso progresivo a la cobertura para los contratos
celebrados entre los usuarios y los sujetos comprendidos en el artículo 1o de la
presente reglamentación, sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones
sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio (PMO)
vigente.
 Los contratos deberán estar previamente aprobados por la SSS. Los períodos de
acceso progresivo en ningún caso podrán superar los DOCE (12) meses corridos
desde el comienzo de la relación contractual.
 Cuando por modificación de lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO)
vigente, la prestación médica carente complementaria o suplementaria ingresare a un
nuevo Programa Médico Obligatorio aprobado y publicado por la autoridad sanitaria,
dicha carencia quedará automáticamente anulada.
 La SSS establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de
carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de
contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción.

24. Efectos de la norma!

25. Resumen: Normas y sus efectos!
Efectos Efectos
Normativos Funcionales
Ley
Garantías Accesibilidad
Regulación Economía
Socio Estatal

26. Efectos Normativos!
Crea Garantías Carencias
Preexistencias
Edad
Crea Autoridad Cuotas
Regulatoria Contratos
Prestadores
Registro
Informes
Sanciones

27. Efectos Funcionales!
Aumenta la Enfermedades crónicas
Accesibilidad
Jóvenes
Desempleados
PMO
Mayores
Afecta Economía Mayor Accesibilidad
de la Prepaga Regulación de contratos
& Regulación de cuotas
Socio Estatal Regulación de precios de prestadores
Acceso a información empresaria
Establece condiciones mínimas técnicas

28. Aumento de Accesibilidad!
La nueva normativa sobre las empresas de Medicina Prepaga aumenta
la accesibilidad

29. Potenciales pacientes!
 Socios transitorios: enfermedades repentinas o embarazo.
• Accidentes
• Tumores
• Embarazo
 Socios nuevos: enfermedades alto costo y baja incidencia.
• Leucemia
• Esclerosis múltiple
• ELA
 Socios nuevos: enfermedades crónicas/multi-morbilidad.
• Diabetes
• Insuficiencia Renal Crónica
 Socios mayores
• Multi-morbilidad
• Demencia
• Discapacidades

30. Socio Estatal!
El financiamiento de la salud es uno de los problemas más serios de las
comunidades actuales

31. Injerencia del estado!
 Lentitud de reacción frente al contexto.
 Inflación
 Nuevos medicamentos o tratamientos de alto costo y eficacia dudosa
 Garantía de equidad.
 Defensa del vulnerable frente a intereses corporativos
 Defensa de la salud como derecho público
 Potencial corrupción.
 Falta de información para decidir.
 Restricciones al clima de desarrollo empresario.

32. Economía de las Empresas!
El financiamiento de la salud es uno de los problemas más serios de las
comunidades actuales

33. ! ! ! S e g u r o!

34. ! ! ! R i e s g o!

35. Riesgo poblacional!
Aumentan
• Edad
• Incorporación de casos
Reducen
• Tamaño poblacional
• Población joven
• Incorporación de sanos

36. Riesgo dinámico!
Aumentan
• Reducción de aportes
• Aumento de costos
• Aumento de prestaciones
Reducen
• Incremento de aportes
• Eficiencia del gasto
• Restricción de prestaciones

37. Estrategias !

38. Estrategias!
 JUEGO DE GRANDES.
 CRECER SIEMPRE.
 NI UN PESO DE MÁS.
 CAMPEONES DE LOS PAPELES.
 MEDICINA ORGANIZADA Y EXCELENTE
 NO TEMER A LOS ABUELOS

39. Concentración del Gasto!
Participación en el Gasto en Salud, según cantidad de
población. US, población, 2005-2006;
MEPS (Cohen, Rohde, 2009)
Porcentaje de la población según nivel de gasto (percentilo)
0 Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50% 100
100
Porcentaje del Gasto Total en
90
81,9
80
70 95,7
60 59,5 81,9
Salud
50
44 59,5
40
30
44
18,7
20 18,7
10
0 Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50%

40. Predictores de Riesgo!
Participación en el Gasto en Salud, según Edad.
US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009)
100%
Porcentaje de población según
90% 13,2
80% 26,8
25,3 35,1
70%
grupo etario
60% 45,1 65 y más
50% 45-64
40% 30-44
36,6
30% 18-29
20% 0-17
10%
0%
Población Top 5% Top 6-10% Top 11-25%
General Percentilo de Gasto

41. Predictores de Riesgo!
Participación en el Gasto en Salud, según reporte de Salud
por parte de un familiar
(“como lo ve en relación a otros de su edad”).
US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009)
100%
22,1
80%
60%
49,2 Regular-Malo
40% 77,8 Transición
Excelente
20%
28,7
0%
Población General Top 5%
Percentilo de Gasto

42. G A S TO R E L AT I V O E N S A L U D Y E D A D !
Gasto relativo per cápita en salud, por grupo etario,
EE.UU 1999
Gasto relativo
Edad 35-44 años=1
6 Meara E, White C, Cutler DM, 2003
5
4
3
2
1
0
0-5 6-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

43. Causas de Gasto, >65 años!
Gasto Total, Primeras causas, Mayores, US 2008
Center for Financing, Access, and Cost Trends, AHRQ, Household
Component of the Medical Expenditure Panel Survey, 2008
109 U$S
50
40
30
20
10
0
Enf. Cardíaca Cáncer Osteoartritis Hipertensión Trauma Asoc